6주. 응급상황 및 통증 관리 학습목표

6주. 응급상황 및 통증 관리

학습목표

 응급상황에 따른 응급간호를 이해하고 설명할 수 있어야 한다.

 통증 정도와 양상을 사정할 수 있어야 한다.

 통증완화를 위한 약물요법을 이해하고 설명할 수 있어야 한다

 침습/비침습적 통증관리법을 이해할 수 있어야 한

다.

응급상황관리

응급상황

상처 외상

복강 내 손상

분쇄손상

다발성 손상

골절

환경관련

열

냉

익사

과민성

반응 중독

독물섭취

흡입성 중독 화학적

화상

식중독

뱀

폭력

성폭행

가정폭력

PTSD

1. 상처

 작은 열상(lacerations)에서 부터 분쇄손상(crushing injuries)까지 다양

 사정

 상처가 생긴 시간과 이유를 확인

 상처부위 손상 정도 파악을 위한 무균적 검진

 감각, 운동 또는 혈관성 합병증 확인

1. 상처

 응급관리

 상처세척

 모발이 상처봉합에 방해가 될 것으로 판단되면 면도

 생리식염수로 상처주위를 세척

[베타딘, 과산화수소는 조직 손상 위험성]

 괴사조직, 이물질은 치유지연 및 감염위험성으로 제거

 작은 혈관은 묶거나 전기로 조작하여 지혈

 드레싱으로 상처를 보호

1. 상처

 응급관리

 1차 유합

 사강을 닫기 위해…

 피하지방층 느슨하게 봉합  표피하층 봉합  표피봉합

 피부 가장자리를 잘 맞추어서 봉합해야 치유가 촉진

 얕은 상처에 소독반창고(sterile strip) 붙이기도 함

 지연성 1차 유합

 1차 유합이 늦으면 감염 가능성이 높아지므로 폐쇄 드레싱

 상처의 상태나 환자의 면역상태에 따라 파상풍 예방접종

2. 외상

 복강 내 손상

 관통상(penetrating)

 탄환에 의한 부상, 자상 등

 일반적으로 수술이 필요함

 빠른 속도의 탄환 – 광범위한 조직손상 유발

 둔기손상(blunt trauma)

 자동차사고, 낙상, 복부구타 등

 상처가 드러나지 않은 경우 찾아내기 어려우므로 관통상보 다 지연형 합병증이 더 발생하기 쉬움

2. 외상

 복강 내 손상

 복부손상 사정

 손상 경위를 알아봄

 복부에 이상증상이 있는지 시진

 장음이 있는지 청진

 복부팽만, 무의식적인 보호행동, 압통, 통증, 근육경직, 반동 성 압통, 장음감소, 저혈압과 쇼크 등의 증상 확인

 흉부외상 또는 다른 손상이 동반되었는지 확인

 관찰내용을 모두 기록

2. 외상

 복강 내 손상

 응급관리

 필요하면 소생술 시작

 출혈이 있으면 직접 압박, 정맥으로 수액 주입

 모든 상처의 범위와 위치를 확인(상처의 입구와 출구 표시)

 연관통(referred pain)이 있는지 확인

 왼쪽 어깨통증-비장파열, 오른쪽 어깨통증-간열상의심

 응급관리동안, 환자가 복통을 호소하더라도 중요한 임상적 현상을 가릴 우려가 있으므로 마약성 진통제 투여 자제

Referred pain

2. 외상

 분쇄손상

 사람이 어떤 물건 사이에 끼이거나 자동차 아래 깔 리거나 기계에 눌렸을 때 발생하는 것

 사정

 저혈량성 쇼크, 부상부위의 마비, 피부의 홍반과 수포

 손상부위 부종, 신장기능부전(혈압 저하 혹은 근육손상으로 인한 미오글로블린혈증으로 인해 유발)

 응급관리

 기도 확보, 호흡과 순환 유지

 연조직 손상 – 출혈과 통증 조절을 위해 빨리 부목

 사지 분쇄손상의 경우, 부종과 압력 제거위해 사지 거상

 괴사조직 제거 및 골절 교정을 위해 수술실로 이동

2. 외상

 다발성손상

 자동차사고나 추락 등으로 심각한 외상을 입은 경우 에 머리, 목, 사지, 가슴과 복부의 외상의 동반

 사정

 호흡, 맥박, 혈압, 출혈 여부, 의식상태, 손상범위, 손상된 기 관의 수 등에 대하여 자료를 수집

 응급관리

 손상범위에 따라 치료의 우선순위 결정

 호흡이나 순환등의 장애가 치명적이므로 소생술 수행

 환자 소생 후 즉시 의복을 잘라내고 신속하게 신체사정

2. 외상

 골절

 사정

 뼈의 통증과 조직으로 스며드는 혈액, 림프액 및 삼출물에 의한 부종과 순환장애에 대해 사정

 반상출혈, 압통 및 염발음 사정

 응급관리

 기도확보, 호흡, 순환상태를 사정하고 교정

 골절부위 시진 및 머리부터 발끝까지 신체검진

 모든 말초혈관 촉진[특히, 골절부위 원위부의 말초맥박확인]

