서 론
어지럼증은 일차의료에서 경험하는 매우 흔한 증상의 하나로, 특히 노인에게서 빈도가 더욱 높아서, 75세 이상의 노인환자가 병원을 찾는 가장 흔한 증상으로 알려져 있으며, 60세 이상의 노인 인구 중 약 30%가 어지럼증으로 인해 병원을 찾는다고 한다. 이렇듯 노인의 어지럼증은 흔한 증상임에도 불구 하고 상대적으로 의사들의 관심을 적게 받고 있는 것이 현실이며, 적절히 치료되지 못함으로 인해 낙 상 및 사고 위험 증가의 주요 원인이 된다. 일반적으로 대부분의 어지럼증은 그리 심각하지 않은 원인 에 의해 발생하지만, 노인들에서는 상대적으로 심각한 원인질환의 가능성을 염두에 두어야하며, 여러 가지 원인이 복합되어 나타나는 경우가 많다. 이 글에서는 어지럼증에 대한 간략한 기초지식과 함께, 일차의료 영역에서 가능한 검사 및 치료를 노인들에 중점을 두어 소개하고자 한다.
본 론
1. 노화에 따른 평형기능의 변화
어지럽다는 느낌은 평형기능에 관여하는 전정계, 시각계, 고유감각계의 불균형에 의해 발생한다. 세 가지 구조 중 하나의 기능이 소실될 때 다른 구조의 적응 및 대치 작용으로 보상을 하게 된다. 하지만 노인에서는 노화에 따른 퇴행성 변화에 의해 여러 구조가 동시에 기능이 저하되어 어지럼증이 더욱 자주 나타날 수 있다. 즉, 젊은 성인에서는 문제를 일으키지 않을 만한 경미한 전정기능 이상도 노인 에서는 시각, 고유감각, 신경계와 근골격계의 기능이 동시에 감퇴되어 전정기능 이상의 보상에 장애를 일으켜 어지럼증이 더욱 흔하고, 오랫동안 지속되는 것이다. 이러한 복합적인 감각성 어지럼증은 노인 환자에서 흔한 어지럼증의 병적 소인으로 생각되고 있다.
노화에 따른 퇴행성 변화에는 평형감각계에서도 예외 없이 나타난다. 평형기능에 관여하는 감각계 중 성인은 상대적으로 시각계의 정보에 많이 의존하고, 소아는 고유감각계와 전정계의 정보에 더 의존 한다. 따라서 노인성 백내장, 녹내장, 여러 만성질환에 의한 망막질환 등의 시각계 변화는 노인의 평형 기능 이상에 크게 기여하는 원인이 된다. 그 외에도 말초신경기능 저하에 따른 고유감각 기능의 저하, 말초 전정기관 및 중추신경계의 퇴행성 변화 등이 노인에서 어지럼증을 더욱 흔하게 일으키는 원인인
노인의 어지럼증 어떻게 할 것인가?
이 강 건
가톨릭대학교 의과대학 가정의학교실
자로 알려져 있다.
Belal 등은 65세 이상의 노인에서 원인이 밝혀지지 않는 어지럼증을 노인성 어지럼증(presbyastasis)으로 정의하였는데, 노인들이 호소하는 어지럼증 중 63∼79%가 노인성 어지럼증에 해당한다고 보고하였다.
하지만 이와 관련된 적절한 진단과 치료에 대한 연구는 크게 부족한 실정이다.
2. 어지럼증의 분류
어지럼증은 매우 광범위한 표현으로, 흔히 환자들이 말하는 어지럽다는 증상은 전정기능 이상에 의 한 현훈 이외에, 가벼운 두통, 시력장애 등도 어지럽다고 말하는 경우가 있으며, 정신적인 긴장이나 몸 의 위치 변화에 의한 생리적인 어지럼증을 표현하는데도 쓰인다. 어지럼증은 다양한 원인질환에 유발 되므로, 원인과 양상에 따라 분류하는 것이 어지럼증의 이해에 도움이 된다.
어지럼증을 분류하는 방법은 공인된 진단기준이 확립되어 있지 않다. 간단하게는 현훈(vertigo), 실신 성 어지러움(presyncope), 균형이상(disequilibrium), 비특이적 어지러움(nonspecific dizziness)으로 분류할 수 있 는데, 실제로 환자를 접할 때는 적용이 애매한 경우가 많다. 성기범 등이 제안한 다음의 분류법은 지 나치게 세분화된 감이 있지만, 모든 종류의 어지럼증에 적용시킬 수 있어서 임상적으로 유용할 것으로 생각된다.
