일측성 접근법과 양측성 접근법에 의한 후방 요추 추체간 유합술의 비교

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목 적: 후방 추체간 유합술에서 일측성 및 양측성으로 접근하였을 때 임상적 결과와 방사선학적 결과에 대해 비교 분석하 고자 하였다.

대상 및 방법: 이분절 이하의 후방 요추 추체간 유합술 및 척추경 나사못 고정술을 시행한 후 1년 이상 추시 관찰이 가능 하였던 일측성 접근법에 의한 일분절 유합술군 12예, 이분절 유합술군 10예와 양측성 접근법에 의한 일분절 유합술군 16 예, 이분절 유합술군 10예를 대상으로 하였다. 이들 환자에게서 수술 중 실혈량, 수술시간 및 수술 후 배액량, 수혈량을 조 사하였고, 임상적 결과 판정은 Kirkaldy-Willis의 방법을 사용하였다. 방사선학적으로는 유합률과 수술 전 후 및 최종 추 시 관찰 시 측정한 유합분절의 추간판 높이와 추간판각의 변화 그리고 요추 전만도를 각각 조사하였다.

결 과: 추시 중 유합률, 유합분절의 추간판 높이와 추간판각의 변화 그리고 요추 전만도는 일측성 접근법과 양측성 접근법 사이에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 임상적 결과에 있어서도 양호 이상의 결과가 일측성 접근법의 경우 82%, 양 측성 접근법의 경우 81%로 나타나 통계학적으로 의미있는 차이가 없었다. 수술 중 실혈량 및 수술 시간에 있어서는, 이분 절 유합술군의 경우 일측성 접근법과 양측성 접근법 사이에 통계학적으로 의미있는 차이가 있었다.

결 론: 일측성 접근법에 의한 추체간 유합술은 양측성 접근법에 비해 방사선학적 결과와 임상적 결과에서 차이가 없었고, 수술 중 실혈량 및 수술시간은 특히 이분절 유합술 시 일측성 접근법에서 유의하게 적었다. 따라서 이분절 이상의 다분절 유합술이 필요할 경우 일측성 접근법에 의한 요추 추체간 유합술을 사용하면 실혈량과 수술 시간을 줄일 수 있을 것으로 생각한다

색인 단어: 요추, 일측성, 양측성 접근법, 후방 요추 추체간 유합술

Purpose: A comparison of the unilateral and bilateral approaches for posterior lumbar interbody fusion was made by measuring the clinical and radiological results.

Materials and Methods: The clinical outcomes of 22 cases of the unilateral approaches and 26 cases of the bilateral approaches to the lumbar spine were analyzed using Kirkaldy-Willis method. The amount of intraoperative blood loss, surgery time, transfusions as well as postoperative drainage and transfu- sions were also investigated. The fusion rate, the changes in the height and angles of the disc in the fused segments and lumbar lordotic angles were analyzed radiologically.

Results: Radiologically, there were no significant differences between the two groups in terms of the fusion rate, the changes in the disc height and angles in the fused segments and lumbar lordotic angels.

Good or excellent results were observed in 82.1% and 81% of the unilateral and bilateral approach group, respectively. A longer surgery time was needed and the amount of blood loss was larger in the two level bilateral approaches groups.

Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul;

Department of Orthopedic Surgery, Jeju University Hospital*, Jeju, Korea

Chong-Suh Lee, M.D., Sung-Soo Chung, M.D., and Kwang-Hoon Chung, M.D.*

Comparison of Unilateral and Bilateral Approaches for Posterior Lumbar Interbody Fusion

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일측성 접근법과 양측성 접근법에 의한 후방 요추 추체간 유합술의 비교

이종서ㆍ정성수ㆍ정광훈*

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실, 제주대학교 의과대학 정형외과학교실*

642 642 통신저자 : 이 종 서

서울시 강남구 일원동 50 삼성서울병원 정형외과학교실

TEL: 02-3410-3503∙FAX: 02-3410-0061 E-mail: [email protected]

Address reprint requests to Chong-Suh Lee, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Ilwon-dong, Kangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: +82.2-3410-3503, Fax: +82.2-3410-0061

E-mail: [email protected]

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요추 추체간 유합술을 사용하면 유합분절을 견고히 고 정할 수 있고 또한 전방 지지를 통한 하중 공유 및 추간 판 높이 증가에 의해 추간공을 확장시킬 수 있다. 최근 이러한 추체간 유합술에 대한 연구가 진행되어 수술적 접근법 및 내고정, 이식물에 대한 다양한 견해와 보고가 많다. 특히 Blume과 Rojas¹⁾가 일측성 접근법에 의한 후방 추체간 유합술을 발표한 이후 Harms⁵⁾에 의해 널 리 알려진 일측성 경추간공 후방 추체간 유합술은 기존 의 접근법의 몇가지 단점을 극복할 수 있는 접근법으로 알려져 있다. 이에 본 교실에서는 후방 추체간 유합술에 서 일측성 및 양측성으로 접근했을 때의 임상적 결과와 방사선학적 결과에 대해 비교 분석하고자 하였다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