 사지신경의 손상여부 – 냉감, 창백, 감각 및 운동기능 소실

 환자 이동 전 부목을 대어 통증완화, 혈액순환 증진, 추가적 조직손상과 개방골절로의 진행 예방

 개방골절 – 습윤 멸균드레싱

3. 환경적 응급상황

 열과 관련된 질환

 높은 열과 습도와 같은 환경적인 요인과 나이나 현 재 건강상태(탈수, 피로, 수면부족, 비만 등)와 같은 신체적인 요인과 관련

 예방

 고온다습한 작업환경에서 일할 때, 가장 더운 시간대 피하기

 작업 중 자주 휴식

 시원하고 가볍고 흡습성이 좋고 헐렁한 의복 착용

 탄수화물과 전해질이 들어있는 음료나 음식 섭취

 작업량을 서서히 늘리도록

3. 환경적 응급상황

 열과 관련된 질환

 열성피로

 고열에 장기간 노출되어 유발

 땀을 많이 흘리고 전해질이 소모되었거나 수분을 충분히 섭 취하지 못했을 때 탈수가 되어 발생

 빈맥, 저혈압, 빈호흡, 체온상승, 동공확대 등

 관리

 즉시 신체활동 중단하고 서늘한 장소로 이동

 꽉 조이는 옷은 느슨하게

 오심이 없으면 스포츠 음료와 같은 수분 섭취

 쇼듐정제 – 위장 자극, 고나트륨혈증 유발가능성이 있으 므로 충분히 수분을 섭취하기 전까지 투여하지 않음

 목, 가슴, 복부 등을 차가운 물수건, 차가운 팩, 선풍기

3. 환경적 응급상황

 열과 관련된 질환

 열사병

 높은 습도와 장기간 열에 노출될 경우 신체의 열조절 기전 의 장애로 생기는 급성 내과적 응급상황

 종류

 운동성 열사병 – 건강한 사람이 열과 습기가 높은 상태에 서 지나치게 활동하거나 운동할 때

 전형적 열사병 – 환자나 노인들이 여름에 덥고 습기가 많 은 환경에 장기가 노출되었을 때

 사정

 열에 의한 세포손상

 심장, 간, 신장 및 혈액응고기전에 광범위한 손상 초래

3. 환경적 응급상황

 열과 관련된 질환

 열사병

 응급관리 - 가능한 한 빨리 시원한 환경으로 만들어 줌

 의복을 벗기고 심부체온을 가능한 빨리 39도 이하로

o

냉수에 적신 차가운 시트, 타올, 스펀지를 대준다

o

미지근한 물을 뿌려준다[얼음을 사용하면 오한이 일어 나 체열이 발생하고 산소소모가 증가함]

o

열을 내리는 담요

o

체온이 안내려가면 차가운 생리식염수로 위와 장 세척

 피부 혈관 확장 및 순환 증진을 위한 마사지

 선풍기 바람 이용 및 심부체온 모니터

 대사가 항진되어 산소요구량이 증가하므로 산소투여

 생리식염수 주입[젖산대사저하로 ringer lactate 용액금지]

3. 환경적 응급상황

 냉 손상

 예방

 추운 야외에서 활동 시 면으로 된 의복, 양말, 장갑 피하기

 합성섬유로 만든 의복 – 습기를 빠르게 제거, 빠르게 마름

 면으로 된 의복 – 습기를 보유하여 축축해짐  저체온유발

 양말이나 장갑이 젖어 있으면 동상에 걸리기 쉬움

 양말을 여러 겹 신으면 순환이 방해되어 동상에 걸리기 쉬움

 의복은 온도 변화에 따라 쉽게 벗거나 껴입을 수 있는 것

 영양실조와 탈수증상을 미리 예방

3. 환경적 응급상황

 냉 손상

 저체온증

 일반적으로 심부체온이 35도씨 이하인 경우

 사정

 경증(32~35도씨)

