II CASE REPORT

II

^급 부정교합은 상악골의 돌출, 하악골의 서론 후퇴 , 이의 복합된 형태로 나타난다. II급 2류 부정교합은 구치부의 원심교합, 상악 전치의 설측경사, 과도한 스피만곡, 심한 피개교합, 낮은 안면고경, 작은 하악각을 특징으로 하며, 전치 부의 교합장애로 인한 악관절의 변위 초래 등을 보 일 수 있다.

성인의 경우 상악전치의 과도한 설측 경사를 정 상 각도로 회복한 후 상악 치열을 후방이동, 상악소

구치 발치를 동반한 절충치료로 치료하거나, 악교 정 수술을 통하여 전후방 및 수직적인 악골의 부조 화를 해결한다.

특히 비대칭이 동반된 경우, 절충치료를 통해서 는 기능과 심미를 모두 만족시키기 어려운 경우가 많으므로 악교정 수술을 동반하여 치료한다. 치료 의 성공적인 결과를 위해서는 악골의 전후방, 수직 적 , 비대칭적 요소를 정확히 파악하여 수술 전 교정 을 시행해야 한다.

본 증례에서는 Hypodivergent skeletal pattern의 안면 비대칭을 동반한 골격성 II급 부정교합 환자를

CASE REPORT

술전 하악 전방부 분절골 절단술(Anterior Segmental Osteotomy) 을 동반한 골격성 II급 안면 비대칭 환자의 수술 교정 치험례

김경아•박기호•김성훈•박영국•안효원 경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실

Dr. 안 효 원 Dr. 박 영 국

Dr. 김 성 훈 Dr. 박 기 호

Dr. 김 경 아

김경아 전임의 / 박기호 조교수 / 김성훈 부교수 / 박영국 교수 / 안효원 조교수 경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실 교신저자 : 안효원 서울 동대문구 경희대로 23 경희의료원 치과병원 치과교정과 TEL: (02)958-9390, FAX : (02)966-7160, E-MAIL : [email protected]

시행한 이후 악교정 수술을 시행하였다. 이 증례를 통해 치료계획 수립시 고려사항에 대해서 고찰해보 고자 한다.

진단

21세의 남성 환자로 후퇴된 턱과 안면 비대칭을 주소로 내원하였다.

초진 안모에서 후퇴되고 짧으며 좌측으로 편위된

치은 노출도 및 교합평면의 경사도를 관찰할 수 있 었다.

구강 내 검사에서 좁은 하악궁으로 인한 양측성 구치부의 설측 교차 교합과 상하악 치열의 미약한 치아 총생, #44의 결손으로 인한 우측의 III급 제1대 구치 관계, 좌측의 II급 제1대구치 관계, 과도한 스 피만곡을 확인할 수 있었다. 수평 피개는 4.5mm, 수 직 피개는 9mm였다. 하악 전치부 설측의 치석 침착 으로 치주 및 구강 위생 상태가 불량한 것이 관찰되 었다(그림 1).

그림 1. 초진 시 안모 사진 및 구강 내 사진.

정모 두부계측 방사선사진에서 상악골의 canting, 하악골의 좌측 편위의 안면 골격의 비대칭이 보인 다.

측모 두부계측 방사선사진에서는 SNA 78.5°, SNB 71°, ANB 7.5°를 통해서 후방 위치한 하악골 을 동반한 골격성 II급 부정교합을 보인다. 수직적 으로는 FH-MP angle 18°, facial height ratio 0.74으 로 hypodivergent skeletal pattern을 보인다. 치열 분 석에서는 U1-FH 88°, IMPA 105°으로 상악전치는 기저골에 대해 설측으로, 하악 전치는 기저골에 대 해 순측으로 경사된 양상을 보인다(표 1).

파노라마 방사선 사진에서는 #18, 38, 48 치아의 치배가 관찰된다(그림 2).

이상의 결과를 바탕으로 후방 위치된 하악골, hypodivergent skeletal pattern의 단안모 및 과개교 합, 안면비대칭을 동반한 골격성 II급 부정교합으로 진단하였다.

치료계획

치열의 전후방적인 부조화의 정도는 보상작용에

Measurement Norm Initial Measurement Norm Initial

SUM (°) 392.0 388.5 IIA (°) 124.0 148.0 PFH/AFH (%) 68.5 74.0 U1-FH (°) 116.0 88.0

OP-FH (°) 8.5 16.5 IMPA (°) 96.5 105.0 MP-FH (°) 23.5 18.0 U1-MxOP (°) 55.0 67.5 MAXILLA-MANDIBLE RELATION U6-PP (mm) 25.5 21.0 ANB (°) 2.5 7.5 ANS-U1 tip (mm)29.5 29.5 32.0 AB-FH (°) 80.5 88.5 U1 exposure (mm) 2.5 4.5

APDI (°) 85.5 71.5 SOFT TISSUE

MAXILLA Nasolabial A (°) 90.5 109.5 SNA (°) 82.0 78.5 Upper lip to E-plane (mm) 0 -1.5 N perp-Pt.A (mm) 0.5 -2.0 Lower lip to E-plane (mm) 0.5 -1.0 Nasion-ANS (mm) 57.5 66.0 Upper lip thickness (mm) 12.0 15.0 MANDIBLE Lower lip thickness (mm) 13.5 14.5 SNB (°) 80.0 71.0 U pharyngeal width (mm) 17.5 14.5 N perp-Pog (mm) -2.0 -18.0 L pharyngeal width (mm) 11.5 16.0

표 1. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 계측치

DIVERGENCY DENTURE

그림 2. 초진 시 측모 두부계측 방사선사진, 정모 두부계측 방사선사진 및 파노라마사진.

