CASE REPORT

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서론

하악 구치의 원심 이동은 상악 구치의 원심 이동 보다 더 적은 양과 느린 속도로 일어나 임상 교정에 서 가장 달성하기 어려운 치료 목표 가운데 하나로 인식되고 있다¹. 하악 구치를 원심 이동하기 위해 여러 장치들―mandibular headgear², lip bumper^3,4, distal extension lingual arch⁵, Jones jig⁶, Franzulum appliance⁷, 그리고 multiloop edgewise archwire⁸― 이 고안되었다. 그러나, 이러한 장치들의 대부분이 특히 성인 교정 치료에서는 널리 사용되지 않는데, 구치의 원심 이동량이 주로 환자의 협조도에 달려 있기 때문이다. 환자의 협조가 필요하지 않은 distal extension lingual arch를 이용한 하악 구치의 원심 이동은 대부분 경사 이동으로 일어나고, Jones jig 나 Franzulum appliance를 이용한 원심 이동에서

발생하는 reciprocal force는 고정원 상실과 전치부 의 돌출을 초래한다. 하악 구치의 원심 이동을 위해 multiloop edgewise archwire technique을 이용할 수 있으나, 이 또한 원심 이동이 치체 이동보다는 경사 이동으로 일어나고 하악 전치가 전방 경사되지 않 도록 short Class III elastics을 사용해야 하므로 환자 의 협조가 필요하다는 단점이 있다⁹.

최근 들어 임플란트 고정원이 매우 다양한 성인 부정교합의 치료에 효과적으로 이용되고 있다¹⁰. 교 정 치료에서 임플란트 고정원으로 이용되는 치과 용 임플란트, miniplate, 그리고 miniscrew는 환자의 협조 없이 치아 이동을 위한 절대적 고정원을 제공

한다^11-17. Sugawara 등은 하악 제2대구치 후방의 하

악지 전연에 miniplate를 설치하여 하악 제3대구치 를 발치한 공간으로 하악 제2대구치와 제1대구치 를 순차적으로 원심 이동하는 방법과 하악 협측 치

CASE REPORT

구치 원심 이동을 이용한 하악 구치 상실 환자의 치험례

문정현•이주영 플러스원 이주영치과

문정현/원장, 이주영/원장 교신저자 : 이주영 경기도 수원시 영통구 원천동 79-8 예스프라자 501호 플러스원 이주영치과

031-215-2855; e-mail, [email protected]

Dr. 이 주 영 Dr. 문 정 현

군을 전체 원심 이동하는 방법을 소개하였다⁹. 또한 Sugawara 등은 retromolar area에 설치한 miniscrew 를 이용해 하악 치열을 전체 원심 이동하여 불안정 한 교합과 치주 질환, 그리고 악관절 장애를 가진 Class III 부정교합 환자를 치료하여 안정된 교합을 얻은 증례를 보고하였다¹⁸.

Miniscrew와 같은 임플란트 고정원을 이용하여 하악 구치를 원심 이동하게 되면서, 소구치를 발치 하지 않고 전치부 반대 교합이나 하악 전치부 총생, 그리고 비대칭적인 하악 치열을 치료하는 것이 가 능하게 되었고, 성인 교정을 위한 효과적인 치료 방 법으로 활용되어 비발치 치료의 범주를 확장시키 고 있으며,¹⁹ 하악 구치를 상실한 환자에서 임플란 트 등의 보철적 수복이나 자가 치아 이식 외에 하악 구치의 원심 이동을 통한 교정 치료가 가능한 치료 대안이 될 수 있다.

본 원고에서는 하악 양측 제2대구치 결손을 보이 는 Angle Class II division 1 부정교합 환자의 교정 치료에 있어서 하악의 retromolar area에 miniscrew 를 설치하고, 이를 이용해 하악 치열 전체를 무치악 부위로 원심 이동하여, 하악 소구치를 발치하지 않 고 결손된 하악 제2대구치의 보철적 수복 없이 양 호한 안모를 회복한 증례를 보고하고자 한다.

증례

진단

36세 11개월의 여자 환자가 “입이 나왔어요”와

“아래 양쪽 어금니가 없어요”라는 주소로 내원하 였다. 환자는 약 1년 전쯤 치근우식증으로 인해 하 악 제2대구치를 발치한 병력이 있었다.