2000년 2월부터 2002년 3월까지 본원에서 이분절 이하의 후방 요추 추체간 유합술 및 감압술, 척추경 나 사못 고정술을 시행한 59예 중 1년 이상 추시 관찰이 가 능하였던 48예를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다.

이분절 이하 유합술 후 상하 분절에 대한 감압술을 시행 하였거나 후측방 유합술을 추가적으로 시행한 경우, 이 분절 유합술 시행시 한 분절에 대해서는 일측성 접근법 을 다른 한 분절에 대해서는 양측성 접근법을 사용하였 던 경우는 모두 제외하였다. 2001년 5월 이전에는 주로 양측성 접근법을 시행하였으며 그 이후에는 주로 일측성 접근법을 시행하였다. 추간판의 협소가 너무 심하고 유 연성이 없어 일측에서 추간판의 높이를 충분히 높이기 어렵다고 생각되는 경우에는 2001년 5월 이후에도 양측 성 접근법을 사용하였다. 그러나 그러한 경우는 매우 드 물었으며 그 이외에는 접근법의 선택에 있어서 다른 기 준은 없었다. 일측성 접근법에서 유합술을 시행한 방향 은 수술 전 임상증상이 심한 부위로 하였으며, 임상증상 이 유사한 경우는 방사선 검사상 협착이 심한 부위를 택 하였다. 유합범위는 일측성 접근법에 의한 일분절 유합

술군은 12예, 이분절 유합술군은 10예였고, 양측성 접 근법에 의한 일분절 유합술군은 16예, 이분절 유합술군 은 10예였다. 유합부위를 보면 일측성 접근법에 의한 일 분절 유합술군은 12예 중 요추 4-5번이 7예였고, 요추 5번-천추 1번은 5예였으며, 이분절 유합술군은 10예 중 요추 3-5번은 6예, 요추 4번-천추 1번은 4예였다. 양 측성 접근법에 의한 일분절 유합술군은 16예 중 요추 4-5번이 11예, 요추 5번-천추 1번은 4예, 요추 3-5번 은 1예였으며, 이분절 유합술군은 10예 중 요추 3-5번 이 8예, 요추 4번-천추 1번은 2예였다. 후방 추체간 유 합술 시 전방지지를 위하여 모든 예에서 titanium cage 를 사용하였으며, 유합에 사용된 골은 후궁 절제술시 얻 어진 골을 모든 예에서 이용하였다. 환자의 평균 나이 및 추시기간은, 일측성 접근법에 의한 후방 요추 추체간 유합술군의 경우 58.5세(51-74세)와 19.4개월(12-26 개월), 양측성 접근법에 의한 경우는 59.8세(44-66세) 와 17.1개월(12-37개월)이었다. 성별은 일측성 접근법 에 의한 유합술군의 경우 남자가 10명, 여자가 12명이었 으며, 양측성 접근법에 의한 유합술군의 경우 남자가 12 명, 여자가 14명이었다. 진단은 모든 예에서 협착증을 동 반한 퇴행성 요추 질환이었으며, 일측성 접근법에 의한 후방 요추 추체간 유합술군의 경우는 척추 분리성 전방 전위증이 5예, 퇴행성 척추 전방 전위증이 8예 동반되었 고 양측성 접근법에 의한 경우는 척추 분리성 전방 전위 증이 9예, 퇴행성 척추 전방 전위증이 5예 동반되었다.

2. 방사선학적 분석 및 임상적 평가

방사선학적으로는 유합률과 수술 전후 및 최종 추시 관 찰 시 측정한 유합분절의 추간판 높이와 추간판각의 변 화 그리고 요추 전만도를 각각 수술적 접근법에 따라 나 누어 조사하였다. 추체간 유합 여부는 cage의 앞쪽으로 상하 골단판이 성숙된 골성 소주에 의해 연결되고, 척추 경 나사못 기기의 파손이나 해리가 없는 경우로 하였으 며, 이완의 판정 기준은 나사못 주위로 halo가 1 mm이 Conclusion: In a comparison of the unilateral versus bilateral approaches, similar radiological and clin- ical outcomes were obtained, but significantly less blood loss and surgery time occurred using the uni- lateral approaches in the two-level fusions. Therefore, a unilateral approaches is particularly useful in multilevel fusions.