o

떨림, 말더듬증, 근육의 조정과 인지능력 손상

o

Cold diuresis – 말초 혈관의 수축으로 심부 혈량이 증가 하고 사구체 여과율이 높아져 소변량이 증가하는 것

 중등도(28~32도씨)와 중증(28도씨 미만)

o

운동기능 손상, 허약감

o

인지능력과 정신작용 저하

o

혼돈과 무감동  비논리적, 지리멸렬한 상태  혼미와 무의식 상태로 진행

3. 환경적 응급상황

 냉 손상

 저체온증

 응급관리

 응급처치

o

젖은 의복을 벗기고 따뜻한 의복이나 담요 제공

o

보온담요나 더운물주머니, 대류성 공기히터, 가온기 사용  이때 화상을 입지 않도록 주의

o

야외에서는 구조자가 최소한의 옷만 입은 채 대상자와 같은 슬리핑백을 사용하여 체열을 전달하도록

o

알코올이나 카페인이 함유되지 않은 고열량의 더운 음료  알코올은 말초혈관을 확장시키며 이뇨효과가 있어 탈

수와 저체온증을 악화시킬 수 있음

3. 환경적 응급상황

 냉 손상

 저체온증

 병원치료

 심부를 가온하는 것이 좋음

 정맥주입제를 가온, 호흡기를 통해 열을 손실하지 않도록 가온한 산소와 가스를 흡입하도록 함

 가온장치를 이용하여 외부에서 열을 가하는 것은 사지의 혈 관을 확장시키기 때문에 위험할 수도 있음

3. 환경적 응급상황

 냉 손상

 동상

 피부가 낮은 온도에 노출되어 세포 안팎의 조직액이 얼어서 조직이 손상되는 외상

 사정

 표재성 – 초기의 통증, 저림, 얼얼함, 화끈거림, 피부창백을 보이나 따뜻하게 해주면 조직의 손상없이 바로 회복

 심부성 – 동상에 걸린 부위는 단단하고 차고 감각이 없으며 희거나 푸르게 얼룩져 보임. 전층이 손상되어 피하조직이 괴사되면 괴사조직 절제술이 필요함