초진 시 안모는 정모에서 경미한 안면 비대칭 과 경사진 입술이 관찰되었다. 측모에서는 convex profile을 보였고, 심한 전치의 돌출로 인한 입술의

돌출과 작은 비순각(nasolabial angle)과 얕은 이순 구(mentolabial fold)가 관찰되었다. 편안하게 입술 을 다물기 어려운 상태였으며, 입술 폐쇄 시 심한 이부의 긴장도를 보였다.

구강 내 소견에서는 좌, 우측 모두에서 Class II 구치 및 견치 관계를 보였으며, 상, 하악 전치가 모 두 심하게 전방 경사된 양상으로 전형적인 Class II division 1 부정교합을 나타냈다. 상, 하악궁에서 각 각 5.9mm, 7.7mm의 총생이 있었고, 1mm의 수직 피개 및 5mm의 수평 피개를 보였다. 하악 양측 제2 대구치는 결손되어 있었고, 대합치를 상실한 상악 양측 제2대구치는 정출되지 않은 상태였으며, 상, 하악 제3대구치는 관찰되지 않았다(그림 1).

측모 두부계측 방사선사진을 분석한 결과 골격성 II급 부정교합을 보였고, 상, 하악 전치는 심한 전방 경사를 나타냈다(그림 2, 표1).

표 1. 초진 시 측모 두부계측 방사선사진 계측치.

Norm Initial SNA(deg) 82.0 78.6 SNB(deg) 80.0 74.1

ANB(deg) 2.0 4.5

Wits Appraisal(mm) 1.1 1.1 FMA(deg) 25.0 27.3 U1 to FH(deg) 111.0 130.7 U1 to SN(deg) 104.0 119.8 U1 to APo(mm) 6.2 18.0 FMIA(deg) 65.0 42.3 IMPA(deg) 90.0 110.4 L1 to APo(mm) 3.0 11.5 Interincisal Angle(deg) 124.0 91.6

그림 1. 초진 시 안모 사진 및 구강 내 사진.

그림 2. 초진 시 측모 두부계측 방사선사진과 파노라마 방사선사진.

파노라마 방사선사진에서 전치를 비롯한 전반적 인 치아의 치근은 흡수 소견 없이 양호한 상태였다.

결손된 양측 하악 제2대구치의 발치와 형태는 관찰 되지 않았고, 골 치유가 충분히 일어난 상태를 보였 다. 양측 하악 과두의 골 표면이 흡수되어 특히 좌

측 하악 과두의 전상면이 편평해진 형태였으나, 양 측 모두 피질골 변연이 관찰되어 골 재형성이 일어 난 상태를 나타냈으며, 임상 검사에서도 근육과 관 절의 통증이나 악관절 질환과 관련된 증상은 발견 되지 않았다(그림 2).

치료 계획

전치의 돌출과 총생을 해소하고 안모를 개선하기 위해서는 전치를 상당한 양으로 원심 이동해야 하 며, 이를 위해 소구치 발치를 계획하는 것이 통상의 치료 방법이다. 하지만 하악 제2대구치가 결손된 상태이므로 하악 소구치를 발치할 경우, 상악 제2 대구치의 대합치를 형성하기 위해 하악 제2대구치 의 보철적 수복이 필요하다. 환자는 이전에 교정 치 료를 위한 상담을 여러 차례 받은 적이 있었고, 공 통적으로 상, 하악에서 모두 소구치를 발치하고 교 정 치료 후 임플란트 치료를 하는 치료 계획을 제시 했다고 하였다.

만일 하악 제1대구치를 후방의 무치악 부위로 원 심 이동할 수 있다면, 하악 소구치 발치를 피할 수 있을 뿐만 아니라, 하악 제1대구치가 상악 제2대구 치의 대합치로서 기능하게 되어 결손된 하악 제2대 구치의 보철적 수복이 필요하지 않을 것이다. 이러 한 치료의 이점을 환자가 충분히 인지하였고, 치료 기간이 다소 길어질 것임을 사전 고지하였다.

상악에서는 통상의 방법대로 좌, 우측 제1소 구치를 발치하고 제1대구치 근심 부위에 설치한 miniscrew를 이용해 전치를 최대한 원심 이동하기 로 하였다. 하악의 retromolar area에 miniscrew를 설치하고, 이를 이용해 먼저 제1대구치를 원심 이 동하여 전치부의 총생을 해소한 후, 하악 치열 전체 를 원심 이동하여 입술 모습의 개선을 위한 많은 양 의 상악 전치의 원심 이동을 허용하는 치료를 계획 하였다.

