정현주/전공의, 안효원/교수 교신저자 : 안효원 서울시 동대문구 경희대로 23 경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실 02-958-9390 e-mail : [email protected]
Dr. 정 현 주 Dr. 안 효 원
서론
골격성 전치부 개방교합은 긴 안면 고경과 가파 른 하악 평면각을 가지는 것이 대표적인 특징 이며, 주로 상악의 과성장과 하악의 증가된 구치부 치조골 높이를 동반한 복잡한 부정교합 중 하나이 다.1 게다가 치료 후 재발되는 빈도가 높기 때문에 장기간의 안정성을 동반한 치료 또한 매우 어렵다.2
개방교합 환자의 교정 치료 일차 목표는 전치부 에서 양의 값의 수직피개를 형성하여 기능 및 심 미적인 면에서 환자의 삶의 질을 향상시키는 것이 다. 환자의 입장에서는 우선적이고 빠른 전치부 개 방교합의 해소 및 단기간의 치료 기간과 안정적인 치료 결과의 유지가 중요한 쟁점이 될 수 있다. 치 료 기간 단축에 기여하는 빠른 치아 이동과 장기간 의 높은 안정성은 외과적인 방법인 치조골 피질골
절제술(corticotomy)을 동반함으로써 달성할 수 있 다.3
미니 임플랜트의 발달로 완전한 골성 고정원을 획득함으로써 원하는 방향으로의 힘 적용이 가능 해졌고, 개방교합을 치료하는 많은 증례 들에서 미 니 임플랜트를 이용한 상당한 양의 값의 상악구 치 함입에 대한 예견성 높은 결과를 제시하고 있으 며,4-6 골성 고정원과 피질골 절제술을 함께 적용하 는 것은 골격성 개방교합 치료를 보다 빠르고 안정 적인 치료를 원하는 성인 환자에게 적용될 수 있다 고 보고된 바 있다.7
따라서 골격성 개방교합 환자에서 골성 고정원과 피질골 절제술을 함께 적용하여 전후방적인 문제 및 전치 노출도를 고려한 치료 전략을 바탕으로 빠 르고 안정적으로 개방교합을 해소한 증례를 소개 하고자 한다.
증례보고
진단
19세 4개월의 여자 환자가 “앞니가 닿지 않고 오 른쪽 턱이 삔 느낌이 있어요.”라는 주소로 내원하 였다. 환자는 우측 턱관절의 개구 및 저작 시의 둔 한 통증으로 인해 구강내과에서 물리치료 및 약물 요법을 7개월 가량 치료받았으며, bone scan 추적 관찰 결과 uptake량 감소됨을 확인하고 교정 치료 를 위해 본과로 의뢰되었다.
구외 사진에서 후퇴된 이부와 돌출된 상순, 긴 안 면 고경과 볼록한 안모를 보였으며 이완 시 전치 노 출도는 부족한 편이었으며, 역 미소선을 나타내었 다. 또한 입술을 다물 때 이근의 과활성을 보였고, 하악이 2mm 좌측으로 편위된 안면 비대칭을 나타
내었다. 전치부 4mm의 개방교합, 구치부 반대교 합과 함께 양측 Ⅱ급 구치관계 및 견치 관계, 근심 경사된 하악 구치, 상하악 폭경 부조화, 상, 하악의 2mm 이내의 미약한 크라우딩이 관찰되었다(그림 1).
방사선사진 소견
측면 두부계측방사선사진 분석에서 골격성 II급 (SNA; 80.5°, SNB; 73°, ANB; 7.5°)과 과발산형 패 턴(Björk Sum; 411°, FMA, Frankfort mandibular plane angle; 37.5°)을 관찰할 수 있었다. 상악전치는 미약한 설측 경사(U1 to FH; 111°)를 보이며, 하악 전치의 경사(L1 to mandibular plane, IMPA; 94.5°) 는 정상 범주 내에 포함되었다. 상악전치의 노출도 가 부족하였으며(U1 to Stomion; -1.5 mm), 전치 분
그림 1. 치료 전 구외 및 구내 사진.