1) Type I - 현훈: 현훈이란 자신의 몸이나 주위가 실제로는 정지해 있지만 움직이는 듯한 느낌을 말한 다. 이는 양쪽 전정계 긴장도의 균형이 깨져서 나타나며, 말초성 전정기관인 미로나 전정신경 혹은 중추신 경계의 전정회로를 침범하는 질환에서 관찰된다.
2) Type II - 실신성 어지러움(presyncope or near-faint): 실신성 어지러움은 뇌의 당이 부족하거나, 뇌의 혈류가 미만성으로 감소되면 나타나게 된다. 과환기 증후군(hyperventilation syndrome), 자율신경의 이상 이나 약물 부작용으로 나타나는 기립성 저혈압, 혈관성 미주신경 발작(vasovagal attack), 부정맥 등에 의한 심박출량의 감소, 당뇨병, 알코올중독 등이 원인질환이다.
3) Type III - 균형이상(disequilibrium): 균형이상은 주로 고유감각(proprioceptive) 기능의 장애로 발생하 며 말초신경, 척수, 뇌간, 소뇌 및 전두엽을 침범하는 여러 가지 질환에서 나타날 수 있다. 환자는 휘청거림, 술에 취한 듯한 느낌, 중심을 못 잡고, 걸을 때 비틀거리고 넘어지는 증상을 호소한다. 때로는 어지럼증은 거의 없이 불균형만 나타나기도 한다. 특히 노인에서 흔한 문제로, 서있거나 몸을 움직일 때만 발생하는 특징을 가진다.
4) Type IV - 심인성 어지럼증(psychogenic dizziness): 심인성 어지럼증은 중추신경계로 들어온 감각 을 통합하는데 문제가 있는 경우 유발되며, 대개는 몸이 붕 뜬 느낌, 넘어질 것 같은 느낌, 머리 안이 도는 느낌 등의 비특이적인 증상을 나타낸다. 공황장애, 광장공포증, 불안장애, 우울증, 신체형 장애, 히스테리아, 외상후 증후군 등에서 보일 수 있다. 어지럼증의 원인 중 20∼50%를 차지하는 흔한 원인이다.
5) Type V - 안성 어지럼증(ocular dizziness): 안성 어지럼증은 시각계와 전정계의 불일치로 나타나며, 새로운 안경을 끼거나, 안구운동신경마비 등에서 나타난다.
6) Type VI - 복합성 어지럼증(multisensory dizziness): 시각계, 전정계, 체성감각계가 복합적으로 문제 가 있을 때 나타나며, 당뇨, 노화 등이 원인이 된다.
7) Type VII: Type VII 은 실제로는 어지럼증이 아닌 증상을 환자가 어지럽다고 호소하는 것을 말한다.
두통, 기억력 저하, 피로감 등과 같이 실제로는 어지럼증이 아닌 증상을 환자는 어지럽다고 표현하는 경우 가 이에 해당된다.
3. 어지럼증의 진단
1) 병력 청취 및 문진: 노인들은 시각계, 중추신경계의 퇴행을 일으킬 수 있는 만성질환의 유병률이 높으 므로 철저한 병력 청취 및 문진의 중요성이 더욱 크다. 심혈관계질환, 신경계질환, 약물 복용력, 귀의 질환, 두부 외상력, 정신과 질환 등 어지럼증의 원인이 될 수 있는 위험인자를 확인해야 하며, 특히 뇌혈관 질환의 위험인자를 가지고 있는 경우는 현훈 이외의 국소 신경학적 징후가 없더라도, 중추성 현훈의 가능성을 염두 에 두어야 한다.
어지럼증의 지속 시간이 원인질환의 감별에 도움을 줄 수 있다. 양성 돌발성체위성 현훈은 보통 수 초에서 수십초 간 지속되며, 일과성 뇌허혈에서는 수분에서 한 시간 이내, 편두통, 메니에르 병은 수 시간 이내이며, 전정 신경염이나 뇌경색은 수일간 지속되는 것이 보통이다. 수 주간 증상완화 없이 증 상이 지속되는 경우는 심인성(psychogenic) 어지럼증을 시사한다.