3. 환경적 응급상황

 냉 손상

 동상

 응급관리

 목표 – 신체를 정상체온으로 회복시키는 것

 하지에 동상이 생기면 걷지 않도록

 혈액순환을 방해하는 조이는 옷이나 반지, 시계를 제거

 사지를 whirlpool(38~42도)에 담가 가온, 피부가 붉어지는 것 은 혈액순환이 다시 시작되었다는 것을 의미

 탈수와 저혈량증이 흔히 발생하므로 전해질 균형 유지

 감염되지 쉬우므로 상처치료 시 철저한 무균술 적용

 상처가 있으면 파상풍 예방접종

 기능을 최대한 회복시키고 경축 예방을 위해 능동운동 격려

 금연 – 니코틴이 혈관을 수축시켜 혈액순환을 감소시킴

3. 환경적 응급상황

 익사 직전 상태

 물에 빠져 질식한 후 24시간 내에 소생하는 것

 예방

 물속 혹은 물 주위에 있는 어린이를 관찰하고 감시

 혼자 수영하지 말 것

 수심을 확인하여 수심이 얕으면 다이빙 금지

 음주 후 수영, 배 타기, 물에 들어가는 것 금지

 구명조끼나 로프 등과 같은 구조장비를 즉시 사용할 수 있도 록 준비할 것

3. 환경적 응급상황

 익사 직전 상태

 사정

 즉시 조치해야 할 문제 – 저산소증과 산혈증

 담수를 흡인하면 계면활성제가 소실되어 폐가 확장되지 않음

 해수를 흡인하면 삼투압에 의해 폐부종이 생김

 응급관리

 뇌 관류를 적절하게 유지, 즉각적인 심폐소생술

 찬물에 빠졌다면 체온측정 및 상승

 폐

 ABGA검사 후 인공호흡기 적용여부 결정

 환기와 산소공급량 높임

 심장

 저혈압과 조직관류장애 조절, 부정맥 확인

4. 과민성 반응

 급성적이고 전신적인 과잉반응

 병태생리

 이전에 특정 알레르기원에 노출되었을 때

 그에 대한 특정 항체(Ig E)를 형성해 놓은 상태에서

 그 알레르기원이 다시 들어와서

 항원-항체반응으로 인해 나타나는 증상

 사정

 3장 염증과 면역반응 참고

4. 과민성 반응

 응급관리

 기도 확보

 처방에 따라 epinephrine 투여

 경증이라면 피하주사

 반응이 심하고 진행성이며 혈관이 허탈되면 IM or IV

 정맥투여 약물, 벌레에 물린 후 과민반응

 주사부위와 물린부위의 상부에 지혈대를 매어 흡수 지연

 등장액을 정맥으로 주입

 처방에 따라 항히스타민제와 스테로이드 투여

 기관지 경련과 천명음  Aminophylline 투여

 저혈압  혈관수축제 투여

4. 과민성 반응

 응급관리

 과민반응을 일으키는

요인에 노출되지 않게

예방교육

5. 중독

 고의나 사고로 어떤 물질을 섭취하거나 흡입, 흡수, 피부에 도포될 때 신체에서 화학작용을 일으켜 신 체적 손상을 초래하는 것

 독물섭취

 부식성 중독 – 알칼리와 산성제제

 점막에 닿으면 조직을 파괴시킬 수 있음

 독물의 종류

 알칼리성 – 잿물(lye), 하수구 세척제, 표백제, 합성세제 등

 산성 – 변기 세척제, 수영장 소독제, 금속 세척제 등

5. 중독

 독물섭취

 일반적 관리

 기도를 유지하고 환기 및 산화

 신체검진 – 섭취한 독물의 종류와 양, 섭취 후 경과시간, 증상

 독물을 제거하거나 흡수

 강한 산, 알칼리, 부식성 물질, petroleum(석유)증류액 섭취 시 구토를 유발시키지 않음

 부식성 중독제 – 식도나 위, 장천공의 위험  금식

 음독한지 2시간 이내에는 위 세척

 숯에 흡수되는 독물  활성탄(activated charcoal) 투여

 화학적 길항체나 생리적 길항제를 재빨리 투여

 소변배설을 위해 이뇨제 혹은 투석시행

 자살을 목적으로 독물을 섭취한 경우 정신과 상담 의뢰

5. 중독

 흡입성 중독: 일산화탄소 중독

 일산화탄소가 헤모글로빈과 결합하면 혈액의 산소운 반능력을 감소시켜 독성효과가 나타남

 일산화탄소와 헤모글로빈의 결합력은 산소보다 200 배 이상 높음  탄산화 헤모글로빈(HbCO)는 산소운 반능력 상실

 사정

 산소요구도가 높은 중추신경계  뇌의 저산소증 초래

 두통, 근육허약, 심계항진, 현기증, 정신혼돈, 혼수 등

 피부색 – 다양한 색이 관찰되므로 중독을 확인할 수 있는 정 확한 지표가 아님

5. 중독

 흡입성 중독: 일산화탄소 중독

 응급관리

 목표 – 뇌와 심근의 저산소증을 치료, 일산화탄소 제거

 대상자를 즉시 신선한 공기가 있는 곳으로 이동

 꽉 조이는 의복은 느슨하게

 고압 산소요법을 이용하여 100% 산소 투여

 탄소화 이산화탄소(HbCO)를 측정하여 5%이하가 될 때까지 산 소를 투여

 필요시 심폐소생술

 중추신경계의 영구적인 손상이 있을 수 있으므로 지속적 관찰

 담요로 오한 방지, 조용한 환경 제공

 사고 – 건물구조를 조사하여 수리

 자살 – 정신과 상담을 받도록

5. 중독

 피부접촉 중독: 화학적 화상

 응급관리

 흐르는 물로 피부를 충분히 세척

 물을 뿌리면서 의복을 제거

 광범위한 화상이거나 약물의 독성이 심한 경우…

 의료팀은 자신이 피부를 보호해야 함

 화학약품의 종류와 특성을 파악

 일반적인 화상치료

5. 중독

 식중독

 오염된 음식이나 음료를 마신 후 갑자기 나타남

 보툴리즘(botulism)은 지속적 감시가 필요

 보툴리즘 독소증? 혐기세균

Clostridium botulinum

의 외독소에 의 해서 신경근접합부나 자율신경시냅스에서 아세틸콜린의 시냅스 전 방출이 차단되어 발생

 응급관리

 식중독의 원인 파악

 먹다 남은 음식, 위 내용물, 토물, 혈청, 대변 등을 검사물로 수집

 호흡기계 증상 확인

 보툴리즘 이나 생선중독 시에는 호흡마비가 올 수 있음

5. 중독

 뱀에 의한 교상

 사정

 독사 여부 확인

 물리 시간과 장소, 상황을 파악

 상황의 진행과 증상 및 징후를 파악

 응급관리

 응급처치

 안전한 장소로 이동 및 독이 순환되지 않도록 안정

 물린부위는 심장보다 아래에 둠

 알코올이나 카페인 함유 음료는 독의 흡수를 촉진하므로 금지

 물린부위 2~4cm 근위부를 압박하는 밴드 이용  동맥혈 흐 름이 장애를 받지 않을 정도로 압박(손가락을 넣고)

