CASE REPORT

Dr. 김 윤 지

Dr. 이 윤 진 Dr. 국 윤 아

Dr. 임 희 진

Corresponding author: Yoonji Kim Department of Orthodontics, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea Tel: +82-2-2258-1776 Fax: +82-2-537-2374 E-mail: [email protected] Received: November 28, 2019 / Revised: December 26, 2019 / Accepted: January 6, 2020

ABSTRACT

This case report describes a surgery-first orthognathic treatment of a skeletal Class III patient with congenital missing of a maxillary lateral incisor. A 24-year-old male presented with a chief complaint of mandibular prognathism. Clinical examination showed concave facial profile with moderate crowding. Intraorally, he exhibited both Class III molar relationship, mild crowding in both arches, and 3.0 mm negative overjet. The maxillary dental midline was deviated 3.0 mm to the left, caused by congenital missing of the maxillary left lateral incisor. The cephalometric analysis showed skeletal Class III malocclusion with a hyperdivergent pattern. For skeletal overcorrection of mandibular prognathism and asymmtery, bilateral sagittal split ramus osteotomy was performed with surgery-first approach. To correct the maxillary midline deviation, maxillary right second premolar was extracted. Maxillary left lateral incisor was substituted with the canine by orthodontic space closure. With careful pre-operative orthodontic planning, surgery-first orthognathic treatment was successfully treated with satisfying esthetics. (Clin J Korean Assoc Orthod 2020;10(1):21- 33)

Key words Surgery-first approach, Minimal presurgical orthodontics, Class III malocclusion, Congenital missing, Canine substitution

상악 좌측 측절치 결손을 동반한 골격성 III급 부정교합 환자의 선수술 치험례

임희진, 이윤진, 국윤아, 김윤지

Surgery-First Orthognathic Treatment in Class III Patient with Congenital Missing of Unilateral Maxillary Lateral Incisor

Hee Jin Lim, Yoonjin Lee, Yoon-Ah Kook, Yoonji Kim

Department of Orthodontics, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

서론

상악 측절치의 결손은 치과영역에서 발견되는 비교적 흔한 발육성 치아 이상(developing dental anomaly) 으로, 그 유병률은 1.55%에서 1.91% 정도로 보고되고 있다.

결손된 치아에 대한 치료는 교정적 치아 이동에 의한 공간 폐쇄, 고정식 혹은 가철식 보철물에 의한 보 철적 수복, 그리고 치아 자가 이식 등의 방법을 이용할 수 있다.

각 증례에 따른 올바른 치료계획을 세우기 위해 임상가는 환자의 연령, 골격적 혹은 치성 부정교 합의 양상, 크라우딩의 양, 입술의 돌출 정도, 측모 프 로파일, 그리고 환자의 선호도 등을 종합적으로 고려하 여야 한다.

이러한 치아의 발육성 문제는 독립적으로 혹은 다양 한 형태의 골격성 및 치성 부정교합과 동반되어 나타나 는데, 특히 심한 골격성 부정교합과 동반될 때 치료는 더 어려워지게 된다. 심한 상·하악골 간의 부조화는 치 아 이동에 의한 절충치료만으로는 심미적이고 안정적인 치료결과를 얻기 어렵기 때문에, 악교정 수술을 동반한 교정치료를 필요로 한다. 악교정 수술이 계획되면 수술 후 안정된 상·하악골 및 상·하악 치열의 관계를 수립하 기 위한 술전 교정이 진행되어야 한다. 이 과정에서 골 격성 부조화에 보상이 일어난 상·하악 전치 치축을 정 상적인 각도로 개선시켜야 하며, 상·하악 악궁의 폭경 도 술후 양호한 교합 관계가 이루어지도록 치료한다.

그러나 최근에 즉각적인 안모의 개선을 원하는 환자 의 요구가 증가함에 따라, 술전 교정 과정이 없는 혹은 최소한으로 하는 선수술이 관심을 얻고 있다. 선수술을 시행하면, 수술 직후에 완전히 안정적인 교합을 달성하 기 위한 치아 이동이 이루어지지 않은 상태이므로, 수 술 직후 불안정한 교합을 보이게 되며 수술의 안정성을 예측하기가 어려울 가능성이 있다.