이를 통해 하악 소구치를 발치하지 않고 자연 치 아 개수를 유지하면서 악궁의 총생을 해소하고, 전 방 경사된 상, 하악 전치의 각도를 개선하며, 결손 된 하악 제2대구치의 보철적 수복 없이 Class I 견치 관계와 Class II 구치 관계로 교합을 형성하고 양호 한 안모를 회복하는 것을 목표로 하였다.

치료 경과 및 결과

상악 제1소구치를 발치한 후 .022-inch slot 브라 켓을 부착하여 전치부의 총생을 해소하였고, 치

그림 3. 치료 시작 5개월 후 구강 내 사진. 상악 전치의 원심 이동을 시작하였고, 하악의 retromolar area에 설치한 직경 1.5mm, 길 이 8mm의 miniscrew를 이용해 먼저 하악 제1대구치를 원심 이동하여 전치부의 총생을 해소하기 위한 공간을 마련하고 있다. 하악 좌측의 miniscrew가 설치 4개월 후 약간의 동요도를 보여, 동일한 직경과 길이의 miniscrew를 보다 후방에 추가로 설치한 상태이 며, 이후 기존 miniscrew가 동요도 없이 양호하여 제거하지 않고 유지하였다.

료 시작 5개월 후 .017×.025-inch SS 호선을 설 치하고 상악 제1대구치 근심 협측 부위에 설치한 miniscrew를 이용해 전치를 원심 이동하였다. 하악 치열은 비발치 상태이므로 처음부터 전체를 한번 에 배열하게 되면, 전치가 전방으로 이동하면서 상 악 전치의 배열과 후방 이동을 방해할 것으로 예상 되므로, 하악의 retromolar area에 miniscrew를 설치

하고, 이를 이용해 먼저 하악 제1대구치를 후방의 무치악 부위로 원심 이동하여 전치부의 총생을 해 소하고 전체 치아를 배열할 수 있는 공간을 마련하 였다(그림 3).

치료 시작 12개월 후 상악 전치의 원심 이동을 계 속 진행하여 발치 공간이 반 정도로 줄어들었다. 하 악 치열도 상악 전치의 후방 이동을 방해하지 않으

그림 4. 치료 시작 12개월 후 구강 내 사진. 상악 전치의 원심 이동을 계속 진행하였고, 하악 치열 전체를 원심 이동하고 있다.

그림 5. 치료 시작 27개월 후 구강 내 사진. Miniscrew를 이용해 상악 전치를 계속 원심 이동하고 있고, 하악 치열 전체가 원심 이 동되면서 제1대구치의 원심 경사와 구치부의 개교가 발생하여 치근의 원심 이동을 위해 .017×.025-inch SS L-loop 호선을 설치 하였다.

면서 배열이 완성되어 .017×.025-inch SS 호선을 설치하였고, 하악 치열 전체를 원심 이동하였다(그 림 4).

하악 치열 전체가 원심 이동되면서 제1대구치가 원심 경사되었고, 수직적 높이가 낮아져 구치부의 개교가 발생하였다. 하악 제1대구치 치근의 원심 이동을 위해 치료 시작 27개월 후 .017×.025-inch SS L-loop 호선을 설치하였다(그림5).

이후 보다 효율적인 결과를 얻기 위해 017×.025- inch TMA 분절 호선을 하악 제1대구치의 보조 튜 브에 설치하고, miniscrew를 이용해 하악 제1대구 치의 정출과 치근의 원심 이동을 유도하였다(그림 6). 이 시기에 상악 전치의 충분한 원심 이동을 통한

안모의 개선이 만족스러워 miniscrew를 제거하고 상악 구치의 근심 이동을 허용하였다(그림 7).

공간이 모두 폐쇄되어 마무리를 시행하였으며, 안정적인 교합을 형성하고 치료를 종료하였다. 환 자의 주소였던 입술 돌출감이 해소되었고, 초진 시 와 비교해 입술을 편안하게 다물고 있으며 이부의 긴장도가 현저하게 개선되어 전반적으로 조화롭고 심미적인 안모의 개선을 이루었다.

