어지럼증
서울대학교 의과대학 신경과학교실, 분당서울대학교병원 신경과
김 지 수
개 요(Introduction)
일상 활동이 적절히 이루어지기 위해서는 모든 동작에서 몸의 균형이 정확하게 유지되어야 한다. 몸의 균형은 주위 환경 속에서 몸의 상대적 위치에 대한 지각과 함께 우리 자 신 및 주위 물체의 움직임을 정확하게 파악하고, 이에 맞춰 우리의 행동을 조절할 수 있는 능력을 필요로 한다. 자신과 외부로부터의 자극을 뇌로 전달하여 평형유지에 관여하는 신경로에는 시각계(visual system), 고유감각계(proprioceptive system)와 전정신경계(vestibular system)가 있다. 시각은 사 물의 위치와 움직임에 대한 정보를, 고유감각계는 자세에 대 한 정보를, 전정계는 머리의 움직임과 중력에 대한 정보를 뇌로 전달하며, 뇌는 이들 정보를 통합하여 평형유지에 필요 한 명령을 근골격계와 안구운동계에 내린다. 따라서 이들 감 각신경계나 중추신경계의 통합 기능에 이상이 생기면 어지 럼증과 함께 자세불안이 발생한다. 특히 전정신경계는 평형 유지에서 가장 중요한 역할을 담당하기 때문에 전정신경계 의 질환은 심한 어지럼증과 자세불안을 초래한다.
어지럼증은 전체 인구 10명 중 한 명이 겪고 있을 정도로 흔한 증상이며, 특히 노인 인구에서 유병율이 증가하는 것으 로 알려져 있다. 그러나 어지럼증의 양상이나 원인 질환이 매우 다양하여 진단이나 치료가 어려운 경우가 많다. 또한 환자들은 몇 가지 다른 증상들을 모두 “어지럽다”라고 표현 하기 때문에, 환자가 어지럽다고 하는 증상이 실제로 무엇을 의미하는 것인지 알아내는 것이 환자의 진찰에서 가장 중요 한 점이다.
어지럼증의 감별
(Differential diagnosis of dizziness)
일반적으로 환자가 어지럽다고 표현하는 것은 다음 3가지 증상 중의 하나이므로 주관적 느낌, 유발 요인, 동반 증상 등 에 대한 정확하고 자세한 병력 청취를 통해 환자가 어떤 증 상을 표현하고 있는지를 알아내어야 한다. 가장 흔한 것은
“단순 어지럼증” 또는 “현기증(dizziness)”으로 우리가 흔히
“어질어질하다”고 표현하는 증상이다. 앉았다 일어나거나 갑 자기 움직일 때 잠깐씩 발생하며 심할 때는 졸도할 것은 느 낌이 들 때도 있다. 환자들은 흔히 빈혈이 원인이라고 생각 하나, 실제로 빈혈에 의한 경우는 드물다. 피곤하거나 몸의 상태가 좋지 않은 상태에서 우리 몸의 감각들을 통합하는 기 능이 일시적으로 저하되어 오는 경우가 대부분이다. 드물게 는 자율신경계의 장애에 의해 머리로 가는 혈류가 순간적으 로 감소하거나 심리적 요인에 의해 발생할 수도 있다. 특히 노인에서는 감각 기능도 떨어져 있을 뿐 아니라 이를 통합하 는 대뇌 기능도 저하되어 있으므로 이러한 종류의 어지럼증 을 느끼는 경우가 흔하다. 대개는 일시적인 현상이나, 이러 한 증상이 자꾸 반복될 때는 전반적인 신체 상태에 대한 점 검이 필요하다. 또 다른 증상으로는 “실조(ataxia)”를 들 수 있다. 누워 있거나 앉아 있을 때는 특별히 증상이 없으나 걸 을 때 중심을 못 잡고 비틀거리는 현상으로 마치 술 취했을 때와 같은 모습이며, 말하는 것도 어둔해지고 손의 움직임도 부자연스러워, 물건을 잡으려 할 때 겨냥이 잘 되지 않는 증 상이 동반될 수 있다. 어지럼증 없이 이러한 증상이 나타나 면 소뇌의 이상을 의심하여야 하고, 걸음걸이만 불편할 때는 다리로부터의 감각에 이상이 있거나 귀 안쪽에 위치한 평형 기관이 양쪽 모두 손상된 경우도 생각할 수 있으므로 신경전 도 검사, 전정기능 검사 및 뇌 촬영 등을 통해 원인 질환을 밝혀내어야 한다. “현훈(vertigo)”이란 자신이나 주위가 빙글 빙글 도는 것과 같이 느끼는 심한 어지럼증으로 속이 메슥거 리고 토하는 증상과 함께 자세불안을 동반한다. 현훈은 전정 신경계의 장애에 의해 발생한다. 현훈은 대개 머리의 움직임 에 의해 악화되며, 특정 동작에 의해 유발되기도 한다. 환자 들은 현훈 증상과 더불어 자세불안을 보여, 서 있거나 걸을 때 어느 한쪽으로 쓰러지는 경향을 보인다. 또한 자율신경계 증상이 흔히 동반되어, 기운이 빠지면서 창백해지고, 식은 땀을 흘리며, 오심/구토 등의 증상과 함께 설사를 하기도 한 다. 말초 전정기관은 귀 안쪽(내이)에 위치하며, 머리의 회전 과 중력 방향으로의 이동을 감지한다. 내이의 전정기관에서 받아들인 머리의 움직임에 대한 정보는 전정신경을 통해 뇌
Figure 1. 말초성 안진. 좌측 말초 전정 병변에서 관찰되는 우측을 향하는 회선성 수평안진(contralesional mixed torsional-horizontal nystagmus)으로 안진의 방향을 바라볼 때 강도가 증가하고 반대 방향을 주시할 때는 감소하는 양상을 보이나, 방향이 바뀌지는 않는다.