본 증례는 상악의 편측 측절치 결손을 동반한 골격성 III급 환자에서 최소한의 술전 교정으로 심미적인 안모

와 기능적이고 안정적인 교합을 달성하였기에 이를 소 개하고자 한다.

진단

24세 남자 환자가 “아래턱이 나와서 수술하고 싶어 요.”를 주소로 본원 구강악안면외과에 내원하여, 술전 교정을 위해 본원 치과교정과로 의뢰되었다. 초진 시 정 모에서 미소 시 상악 전치의 노출은 적절하였으나, 상 악 치열의 정중선은 좌측으로 변위되어 있었다. 뚜렷한 상악골의 경사는 관찰되지 않지만, 턱끝은 우측으로 편 위된 비대칭을 보였다. 측모에서는 하안면부의 돌출로 인해 오목한 안모를 보였다.

구내에서는 전치부의 반대교합을 보였고, 좌우측 III 급 구치와 견치 관계가 관찰되었다. 상악 좌측 측절치 의 선천적 결손으로, 상악 치열의 정중선이 좌측으로 3 mm 변위되어 있었으며, 하악 치열의 정중선은 우측으 로 1 mm 변위되어 있었다. 상악 측절치 결손 공간은 남아 있지 않았으며, 오히려 상악에서는 경미한 크라우 딩을, 하악에서는 중등도의 크라우딩을 보였다. 또한 교 합면에서 보았을 때, III급 구치 관계로 인하여 대합치 가 없는 상악 제2대구치는 과맹출되어 있었고, 횡적 치 아치조성 보상에 의해 하악 구치부는 설측 경사되어 있 었다(Figure 1). 특이할 만한 내과적 병력과 악관절의 기능 이상은 없었다.

측면 두부방사선계측사진에서 전후방적으로는 하악 골 과성장에 의한 골격성 III급 부정교합(ANB: -1.9°, A point-N perpend: 0.7 mm, Pog-N perpend:

6.5 mm)을, 수직적으로는 과발산형의 경향(FMA:

25.9°, ODI: 58.3°)을 보였다. 치성적으로 상악 전치는

프랑크포르트 평면과 교합 평면에 대하여 다소 설측 경

사(U1 to FH: 106.0°, U1 to occlusal plane: 63.9°)

되어 있었으며, 하악 전치도 골격적 부조화에 대한 보

상으로 약간 설측 경사(IMPA: 80.0°, L1 to occlusal

plane: 74.7°)되어 있었다. 프랑크포르트 평면에 대한 교합평면의 각도는 10°로 정상 범주에 속했다(Figure 2A, Table 1).

파노라마방사선사진상에서 상악 좌측 측절치의 결손 이 관찰되었으며, 결손 공간은 폐쇄되어 있었다. 상악 좌우측 제3대구치와 하악 우측 제3대구치가 매복되어 있었으며, 상악에는 양측으로 매복 제4대구치도 관찰 되었다(Figure 2B). 상악 우측 중절치의 치근은 다소 짧았으며, 좌우측 치아 형태도 차이를 보였다(Figure 2C). 상기 소견을 종합하여, 본 환자는 상악 좌측 측절 치 결손과 비대칭을 동반한 골격성 III급 부정교합으로 진단하였다.

치료계획

치료목표

이 환자에서 치료 목표는 (1) 골격성 III급 관계의 개 선을 통한 심미적인 안모의 형성, (2) 적절한 교두 감합 을 이루는 교합 관계의 확립, (3) 이상적인 수평, 수직피 개의 형성, (4) 상·하악 치열의 정중선을 안모 정중선에 일치, 그리고 (5) 결손된 상악 좌측 측절치를 상악 좌 측 견치로 대체하여 심미성 증진을 목표로 하였다.

치료계획

환자의 주소인 하악 전돌을 개선하기 위해, 악교정 수술을 동반한 교정치료를 계획하였다. 상악골의 위치 는 전후방적으로 정상 범주에 속했고, 미소 시 상악 전 치의 노출과 구개평면 및 교합 평면의 경사도가 적절하 여 수직적인 교정이 필요하지 않을 것으로 판단하였다.

Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.

Figure 2. Pretreatment radiographs. A, Lateral cephalogram and tracing. B, Pan- oramic radiograph. C, Cone-beam com- puted tomography image of the upper incisors. D, Frontal view of cone-beam computed tomography image.

A

B

C

D

또한 상악골의 뚜렷한 경사는 관찰되지 않았으므로, 하 악골의 편악 수술만을 계획하였다.

상악 치열의 좌측 편위를 개선하기 위해 상악 우측 제2소구치 발치를 계획하였으며, 상악 좌측 측절치의 결손에 대하여 결손부위의 공간이 완전히 폐쇄되어 있 었기 때문에 견치로 측절치를 대체하는 방법을 선택하 였다. 또한 보다 심미적인 결과를 위해 교정치료 종료 후 대체한 견치의 보철 수복 필요성도 설명하였다.

환자는 초진 상담에서 빠른 외모 개선을 위해 가능 한 빨리 악교정 수술을 받기 원하였다. 하악 치열에서 중등도의 크라우딩을 보였고, 추후 상악 편측 소구치 발치를 동반한 치료가 계획되어 있다는 점에서 선수술 의 예후 예측에 불리한 인자로 작용할 수 있었지만,

상·하악 심한 횡적 부조화가 없었으며, 예상한 수술 교 합을 형성하였을 때 비교적 안정적인 3점 접촉을 얻을 수 있었고, 수직적인 문제가 크지 않은 점에서, 환자의

요구에 따라 가능한 빨리 악교정 수술을 시행하기로 하였다.

치료경과 및 결과

치료과정

악교정 수술 1주일 전에 상·하악 치열에 0.022-inch slot (Clippy-C, Roth prescription)의 고정식 교정 장치를 부착하였고, 상악 우측과 하악 좌우측 협측 구 치부에 골격성 고정원을 식립하였다. 이는 술후에 상악 우측의 골격성 고정원을 이용하여 정중선을 개선하고, 하악 구치부의 골격성 고정원을 이용하여 효율적인 하 악 구치의 직립과 과도한 하악 전치의 순측 경사 이동 을 방지하기 위함이었다. 또한, 술후 안정적인 3점 교합 접촉을 유지할 수 있도록 상악 전치 설측면에 전치부 교합 거상판을 부착하였다.

Table 1. Cephalometric measurements

Measurement Norm Pretreatment Posttreatment

Horizontal skeletal

SNA (°) 82.0 78.6 79.2

SNB (°) 80.0 80.5 77.3

ANB (°) 2.0 -1.9 1.9

A point-N perpend (mm) 0.0 0.7 0.5

Pog-N perpend (mm) -1.0 6.5 -1.5

Wits appraisal (mm) -1.0 -8.3 -2.1

Vertical Skeletal

Facial height ratio (P/A) (%) 66.0 62.2 59.8

FMA (°) 25.0 25.9 29.6

ODI (°) 72.0 58.3 61.7

Dental analysis

U1 to FH (°) 116.0 106.0 109.5

U1 to SN (°) 106.0 94.0 98.2

U1 to occlusal plane (°) 55.0 63.9 63.4

L1 to occlusal plane (°) 66.0 74.7 69.6

IMPA (°) 94.0 80.0 81.2

FH to occlusal plane (°) 10.0 10.0 7.0

Soft tissue

Nasolabial angle (°) 90-110 72.8 86.6

E-line (upper lip) (mm) -1.0 -2.0 0.0

E-line (lower lip) (mm) 0.5 0.0 -2.0

술후 상·하악 전치의 교정적 치아이동 계획과 술 후 하악골의 회전을 고려하여 surgical treatment objective (STO)와 모형 수술을 시행하였다(Figure 3).