구강 내 사진에서 전치부의 총생이 해소되고, 전 방 경사가 개선되어 양호한 전치 각도와 적절한 수 직 피개 및 수평 피개를 보이고 있다. 상, 하악궁이 조화를 이루었으며, Class I 견치 관계와 Class II 구 치 관계로 적절한 교합을 형성하였고, 상악 제2대

그림 6. 017×.025-inch TMA 분절 호선을 하악 제1대구치의 보조 튜브에 설치하고, miniscrew를 이용해 하악 제1대구치의 정출과 치근의 원심 이동을 유도하였다.

그림 7. 치료 시작 31개월 후 miniscrew를 제거하고 상악 구치의 근심 이동을 허용하면서 발치 공간을 폐쇄하고 있다.

구치가 하악 제1대구치에 대합되도록 하여 적합한 1치 대 2치 관계를 형성하였다. 그리고 relapse가 발 생할 만약의 경우에 대비하여 하악 제1대구치 후방 의 miniscrew를 제거하지 않고 유지하였다(그림 8).

치료 종료 후 측모 두부계측 방사선사진을 분석

한 결과 초진 시와 비교해 전치 각도의 현저한 개선 이 관찰되었다(그림 9, 표2). 파노라마 방사선 사진 에서는 하악 제1대구치의 치축이 잘 개선되어 전반 적으로 양호한 치축과 바람직한 치근 평행을 이룬 것을 확인할 수 있다(그림 9).

그림 8. 치료 종료 후 안모 사진 및 구강 내 사진. 전방 경사되었던 상, 하악 전치의 개선이 이루어졌고, 심미적인 안모 개선 결과 를 얻을 수 있었다.

그림 9. 치료 종료 후 측모 두부계측 방사선사진과 파노라마 방사선사진.

그림 10. 초진 시와 치료 종료 후 측모 두부계측 방사선사진 중첩.

표 2. 초진 시와 치료 종료 후 측모 두부계측 방사선 사진 계측치.

Norm Initial Ending

SNA(deg) 82.0 78.6 78.5

SNB(deg) 80.0 74.1 74.2

ANB(deg) 2.0 4.5 4.3

Wits Appraisal(mm) 1.1 1.1 5.0

FMA(deg) 25.0 27.3 26.6

U1 to FH(deg) 111.0 130.7 106.8

U1 to SN(deg) 104.0 119.8 95.9

U1 to APo(mm) 6.2 18.0 8.0

FMIA(deg) 65.0 42.3 57.1

IMPA(deg) 90.0 110.4 96.3

L1 to APo(mm) 3.0 11.5 4.4

Interincisal angle 124.0 91.6 130.3

초진 시와 치료 종료 후의 측모 두부계측 방사선 사진 중첩에서 상, 하악 전치의 원심 이동량은 각각 10.0mm와 7.1mm로 측정되었고, 하악 제1대구치의 원심 이동량은 치관 수준에서 4.45mm, 치근 수준 에서 2.04mm로 측정되었다(그림 10).

치료 종료 후 1년이 경과된 후, 안정된 교합과 심 미적인 안모 개선 결과가 잘 유지되고 있다(그림 11,12).

고찰

다양한 구외, 구내 장치들이 상악 구치의 원심 이 동을 위해 고안되었으나, 하악 구치에 대해서는 오 직 소수만이 보고되었다^2-8. 그러나, 각 장치들은 서

그림 11. 치료 종료 1년 후 안모 사진 및 구강 내 사진. 치료 후 결과가 잘 유지되고 있음을 관찰할 수 있다.

그림 12. 초진 시와 치료 종료 후, 종료 1년 후 측모 두부계 측 방사선사진 중첩.

론에서 언급한 바와 같이 경사 이동, 고정원 상실, 전치부의 돌출, 그리고 가철성 장치의 경우 환자의 협조가 필요하다는 단점이 있다⁹.

본 증례에서는 하악의 retromolar area에 설치한 miniscrew를 이용한 치료를 통해 이러한 단점을 극 복하고, 환자의 협조 없이 하악 치열 전체를 무치 악 부위로 원심 이동하였다. 치료 결과 하악 제1 대구치를 치관 수준에서 4.45mm, 치근 수준에서 2.04mm 원심 이동하였고, 이를 통해 하악 소구치 를 발치하지 않고 하악궁의 7.67mm의 총생을 해소 하면서 하악 전치를 7.1mm 원심 이동하였고, 그 결 과 10.0mm의 상악 전치 원심 이동을 허용하였다.