의해 크게 나타나지는 않았으나, 상하악골의 전후 방 및 수직적인 골격부조화 및 안면 비대칭을 해결 하기 위해서 악교정 수술을 동반한 치료방법을 선 택하였다.

#44 결손으로 인해 하악 치열의 중심선과 하악골 의 중심선이 일치하지 않았고 심한 스피만곡을 보 였기 때문에, 수술 전 교정과정에서 하악 치열과 하 악골의 중심선을 일치시키기 위해서 국소 마취 하 에 #34 발치와 하악 전방부 분절골 절단술을 먼저 시행하기로 하였고, 남은 발치공간은 하악 전치부

의 후방견인을 시도하기로 결정하였다.

악교정 수술시 하악골의 전진량을 확보하기 위 해, 골격적 부조화를 보상하기 위해 초래된 상악전 치부의 각도이상을 개선하기로 계획하였다.

이상의 수술 전 교정과정을 시행한 후 상악골의 수평적 비대칭을 개선하기 위한 LeFort I 골 절단술 을 시행하며, 하악골은 양측성 시상골 절단술에 의 한 전방이동과 턱성형술을 시행하기로 결정하였 다.

수술 후 교정과정에서는 상악치열의 발치 없이

치료과정이 진행되었기 때문에 III급 구치부 관계 로 종료하기로 하였다.

치료 경과 및 치료 결과

상하악에 .022˝ slot의 금속 자가결찰 브라켓을 (Damon Q

, Ormco) 부착한 후, #34 발치와 동시 에 하악 전방부 분절골 절단술을 시행하기 위해 passive wiring을 시행하였다.

국소 마취 하에 하악 전방부 분절골은 하악골의 중심선을 고려하여 비대칭적인 intrusive retraction 하였고(그림 3), 발치와는 수술시 최대한 공간을 폐 쇄한 후 남은 공간은 하악 전치부의 후방견인으로 폐쇄하였다. 이후 13개월 동안 악교정 수술을 위한 수술 준비를 완료하였다(그림 4).

상악골의 canting correction을 위한 전방부에서 2mm impaction, #16에서 4.5mm impaction을 동반 한 LeFort I 골 절단술을 시행하였다. 하악골에서는 우측 2mm , 좌측 8mm 전방 이동을 동반한 양측성

그림 3. 치료 중 구강 내 사진. #34 발치와 하악 전방부 분절골 절단술을 시행하였다.

그림 4. 수술 전 교정 13개월 후 구강 내 사진. 수술용 호선이 삽입되어 있다.

시상골 절단술을 시행하였고, 술전 교정과정에서 시행하였던 하악 전방부 분절골 절단술을 위해 사 용되었던 plate를 제거하고, ALLOMATRIX

를 이 용하여 턱 끝 부위의 bone graft를 시행하였다.

수술 이후 8개월 동안의 술후 교정을 통하여 교합 정착을 이루어 I급 견치 및 III급의 구치관계로 마무 리하였다. 치열의 정중선이 일치하고 정상적인 수 평피개 및 수직 피개를 얻었다. 상하악 전치부에 고 정성 유지 장치를 부착하고 임시치아로 유지하던

#26, #37치아는 최종 보철수복을 하기로 하였다. 치

료 후 안모 사진에서 약간의 하악 후퇴와 비대칭이 남아있으나, 술 전에 비해 상당량의 수직적 안모 길 이 증가 및 이부의 전방이동, 비대칭의 개선이 이루 어졌음을 확인할 수 있었다(그림 5). 측모두부계측 방사선사진에서 이부의 전방이동, 상하악 전치부 치아의 각도개선을 확인 할 수 있었다(그림 6,7 및 표 2). 초진과 비교시 주목할 만한 치근 흡수, 치은 퇴축, 치조골 소실은 관찰되지 않았으며, 장치제거 후 촬영한 CBCT 영상을 통해서도 전체적으로 치근 이 양호하게 배열되어 있는 것을 확인할 수 있었다.

그림 5. 치료 종료 시 안모 사진 및 구강 내 사진

그림 6. 치료 종료 시 측모 두부계측방사선사진. CBCT의 3차원 volume rendering 영상 및 파노라마사진.

그림 7. 초진, 치료 종료 시 중첩

고찰

악교정 수술 시행시, 골격적 부조화를 보상하기 위해 발생한 상하악 치아들의 각도이상 등을 충분 히 탈보상 시키지 않으면, 충분한 수술량을 획득할 수 없다.