표 1. 치료 전 후 측면 두부계측방사선사진 계측치
Mean Initial Final Divergency
SUM (˚) 395.7 411 405 PFH/AFH(%) 70 56.7 56 OP-FH (˚) 5.9 9 12.5 MP-FH (˚) 25.4 36.5 35.4
Maxilla-Mandible Relation
ANB (˚) 2.8 7.5 7.0
APDI (˚) 85.8 73.5 73.6 Maxilla
SNA (˚) 81.7 80.5 81 N perp-Pt.A (mm) 2 -2.5 -4.5
Mandible
SNB (˚) 79 73 74
N perp-Pog (mm) -0.3 -19.5 -13 Denture
Interincisal angle (˚) 128.3 117.5 124 U1-FH (˚) 116.6 111 108 IMPA (˚) 90.1 94.5 92 U6-PP (mm) 25 30.3 26.5 U1 exposure (mm) 4 -1.5 0 L1-Apog (˚) 23.3 31 27 L1-Apog (mm) 4.5 6.7 5.5 절과 구치 분절의 일치되지 않은 교합 평면이 관찰
되었다. 구개평면에서 제1대구치 근심 교두까지 이 르는 수직 거리는 29mm로, 한국인 정상 교합자의 두개안면성장에 관한 누년적 자료8에 의한 평균치 가 25mm임을 고려했을 때 상악 구치부 과성장을 나타내었다(그림 2.a, 표 1).
파노라마방사선사진에서는 매복된 양측 상, 하악 제3대구치가 존재하였고, 하악지의 높이 차이가 관 찰되었다(그림 2.b).
치료계획
1) 개방교합 해소와 함께 입술 돌출감 및 안면 비 대칭, 하악골 저성장 개선을 원할 경우, 하악 제3대구치 발치 후 total distalization하여 하악 의 전진 양을 획득한 후, 상악 후퇴 및 하악 전 진을 도모하는 양악 수술을 계획하였다.
2) 개방교합 해소와 함께 입술 돌출감 개선을 원 할 경우, 상악 ASO를 통하여 전치부 후방견인, 교합 평면 단일화, 전치 노출도 증가를 달성하 고, 하악의 이부 성형술(genioplasty)을 통해 후 퇴된 이부를 개선시키며 기능적 II급 교합 관계 로 마무리하는 것으로 계획하였다.
3) 외과적 골절단술을 동반하지 않고 절충치
치료 전 측면 두부계측방사선 사진 치료 전 파노라마방사선 사진
그림 2. 치료 전 방사선사진.
aa b
료를 원할 경우, 상악 피질골 절제술을 동반 한 구치부 함입을 통하여 일어나는 하악의 autorotation과 추가적인 전치부 정출을 통하여 개방교합을 해소하고, 발치 여부는 개방교합 이 해소된 후에 재평가하기로 계획하였다.
환자가 악교정 수술을 원하지 않았기 때문에, 피 질골 절제술을 동반한 교정 치료를 통해 전치부 개 방교합을 해소하기로 결정하였다.
치료과정
상악구치 함입을 위하여 0.022 슬롯의 preadjus- ted 에지와이즈 장치를 부착하고 전치부와 구치부 에 분절 호선을 삽입하여 전치부는 0.014, 0.018, 0.014×0.025 NiTi, 구치부는 0.016, 0.018, 0.014×
0.025 NiTi로 배열 및 레벨링을 진행함과 동시에 하 악에서는 하악구치의 정출을 막기 위해 교합면 stop 이 있는 설측 호선을 하악 제1,2대구치에 부착하고 연속 호선으로 배열하였다.
함입 시작 전 4개월째, 상악 전치부에는 0.016×
0.025 NiTi, 구치부에는 0.017×0.025 SS를 삽입하
였다.