간의 전정신경핵으로 전달된 후 대뇌 및 척수로 보내져, 우 리가 의식하지 않고도 몸의 중심을 유지할 수 있게 하며, 머 리의 움직임에 상관없이 시선을 일정하게 고정시켜 주는 역 할을 한다. 따라서 내이의 전정기관에서 뇌간, 대뇌를 거치 는 전정신경로 중 어느 곳에 병이 생기더라도 현훈이 발생할 수 있다.
어지럼증 환자의 진찰 (Examination of dizzy patients)
현훈을 경험하는 환자들은 흔히 겁에 질리게 되므로, 원인 에 상관없이 일단 환자를 진정시키는 것이 필요하다. 급성 현훈 발작에서는 움직임에 의해 증상이 악화되므로 일단 환 자를 어둡고 조용한 방에 눕힌 후 자세한 병력을 청취하는 것이 좋다. 어지럼증 환자의 진찰에서 가장 중요한 것은 환 자에서 전정계의 불균형을 나타내는 징후가 관찰되는지를 살피는 것이다. 급성기 현훈 환자에서는 임상검사를 통해 쉽 게 전정계의 불균형 여부를 알아낼 수 있다. 만성 어지럼증 에서는 다양한 수기를 통해 전정계의 이상 여부를 찾아내어 야 한다. 특히 환자에서 특정 유발 상황이 존재할 때는 이러 한 상황을 재현하여 현훈의 발생하는지를 관찰하여야 한다.
1. 안진(Nystagmus)
내이에서 중추신경계에 이르기까지 전정 기능의 장애(불 균형)가 생기면 안진이 발생하므로 안진의 유무를 관찰함으 로써 전정 기능의 이상 여부를 평가할 수 있다. 안진이란 우 리가 원하는 물체의 상을 망막에 안정되게 유지시키는 역할 을 하는 안구운동계의 장애로 인해 발생하는 현상이다. 즉, 안구가 원하는 위치에 머물러 있지 못하고 주시점으로부터 서서히 벗어나게 되면 이를 교정하여 원래의 위치로 돌아가 려는 안구운동이 발생한다. 시계추안진(pendular nystagmus) 이란 주시점으로부터 벗어나는 안구운동이나 원래의 위치로 되돌아오는 안구운동 모두가 느린 안구운동(slow eye movement)
으로 이루어지는 경우이며, 보상성 안구운동이 신속안구운동 (saccades)인 경우를 충동안진(jerky nystagmus)이라 한다. 충 동안진에서 안진의 방향은 일반적으로 보상성 신속안구운동 의 방향을 따른다.
안진을 검사할 때는 우선 안진의 방향, 정도, 주시 방향에 따른 변화를 면밀하게 관찰하여야 한다. 한쪽의 말초성 병변 (내이 및 전정신경 병변)에서는 양안이 점차 병변 쪽으로 치 우치며(서상), 이를 보상하려는 신속안구운동(속상)은 병변 의 반대편을 향한다. 일측성 말초 병변에서는 병변의 반대편 을 향하는 회선성 수평안진(torsional-horizontal nystagmus) 이 관찰된다(그림 1). 중추성 안진은 다양하게 나타날 수 있 다. 순수한 수직 방향의 안진이나 회선 안진은 중추성 병변 을 시사한다. 또한 안진의 방향이 불규칙하거나, 시선에 따 라 안진의 방향이 바뀌는 주시안진(gaze-evoked nystagmus) 이나 반동안진(rebound nystagmus)도 중추성 안진이다. 일반 적으로 안진은 안진의 방향 쪽을 쳐다볼 때 정도가 증가하 며, 시선이 반대 방향을 향할 때는 감소하는 경향을 보인다 (Alexander’s law). 말초성 안진에서는 주시 방향에 의해 안 진의 강도가 변할 수는 있으나 방향이 역전되지는 않는다.
말초성 전정기능 장애에서는 원활추종운동(smooth pursuit) 이 정상이므로 시선고정(fixation)에 의해 안진이 억제되는 경향을 보인다. 시선고정을 제거하고 안진의 양상을 좀 더 정확히 관찰하기 위해 검안경(ophthalmoscope)이나 Frenzel 안경을 사용할 수 있다. 검안경을 통해 시신경판(optic disc) 의 움직임을 관찰하면 미세한 안구운동까지 알아낼 수 있고, 관찰 도중 반대편 눈을 가리면 시선고정(fixation)이 제거되 므로 말초성 안진의 관찰에 유용하다(그림 2). 주의할 점은 안진의 방향이 원래 방향과 반대로 보인다는 것이다. 이는 안구의 회전축이 안구의 중심을 지나므로 안저의 운동 방향 이 밖에서 관찰되는 안구의 움직임과 반대이기 때문이다.
Frenzel 안경은 20 디옵터 볼록렌즈를 장착한 특수 안경으로 환자의 시선고정을 막는 역할을 한다. 또한 볼록렌즈가 눈의
Figure 4. 두부충동검사. 양쪽으로 머리를 빠르게 회전시키면서, 전정안반사에 의한 안구운동을 관찰함으로 써 전정기능을 평가한다.