어지럼증의 원인이 될 수 있는 약물들은, Aminoglycosides, Vancomycin, Erythromycin 등의 항생제, 고혈 압치료제 및 이뇨제, Cisplatin, Cyclophosphamide 등의 항암제, 비스테로이드성 소염제, 진정제, 삼환계 항 우울제 등의 정신과 약물 등을 들 수 있다(Table 1).
2) 이학적 검사 및 신경학적 검사: 자세한 병력 청취 및 문진을 마친 후에는 여러 가지 이학적 검사 및 신경학적 검사를 통해 환자의 어지럼증이 병적인 어지럼증인지를 확인하고, 병적인 경우라면 전정성 혹은 비전정성 어지럼증인지를 감별하며, 여기서 전정성 어지럼증으로 확인이 되었다면, 말초성인지 중추성인지 를 확인하는 것이 어지럼증 환자의 진단에서 가장 중요하고 핵심적인 사항이다. 전정기능을 평가하는 많은 검사들이 있지만, 특별한 장비나 검사시설이 필요하지 않은 검사를 위주로 설명한다.
(1) 안진의 관찰: 어지럼증 환자의 이학적 검사에서 제일 처음 검사할 사항은 안진 유무의 검사이 다. 자발안진의 발생여부를 확인하고, 그 다음 주시안진(gaze-evoked nystagmus)을 관찰한다.
자발안진은 특별한 유발인자 없이 안진이 관찰되는 경우이다. 말초성 병변은 안진의 형태가 수평 회 전 복합안진이며, 일측방향성을 보이고, 주시 고정에 의해 안진이 완화된다. 수직방향의 안진만 보이는 경우는 없으며, 수평방향의 안진만 나타나는 경우는 드물다. 중추성 병변의 안진은 다양하게 나타날 수 있고, 주시 고정시 안진이 완화되지 않는다. 이론적으로 순수한 수직 혹은 회전안진은 중추성 병변
Table 1. 어지럼증을 유발하는 약물의 종류와 기전
Drug Type of dizziness Mechanism
Aminoglycosides, cisplatin Vertigo, disequilibrium Damage to vestibular hair cells Antiepileptics: carbamazepine,
phenytoin, primidone Disequilibrium Cerebellar toxicity
Tranquilizers: Barbiturates,
antihistamines, tricyclic amines Intoxication CNS depression
Antihypertensive, diuretics Near‐faint Postural hypotension, reduced cerebral blood flow
Alcohol Intoxication, disequilibrium, positional
vertigo in cupular CNS depression, cerebellar toxicity, change specific gravity
Methotrexate Disequilibrium Brainstem and cerebellar toxicity
Anticoagulants Vertigo Hemorrhage into inner ear or brain
을 시사하는 소견이다(Figure 1).
주시안진은 안구가 어느 한쪽을 바라볼 때 생기는 안진이다. 안구가 한쪽으로 치우친 상태를 유지하 기 위해서는 안구를 원래 위치로 되돌리려는 안구 주위 조직의 탄력에 대항할 수 있는 외안근의 긴장 성 수축이 필요하다. 이를 위해서는 신경조직의 지속적인 흥분이 필요하며, 이 역할을 담당하는 구조 물을 신경적 분체라 한다. 이 신경적 분체의 기능이 떨어지면, 주변 주시에서 눈이 원하는 위치에 머 물지 못하고 중앙으로 흐르게 되며, 이를 보상하기 위해 원심성으로 속상의 안진이 발생한다.
주시안진은 안구가 어느 한쪽 방향을 최대한 치우쳐서 바라볼 때 생기는 생리적 안진인 종점안진 (end‐point nystagmus)과 혼동할 수 있다. 이를 피하기 위해서는 주시안진을 관찰할 때 안구가 중앙에서 30° 이상을 벗어나지 않도록 한다.
주시안진은 보통 소뇌 편엽 및 그 연결로의 병변을 시사하지만, 실제로는 항경련제, 진정제, 알코올, 리튬 등의 약물에 의해 가장 흔히 발생한다. 따라서 주시안진이 관찰되는 환자에서는 이러한 약물의 복용 여부를 반드시 확인해야 한다.
(2) 안구 운동계의 검사
① 안구의 배열(alignment): 먼저 한곳을 주시하게 한 후, 안구의 배열 이상 여부를 확인한다. 소뇌질 환이나 활차신경 마비, 사시 등에서 안구배열의 이상을 확인할 수 있다.