Key Words: Lumbar spine, Unilateral and Bilateral Approaches, Posterior Lumbar Interbody Fusion

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상 보이는 경우로 하였다. 추간판 높이는 유합술을 시행 한 분절의 상하 골단판을 잇는 직선을 긋고, 골단판의 중 심을 서로 연결하는 수선의 길이로 측정하였으며, 추간 판각은 이들 상하 골단판이 이루는 각도로 측정하였다.

요추 전만도의 경우 요추 1번과 천추 1번의 상위 골단판 이 이루는 각도를 측정하였다. 임상적 결과의 판정은 Kirkaldy-Willis의 방법을 사용하였으며, 외래에서의 병력 청취와 전화 면담을 통하여 시행하였다. 또한 마취 의가 작성한 마취 기록에 의거하여 수술 중 실혈량과 수 술 시간을 조사하였고, 수술 중 및 수술 후 수혈량과 수 술 후 배액량 및 합병증도 수술적 접근법 및 유합분절 수 에 따라 나누어 조사하였다. 추간판 높이의 변화, 추간 판각 및 요추 전만도의 변화에 대한 양 군 사이의 유의성 검증 및 실혈량, 수술시간 및 배액량에 대한 유의성 검증 은 Mann-Whitney test를 이용하였고, 유합률과 임 상결과, 수혈량에 대한 유의성 검증에는 Chi-square 의 Cross-tabulation을 이용하였다.

결 과

1. 방사선학적 결과

방사선학적 유합은 일측성 접근법을 이용한 후방 추체 간 유합술군에서는 22예 중 20예(90.9%)에서 나타났 으며, 양측성 접근법을 이용한 유합술군에서는 26예 중 24예(92.3%)에서 나타났다.

유합분절의 추간판 높이는, 일측성 접근법을 이용한 후방 추체간 유합술군에서는 수술 전 평균 9.2 mm에서 수술 후 13.1 mm로 증가하였고 최종 추시에서는 12.9 mm로 감소하였다. 양측성 접근법을 이용한 유합술군 에서는 수술 전 평균 8.8 mm에서 수술 후 13.3 mm로 증가하였고 최종 추시에서는 13.0 mm로 감소하였다.

수술 전, 수술 후, 최종 추시 시 각군 사이에 통계학적으 로 유의한 차이는 없었다(p=0.069, 0.915, 0.547).

유합 분절의 추간판 각은 일측성 접근법을 이용한 후방 추체간 유합술군에서는 수술 전 평균 4.4°에서 수술 후 7.9°로 증가하였고 최종 추시에서는 7.3°로 감소하였다.

양측성 접근법을 이용한 유합술군에서는 수술 전 평균 3.2°에서 수술 후 6.5°로 증가하였고 최종 추시에서는 6.1°로 감소하였다. 수술 전, 수술 후, 최종 추시 시 각군 사이에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.402, 0.170, 0.133).

요추 전만도는 일측성 접근법을 이용한 후방 추체간 유 합술군에서는 수술 전 평균 32.7°에서 수술 후 36.4°로 증가하였고 최종 추시에서는 37.8°였다. 양측성 접근법 을 이용한 유합술군에서는 수술 전 평균 31.1°에서 수술 후 35.2°로 증가하였고 최종추시에서는 36.4°였다. 수 술 전, 수술 후, 최종추시 시 각군사이에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.739, 0.584, 0.545).

2. 임상적 결과

1 ) 수술 중 실혈량, 수술 시간 및 수혈량

수술 중 실혈량 및 수술 시간은 일측성 접근법에 의한 일분절 후방 추체간 유합술군은 평균 396 cc와 122분, 양측성 접근법에 의한 일분절 후방 추체간 유합술군은 399 cc와 124분으로 통계학적으로 의미있는 차이는 없 었다(p=0.957, 0.792). 일측성 접근법에 의한 이분절 후 방 추체간 유합술군은 평균 767 cc와 168분, 양측성 접근 법에 의한 이분절 유합술은 901 cc와 184분으로 각각 통 계학적으로 의미있는 차이가 있었다(p=0.046, 0.044).