Figure 3. 프렌젤 안경을 이용한 안진의 관찰. 프렌젤 안경은 20 디옵터 볼록렌즈를 장착한 특수 안경으로 환자의 시선고정을 막는 역할을 하며, 볼록렌즈가 눈 의 움직임을 확대시켜 보여주므로 안진의 관찰을 용 이하게 한다.
Table 1. 중추성과 말초성 안진의 감별
특성 중추성 말초성
양상 순수한 수직, 회선, 또는 수평 안진, 혼합형
회선성 수평 안진
방향 방향 전환 일측성
시선고정 영향 없음 억제
Figure 2. 검안경을 이용한 안진의 관찰. 검안경을 통해 시신경판(optic disc)의 움직임을 관찰하여 안진을 검사 할 수 있고, 이 때 반대편 눈을 가리면 시선고정(fixation) 이 제거되므로 말초성 안진의 진찰에 유용하다.
움직임을 확대시켜 보여주므로 안진의 관찰이 용이하다(그 림 3). 말초성 및 중추성 안진의 일반적인 감별점은 표에서 와 같다(표 1). 이외에도 잠재되어 있는 전정기능의 불균형 을 유발하기 위해 두진(head shaking), 과호흡(hyperventila- tion), 체위변환(positioning) 등 다양한 방법이 이용될 수 있다.
Figure 5. 눈기울임반응(ocular tilt reaction). OT, 안구회 선(ocular torsion); SD, 사편시(skew deviation).
2. 두부충동검사(Head thrust test)
환자를 마주보고 앉은 상태에서 환자의 머리를 양손으로 잡고 고개를 한쪽으로 10~20도 정도 돌린다. 환자에게 검사 자의 코를 쳐다보게 한 다음 환자의 머리를 빠르게 중앙으로 돌리며 눈의 움직임을 관찰한다. 전정 기능이 정상이면 환자 의 눈은 움직이지 않은 채로 검사자의 코를 계속해서 응시하 지만, 한쪽 전정 기능에 이상이 있을 때는 그 쪽으로 머리를 돌릴 때 눈이 머리의 회전과 같은 방향으로 움직이므로, 다 시 검사자의 코를 보기 위해 신속안구운동이 발생하는 것을 관찰할 수 있다(그림 4).
3. 눈기울임반응(Ocular tilt reaction)
눈기울임반응은 이석안반사로(utricular pathway)나 수직 전정안반사로(vestibulo-ocular pathway)의 이상에 의해 발생 하며 1) 머리 기울임(head tilt) 2) 사편시(skew deviation) 3) 안구회선(cyclotorsion)의 3가지 징후를 보이는 현상이다(그 림 5). 눈기울임반응은 말초 전정에서부터 중뇌-간뇌 접합부 에 이르는 전정신경로의 병변에서 발생할 수 있다. 일반적으 로 눈기울임반응의 방향은 머리가 기울어지는 방향으로 정 한다. 눈기울임반응에서 안구회선은 머리가 기울어지는 방 향으로 발생하고, 사편시도 머리가 기울어진 쪽 눈이 아래에 위치한다. 하부 교뇌 아래쪽의 병변에서는 병변쪽으로, 위쪽 의 병변에서는 병변 반대편으로 눈기울임반응이 발생한다.
4. 동적시력(Dynamic visual acuity)
망막에 맺힌 물체의 상이 2~3o/sec이상으로 움직이면 시력
이 흐려지는 현상이 발생한다. 전정 기능에 이상이 있는 환 자는 머리가 움직일 때 물체의 상을 중심오목(fovea centralis)에 고정시키지 못하므로 물체가 흔들려 보이며, 이 를 진동시(oscillopsia)라 한다. 검사 방법은 환자의 머리를 2~3 Hz의 빠른 주기로 20o 정도씩 양쪽으로 흔들면서 환자 로 하여금 시력표를 읽게 한다. 환자의 시력이 머리를 흔들기 전보다 두줄 이상 감소할 때 전정안반사에 이상이 있다고 평 가하며, 양측성 전정신경병증(bilateral vestibulopathy)의 진 단에 유용하다.
5. 자세불안
자세불안을 평가하는 방법으로는 Romberg 검사와 일자걷 기(tandem walking) 방법이 있다. Romberg 검사에서는 환자 에게 두발을 모은 상태에서 서게 한 후 환자가 얼마나 균형 을 잘 유지하는지, 쓰러지는 경우는 어느 쪽으로 쓰러지는지 를 관찰한다. 환자가 눈을 뜬 상태에서는 균형을 잘 잡으나 눈을 감을 때 균형을 잃고 쓰러지는 경우를 Romberg 양성으 로 평가하며, 고유감각계의 기능장애를 시사한다. 반면에 소 뇌 기능에 이상이 있으면 눈을 뜨고 있을 때도 자세불안을 보이며, 눈을 감으면 증상이 악화된다. 증상이 경미한 경우 는 양쪽 발을 앞뒤로 붙인 상태에서 검사를 시행한다(tandem or sharpened Romberg test). 일반적으로 한쪽 전정 또는 소 뇌의 기능장애나 외측연수증훈군(Wallenberg 증후군)에서는 병변 쪽으로 쓰러진다. 일자걷기는 양 발의 앞꿈치와 뒷꿈치 를 번갈아 가면서 붙이면서 직선으로 걸어가게 하는 방법으 로 눈을 뜬 상태와 감은 상태에서 검사하며, 환자가 몇 발자 국을 넘어지지 않고 뗄 수 있는지, 넘어질 경우는 어느 방향 으로 넘어지는지를 관찰한다.