5. 중독

 뱀에 의한 교상

 응급관리

 병원치료

 물린자리를 절개, 흡인, 얼음을 대지 않도록

 산소 투여 및 생리식염수나 교질성 용액 정맥주입

 독은 파상풍이나 창상감염 유발  파상풍 예방접종을 하고 창상을 잘 관리하고 광범위 항생제 투여

 약물요법 – 혈관수축제는 단기간 사용, 항사독소는 교상 후 첫 4시간 내에 투여

 항사독소 과민반응 검사 – 말의 혈청으로 만드는 항사독소는 과민반응의 위험이 있으므로 약물 투여 전 피내주사로 과미넝 확인 필요

6. 폭력

 성폭행

 대상자가 병원에 오면 바로 위기중재를 시작해야 함

 간강상해증후군

 대상자는 극도의 스트레스와 불안을 경험

 위장관 자극, 비뇨생식기계 장애, 수면장애, 식사장애와 같은 신 체적인 반응뿐 아니라 수치심, 공포, 굴욕감 등의 다양한 정서적 반응을 보임

 심리적 반응단계

 급성혼란기 – 표현기와 조절기

 사건에 대해 말하기를 피하고 부정하는 시기

 재조정기 – 사건을 전체적인 시각에서 조명하는 시기

6. 폭력

 성폭행

 간강상해증후군

 사정

 미국에서는 훈련된 성폭행 검진간호사가 법적 근거를 가지고 성폭행과 관련된 건강력 수집, 검사, 기록을 담당

 간강상해증후군의 어느 단계인지 사정

 대상자의 말을 그대로 인용하여 사건 기록 및 병력 수집

 신체검진 보조

 골반과 직장검진을 보조

 질 분비물을 수집하여 정자의 유무를 검사

 옷은 한 개씩 종이봉투에 넣음

 비닐봉투는 습기가 차 곰팡이가 필 가능성이 있음

6. 폭력

 성폭행

 간강상해증후군

 응급관리

 목표 – 심리적 지지와 정신적 충격의 감소, 법적 절차에 필요 한 증거를 확보하는 것

 대상자의 프라이버시와 감정을 존중하고 부드럽게 접근

 성병에 대한 예방요법 실시

 가임 여성의 경우 임신 예방법 실시

6. 폭력

 가정폭력

 응급간호사는 정확한 사정을 통해 폭력문제를 사실대로 기록

 모든 피해자는 사건조사가 끝날 때 까지 가족과 격리

 외상 후 스트레스성 장애

 심리적 외상들은 미리 예측하거나 미리 대비하거나 회피할 수 없다는 특성이 있음

 피해자는 위협에 대해 꼼짝없이 당할 수 밖에 없는 상황에 빠져 강한 공포와 불안을 경험

 심리적 외상은 극도로 심한 스트레스를 받게 되어 신경계의 조 절기능이 정상으로 돌아오지 못하고 오랜 시간 동안 그 후유증 이 남아 일상생활의 기능이나 대인관계에서 어려움을 겪음

6. 폭력

 외상 후 스트레스성 장애

 간호

 목표 – 가능한 한 빨리 상해 전 수준으로 기능을 회복시키기 위 해 상해의 경험을 조직하고 통합하는 것

 심리적 외상의 피해자들에게 안정된 장소를 제공

 믿을 수 있는 가족이나 치료자와의 관계를 회복

 위험상황으로부터 안전하고 보호받고 있다는 느낌을 만들어 주 는 것이 중요

통증의 통합적 관리

1. 사정

 통증에 대한 잘못된 개념

 고정관념

 통증은 어느 정도 참아야 한다

 통증에 대해 심하게 불평하지 말아야 한다

 진통제, 특히 마약성 진통제 사용은 적게 해야 한다

 이들은 주로 의료인의 잘못된 인식이 주입으로 인함

 의료인들은 대상자에게 정확한 통증개념과 통증 사

정, 관리방법을 교육해야 함

1. 사정

 간호력

 건강력을 통해 통증의 주관적 자료 수집 – PQRST

 P(position) – 통증의 부위

 Q(quality) – 통증의 성격(특성)

