2. 통증관리
통증관리 목표
만성통증
정서적 스트레스와 신체적인 기능 저하에 영향을 미침
목표 – 통증 감소, 진통제 치료와 보완대체요법으로 최적의 안위 유지, 일상생활과 업무 그리고 친목활동에의 참여 촉진
치료목표 설정은 급성통증과 마찬가지이나 통증점수나 기 능적인 목표는 크게 다를 수 있음
중등도에서 심한 통증을 경험하는 환자는 통증강도가 아주 조금 감소되어도 성공적이라고 할 수 있음
2. 통증관리
통증관리 목표
만성 암성 통증
암성통증 중 급성통증
치유하여 환자의 회복과 재활을 도움
그러나 만성통증의 경우
정서적 스트레스와 신체적인 제한이 증가될 수 있으므로 이를 막기 위한 통증관리가 필요
목표
수술과 치료에 따르는 교감성 스트레스 반응 감소
진통제 치료와 보완요법을 사용하여 최적 안위 유지
회복과 재활활동의 참여 촉진
일상생활, 업무 그리고 관계를 지속적으로 하기
치명적인 진단 대신 목표를 제공
2. 통증관리
통증관리의 장애요인
실무현장에서는 의료진, 환자, 의료체계에서 장애요 인이 많아 통증관리가 충분히 이루어지지 못함
특히, 간호사는 대상자가 통증을 호소할 때…
참으세요 라고 해서 통증을 악화시키거나
필요시(PRN) 진통제 처방을 투약할 때도 가장 긴 간격으로 가장 적은 용량을 주려는 경향이 있음
결과적으로 환자에게 불필요한 고통을 주는 경우가 많음
2. 통증관리
통증관리의 장애요인
내성, 신체적인 의존중, 중독에 대한 내용
내성(tolerance) – 시간이 경과함에 따라 약효가 감소하는 것 으로 신체가 노출된 약물의 효과에 적응하는 상태
신체적 의존성(physical dependence) – 약물을 중단할 때 나 타나는 증후군
중독(addiction) – 약물사용에 대한 조절장애, 강박적인 이용, 해로움에도 불구하고 계속적인 사용, 약물을 간절히 갈망
거짓중독(pseudoaddiction) – 통증을 제대로 치료하지 못할 때 치료로 인하여 생긴 증후군, 환자가 분노하거나 약물의 용량을 더 요구하거나 다른 약물을 요구하는 것
2. 통증관리
통증관리의 원칙 – 4가지
통증완화법에 대한 대상자의 생각을 중요시한다
통증을 가장 잘 알고 있는 대상자와 상의
통증의 언어적,비언어적 표현을 모두 중시한다
말로 표현하지 않는 경우, 표정/목소리/몸짓 등을 관찰
예방적으로 통증완화법을 사용한다
가능한 한 빨리 통증완화법을 사용
두가지 이상의 통증완화법을 동시에 사용한다
진통제와 이완술, 냉찜질과 관심전환 등
2. 통증관리
통증관리의 원칙
안위도모
체위변경, 적절한 신체자세 유지, 통증부위 부동 및 상승, 부 드러운 등마사지
환경적 배려
해로운 자극 제거, 조용하고 부드러운 환경 조성
대상자 교육
통증 원인 설명-공포감 완화, 통증 자가조절 사고 증진
정서적 지지
대상자와 좋은 인간관계 수립, 대상자와 함께 있어줌
유해자극 감소
수술 후 절개부위 지지, 배액관이 당기지 않게, 손상받은 조 직이 자극받지 않도록 조심스럽게 다룸
약물
: 가장 효과적인 방법
비마약성
Aspirin Tylenol
마약성
Codeine Morphine 등.
보조
항우울제 항경련제 등.
2. 통증관리
약물요법
비마약성 진통제
경한 통증에서 중등도의 통증을 완화하는 1차적인 치료제
비스테로이드성 항염제(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs)
Aspirin
염증을 동반한 통증완화에 효과적
수술 후 통증을 일으키는 급성염증 관리에 유용
위장관 불편감 유발 및 혈소판 응집 방해로 출혈 위험
아세트아미노펜(Acetaminophen)
Tylenol
항염증의 특성은 없음
액체형태로 복용 가능하며 공복시에도 복용 가능
위장의 부작용 및 출혈 경향성이 없으나 간 및 신장 독성
2. 통증관리
약물요법
마약성 진통제
Opioid는 척수의 통각유발물질의 방출을 차단
천장효과가 없어서 용량이 증가할수록 진통효과가 증가
부작용
오심과 구토
변비 – 위장관 연동운동 억제로 발생, 노인에게 더욱 문제
진정작용 – 중추신경계 억제 효과로 발생
호흡억제 – 통증조절이 부적절하게 이루어지는 주된 원인
Naloxone – 마약성 진통제의 효과를 중화시키기 위하여 정 맥 내로 투여하는 속효성 약제로 통증완화효과를 제거하며 금단증상을 일으킬 수 있어 주의해야 함
2. 통증관리
약물요법
마약성 진통제
일반적인 마약성 진통제
Codeine – 속효성, 약한 진통제, 변비 유발
Oxycodone – 속효성과 장기형, 급만성통증에 유용
Morphine – 표준이 되는 마약성 진통제, 싼 값, 다양한 용량