6. 제자리걸음 검사(Stepping test)
고유감각계에 의한 보상 기능을 교란함으로써 전정 기능 장애를 좀 더 쉽게 찾아낼 수 있는 방법이다. 눈을 감고 앞으 로 나란히 한 상태에서 제자리 걸음을 시키면, 환자는 점차 병변이 있는 쪽으로 도는 경향을 보인다.
현훈의 감별진단 및 치료
(Differential diagnosis and treatment of vertigo) 현훈의 진단에서는 우선 현훈의 양상이 말초성인지 아니 면 중추성인지를 감별하는 것이 중요하다. “말초성 현훈”은 내이에 위치한 전정기관(세반고리관, 난형낭, 구형낭)이나 전 정신경의 병변에 의해 현훈이 유발되는 경우로 어지럼증은
Table 2. 중추성과 말초성 현훈의 감별
특성 말초성 중추성
현훈 발생 회전방향 정도 의식소실
간헐적 일측성 현저, 안진의 정도와 비례
없음
지속적 다양 경미-현저, 안진의 정도와 상관 없음
드묾
안진 말초성 중추성
자세불안 경미-중등도 심함
오심/구토 심함 다양
청각증상 흔함 드묾
신경학적 증상 드묾 흔함
보상 빠름(수일) 더딤, 지속
Table 3. 현훈 환자에서 뇌촬영이 필요한 경우 1. 신경학적 증상을 동반하는 현훈
2. 심한 자세불안을 동반하는 현훈
3. 이전에 겪지 못했던 심한 두통을 동반하는 현훈 4. 중추성 안진을 동반하는 현훈
5. 48 시간이 경과하여도 호전되지 않는 현훈
아주 심하더라도 심각한 질환이 원인인 경우는 드물다. 반면
“중추성 현훈”은 조기에 발견하여 치료하지 않으면 치명적 인 결과를 초래할 수 있기 때문에 주의하여야 한다. 말초성 및 중추성 현훈의 일반적인 감별점은 표에서와 같다(표 2).
전정기능 장애의 원인은 염증성, 외상성, 혈관성 등 다양하 므로, 자세한 병력 청취를 통해 단서를 찾아내는 것이 진단 을 위한 첫걸음이라 할 수 있다. 병력에서는 특히 과거에 뇌 졸중이 있었는지, 아니면 고혈압, 당뇨병 등 혈관성 질환을 일으킬 만한 위험인자가 있는지를 확인하여야 한다. 말초성 현훈에서는 청력소실을 흔히 동반하고 외상이나 한쪽 귀의 감염이 선행하는 경우가 많다. 환자의 진찰에서는 동반되는 다른 신경학적 증상과 징후, 안진의 양상 및 자세불안 정도 가 말초성 및 중추성 현훈의 감별에 중요하다. 말초성 병변 에서는 어지럼증은 심하더라도 자세불안은 상대적으로 경미 하여 환자들은 걸을 수 있는 경우가 대부분이다. 그러나 중 추성 현훈에서는 자세불안이 상대적으로 심하여 서 있지 못 하거나 한 발도 뗄 수 없을 때가 많다. 말초성 현훈은 중추성 적응 기전에 의해 대개 수일 내로 호전되는 임상경과를 취하 나, 중추성 현훈은 수주 또는 수개월 동안 지속되는 경우가 흔하다. 현훈 환자에서 즉시 뇌촬영을 시행하여야 하는 경우 는 표에서와 같다(표 3). 병력이나 이학적 검사에서 중추성 현훈을 시사할만한 소견이 관찰되지 않으면, 24~48시간 동안 환자의 증상 변화 추이를 면밀하게 살핀 후, 증세의 호전이 없으면 역시 뇌촬영을 통해 중추성 병변 여부를 확인한다.
이는 소뇌나 뇌간의 작은 병변에서 말초성 양상의 현훈과 안 진이 관찰될 수 있기 때문이다.
원인 질환의 감별을 위해서는 우선 현훈이 자발성(spont- aneous)인지 아니면 체위성(positional)인지를 결정한다. 모든 현훈이 움직임에 의해 악화되므로, 정확한 병력청취를 통해
현훈이 자세변화에 의해 유발되는 것인지 아니면 악화되는 것인지를 분명히 한다. 또한 체위성 현훈에서도 발작 사이에 단순 어지럼증은 지속되므로 환자들은 계속해서 어지럽다고 표현하는 경우가 많다. 따라서 환자가 자발성 어지럼증을 호 소할 때에도 실제 증상이 단순 어지럼증인지 아니면 현훈인 지를 감별해 주어야 한다.
1. 자발 현훈(Spontaneous vertigo)
환자가 움직이지 않는 상황에서도 현훈이 지속되는 경우 이다. 중추성 원인으로는 뇌간과 소뇌 부위의 뇌졸중이 가장 흔하며, 드물게 다발성경화증(multiple sclerosis)이 원인이 된 다. 말초성 병변에서는 전정신경염(vestibular neuritis)이 가 장 흔한 원인이며, 반복적으로 발생할 경우에는 메니에르병 을 감별해 주어야 한다. 특히 편두통 환자들은 다양한 양상 의 어지럼증을 호소할 수 있으므로, 모든 어지럼증 환자에서 편두통의 기왕력을 확인하여야 한다.