 R(reliving or aggravating factor) – 완화 및 악화 요인

 S(severity) – 통증의 강도

 T(timing) – 통증의 시간적 양상

 통증 신념에 영향을 미치는 문화,가족,종교적 특성

 가족의 통증에 대한 분위기

 과거의 통증 경험

 과거 의료기관과의 접촉 여부

1. 사정

 통증평가

 통증으로 입원하거나 통증을 처음 호소했을 때

 기초자료를 확보하기 위해 초기 통증평가지 이용

 객관적으로 통증을 표현할 수 있도록 측정도구 사용

 숫자통증척도(numeric rating scale, NRS)

 현재의 통증을 숫자로 표현

 외래에서나 전화로도 통증을 평가할 수 있는 장점

 얼굴통증척도(facial rating scale, FRS)

 어린이에게 사용 가능

1. 사정

 신체사정

 통증반응 행위

 대상자의 얼굴표정과 신체 움직임을 관찰하여 객관적 자료 수집

 얼굴표정 – 급성통증 시 찡그린 얼굴, 긴장된 눈썹 등

 만성통증 – 피곤하고 지친 표정

 신체 움직임 – 통증부위 문지르기, 불안정한 몸의 움직임

 음성변화 – 신음, 한숨, 울음, 비명

 신체검진

 통증의 원인을 확인하고 적절한 치료를 시작하기 위해

 신체검진 시 통증이 없는 부위를 먼저 검진한 후 통증부위 를 나중에 검진

1. 사정

 통증사정과 관리에 대한 기록

 통증사정, 치료, 치료에 대한 대상자 반응 등을 세밀 하고 정확하고 완전하게 기록해야 함

 기록에 포함되어야 할 내용

 통증 사정, 치료의 반응, 통증관리

 해결되지 않은 통증에 대한 반응, 추가적인 진통제 사용

 비의료적인 치료, 의료진의 접촉

 대상자의 통증관리 계획에 대한 일련의 변화

2. 통증관리

 통증관리 목표

 급성통증

 수술, 상해,화상 등의 결과로 나타남

 목표 – 교감성 스트레스 반응 감소, 치료와 회복 동안 안전 하게 최적의 안위 유지, 회복과 재활활동들에 쉽게 참여, 대 상자의 건강상태 향상

 애매한 치료목표 보다 일정 수준의 통증완화 정도와 기능적 목표를 세우는 것이 필요

 급성통증이 있는 대상자는 통증정도가 NRS 3점 이하가 될 것이다.

 수술 후 회복을 위하여 하루에 세 번 산책할 것이다.

2. 통증관리

 통증관리 목표

 만성통증

 정서적 스트레스와 신체적인 기능 저하에 영향을 미침

 목표 – 통증 감소, 진통제 치료와 보완대체요법으로 최적의 안위 유지, 일상생활과 업무 그리고 친목활동에의 참여 촉진

 치료목표 설정은 급성통증과 마찬가지이나 통증점수나 기 능적인 목표는 크게 다를 수 있음

 중등도에서 심한 통증을 경험하는 환자는 통증강도가 아주 조금 감소되어도 성공적이라고 할 수 있음

2. 통증관리

 통증관리 목표

 만성 암성 통증

 암성통증 중 급성통증

 치유하여 환자의 회복과 재활을 도움

 그러나 만성통증의 경우

 정서적 스트레스와 신체적인 제한이 증가될 수 있으므로 이를 막기 위한 통증관리가 필요

 목표

 수술과 치료에 따르는 교감성 스트레스 반응 감소

 진통제 치료와 보완요법을 사용하여 최적 안위 유지

 회복과 재활활동의 참여 촉진

 일상생활, 업무 그리고 관계를 지속적으로 하기

 치명적인 진단 대신 목표를 제공

2. 통증관리

 통증관리의 장애요인

 실무현장에서는 의료진, 환자, 의료체계에서 장애요 인이 많아 통증관리가 충분히 이루어지지 못함

 특히, 간호사는 대상자가 통증을 호소할 때…

 참으세요 라고 해서 통증을 악화시키거나

 필요시(PRN) 진통제 처방을 투약할 때도 가장 긴 간격으로 가장 적은 용량을 주려는 경향이 있음

 결과적으로 환자에게 불필요한 고통을 주는 경우가 많음

2. 통증관리

 통증관리의 장애요인

 내성, 신체적인 의존중, 중독에 대한 내용

 내성(tolerance) – 시간이 경과함에 따라 약효가 감소하는 것 으로 신체가 노출된 약물의 효과에 적응하는 상태

 신체적 의존성(physical dependence) – 약물을 중단할 때 나 타나는 증후군

 중독(addiction) – 약물사용에 대한 조절장애, 강박적인 이용, 해로움에도 불구하고 계속적인 사용, 약물을 간절히 갈망

 거짓중독(pseudoaddiction) – 통증을 제대로 치료하지 못할 때 치료로 인하여 생긴 증후군, 환자가 분노하거나 약물의 용량을 더 요구하거나 다른 약물을 요구하는 것