본원 구강외과에 의뢰하여 midazolam 5mg을 정 맥 주사하여 진정 요법 하에 1차 피질골 절제술을 구개측에 시행하였다. 시행 직후, 수술 부위 보호 와 지혈, 원활한 혈류 공급을 목적으로 미리 제작 한 구개 스플린트를 적용하였다. 2주 후, 상악 양 측 제1소구치부터 제2대구치 협측 부위에 2차 피질 골 절제술 시행 및 제1대구치, 제2대구치 사이에 각 각 1개의 long type C-tube 식립하였고 구개측에는 C-plate를 식립하였다.
2차 피질골 절제술 시행 1주일 후부터 협측-구개 측 미니 플레이트를 이용한 제1,2대구치의 함입을 시작하였으며(그림 3), 6주째 조기 접촉이 관찰되 어 상악 우측 제1,2소구치 사이 협측에 미니 임플랜 트를 식립하여 함입을 계속하였다(그림 4). 하악구 치의 수직 높이를 능동적으로 조절하기 위하여 좌 측 하악 제1,2대구치 사이 협측에 미니 임플랜트를 추가적으로 식립하였다. 함입을 시작한지 11주째 양의 값의 수직피개가 달성되었다(그림 5).
그림 3. 협측-구개측 함입 시작 시 구내 사진(2차 피질골 절제술 1주일 후).
그림 4. 함입 6주 경과 시 구내 사진.
그림 5. 양의 값의 수직피개가 달성된 시점(함입 11주)의 구내 사진.
함입 11주째, 측면 두부계측방사선사진을 촬영 하여 재평가하였다(그림 6). 약 6mm의 수평피개 와 입술 돌출감 해소를 위하여 상악 제2소구치 발 치를 결정하였다. 그러나, 환자가 3개월에 걸쳐 발 치를 연기하였고 수능 준비를 위해 약 6개월 간 치 료를 중단하기를 요청하였다. 이 시기 동안 구개
측 C-plate가 파절되어 제거하고, 구개측 제1,2대구 치 사이에 미니 임플랜트를 새로 식립하였다. 환자 는 수능이 끝난 뒤 내원하여 입술 돌출감 개선이 안 되더라도 비발치 치료를 원한다고 하였다. 수평피 개량이 잔존하는 상태였기 때문에 치료계획을 변 경하여 상악의 total distalization을 계획하였다(그
림 7). 구치 함입을 지속하면서, 약 3개월의 total distalization 후, 마무리 과정을 거쳐 장치를 제거하 였다. 상하악 전치부 설측에 고정식 유지 장치를 부
착하였고, 상하악 가철식 환상유지 장치를 24시간 착용하도록 환자에게 지시하였다. 총 치료 기간은 2년 소요되었다(그림 8,9, 표 1).
그림 6. 양의 값의 수직피개가 달성된 시점의 방사선사진(중간평가).
중간 평가 시 측면 두부계측방사선 사진 중간 평가 시 파노라마방사선 사진
aa b
c
치료 전과 중간 평가 시기의 측면 두부계측방사선사진 중첩도
그림 7. Total distalization 시작 시의 구내 사진.
그림 8. 치료 종료 시 구외 및 구내 사진.
치료결과
양의 값의 수직피개가 달성된 함입 11주째인 중 간평가 시기와 치료 전 시기의 측면 두부계측방 사선사진을 중첩한 결과(그림 6.c), 상악 제1대구 치가 2mm 가량 함입되면서 원심으로 이동하였고 하악 대구치는 정출되지 않고 유지되면서 하악의 autorotation이 이루어졌음을 확인하였다. 이에 더 하여 상악전치가 약 2mm 정출되어 개방교합 개선
에 기여하였다.