특히 비대칭 환자에서는 충분한 탈보상 없이 수 술을 시행할 경우 악교정 수술 후에도 비대칭 양상 이 잔존하게 되어 치료전 비대칭에 대한 정확한 분 석과 진단이 필요하다.

하악골의 비대칭 양상을 정확히 분석하기 위해서 는 전후방적으로, 수직적으로, 횡적으로 분석이 필 요하다. 전후방적으로는 하악 전치와 하악 교합평 면간의 각도, IMPA 등으로 분석할 수 있으며, 수직 적으로는 원인요소를 스피만곡과 같은 치아요소 와, 하악체 수직 길이와 같은 골격요소로 분류하여 판단할 수 있다. 횡적으로는 translation, yaw, roll, pitch 등의 다양한 양상이 전치부의 치축이상, 하악 치열과 하악골의 중심선 불일치, 기저골에 대한 치 아 토크 등에 영향을 주므로 이를 감별 진단해야 한 다.

효과적인 하악치열의 탈보상을 위한 치료방법으 로 하악 전방부 분절골 절단술을 술전 치료 과정에 서 고려할 수 있다. 추가적인 수술이 필요한 단점이 있지만, 하악 전방부 분절골 절단술을 통해서 심한 스피만곡의 편평화, 하악 전치부의 전후방 및 비대 칭적 이동, 하악전치부의 치축변화 등을 보다 쉽게 빠른 시간 내에 얻을 수 있어 술전 교정 치료기간의 단축, 해부학적 한계를 넘어서는 충분한 치아이동 이 이루어진다.

본 증례에서는 #44의 결손으로 인한 우측의 III급 제1대구치 관계, 좌측의 II급 제1대구치 관계를 보 이며, 하악 치열의 중심선과 하악골의 중심선이 일 치하지 않았고 심한 스피만곡이 관찰되었다. 수술 전 교정 과정에서 하악 치열과 하악골의 중심선을 일치시키고 순측 경사된 하악 전치의 각도를 회복 하기 위해, #34 발치와 하악 전방부 분절골 절단술 을 술전 교정 단계에서 먼저 시행하기로 하였고, 남 은 발치공간은 하악 전치부의 후방견인을 통하여 하악골 수술시 전진량을 회복하였다.

또한 본 증례의 경우 설측 경사된 상악전치의 각 도회복 후 상악 소구치의 발치여부를 선택해야 한 Measurement Norm Pretreatment Posttreatment

SNA(°) 82.0 78.5 79.5

SNB(°) 80.0 71.0 75.5

ANB(°) 2.5 7.5 4.0

MP-FH(°) 23.5 17.0 28.0

U1-FH(°) 116.0 88.0 109.0

IMPA(°) 96.5 105.0 98.0

Nasolabial A(°) 90.5 116.0 107.0

Upper lip to E-plane(mm) 0 0 1.5

Lower lip to E-plane(mm) 0.5 0 1.0

다 . 상악 소구치의 발치여부에 따라 악교정 수술시 상악 전방부 분절골 절단술을 동반한 LeFort I 골 절 단술을 시행하는지 또는 LeFort I 골 절단술만을 시 행하는지 달라지게 된다. 상악 소구치 발치와 상악 전방부 분절골 절단술을 동반할 경우 치료 종료 후 I급의 구치 관계를 가지나 상악골의 수술범위가 증 가하게 되며, 비발치로 치료할 경우 추가적인 발치 나 수술범위의 증가 없이 치료 가능하지만 III급의 구치 관계를 가지게 된다. 환자의 경우 상악 소구치 의 추가적인 발치 없이 치료가 진행되었다.

III급 구치부 관계는 하악 제1대구치와 상악의 소 구치가 대합한다. III급 구치부 관계를 위해서는 I급 구치부 관계보다 하악 제 1대구치가 설측 경사되어 야 하며, 상악 소구치부와 대구치부에서 offset이 강 화되어야 한다. 즉, 교합접촉의 개선을 위해서 하 악 대구치가 설측으로 경사되어야 하며, 상악 대구 치부의 구개측 경사는 감소되어야 한다.

본 증례의 경우 초진시 상하악궁의 횡적 부조화가 크게 존재 하였는데 , 이는 상하악 구치부의 큰 경사 개선 없이 III급 구치부 관계를 갖는데 있어서 장점으로 작용 하였다 .

추가적으로 III급 구치부 관계의 경우 상악 제 2대 구치의 대합치 상실로 인한 정출가능성이 있으므 로 치료 후 상악 제2대구치를 고려한 유지 장치가 필요하다 .

결론

Hypodivergent skeletal pattern의 안면 비대칭을 동반한 골격성 II급 부정교합 환자에서 기능적이고 심미적인 결과를 얻기 위해서는 적절한 진단과 치 료계획을 설정하는 것이 필요하다. 하악 전방부 분 절골 절단술은 추가적인 수술을 해야 하는 단점이

있지만 , 하악골에 비대칭 요인이 존재할 때 효율적 인 탈보상이 가능해 악교정 수술 환자에 있어 수술 전 교정과정에서 고려할 수 있는 유용한 방법 중 하 나이다 .

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