먼저 안모 개선을 위해 심미적으로 필요한 만큼 하악골 setback을 시행하였고, 하악의 정중선은 안모 의 정중선에 일치시키도록 하였다. 수술 교합을 형성하 였을 때, 술전 교정이 충분하지 않아 발생하는 교합간 섭으로 인하여 상악 구치부에서 1.5 mm 정도 교합이 이개되는 점을 고려하여,

Articulare를 회전 중심으 로 하악골을 시계방향 회전하였고, 술후 교정으로 구치 부에서 안정적인 교합이 이루어지며 다시 하악골이 반 시계방향 회전할 것을 고려하여 교합을 설정하였다. 술 후 상악 전치는 수직적 및 전후방적으로 위치를 유지할 것을 계획하였고, 하악 전치는 탈보상을 위해 2 mm 정 도 순측 경사 이동을 허용하기로 하였다. 이러한 요인 을 종합적으로 고려하여 형성된 수술 교합을 기준으로 wafer를 제작하였다.

하악지 양측 시상분할골절단술(BSSRO)을 통해 우 측 원심 골편을 10 mm, 좌측 원심 골편을 11 mm 후 방 이동하고, 비대칭을 개선하기 위해 좌측으로 1 mm

회전하기로 계획하였다. 상기 계획에 따라 전신마취하 에 악교정 수술을 시행하였으며, 악교정 수술 시 상악 우측 제2소구치의 발치도 함께 시행하였다.

술후 1개월째 치아 이동을 위한 교정력을 가하기 시 작하였다. 상악 우측 제2소구치의 발치 공간은 상악 치 열의 정중선을 우측으로 개선하면서, 상악 전치 치축이 더 설측 경사되지 않도록, 상악 우측 구치의 전방 이동 을 통해 폐쇄하였다. 또한 좌측 상악 측절치로 견치를 대체하는 과정에서 견치와 측절치의 치아 형태 차이를 고려하여, 견치의 형태 재형성(reshaping)을 점진적으 로 시행하였다(Figure 4).

협측 경사와 함께 과맹출된 상악 제2대구치는 구개측 골격성 고정원을 통하여 함입 및 적절한 협설 경사를 이루도록 하였고, 상·하악 치열궁간 폭경의 조화를 위 하여 하악 구치부는 협측의 골격성 고정원을 통하여 직 립하였다.

총 20개월 동안의 교정치료 후에 고정식 교정장치를 제거하였다. 매복된 상악 제3대구치와 제4대구치의 발 치를 본원 구강악안면외과에 의뢰하였다.

Figure 3. Virtual treatment objectives. A, Surgical treatment objective. B, Final treatment objective.

A B

치료결과

치료 후 구외 사진에서 비대칭적인 안모와 하악 전 돌이 개선되어 심미적인 안모를 달성하였다. 구내 사진 에서 상악 우측 소구치 발치와 좌측 측절치를 견치로 대체함으로 인해 구치부가 II급 교합관계를 이루었으 며, 적절한 전치부 수직피개와 수평피개를 달성하였다 (Figure 5).

측면 두부방사선계측사진에서 전후방적으로 골격성 I 급 관계를 보였으며, 적절한 전치부 치축 경사를 이루 었다(Figure 6A). 파노라마방사선사진에서 양호한 치 근 평행도를 보였으며, 초진과 비교하여 상악 전치 치근 흡수는 크게 진행되지 않았다(Figure 6B). 또한, 정면

에서의 콘빔전산화단층촬영(CBCT) 영상에서 비대칭이 해소된 것을 확인할 수 있었다(Figure 6C).

치료 전후의 측면 두부방사선계측사진의 중첩에서 하 악골의 후방 이동으로 인한 골격적 전후방적 부조화의 개선(ANB, from -1.9 to 1.9; Wits appraisal, from -8.3 to -2.1)을 보였다. 상악 전치는 계획한 대로 전 후방적인 위치를 유지하였으나, 수직적으로 다소 함입 된 결과를 보였고, 하악 전치는 약간 순측 경사 이동하 였다(Figure 7).

교정치료 종료 1년 후의 정기검진에서 심미적인 안모 와 안정적인 교합관계를 유지하는 것을 확인할 수 있었 다(Figure 8).

Figure 4. Treatment progress photographs. A, Post-operative 1 month. B, Post-operative 3 months. C, Post-operative 1 year. #:

right maxillary 1st molar, *: left maxillary canine. During the postsurgical orthodontic treatment, the right premolar extraction space was closed with minimum anchorage and the maxillary midline was corrected to the right side. On the left side, the maxillary canine was reshaped to resemble the lateral incisor.