치료 후 구내사진에서 양측 Ⅰ급 구치관계와 적 절한 수직피개 및 수평피개, 정중선 일치를 보이고 있다. 구외사진에서는 적절한 전치 노출도와 미소 시 하순과 조화로운 미소선을 보이고 있다(그림 8).
치료 전 후 측면 두부계측방사선사진의 중첩에서 (그림 9.c) 상악구치 압하를 통한 하악의 반시계방 향 회전과 함께 하악 과두의 후상방 변위와 하악 하
치료 후 측면 두부계측방사선 사진 치료 후 파노라마방사선 사진
aa b
그림 9. 치료 후 방사선사진 및 중첩도.
C
치료 전후 측면 두부계측방사선사진 중첩도
연의 상방 변위가 관찰되었으며, 계획한 상악구치 의 압하와 함께 전치의 정출이 함께 이루어져 개방 교합이 해소되었음이 확인되었다.
구개측, 협측의 미니 임플랜트 및 C-tube는 개방 교합의 재발을 고려하여 약 2년간 유지한 후 제거 하였으나, 상악 좌측의 C-tube는 환자의 개인적 사 정으로 제거하지 못하고 남아있다. 장치 제거 3년 후에도 기능적인 교합과 적절한 수직, 수평피개를 유지하고 있다(그림 10).
고찰
성인은 아이들보다 세포 활동성과 섬유소원의 교 체가 느리고, 유연하지 못한 치조골에 의해 치아 이 동이 제한되기 때문에 치아 이동을 계획하는 데 있 어 종종 문제에 부딪히게 되는데, 피질골 절제술을 동반한 교정 치료는 성인교정 치료에서 가지는 많 은 한계에 대한 해결책으로 제시될 수 있다. 이것이 가지는 다양한 장점으로 치료 기간의 단축, 악궁 확
장 촉진, 차등적 치아 이동, 매복치 견인과 구치 함 입 촉진, 치료 후 안정성 등이 보고되고 있다.9
피질골 절제술을 동반한 교정 치료는 Regional Acceleratory Phenomenon(RAP)에 기반하는데, Frost에 의하면9,10 RAP는 치유, 리모델링, 세포 교 체율, 관류, 대사, 염증, 미세손상 치유와 관련된 모 든 과정의 가속화로 귀결되는 것이다. 교정력을 가 하고 1주일 후부터 대식세포들이 골흡수를 방해 하는 hyaline을 제거하면서 시작되는 국소적 가속 화 현상(RAP)으로 인하여, 1차 피질골 절제술 후 22-25일까지 약 2배의 속도로 함입됨을 보이고, 1 달 후 2차 피질골 절제술 시 빠른 치아 이동 효과가 더 길게 지속된다고 보고하고 있는데, 이 기간은 2 개월에서 최대 4개월까지 보고되고 있으며 이 증 례 또한 이 기간 내인 11주만에 전치부 개방교합의 해소가 달성되었다.11 Systematic review 논문에 따 르면, 피질골 절제술 술식에 따른 치아 이동 속도는 정상보다 1.5배에서 4배에 이른다고 하였다.12
본 증례에서는 피질골 절제술 효과에 더하여, 조 기 접촉되는 부위를 확인하여 즉각적으로 선택적
그림 10. 치료 후 3년 유지 시 구내 사진.
함입을 시행하였다. 반대교합을 이루는 상악 제1대 구치는 근심 경사 및 협측 경사를 가지며 우측 원심 변연에서만 교합을 이루고 있었기 때문에 폭경 부 조화 개선을 위한 통상적인 횡구개 호선을 사용하 지 않고, 차등적인 치축 조절을 위하여 협측-구개측 미니 플레이트를 이용하였다.
미니 플레이트의 실패율은 1.9%로 미니 임플랜 트나 마이크로 임플랜트의 실패율보다 현저히 낮 다고 보고된 바 있으며,13 개방교합을 치료하는 동 안 실패를 최소화하기 위해 탈락이 적고 견고한 미 니 플레이트를 사용하였다. 또한 골성 고정원의 선 택은 치아 이동의 형태에 따라 결정해야 하므로, 함 입을 목적으로 하는 본 증례의 경우 ‘safe zone’을 확보하기에도 더 적절하다.