1) 중추성 자발 현훈(Spontaneous vertigo of central origin)
추골기저동맥허혈(vertebrobasilar insufficiency) 전정안반사 (vestibulo-ocular reflex)와 전정척수반사(vestibulo-spinal reflex) 를 통하여 신체의 균형 유지에 관여하는 구조물들이 뇌간 및 소뇌 부위에 집중되어 있으므로, 이 부위로의 혈액공급에 장 애가 생기면 현훈이 발생한다. 일반적으로 어지럼증은 추골 기저동맥허혈에서 가장 흔히 관찰되는 증상으로, 환자의 2/3 정도가 경험하는 것으로 알려져 있다. 뇌간 부위에 발생하는 뇌졸중은 다른 부위의 뇌졸중에 비해 치명적인 경우가 흔하며, 후유증도 심각하므로, 증상 초기에 적절히 치료하는 것이 중 요하다.
뇌졸중에서의 어지럼증은 갑자기 발생하며, 움직이지 않 고 가만히 누워 있을 때도 계속되고, 말초성 현훈과는 달리 어지럼증이 그다지 심하지 않을 수도 있다. 진단에는 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 과음, 심장질환 등과 같은 뇌졸중의 위험인자가 있는지 여부와, 뇌간과 소뇌를 공급하는 추골기 저동맥계의 병변에서 흔히 관찰되는 반신 또는 사지마비, 감
Table 4. 반복성 자발 현훈을 보이는 질환들 1. 추골기저동맥 허혈
2. 메니에르병 3. 편두통 4. 다발성경화증
5. 자가면역성 내이 질환 6. 매독
7. 전정성 간질
8. 간헐성 실조(episodic ataxia) 각장애, 시야장애, 복시, 안면마비, 구음장애, 연하곤란, 실조
등의 동반 증상 유무가 중요하다. 신경학적 검사로는 상기 증상들을 확인하기 위한 뇌간기능검사가 필수적이며, 동공 및 안구운동마비, 안진의 양상에 대한 평가가 결정적 단서를 제공한다. 특히 호너증후군은 뇌간 부위 병변에서 흔히 동반 되는 증후이므로 동공의 크기 및 안검하수 여부를 면밀히 관 찰한다. 어지럼증이 위에서 열거한 신경학적 증상들과 동반 된 경우는 쉽게 뇌졸중으로 진단할 수 있다. 그러나 어지럼 증만이 단독으로 발생하는 경우는 자세한 병력 및 신경과적 진찰을 통하여 어지럼증이 뇌간 부위로 가는 혈류의 장애에 의한 것인지를 감별해 주어야 한다. 특히 내이동맥(lab- yrinthine artery)만이 선택적으로 침범되거나 하부 소뇌 부위의 경색은 다른 증상 없이 어지럼증과 자세불안만을 발생시킬 수 있으므로 주의하여야 한다.
2) 말초성 자발 현훈(Spontaneous vertigo of peripheral origin)
전정신경염 급성 전정신경병증(vestibulopathy)을 일으키는 질환으로 말초 전정기관이나 전정신경의 염증에 의해 발생 하는 것으로 추정된다. 현훈은 대개 수분에서 수시간에 걸쳐 심해지며, 오심/구토 등의 증상을 동반하다. 일부 환자에서는 증상이 발생하기 수일에서 수주 전에 감기 등을 앓은 병력을 확인할 수 있다. 회선성 수평 안진은 병변 반대편을 향하며, 두부충동검사(head thrust test) 등을 통해 병변 부위를 확인 할 수 있다. 급성기에는 병변 쪽으로 쓰러지는 경향을 보이 나 중추성 보상 기전에 의해 방향이 바뀔 수 있으므로 해석 에 주의하여야 한다. 현훈은 수일에서 수주에 걸쳐 호전되나, 현훈이 사라진 뒤에도 걸을 때 어질어질하며 중심을 잡기 힘 든 느낌은 수주에서 수개월 동안 지속될 수 있다. 급성기에 는 전정억제제와 진토제(antiemetics) 등을 사용하여 증상을 경감시킨다. 전정억제제는 환자의 상태가 안정되는 대로 최 대한 빨리 중단하는 것이 좋으며, 조기에 일상활동에 복귀하 여 적응시킨다. 약 20%의 환자에서는 나중에 양성체위성현 훈(benign positional vertigo)이 발생한다.
메니에르병 귀충만감(aural fullness)과 함께 이명(tinnitus), 청력 감소, 두통 및 현훈이 반복적으로 나타나는 질병이다.
증상은 갑자기 발생하여 수십 분에서 수일 동안 지속된다.
물론 현훈과 함께 오심/구토 등의 증상이 동반된다. 발작이 시작되면 귀에 무엇이 차 있는 듯한 느낌이 생기고, 이어 귀 가 잘 안 들리면서 소리가 나고 현훈이 발생하는 것이 일반 적인 순서이다. 위의 증상들은 질병 초기부터 같이 발생하기
도 하지만, 처음에는 청력소실이나 어지럼증만 있다가 나중 에 청력소실과 어지럼증이 동반되기도 한다. 청력소실은 저 주파 영역에서 시작하여 점차 고주파 영역으로 진행한다. 많 은 환자에서 시간이 지나면서 증상이 저절로 없어지나, 일부 에서는 점차 발작의 빈도가 증가하고 정도도 점차 심해져, 이명과 청력소실이 악화되고, 발작 사이에도 증상이 지속된 다. 경우에 따라서는 반대편 귀에서도 증상이 발생하고 청력 이 완전히 소실되기도 한다. 메니에르병은 발작적인 현훈과 함께 발작 중 청력검사에서 저음 영역의 청력이 떨어진 소견을 통해 진단한다. 정확한 원인은 알지 못하나 내이액(endolymph) 의 순환 이상으로 전정기관이 팽창되고 이것이 터지는 양상 이 반복되면서 발작적인 증상들을 유발하는 것으로 알려져 있다. 발작 예방에는 저염식과 함께 이뇨제를 사용하며, 증 상이 만성화하여 청력이 완전히 소실된 경우에는 전정기관 을 제거하거나 귀속에 약물(Aminoglycosides)을 투입해 전정 기관을 파괴하기도 한다.