Hydromorphone – 모르핀보다 더 강함, 심한 통증관리
Fentanyl – 강력한 마약성 진통제, 패치 형태도 있음
Methadone – 긴 반감기
Tramadol – 비전형적인 마약성 진통제, 경련 유발 가능성
Meperidine – 용량 제한 필요, 독성 대사물질 축적 가능성
Agonist-antagonist – 마약성 진통제로 인한 금단현상이 나타 날 때 투여, 만성통증관리에는 적절하지 않음
2. 통증관리
약물요법
마약성 진통제
투여 경로
통증자가조절법 patient controlled anagelsia, PCA
o
대상자 스스로 마약성 진통제의 용량을 조절하도록 하여 효과적으로 통증을 완화하고 스스로 통증을 조절한다는 만족감을 증가시킬 수 있음o
정맥주입경로를 통하여 원하는 용량만큼 진통제 주입o
정해진 간격으로 정확한 용량이 주입되도록 프로그램o
투여간격은 5분 ~ 15분o
통증이 일관성 있게 조절되고 투약이 중단되지 않으므로 불안해하지 않고 잠을 잘 수 있음o
대상자가 인지장애가 있거나 PCA를 누르지 못한 경우 다 른 방법을 고려2. 통증관리
약물요법
마약성 진통제
투여 경로
경막외 주입 epidural anagelsia
o
경막외(경막과 척추 사이의 공간)에 진통제와 국수마취제 를 혼용하여 주입하는 것 척수내 주입 intrathecal(subarachnoid) anagelsia
o
통증 차단제를 척수의 지주막과 연막 사이의 공간에 주입 하는 것o
여러 요법에도 불구하고 중등도 이상의 통증이 상당기간 지속되는 불응성 통증을 조절하기 위해 장기간 고려2. 통증관리
약물요법
마약성 진통제
투여 경로
경막외 주입의 합병증
o
감염o
오심과 소양증o
호흡기 억제 – 혈장과 뇌척수액 내에 약물의 농도가 높은 경우o
소변 정체2. 통증관리
약물요법
보조 진통제
단독 또는 진통제와 혼용하여 통증을 완화
진통제의 효과를 증강시키거나 강화시킴
삼환계 항우울제
Amitriptyline, nortriptyline 등
만성 신경병증 통증조절에 도움
신경절단물질인 serotonin의 수준을 높임으로써 내인성 아편 제의 활동을 자극
진정작용효과
2. 통증관리
약물요법
보조 진통제
항경련제
통증이 심한 당뇨성 신경병증, 헤르페스 감염 후 신경통
항불안제
대상자를 이완시키고 통증 완화에 도움을 줌
혼동, 졸음, 저혈압 초래
국소마취제
도포마취제
비약물
물리요법
물리치료
경피적 신경자극 등
인지-행동요법
관심전환 심상법 등
보완요법
침술 등
2. 통증관리
비약물요법
물리요법
약물치료 대신 사용하거나 약물치료와 함께 사용
물리치료
통증이 있는 대상자의 기능을 향상시키고, 통증을 감소시키 며 감소된 기능을 보상하거나 더 악화되는 것을 예방
경피적 신경자극
기구를 사용하여 피부와 그 아래의 조직에 소량의 전류를 전 달하는 것
노인들에게 안전하고 약물만큼 효과적
대상자가 스스로 쉽게 기구를 착용할 수 있고 일상생활을 하 는 동안 통증을 완화시킴
기타 – 접촉, 압박, 마사지, 진동, 열과 냉 피부자극으로 통 증경로를 방해
2. 통증관리
비약물요법
인지행동요법
관심전환
급성통증 완화에 효과적인 방법
통증에 대한 지각을 변경시키지만 통증의원인이나 말초기 전에는 영향을 미치지 않으므로 다른 요법과 함께 사용하는 것이 바람직
시청각적인 방법, 산책, 심호흡 등
심상법
대상자가 즐겁거나 바람직한 감정, 감각 또는 일에 관하여 생각하거나 시각화하도록 격려하는 스트레스 관리의 방법
만성통증에 유용
2. 통증관리
비약물요법
인지행동요법
이완요법
통증을 악화시키는 불안, 긴장, 스트레스 등을 감소
신체적 방법 – 전신 마사지, 등마사지, 따뜻한 물로 목욕하 기, 편안한 자세로 근육을 이완시키는 것
심리적 방법 – 즐거운 대화, 음악듣기, 이완요법 테이프듣기
최면술
만성통증이나 정서적인 통증을 극복하도록 돕고 긍정적인 마음의 상태로 개선
보완요법
자석요법, 약초 등
충분한 근거가 필요함
2. 통증관리
침습적인 치료
신경차단
신경근을 국소화시키고 일시적인 통증완화 또는 진단적 평가 를 위하여 국소마취제를 주입하거나 영구적으로 신경조직을 붕괴하거나 파괴시키기 위하여 화학약품을 주입하는 것
침습적인 치료인므로 대상자에게 시술방법, 위험, 대안적인 치 료에 대하여 자세하게 설명해야 함
척수자극
통증에 관련된 신경영역과 그 피부 아래 전극을 심어서 실시
전류양은 불편감 없이 통증이 완화될 정도로 조절
외과적 시술
근절제술 – 감각신경근을 파괴하는 것
신경전도와 통증경로를 차단하여도 통증감각 완전차단은 X