A

B

C

Figure 5. Posttreatment facial and intraoral photographs.

Figure 6. Posttreatment radiographs. A, Lateral cephalogram and tracing. B, Pan- oramic radiograph. C, Frontal view of cone-beam computed tomography im- age.

A

B

C

Figure 7. Superimposition of pretreatment (black) and posttreatment (red) lateral cephalograms.

Figure 8. Retention 1 year facial and intraoral photographs.

고찰

선수술은 술전 교정 없이 혹은 최소 술전 교정 후 에 악교정 수술을 시행하는 것을 말하며, 술전 교정 과 정에서 골격성 부조화에 대한 치아치조성 탈보상 과정 을 생략하므로 시간을 절약할 수 있고, 수술 전에 나 타나는 안모의 심미성의 악화 과정이 없다는 점에서 많 은 관심을 얻었다. 또한, 술후 국소 촉진 현상(regional acceleratory phenomenon)을 이용할 수 있고 새로 형성된 근골격적 위치에서 치아치조성 탈보상을 이룬다 는 점을 통해 치료 기간을 단축할 수 있을 것으로 보고 되었다.

그러나 선수술 시 나타날 수 있는 비교적 불안정한 술후 교합과 수술 후 하악골의 위치 변화로 인해 치료 결과의 예측이 어려운 경우도 있으며, 예상하지 않은 방향으로 변화가 나타날 경우에는 오히려 치료 기간이 늘어날 수 있다. 따라서 본 증례에서는 예상하지 않은 방향으로의 변화를 줄이기 위하여 술후 치아 이동 계 획을 보다 구체적으로 수립하여 수술 계획에 반영하였 고, 술후 교합에 대한 면밀한 관찰(close monitoring) 을 시행하였다. 또한, 수술 후 일시적인 교합 이개로 인 해 치아의 정출이 일어나지 않도록 주의하였으며, 교합 시 3점 접촉(3-point contact)이 되고, 특히 구치부에 서 먼저 안정적인 교합 접촉을 이루도록 노력하였다. 이 와 같은 노력에 의해 비교적 치료 기간을 줄일 수 있었 던 것으로 생각된다.

선수술은 술전에 배열 및 레벨링을 최소로 하고 악교 정 수술을 시행하기 때문에 구치부의 조기 접촉에 의하 여 수직 고경이 증가하게 되며, 이는 술후 레벨링 과정 에서 다시 수직 고경이 감소하면서 하악골이 전상방으 로 회전한다고 보고 되었다.

또한 골격성 III급 부정 교합 환자에서 시상분할골절단술을 시행할 경우, 원심 골편을 후방 이동하는 과정에서 근심 골편의 후방 변 위와 회전, 그리고 pterygomassteric sling의 신장이

야기되는데, 이 상태에서 골편을 고정할 경우에 술후에 신장되었던 연조직이 수축하며 전상방의 힘을 발휘하게 된다.

이전의 연구에서 양측 시상분할골절단술을 동반한 편악 선수술을 시행하였을 때, 술후 하악골의 회전으로 인하여 pogonion에서 평균적으로 2.5-3.7 mm 전방 이동 및 2.2-3.0 mm 상방 이동을, ANB는 1.1-1.7° 감 소함을 보여주었다.

또한 이 증례에서와 같이 수술 교합에서 교합 간섭에 의해 구치부 수직 고경이 약 1.5 mm 정도 증가한 경우 술후에 B point와 pogonion에 서 전상방으로 1.5-2.0 mm 이동함을 고려하여,

수술 교합을 형성하였으며 치료종료 후의 평가에서 술전 예 측과 치료결과가 거의 일치함을 보여 주였다(Figures 3B, 7). 다만, 상악 전치의 수직적 위치를 유지하는 것 을 계획하였으나, 술후 적절한 전치부 수직 및 수평피개 를 형성하는 과정에서 상악 전치가 다소 함입되어 미소 시 전치의 노출이 감소하였으며, 이에 따라 상악 교합 평면이 상대적으로 반시계방향으로 회전하여 미소 시에 편평한 미소선을 보이는 점은 아쉬움으로 남는다.