3) 반복성 자발 현훈(Recurrent spontaneous vertigo) 양측 전정 기능의 반복적인 불균형에 의해 발생하며 흔한 원인 질환들은 표에서와 같다(표 4). 반복성 자발 현훈의 감 별 진단에서 가장 중요한 것은 동반 증상 및 현훈 발작의 지 속 시간이다. 반복성 자발 현훈은 대개 수분 내지 수시간 동 안 지속된다. 말초성 현훈에서는 발작이 대개 1분 이내로 사 라지거나 수시간 이상 지속되기 때문에, 특히 현훈 발작이 수분 동안만 발생하면 혈관성 원인(일과성 허혈 발작)을 강 력하게 의심하여야 한다. 현훈 발작이 다발성경화증의 최초 증상일 수는 있으나, 다른 신경학적 증상 없이 현훈 발작만 반복적으로 발생하는 경우는 드물다.
편두통성 현훈(migrainous vertigo) 편두통에서도 현훈 발 작이 반복적으로 발생할 수 있으며, 때로는 두통과 상관없이 어지럼증만 반복적으로 발생하기도 한다. 일반적으로 편두 통 환자에서 다른 질환으로는 설명할 수 없는 반복적 현훈이 관찰될 때 편두통성 현훈(migrainous vertigo)이라 한다. 따라
Table 5. 체위성 안진(현훈)의 감별진단
양상 잠복기 피로현상 발생 기전 말초성 회선성
상방안진
흔하다 흔하다 반고리관내 이석 부스러기 중추성 순수 수직
안진 (보통 하방안진)
드물다 드물다 중추성 이석-안 반사로의 손상 서 원인이 불분명한 반복성 현훈 환자에서는 과거력과 가족
력을 통하여 편두통 유무를 확인하는 것이 중요하다. 주기적 현훈은 편두통 환자의 25% 정도에서 관찰되며, 일반인에 비 해 편두통 환자에서의 현훈 발작 유병율이 3~4배 정도 높고, 어지럼증 환자군에서도 편두통의 유병율이 일반인에 비해 유의하게 높은 것으로 알려져 있다. 현훈 발작이 잦거나 대 증요법에 의해 잘 조절이 되지 않을 때는 예방 요법을 시행 한다. 편두통의 예방 약제들도 현훈 발작을 예방하는데 어느 정도 효과를 보이는 것으로 알려져 있다. 베타 차단제 (Beta-blocker), 칼슘 이온통로 차단제, 삼환계 항우울제가 주 로 사용되나, 편두통 및 현훈에 대한 이들의 정확한 작용 기 전은 알려지지 않은 상태이다. 때로는 Acetazolamide가 편두 통 환자에서 발생하는 현훈 과 멀미에 좋은 효과를 보이기도 한다.
2. 체위성 현훈(Positional vertigo)
자세 변화에 의해 유발되는 발작적 현훈을 특징으로 한다.
대부분의 체위성 현훈은 내이의 반고리관에서 기원하는 양 성체위성현훈(Benign positional vertigo, 이하 BPV)이나 아 주 드물게 중추신경계의 병변에 의해 체위성 현훈이 발생할 수 있다. 체위성 현훈의 진단에서 가장 중요한 것은 정확한 병력 청취이다. 일반적으로 환자들은 체위 변화에 의해 잠깐 씩 발생하는 현훈이 반복될 경우에도 현훈이 수시간 또는 수 일간 지속되는 것으로 표현할 때가 많고, 또한 발작 사이에 존재하는 오심이나 구토, 비특이적 어지럼증을 체위성 현훈 과 구별하지 않고 모두 어지럽다고 표현하는 경우가 대부분 이다. 따라서 환자들이 수시간 또는 수일간 지속되는 어지럼증 또는 현훈을 호소할 때는 반드시 환자들이 무엇을 어지럽다고 표현하는지에 대해서 명확히 되짚어야 한다. 중추성과 말초성 체위성 현훈의 일반적인 감별점은 표에서와 같다(표 5).
1) 중추성 체위성 현훈(Central positional vertigo) 중력 방향으로의 자세 변화에 관한 정보는 내이의 이석기 관(otolithic organ)에 의해 감지된다. 이들 정보를 처리하는 데 관여하는 전정신경핵이나 소뇌의 소절(nodulus)과 목젖 (uvula)에 병변이 생기면 체위성 현훈이 발생할 수 있다. 중 추성 체위성 현훈은 주로 제4뇌실 주위의 병변에서 관찰된 다. 원인 질환에는 다발성경화증, 소뇌 위축, 소뇌 종양, Chiari 기형 등이 있다.
일반적으로 중추성에서는 자세 변화에 의해 유발되는 현 훈 및 안진이 잠복기 없이 발생하며, 수기 반복에 따른 피로
현상도 드물다. 또한 안진은 1분 이상 지속적으로 관찰되는 경우가 많으며, 뇌간 병변을 시사하는 다른 신경학적 소견들 이 동반될 수 있다. 중추성 체위성 안진은 후반고리관성 BPV에서와 달리 환자를 곧바로 뒤로 눕힐 때에도 발생하며, 하방안진(downbeat nystagmus)이 흔하다. 발작성 체위성 안 진과 달리 머리가 특정 위치를 유지하는 동안 계속해서 안진 이 발생하는 지속성 체위성 안진도 중추성 병변을 시사한다.