구치의 원심 이동량에 관한 이전의 연구들 가운 데 Sugawara 등이 하악 제2대구치 후방의 하악지 전연에 miniplate를 설치하여 하악 제3대구치를 발

치한 공간으로 하악 제2대구치와 제1대구치를 순 차적으로 원심 이동하고 하악 협측 치군을 전체 원 심 이동한 결과, 제1대구치의 원심 이동 평균량은 치관 수준에서 3.5mm, 치근 수준에서 1.8mm이었 다9. 하악 양측 제2대구치가 결손된 본 증례의 환자 에서 제1대구치 후방의 무치악 부위가 존재하는 것 을 감안하면, 하악 제1대구치의 원심 이동이 최대 로 일어났다고 볼 수는 없다. 본 증례에서는 전치의 원심 이동을 통한 안모의 개선 정도를 평가하여 양 호한 안모를 회복하는 정도로 하악 구치를 원심 이 동하였으므로, 측정된 원심 이동량이 최대 원심 이 동량을 의미하지는 않는다.

구치의 원심 이동 유형과 관련하여 Sugawara 등 의 연구에서는 29개의 하악 제1대구치 가운데, 9개 의 하악 제1대구치만이 치관 이동에 대한 치근 이 동의 비율인 tipping ratio가 25% 미만으로 정의한 원심 경사 이동을 보였고, 다른 대부분의 치아는 원 심 치체 이동을 보였다⁹. 본 증례에서는 하악 제1 대구치를 치관 수준에서 4.45mm, 치근 수준에서 2.04mm 원심 이동하여, 치관 이동에 대한 치근 이 동이 45.8%로, 하악 구치의 원심 이동이 경사 이동 보다는 치체 이동으로 일어난 것으로 볼 수 있다.

치료 후 안정성과 관련하여 원심 이동한 하악 구 치의 단기간의 재발은 매우 적었고, 재발의 양과 tipping ratio, 그리고 원심 이동량 간에 유의한 상관 관계는 발견되지 않았다⁹. 하지만, 장기간의 안정 성을 얻기 위하여 치아의 이동은 치료 목표에 적합 한 유형으로 이루어져야 하고, 적절하게 형성된 교 합이 치아의 위치를 유지하기 위한 기여 요소가 되 므로20, 양호한 치축을 보이는 하악 구치를 원심 이 동하고자 할 때 원심 경사 이동보다는 원심 치체 이 동이 일어나도록 해야 하고, 이를 위해 치관이 원 심 이동하는 만큼 치근의 원심 이동이 이루어지도 록 하는 치료 역학이 필요하다. 치료 전에 하악 구 치가 근심 경사를 보이고 있다면, 치축을 개선하는

과정에서 치관의 원심 이동은 쉽게 얻을 수 있을 것 이다. 하악 구치의 치축이 양호한 본 증례에서는 L-loop 호선을 이용하기도 하였고, TMA 분절 호선 과 miniscrew를 이용하여 하악 제1대구치의 정출과 치근의 원심 이동을 유도하였다. 치료 결과 치근의 원심 이동이 충분히 이루어져 하악 제1대구치의 치 축이 잘 개선되었고 양호한 치축을 형성하였기 때 문에, 치료 종료 후 1년이 경과된 후에도 하악 전치 부의 총생이나 상악 전치의 전방 경사가 재발되지 않고 안정된 교합과 심미적인 안모 개선 결과가 잘 유지되었다.

결론

하악 양측 제2대구치 결손을 동반한 상,하악 전치 의 심한 돌출과 총생, 입술의 돌출을 보이는 Angle Class II division 1 부정교합 환자에서 상악 소구치 만을 발치하고 상, 하악 모두 miniscrew를 이용해 상악 전치는 최대한 원심 이동하였고, 하악은 치열 전체를 무치악 부위로 원심 이동하여, 양호한 치열 과 교합, 만족스러운 안모 개선 결과를 얻었으며, 하악 제2대구치 결손 부위를 보철적 수복 없이 회 복하였고, 치료 후 결과는 안정적으로 유지되었다.

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