② 단속운동(saccade): 검사자의 코와 손가락을 환자 안구의 정중앙에서 각각 15도 떨어지게 둔 후 환 자로 하여금 번갈아 보도록 한다. 이상소견을 보이는 경우 소뇌, 뇌간 병변을 시사한다.
③ 시추적운동(smooth pursuit): 서서히 움직이는 목표물을 주시하게 하면서 안구운동을 관찰한다. 대 뇌피질, 시상, 뇌간, 소뇌 등의 병변에서 이상 시추적운동을 보일 수 있다. 신경계 병변 없이도 너무 어린 나이이거나 노인에서도 이상소견을 보일 수 있으며, 항간전제, 진정제, 리튬, 알코올, 항히스타민 제 등을 복용한 경우도 이상소견을 보일 수 있다.
(3) 전정안반사(Vestibuloocular reflex) 검사: 전정안반사는 머리가 움직일 때 전정기관이 자극되면서 중추신경계를 통한 안구의 운동에 의해 어지러움을 느끼지 않고 시선을 망막 중심에 고정시키기 위한 반사이다.
Figure 1. 반고리관 자극에 의한 안구의 긴장성 변위 및 안진. 화살표는 환자를 바라본 상태에서의 느린 성분의
방향임. L: 좌측, R: 우측, SC: 상반고리관, LC: 외측반고리관, PC: 후반고리관.
① 급속회전검사(Head thrust test); 환자의 얼굴을 잡고 검사자의 코를 주시하게 한 후 빠르게 15도정 도 고개를 돌린다. 고개를 회전하는 동안 환자로 하여금 검사자의 코를 계속 주시하도록 한다(Figure 2). 정상의 전정기능을 가지고 있는 경우에는 회전시 전정안반사에 의한 보상성 안구의 움직임이 나타 나면서 피검자는 목표물을 항상 주시할 수 있다. 그러나 일측성 전정장애의 경우에는 환측 방향으로의 고개 회전 시 안구의 움직임의 속도가 고개 회전 후에 목표물을 주시하기 위한 교정성 단속운동이 나 타날 수 있다.
② 머리흔듬안진(Head-shake nystagmus); Frenzel 안경을 착용시키고 2 Hz의 빈도로 20∼30회 좌우로 또 는 상하로 머리회전을 시킨 후에 나타나는 안진 또는 어지러움을 관찰한다. 정상적으로는 안진이 없거 나 1∼2개의 안진을 보이는데, 5초 이상 지속되는 안진이 나타나면 좌우 전정계의 균형에 이상이 있음 을 시사한다. 이 검사법이 가지는 중요한 의미는 전정계 병변이 말초성인지 중추성인지를 감별해 주는 데 있다. 머리의 회전방향과 반대방향의 안진이 나타나는 cross coupling, 시간이 지나면서 안진의 방향 이 변하는 biphasic 안진, 안진의 방향이 수평회전을 시킬 때나 수직회전을 시킬 때나 같은 경우는 중 추성 병변을 시사한다.
③ 동적시력검사(dynamic visual acuity); 정지상태에서 먼저 시력을 측정한 후, 환자의 얼굴을 좌우로 1∼2 Hz의 빈도로 회전을 하면서 정지시와 같은 방법으로 시력을 측정해서 두 결과를 비교한다. 전정 기능에 이상이 있는 경우는 Snellen chart에서 2단계 이상의 시력저하를 보이며, 일측성 전정장애보다 양측성 전정장애에서 시력저하가 더욱 크다.
(4) 체위변환 검사
① Dix-Hallpike 검사(Figure 3A); 앉은 자세에서 고개를 옆으로 45도 돌려 경부근육에 의한 안진의 발 생여부를 확인한 후에, 이어서 빠르게 고개를 일측 수평면 이하로 20도 이상 떨어뜨린다. 이 때 발생 하는 안진의 방향, 잠복기, 지속 시간, 주시에 따른 안진의 방향 변화 등을 관찰한다. 이 때 나타나는 안진의 양상에 따라 말초성과 중추성 현훈을 감별할 수 있다(Table 2).
Figure 2. 급속회전검사.
② Sidelying test (Figure 3B); 노인이나 척추에 문제가 있어서 Dix-Hallpike 검사를 시행할 수 없는 경우 에 이용한다.