수술 중 수혈량은 일측성 접근법에 의한 일분절 후방 추체간 유합술군은 12예 중 1예에서 1 pint를 수혈받았 고 이분절 유합술군은 10예 중 6예에서 총 15 pint를 수 혈 받아 수혈량은 평균 1.5 pint였다. 양측성 접근법에 의한 일분절 후방 추체간 유합술군에서는 16예 중 3예 에서 총 6 pint를 수혈하여 평균 0.38 pint를 수혈하였 다. 이분절 유합술군은 10예 중 8예에서 총 21 pint를 수혈 받았고 평균 수혈량은 2.1 pint였다. 수술 후 수혈 량은 일측성 접근법에 의한 일분절 후방 추체간 유합술 군의 경우 수술 중 수혈을 받았던 1예를 포함하여 총 2예 에서 3 pint를 수혈 받아 평균 0.25 pint를, 이분절 유 합술군의 경우 수술 중 수혈을 받았던 6예 중 2예에서 추 가적으로 총 4 pint를 더 수혈 받아 평균 0.4 pint를 수 혈하였다. 양측성 접근법에 의한 일분절 후방 추체간 유 합술군에서는 수술 중 수혈을 받았던 3예 중 2예에서 총 3 pint를 추가적으로 수혈 받아 평균 0.19 pint를, 이분 절 유합술군에서는 수술 중 수혈을 받았던 8예 중 5예에 서 총 9 pint를 추가적으로 수혈 받아 평균 0.9 pint를 수혈하였다. 총 수혈량을 보면(Table 1) 일분절 유합술 을 시행한 양군사이에 통계학적으로 유의한 차이가 없었 으나(p=0.257), 이분절 유합술의 경우 일측성 접근법을 이용한 경우가 양측성 접근법보다 통계학적으로 유의하

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게 적은 수혈량을 보였다(p=0.041).

수술 후 배액량은 일측성 접근법에 의한 일분절 및 이 분절 후방 추체간 유합술군은 평균 317.3 cc와 438.2 cc 였고, 양측성 접근법에 의한 유합술군은 각각 387.2 cc 와 558.1 cc로 통계학적으로 의미있는 차이는 없었다 (p=0.147, 0.083).

2) 임상적 평가

일측성 접근법을 이용한 후방 추체간 유합술군에서 Kirkaldy-Willis의 방법에 따른 평가는 우수(excellent)가 7명, 양호(good)가 11명, 보통(fair)이 3명, 불 량(poor)이 1명으로, 총 81.8%에서 양호 이상의 결과를 보였다. 양측성 접근법을 이용한 유합술군의 Kirkaldy- Willis에 따른 평가는 우수가 8명, 양호가 13명, 보통이 3명, 불량이 2명으로, 총 80.7%에서 양호 이상의 결과 를 보였으며, 양군사이에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.56).

3) 합병증

일측성 접근법을 이용한 후방 추체간 유합술군에서는 나사못 파손이 1예, 일시적인 하지 감각저하(numbness) 가 3예에서 관찰되었고 양측성 접근법에서는 일시적인 하지 감각 저하가 2예에서 관찰되었다.

고 찰

요추 추체간 유합술은, 요추에 부과되는 하중을 분산 하고 시상면상 정렬을 복원할 수 있고 추간공간 높이를 증가시켜 신경근을 감압시키는 효과가 있을 뿐만 아니라 유합술을 시행할 분절에 압박력을 가해 유합률을 증가시 킬 수 있는 장점이 있다. 따라서 최근에 후방 요추 추체 간 유합술이 퇴행성 요추 질환에 즐겨 사용되고 있다^2,3,8). 그러나 이러한 술식은 추간판에 도달하여 cage나 골을 삽입할 적절한 공간을 확보하기 위하여 양측성으로 접근

해야 하며, 때때로 경막 및 신경근을 과도하게 견인하여 이에 따른 문제점을 야기할 수 있고, 신경근 자체의 유 연성이 적기 때문에 유합술을 시행할 수 있는 부위도 요 추 3-4번간 이하로 한정된다는 단점이 있다.

이와 같은 후방 요추 추체간 유합술에 따른 합병증을 줄이고자 Harms 등⁵⁾은 경추간공 요추 추체간 유합술을 시행하게 되었다. 경추간공 요추 추체간 유합술은 과도 한 견인에 따른 신경근 손상 및 마미 손상의 빈도를 줄이 고자 추간공의 외측으로 추간판에 도달하여 추체간 유합 술을 시행하는 술식으로, 충분한 공간확보가 가능하므로 일측성으로 추체간 유합술이 가능하며, 이에 따라 반대 편 추궁 및 후방 인대 조직을 보존할 수 있는 장점이 있 다. 또한 후방 척추 근육의 부착부위가 보존됨에 따라 하 부 요추에 가해지는 생역학의 변화가 상대적으로 적어 수 술 후 통증관리 및 회복에 유리한 추가적인 장점이 있다⁴⁾. 그러나 일측성 접근을 함에 따라 추간판 공간에 대한 시술 및 cage의 삽입 시 상위 신경근 손상의 가능성이 상대적으로 높아 주의를 요하며, 반대편 추간판 제거 및 cage의 정확한 위치 선정 등에 있어 기술적인 어려움이 뒤따를 수 있다. 이에 일측성 접근에 유용하도록 특수하 게 고안된, 각이 진 osteotome, pituitary rongeur 및 curette 등이 추가적으로 필요하다^9,10). 따라서 저자 들도 이와 같이 특수하게 고안된 기구를 사용하여(Fig. 1)