2. 통증관리

 통증관리의 원칙 – 4가지

 통증완화법에 대한 대상자의 생각을 중요시한다

 통증을 가장 잘 알고 있는 대상자와 상의

 통증의 언어적,비언어적 표현을 모두 중시한다

 말로 표현하지 않는 경우, 표정/목소리/몸짓 등을 관찰

 예방적으로 통증완화법을 사용한다

 가능한 한 빨리 통증완화법을 사용

 두가지 이상의 통증완화법을 동시에 사용한다

 진통제와 이완술, 냉찜질과 관심전환 등

2. 통증관리

 통증관리의 원칙

 안위도모

 체위변경, 적절한 신체자세 유지, 통증부위 부동 및 상승, 부 드러운 등마사지

 환경적 배려

 해로운 자극 제거, 조용하고 부드러운 환경 조성

 대상자 교육

 통증 원인 설명-공포감 완화, 통증 자가조절 사고 증진

 정서적 지지

 대상자와 좋은 인간관계 수립, 대상자와 함께 있어줌

 유해자극 감소

 수술 후 절개부위 지지, 배액관이 당기지 않게, 손상받은 조 직이 자극받지 않도록 조심스럽게 다룸

약물

: 가장 효과적인 방법

비마약성

Aspirin Tylenol

마약성

Codeine Morphine 등.

보조

항우울제 항경련제 등.

2. 통증관리

 약물요법

 비마약성 진통제

 경한 통증에서 중등도의 통증을 완화하는 1차적인 치료제

 비스테로이드성 항염제(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs)

 Aspirin

 염증을 동반한 통증완화에 효과적

 수술 후 통증을 일으키는 급성염증 관리에 유용

 위장관 불편감 유발 및 혈소판 응집 방해로 출혈 위험

 아세트아미노펜(Acetaminophen)

 Tylenol

 항염증의 특성은 없음

 액체형태로 복용 가능하며 공복시에도 복용 가능

 위장의 부작용 및 출혈 경향성이 없으나 간 및 신장 독성

2. 통증관리

 약물요법

 마약성 진통제

 Opioid는 척수의 통각유발물질의 방출을 차단

 천장효과가 없어서 용량이 증가할수록 진통효과가 증가

 부작용

 오심과 구토

 변비 – 위장관 연동운동 억제로 발생, 노인에게 더욱 문제

 진정작용 – 중추신경계 억제 효과로 발생

 호흡억제 – 통증조절이 부적절하게 이루어지는 주된 원인

 Naloxone – 마약성 진통제의 효과를 중화시키기 위하여 정 맥 내로 투여하는 속효성 약제로 통증완화효과를 제거하며 금단증상을 일으킬 수 있어 주의해야 함