경우에 따라서는 수직 방향의 안진이 누운 자세에서만 나타 나기도 하며, 누울 때와 일어날 때 방향이 바뀌기도 한다. 안 진의 양상이 비특이적이거나 중추성 병변을 시사하는 다른 신경학적 소견이 동반될 경우는 뇌 영상 검사를 통해 중추성 병변 여부를 확인하여야 한다. 일반적으로 중추성 병변의 경 우 안진의 양상이 두드러진데 반해 환자가 호소하는 현훈은 경미한 것이 특징이나, 현훈의 정도가 중추성과 말초성 질환 의 감별에 큰 도움을 주지는 못한다. 현훈을 동반하지 않는 체위성 안진은 중추성 병변을 시사한다.
2) 말초성 체위성 현훈(Peripheral positional vertigo):
양성체위성현훈
양성체위성현훈은 타원낭(utricle)의 평형반(macula)에 위 치한 이석(otolith)이 변성되면서 부스러기(otolithic debris)들 이 반고리관(semicircular canal)으로 들어가거나, 팽대마루 (cupula)에 달라붙어 발생한다. 양성체위성현훈은 임상에서 간단한 술기에 의해 진단이 가능할 뿐만 아니라, 이석정복술 (canalith repositioning maneuver)을 시행하면 바로 치료할 수 있는 질환이다. 양성체위성현훈은 증상이 어느 반고리관에 서 발생하느냐에 따라 전, 후, 수평반고리관성으로 분류할 수 있다. 일반적으로 후반고리관성 BPV가 가장 흔하다.
후반고리관성 양성체위성현훈(posterior canal BPV) 누울 때나 누웠다가 일어날 때, 자다가 옆으로 돌아 누울 때, 고개 를 숙이거나 쳐들 때 발작적으로 발생하는 현훈이 특징이다.
보통 첫 증상은 아침에 일어나거나 자는 도중에 발생한다.
BPV는 여자에서 2배 정도 흔하고, 50대 이후에 주로 발생한
A B
Figure 6. 할파이크 술기(Hallpike maneuver)와 후반고리관성 양성체위성현훈에서 관찰되는 안진의 방향.
Figure 7. 후반고리관성 양성체위성현훈에서의 이석정 복술.
다. 대부분의 경우 특별한 원인을 찾을 수 없으나, 드물게 상 기도 감염, 두부 외상, 전정신경염, 중이염 또는 이과적 수술 등이 선행하며, 편두통이나 메니에르병 등에서 동반될 수 있 으므로 이들 질환에 대한 병력 조사가 이루어져야 한다. 질 병의 재발은 20~30% 정도에서 관찰된다
후반고리관성 BPPV는 Hallpike 술기에 의해 유발되는 현 훈 및 특징적인 안진의 양상으로 진단할 수 있다(그림 6). 우 선 눕혔을 때 환자의 어깨가 침대 끝에 닿을 수 있을 정도의 적당한 위치에 환자를 앉힌다. 검사자는 침대 옆에서 환자를 마주보고 선 후, 양 손으로 환자 양쪽 머리를 잡고, 환자의 양손으로는 검사자의 안쪽 팔을 감싸 잡도록 한다. 검사자가 선 방향으로 환자의 머리를 45도 정도 돌린 상태에서 환자를 빠르게 뒤로 눕히면서, 침대 끝에서 환자의 머리가 45도 각 도로 지면을 향하도록 한다. Hallpike 현수 검사에 의해 유발 되는 현훈 및 안진은 수초간의 잠복기를 두고 발생하며, 대 개 1분 이내에 사라진다. 안진은 회선성 상향 안진이다. 현훈 및 안진이 사라진 후에 환자를 일으켜 앉히면, 안진의 방향 이 역전되는 현상을 관찰할 수 있다. 또한 반복해서 검사를 시행하면 안진의 정도가 감소하는 피로 현상이 나타난다. 한 쪽에서 검사가 끝난 뒤에는 침대의 반대편에서 동일한 요령 으로 검사한다.
후반고리관성 BPV는 Hallpike 현수 검사에 이은 단계적 두위 변화로 간단히 치료될 수 있다. 대표적인 방법으로는 Epley법이 있다. 먼저 Hallpike 현수 검사를 통해 후반고리관
성 BPV가 있음을 확인한다. 환자의 체위를 그대로 유지시킨 상태에서 검사자는 환자의 머리 쪽으로 자리를 옮겨, 환자의 얼굴을 반대 방향에서 내려다본다. 이 자세에서 환자의 머리 를 반대편으로 90° 돌린다(그림 7). 이 때에도 환자의 안진
A. Geotropic type
B. Apogeotropic type
Figure 8. 수평반고리관성 양성체위성현훈에서의 검사 방법과 관찰되는 안진의 양상.