③ Roll test; 외측반고리관 이상을 검사하는 방법으로 누운 자세에서 고개를 약간 들고 일측으로 90 도 회전시킨 자세에서 안진의 유무를 관찰한다.
(5) 신경학적 검사: 안면신경 검사, 사지의 운동 및 감각, 소뇌 기능 검사 등을 시행한다. 국소 신경 학적 징후가 나타날 때는 반드시 뇌 자기공명영상을 시행하거나 신경과 자문을 구해야 한다.
(6) 그 외 검사
고막 관찰을 통해 Herpes zoster oticus, 진주종 등을 확인할 수 있다. 이개를 압박하거나, Valsalva ma- neuver 시행 시 현훈이 유발되는 경우는 perilymphatic fistula를 의미한다. 과호흡을 시켰을 때 증상이 생
Table 2. Dix-Hallpike 검사에서 말초성 및 중추성 체위변동성 어지러움의 감별점
말초성 중추성
잠복기 0∼40초 없음. 바로 시작
지속 시간 1분 미만 지속적
피로도 있음 없음
안진의 방향 고정적 변함
증상의 경중 심하다 약하다
반복도 반복시 변함 반복해도 거의 비슷
습관화 있음 없음
Figure 3. 체위변환검사. A: Dix‐Hallpike maneuver B: Sidelying Test.
기는지 여부를 확인함으로써 과호흡증후군을 확인할 수 있다. 일부 저자는 경동맥동 마사지(carotid sinus massage) 시행을 권고하고 있지만, 어지럼증의 원인에 관해 얻을 수 있는 정보가 별로 없고, 환자 에게 해를 끼칠 수 있기 때문에 시행하지 않는 것이 일반적이다.
4. 어지럼증의 치료
노인들의 어지럼증은 그 원인이 밝혀지지 않는 경우가 많으므로 적절한 치료에 어려움이 있다. 일반 적으로 어지럼증의 원인 질환이 밝혀진 경우는, 각각의 원인에 따른 치료 방침을 따르고, 필요한 경우 해당 전문의에게 자문을 구하거나 의뢰를 하는 것이 일반적이다.
급성의 심한 어지럼증은 환자가 매우 힘들어하므로, 어지럼증과 동반 증상을 완화시키기 위해, 안정 과 적절한 약물치료를 고려한다. 환자 본인과 가족들은 급성 어지럼증에 대해 불안감이 심하므로, 질 환의 특성을 잘 설명하고 안심시키는 것도 중요하다.
노인들의 경우 전정 재활 치료가 좋은 효과를 보이는 것으로 보고되고 있으므로, 가급적 빨리 적극 적인 전정 재활 치료를 고려해야 한다.
1) 약물 치료: 중추성 어지럼증을 제외한 대부분의 어지럼증은 급성기에는 안정과 증상을 경감시키는
Table 3. Cawthorne-Cookey 운동요법 A. 누운 상태에서
1. 안구운동-처음엔 느리게, 점점 빠르게 1) 위, 아래로 안구운동
2) 좌, 우로 안구운동
3) 얼굴에서 90 cm 떨어진 거리에서 30 cm 거리까지 움직이는 손가락을 주시 2. 머리운동-처음엔 느리게, 점점 빠르게, 나중에 눈을 감고
1) 앞으로 숙이고 뒤로 젖히고 2) 좌, 우로 돌림
B. 앉은 자세에서 운동 1. A1, A2를 반복
2. 어깨를 으쓱거리고 돌리기 3. 앞으로 숙여서 바닥에서 물건 줍기 C. 선 자세에서 운동
1. A1, A2, B3 반복
2. 앉은 자세에서 일어서기, 눈은 뜨고 다음엔 감고 3. 한 손에서 다른 손으로 공을 던지기(눈 높이보다 높이) 4. 무릎 아래에서 한 손에서 다른 손으로 공을 주고 받기 5. 앉은 상태에서 제자리 돌기를 하며 일어서기
D. 움직이며 운동
1. 치료자를 가운데 두고 둘러서서 공을 주고받기 2. 방을 가로 질러 걷기, 눈을 뜨고 나중엔 감고 3. 경사면을 오르내리기, 눈을 뜨고 나중엔 감고 4. 계단을 오르내리기, 눈을 뜨고 나중엔 감고
5. 몸을 구부렸다 펴는 동작, 겨냥하는 동작이 포함된 운동(고리던지기, 볼링, 농구 등)
약물치료를 일반적으로 적용할 수 있다. 하지만 전정기능을 억제하는 약물을 장기간 투여하는 경우를 종종 볼 수 있는데, 이는 중추성 적응기전을 억제하므로 오히려 환자에게 해가 된다는 점을 기억해야 한다.