상악 구치 함입 후 일어나는 하악의 autorotation center가 어디인가 하는 질문에는 논란이 많고 개 별적 차이가 존재한다. 통상 condylion의 후하방에 존재하는 경향이 높다고 보고되고 있고,14 상악 제 1대구치 교합 평면을 기준으로 상악 제1대구치가 5.4mm 상방 위치될 때, 측면에서 이부는 4.8mm 전 방 이동하여 약 1:0.88의 비율로 연조직을 예측할 수 있다.15 그러나 과발산형의 골격성 II급 부정교합 인 환자에서는 상악구치 함입을 통하여, 하악 이부 가 전방 위치되는 변화를 얻기 어려운데, 이는 하악 골이 autorotation 되었으나, 하악 과두의 후상방 변 위를 동반하는 경우가 많기 때문이다. 본 증례에서 도, 하악 과두가 상방 위치하면서 하악골의 전후방 적 개선보다는 수직적으로 감소되는 효과가 우세 하였다.
본 증례는 유지 3년 기간 동안 치료 결과가 안정 적으로 유지되는 것을 확인할 수 있었다. Baek 등
16 골성 고정원을 이용한 개방교합 치료 시, 평균 2.4mm 함입했을 때 재발률이 23% 가량 되었으며 그 중 80%가 1년 이내에 재발되었다고 보고한 것 에 반하여, 치료 후 높은 안정성은 피질골 절제술을
동반한 교정 치료의 장점 중의 하나로, 기존 치료에 비해 우수하다고 하였다. 피질골 절제술을 통해 향 상되는 안정성은 수술 부위에 인접한 증가된 세포 교체율이 기여하는 것으로 보여진다.17
참고문헌
1. Xun C, Zeng X, Wang X. Microscrew anchorage in skeletal anterior open-bite treatment Angle Orthod 2007;77:47-56.
2. Kanno T, Mitsugi M, Furuki Y, Kozato S, Ayasaka N, Mori H. Corticotomy and compression osteogenesis in the posterior maxilla for treating severe anterior open bite. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:354-7.
3. Aboul-Ela SM, El-Beialy AR, El-Sayed KM, Selim EM, El-Mangoury NH, Mostafa YA. Miniscrew implant- supported maxillary canine retraction with and without corticotomy-facilitated orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:252-9.
4. Oliveira TF, Nakao CY, Gonçalves JR, Santos-Pinto A.
Maxillary molar intrusion with zygomatic anchorage in open bite treatment: lateral and oblique cephalometric evaluation. Oral Maxillofac Surg 2015;19:71-7.
5. Erverdi N, Usumez S, Solak A. New generation open- bite treatment with zygomatic anchorage. Angle Orthod 2006;76:519-26.
6. Park HS, Kwon OW, Sung JH. Nonextraction treatment of an open bite with microscrew implant anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:391-402.
7. Akay MC, Aras A, Günbay T, Akyalçin S, Koyuncue BO.
Enhanced effect of combined treatment with corticotomy and skeletal anchorage in open bite correction. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:563-9.
8. 성재현, 권오원. 한국인 정상교합자의 두개안면성장에 관한 누년적 자료. 정원사, 대한민국 서울, 2001.
9. Frost HM. The biology of fracture healing. An overview for clinicians. Part I. Clin Orthop Relat Res 1989;248:283- 93.
10. Frost HM. The biology of fracture healing. An overview for clinicians. Part II. Clin Orthop Relat Res1989;248:294-309.
11. Mathews DP, Kokich VG. Accelerating tooth movement:
the case against corticotomy-induced orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;144:5-13.
rotation for nonsurgical correction of anterior open bite via 2010;4:159-64.