양상을 관찰하는데, 결석들이 관내에서 올바른 방향으로 이 동하고 있으면, 현수 검사에서와 마찬가지로 회선성 상방안 진(torsional upbeat)이 관찰된다. 만약 안진의 방향이 반대로 나타나면, 이석 부스러기가 의도하는 방향과 반대로 움직여 원래의 위치로 되돌아간 것이므로 다시 검사를 반복한다. 안 진이 정상적으로 관찰되면 머리의 위치를 유지한 상태에서 안진 및 현훈이 가라앉기를 기다린다. 안진 및 현훈이 사라 지면 몸통에 대한 머리의 위치는 그대로 유지한 상태에서 앞 서 머리를 돌린 방향으로 환자의 몸통을 90도 돌려 모로 눕 게 한다. 이 상태를 유지한 채로 환자의 안진 및 현훈이 사라 지기를 기다렸다가 환자를 일으켜 앉힌다. 이 단계들을 모두 성공적으로 마치면, 후반고리관에 들어있던 이석의 부스러 기들은 타원낭(utricle)로 빠져나가 제거되므로, 환자의 증상 은 바로 소실된다. 수기의 각 단계에서 머리 및 몸통을 회전 시킨 후에는, 환자의 안진 및 현훈이 완전히 가라앉을 때까 지 기다려 다음 단계로 진행한다. 그러나 관내 이석 부스러 기들이 많이 분산되어 있어, 환자에서 안진과 현훈이 뚜렷하 지 않을 때는 적어도 30초 이상 자세를 유지하는 것이 안전 하다. 이석정복술은 후반고리관성 BPV 환자의 약 90%에서 효과를 보이는 것으로 알려져 있다.
수평반고리관성 양성체위성현훈(horizontal canal BPV) 후 반고리관성 BPV에서와 같이 자세 변화에 의해 유발되는 발 작적 현훈을 특징으로 하나, 현훈을 유발하는 동작과 안진의 양상에 차이를 보인다. 수평반고리관성 BPV는 주로 옆으로 돌아누울 때나, 눕거나 서서 고개를 옆으로 돌릴 때 현훈이 발생한다. 환자를 바로 눕힌 상태에서 환자의 고개를 좌우로 갑자기 돌리면 현훈과 함께 수평 방향의 안진과 현훈이 유발 된다. 수평반고리관성 BPV는 안진의 방향에 따라 크게 두 가지로 분류된다(그림 8). 지향안진성(geotropic nystagmus) BPV에서는 고개를 옆으로 돌릴 때, 지면을 향하는 안진이 후반고리관성 BPV에서와 마찬가지로 약간의 잠복기를 두고 나타나서 1분 이내로 지속된다. 일반적으로 지향성 BPV에서 는 병변 쪽으로 고개를 돌릴 때 안진과 현훈이 더 강하게 유 발된다. 지향안진성 BPV는 변성된 이석의 부스러기가 수평 반고리관으로 들어가 내림프액 사이를 떠다녀 발생하는 것 으로 생각된다. 이와 달리 천향안진성(apogeotropic nystag- mus) BPV에서는 고개를 옆으로 돌릴 때 하늘을 향하는 수 평 안진이 관찰된다. 천향안진성 BPV에서는 안진이 잠복기 없이 발생하며, 고개를 돌리고 있는 동안에는 지속되는 특징 을 보인다. 천향안진성 BPV는 이석의 부스러기가 수평반고 리관의 팽대마루에 달라붙어 발생하는 것으로 설명한다. 수
평반고리관성 BPV에서는 양측으로 고래를 돌릴 때 안진의 방향이 바뀌므로 중추성 체위성 현훈과의 감별에 유의하여 야 한다.
지향안진성 BPV의 치료도 후반고리관성 BPV에서와 마찬 가지로 환자의 자세를 단계적으로 변화시켜 관내의 이석 부 스러기를 타원낭으로 이동시켜 제거하는 방법을 이용한다.
Lempert법은 바로 누운 자세에서 환자의 고개를 정상 쪽으 로 90도 돌린 후, 머리는 그대로 둔 상태에서 몸통만 180°
돌려 엎드리게 한다. 이 자세에서 고개를 반대편으로 90° 만 큼 돌려 코가 지면을 향하도록 하고, 다시 머리를 90° 더 돌 려 반대편을 향하도록 한다. 위 과정을 마치면 병변 쪽 귀가 지면을 향하게 된다. 각 단계마다 관내 이석이 새로운 위치 에 도달할 수 있도록 30초 정도 기다린 후 다음 단계로 진행 한다. 다른 방법은 Baloh에 의해 사용된 것으로 환자를 바로 눕힌 후, 병변 반대 방향으로 머리와 몸통을 90°씩 빠르게 돌려 총 360°를 돌리는 방법이다. 각 단계별로 1분 정도씩 기다린다. 제한된 숫자이긴 하나 두 방법 모두 수평반고리관성 BPV 환자에서 좋은 효과를 보이는 것으로 보고되었다.
결 론
현훈 환자의 진단에서 가장 중요한 것은 현훈이 말초 전정
기관의 병변에 의한 것인지 아니면 중추신경계의 장애에 의 한 것인지를 가리는 일이다. 이를 위해서는 우선 현훈이 자 발성인지 또는 체위성인지 결정하여야 한다. 환자의 진찰에 서는 안진의 양상과 동반 증상에 대한 면밀한 평가와 함께 체위 변화를 통해 유발되는 안진의 양상이 병변 부위 결정에 가장 중요하다. 중추성 자발 현훈에서는 정밀 진단을 통해 뇌졸중 여부 및 뇌혈류 상태를 평가하여야 하며, 이에 기초
한 적절한 치료를 통해 뇌가 영구히 손상되거나 손상이 진행 되는 것을 막아야 한다. 말초성 현훈의 가장 흔한 원인 질환 인 양성체위성현훈은 이석정복술을 통해 임상에서 간단하게 치료될 수 있다. 말초성 자발 현훈에서 전정억제제나 안정제 는 발병 당시 단기간만 사용하며, 환자 상태가 안정되는 대 로 일상 활동으로 복귀시키는 것이 회복 기간을 단축시키는 길이다.