일반적으로 쓰이는 약물들은 항히스타민제, 항콜린제, 벤조다이아제핀 등의 전정기능 억제제와, 항구 토제가 흔히 쓰이지만 표준적인 처방지침이 있는 것은 아니어서, 대개 경험적으로 처방이 이루어지게 된다.
노인들의 만성적인 어지럼증에서 은행잎 추출물 등의 혈액순환개선제가 증상 개선에 도움이 된다고 알려져 있지만, 좀 더 연구가 필요하다.
2) 전정기능 강화운동: 중추신경계는 어지러움을 느낄 때만 보상기전을 작동시키게 된다. 그러므로 급성 기에는 안정을 취할 수 있지만, 되도록 일찍 움직이고, 적절한 전정재활치료를 시작하는 것이 효과적이다.
전정재활치료의 기본개념은 전정안반사와 전정척수반사의 적응성과 변동성에 근거를 둔다. 미약한 어지러 움을 일으키는 운동을 반복적으로 시행함으로써 전정 중추에서 이를 소멸시키기 위해 적응하게 되고, 반복 적인 전정재활운동으로 시각 추적 능력이 증가되도록 해서 전정기관에 유입되는 정보는 줄더라도 시각계 의 입력 정보를 최대화시키게 된다.
여러 가지 운동이 고안되어 있으며, 이 중 Cawthorne-Cookey 운동요법이 대표적이다(Table 3).
실제로 노인 어지럼증 환자가 전정기능 강화운동을 꾸준히 하는 것이 쉬운 일은 아니다. 많은 환자 가 처음에는 어지럼증이 더 심하게 유발되고 증상이 금방 호전되지 않기 때문에 중도 포기하는 경우 가 많다. 따라서 이런 사실을 환자에게 미리 자세히 알리고, 꾸준한 전정 재활 치료를 독려하는 것이 중요하다.
결 론
노인의 어지럼증은 젊은 환자들에 비해 복합적인 원인을 가지거나 원인이 불분명한 경우가 많기 때 문에 적절한 진료에 어려움이 많다. 노인들이 호소하는 경미한 어지럼증은 대수롭지 않게 여겨지는 경 우가 많지만, 어지럼증은 원인 질환의 심각성과 증상의 심한 정도가 일치하지 않기 때문에 증상의 정 도와 상관없이 심각한 원인이 있을 수 있음을 꼭 염두에 두고, 세심한 문진 및 검사를 통해 가능한 원 인질환을 찾도록 노력해야 한다. 특별한 원인이 밝혀지지 않는 경우 적절한 전정재활치료를 실시하도 록 하며, 단순히 증상만을 완화시키는 약물들은 오히려 환자에게 해롭다는 점을 명심해야 한다.
참고문헌
1. Marchetti GF, Whitney SL. Older adults and balance dysfunction. Neurol Clin 2005;23:785-805.
2. Eaton DA, Roland PS. Dizziness in the older adult, Part 1. Evaluation and general treatment strategies. Geriatrics 2003;58:28-36.
3. Eaton DA, Roland PS. Dizziness in the older adult, Part 2. Treatments for causes of the four most common symptoms. Geriatrics 2003;58:46-52.
4. Wrisley DM, Pavlou M. Physical therapy for balance disorders. Neurol Clin 2005;23:855-74.
5. 이정구, 김지선, 정용원, 박근환, 우승훈, 정상용. 노인성 어지러움의 임상 양상과 치료. 노인병 2005;9(2):91-7.
6. 성기범, 박선아, 이태경. 어지러움의 이해. 대한평형의학회지 2002;1(2):157-64.
7. Belal A, Glorig A. Dysequilibrium of aging (presbyastasis). J Laryngol Otol 1986;100:1037-41.
8. Cesarani A, Meloni F, Alpini D, Barozzi S, Verderio L, Boscani PF. Ginko biloba (Egb761) in the treatment of equilibrium disorders. Adv Ther 1998;15:291-304.
9. Brandt T. Vertigo: its multisensory syndromes. 2nd ed. London: Springer-Verlag; 1999.
10. Goebel JA. Practical management of the dizzy patient. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