이전의 연구에서 골격성 III급 부정교합 환자에서 전 치부 치조골 두께가 일반인에 비해 얇다고 보고됨에 유 의하여,

하악 전치의 과도한 순측 경사 이동이 일어나 지 않도록 주의하였다. 이 증례에서 초진 시 상악 전치 의 설측 경사를 보였음에도 상악 치열의 변위를 개선하 기 위하여 편측 상악 소구치 발치를 시행하였다. 치축 경사를 유지할 수 있도록 우측 구치부는 최소 고정원으 로 발치 공간을 폐쇄하였는데, 치료종료 후의 비교에서 계획하였던 바를 이룬 것으로 보인다.

상악 측절치의 결손을 치료하기 위한 방법으로는 견

치의 대체를 통해 결손 치아의 공간을 폐쇄하거나 공간

확보 후 치아 지지 혹은 임플란트 지지 보철물을 수복

하는 방법이 있다. 치료 옵션의 선택은 각각의 장단점

을 환자의 임상적 상황에 맞추어 고려하여야 한다. 주

기적인 보철물 교환의 필요성이 없다는 점에서 환자와

치과의사 모두 견치 대체에 의한 방법을 더 선호한다고 하였으며,

또한, 교정적으로 공간 폐쇄를 시행한 경우 에 보철물로 수복한 경우보다 치주적으로 더 좋은 예후 를 보여준다고 하였다.

상악 측절치를 견치로 대체함에 있어 성공적인 결과 를 얻기 위해서는 심미적인 면과 기능적인 면에 대한 고 려가 선행되어야 한다. 이 증례에서는 상악 견치를 상 악 측절치로 대체하기 위해서,

상악 견치의 첨두 (cusp tip)와 두드러진 순측 발육 융선을 부드럽게 연마 하였고, 근원심 폭경을 줄이기 위해 인접면 삭제를 시 행하였다. 또한, 측절치의 치은 변연이 견치보다 1 mm 더 하방에 위치한 점을 고려하여, 견치의 브라켓을 보 다 치은쪽으로 부착하여 심미적인 gingival margin을 이루고자 하였다(Figure 4A). 다만, 견치 설측의 풍융 한 형태를 고려하면 이러한 경우에 전치 접촉이 과도해 질 수 있어 많은 양의 치질 삭제를 요할 수 있으므로 주 의하여야 한다.

좌우의 대칭성을 고려하여,

진단 및 치료계획 수립 시부터 측절치 대체를 위해 상악 좌측 견치의 보철적 수복을 권고하였으나 환자는 치료 후 상태에 만족하여 보철치료를 원치 않았다. 이와 같은 노력에도 치료종료 시 상악 견치의 출은 형태(emergency profile)와 어두 운 색상은 다소 아쉬움으로 남는다. 이는 상악 견치에 측절치의 브라켓을 대신 사용하거나 견치에 부가적으로 치관 순측 토크를 부여함으로써 개선할 수 있었을 것으 로 생각된다. 또한 견치를 더 밝게 하기 위해

치료종료 후 해당 치아의 미백을 하는 방법도 권고되고 있다.

종합적으로, 이 증례에서 선수술과 비대칭적 발치를 시행한다는 점에서 술후 치아 이동을 계획하고 악골의 3차원적인 변화를 예측해야 한다는 어려움이 있었지만, 사전의 면밀한 진단 및 분석과 구강외과의사와의 긴밀 한 협진에 의해서 처음 예측하였던 결과를 심미적으로 얻을 수 있었다.

결론

본 환자는 편측 상악 측절치의 결손을 동반한 골격성 III급 부정교합 환자로 선수술을 통하여 즉각적인 안모 개선을 시행하였으며, 술후 교정 과정에서 상악 편측 소구치 발치 및 반대측 견치의 치환이라는 비교적 복잡 한 교정적 치아 이동이 계획되었음에도, 면밀한 치료계 획의 수립과 치료과정을 통해 처음 예측하였던 결과를 심미적으로 얻을 수 있었다.

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