No. Intraop Postop No. Intraop Postop p value Fusion

level

Transfusion (No. of

pints)

Unilateral Bilateral approach approach (No=22cases) (No=26 cases)

1 level 12 1 3 16 6 3 0.257

2 level 10 15 4 10 21 9 0.041

Table 1.Amount of intraoperative and postoperative transfusion with relation to number of fusion level

Fig. 1.The figure showing the specialized straight and angled osteotomes, and curettes.

B

D A

C

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반대편 추간판까지 철저히 제거하고(Fig. 2) 골성 골단 판을 노출시킨 후 일측성 후방 요추 추체간 유합술을 시 행하였다(Fig. 3). 그리고 저자들이 시행한 일측성 접근 법에 의한 후방 요추 추체간 유합술은 대부분이 반대편 추궁 및 후방인대 조직을 보존하면서 시행한 것이 아니 고 양측으로 협착증이 심한 환자에게서 양측 모두 충분 한 감압술을 시행한 후 후방 추체간 유합술은 일측에서 시행한 것이다.

일측성 접근법의 장점으로는 경막외 정맥 울혈이 심한 환자에게서 출혈량을 줄일 수 있으며 또한 재수술 환자 에게서 신경근의 유착이 심한 부위를 피하여 추체간 유 합술을 시행할 수 있다는 것이다. 또한 일측성 접근법을 이용한 요추 추체간 유합술시 Harms 등⁵⁾이 제시한 바 와 같이 경추간공 접근법을 사용하였는데 이 접근법의 장점으로 지목되는 신경근 및 마미에 대한 적은 견인력 에 따라 손상이 적을 것으로 생각하였으나 저자들이 시 행한 일측성 접근법에서는 일시적인 하지의 감각 저하가 오히려 양측성 접근법에서 보다 1예가 많았다. 이는 아 마도 경추간공 접근시 신경근의 견인에 의한 신경손상은 적으나 cage의 삽입과정에서 상위 신경근에 대한 손상 이 발생할 가능성이 높음을 의미하는 것으로 생각된다.

Humphreys 등⁷⁾은 일측성 접근법에 의한 경추간공 요 추 추체간 유합술과 양측성 접근법에 의한 후방 요추 추 체간 유합술간의 수술 시간과 실혈량을 비교할 때 일분 절 유합술의 경우는 큰 차이가 없었으나 이분절 유합술 의 경우는 통계학적으로 의미있는 감소를 일측성 접근법

에 의한 경추간공 요추 추체간 유합술에서 보였다고 하 였으며 이를 일측성 접근법에 따른 장점으로 보고하였다.

본 연구에서도 일분절 유합술군의 경우 통계학적으로 의 미있는 차이는 없었으나 이분절 유합술군에서는 통계학 적으로 의미있는 유의한 차이를 보여, 이분절 유합술군 에서는 일측성 접근법이 수술 시간 및 실혈량 감소에서 더 효과적인 것으로 나타났다. 일측성 접근법에 의한 경 추간공 요추 추체간 유합술에 대한 장기적인 추시 결과는 없으나 현재까지 보고된 바에 따르면 유합률과 임상결과 에서 양측성 접근법과 큰 차이를 보이지는 않는다^10,11). 본 연구에서도 일측성 접근법과 양측성 접근법을 비교할 때 유합률 및 임상결과에서 거의 유사한 결과를 보였다. 또 한 유합분절에서의 추간판각, 추간판 높이 및 요추 전만 도에서도 통계학적으로 유의한 차이는 없었다.

결 론

일측성 접근법에 의한 추체간 유합술은 양측성 접근법 과 비교했을 때 방사선학적 결과와 임상적 결과에서 차 이가 없었고, 수술 중 실혈량 및 수술 시간은 특히 이분 절 유합술 시 일측성 접근법에서 유의하게 적었다. 따라 서 일측성 접근법에 의한 요추 추체간 유합술은 이분절 이상의 다분절 유합술이 필요할 경우 사용하면 실혈량과 수술 시간을 줄일 수 있을 것으로 생각한다.

참고문헌

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using unilateral approach.

A B

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