2. 통증관리

 약물요법

 마약성 진통제

 일반적인 마약성 진통제

 Codeine – 속효성, 약한 진통제, 변비 유발

 Oxycodone – 속효성과 장기형, 급만성통증에 유용

 Morphine – 표준이 되는 마약성 진통제, 싼 값, 다양한 용량

 Hydromorphone – 모르핀보다 더 강함, 심한 통증관리

 Fentanyl – 강력한 마약성 진통제, 패치 형태도 있음

 Methadone – 긴 반감기

 Tramadol – 비전형적인 마약성 진통제, 경련 유발 가능성

 Meperidine – 용량 제한 필요, 독성 대사물질 축적 가능성

 Agonist-antagonist – 마약성 진통제로 인한 금단현상이 나타 날 때 투여, 만성통증관리에는 적절하지 않음

2. 통증관리

 약물요법

 마약성 진통제

 투여 경로

 통증자가조절법 patient controlled anagelsia, PCA

o

대상자 스스로 마약성 진통제의 용량을 조절하도록 하여 효과적으로 통증을 완화하고 스스로 통증을 조절한다는 만족감을 증가시킬 수 있음

o

정맥주입경로를 통하여 원하는 용량만큼 진통제 주입

o

정해진 간격으로 정확한 용량이 주입되도록 프로그램

o

투여간격은 5분 ~ 15분

o

통증이 일관성 있게 조절되고 투약이 중단되지 않으므로 불안해하지 않고 잠을 잘 수 있음

o

대상자가 인지장애가 있거나 PCA를 누르지 못한 경우 다 른 방법을 고려

2. 통증관리

 약물요법

 마약성 진통제

 투여 경로

 경막외 주입 epidural anagelsia

o

경막외(경막과 척추 사이의 공간)에 진통제와 국수마취제 를 혼용하여 주입하는 것

 척수내 주입 intrathecal(subarachnoid) anagelsia

o

통증 차단제를 척수의 지주막과 연막 사이의 공간에 주입 하는 것

o

여러 요법에도 불구하고 중등도 이상의 통증이 상당기간 지속되는 불응성 통증을 조절하기 위해 장기간 고려

2. 통증관리

 약물요법

 마약성 진통제

 투여 경로

 경막외 주입의 합병증

o

감염

o

오심과 소양증

o

호흡기 억제 – 혈장과 뇌척수액 내에 약물의 농도가 높은 경우

o

소변 정체

2. 통증관리

 약물요법

 보조 진통제

 단독 또는 진통제와 혼용하여 통증을 완화

 진통제의 효과를 증강시키거나 강화시킴

 삼환계 항우울제

 Amitriptyline, nortriptyline 등

 만성 신경병증 통증조절에 도움

 신경절단물질인 serotonin의 수준을 높임으로써 내인성 아편 제의 활동을 자극

 진정작용효과

2. 통증관리

 약물요법

 보조 진통제

 항경련제

 통증이 심한 당뇨성 신경병증, 헤르페스 감염 후 신경통

 항불안제

 대상자를 이완시키고 통증 완화에 도움을 줌

 혼동, 졸음, 저혈압 초래

 국소마취제

 도포마취제

비약물

물리요법

물리치료

경피적 신경자극 등

인지-행동요법

관심전환 심상법 등

보완요법

침술 등

2. 통증관리

 비약물요법

 물리요법

 약물치료 대신 사용하거나 약물치료와 함께 사용

 물리치료

 통증이 있는 대상자의 기능을 향상시키고, 통증을 감소시키 며 감소된 기능을 보상하거나 더 악화되는 것을 예방

 경피적 신경자극

 기구를 사용하여 피부와 그 아래의 조직에 소량의 전류를 전 달하는 것

 노인들에게 안전하고 약물만큼 효과적

 대상자가 스스로 쉽게 기구를 착용할 수 있고 일상생활을 하 는 동안 통증을 완화시킴

 기타 – 접촉, 압박, 마사지, 진동, 열과 냉  피부자극으로 통 증경로를 방해

2. 통증관리

 비약물요법

 인지행동요법

 관심전환

 급성통증 완화에 효과적인 방법

 통증에 대한 지각을 변경시키지만 통증의원인이나 말초기 전에는 영향을 미치지 않으므로 다른 요법과 함께 사용하는 것이 바람직

 시청각적인 방법, 산책, 심호흡 등

 심상법

 대상자가 즐겁거나 바람직한 감정, 감각 또는 일에 관하여 생각하거나 시각화하도록 격려하는 스트레스 관리의 방법

 만성통증에 유용

2. 통증관리

 비약물요법

 인지행동요법

 이완요법

 통증을 악화시키는 불안, 긴장, 스트레스 등을 감소

 신체적 방법 – 전신 마사지, 등마사지, 따뜻한 물로 목욕하 기, 편안한 자세로 근육을 이완시키는 것

 심리적 방법 – 즐거운 대화, 음악듣기, 이완요법 테이프듣기

 최면술

 만성통증이나 정서적인 통증을 극복하도록 돕고 긍정적인 마음의 상태로 개선

 보완요법

 자석요법, 약초 등

 충분한 근거가 필요함

2. 통증관리

 침습적인 치료

 신경차단

 신경근을 국소화시키고 일시적인 통증완화 또는 진단적 평가 를 위하여 국소마취제를 주입하거나 영구적으로 신경조직을 붕괴하거나 파괴시키기 위하여 화학약품을 주입하는 것

 침습적인 치료인므로 대상자에게 시술방법, 위험, 대안적인 치 료에 대하여 자세하게 설명해야 함

 척수자극

 통증에 관련된 신경영역과 그 피부 아래 전극을 심어서 실시

 전류양은 불편감 없이 통증이 완화될 정도로 조절

 외과적 시술

 근절제술 – 감각신경근을 파괴하는 것

 신경전도와 통증경로를 차단하여도 통증감각 완전차단은 X