하악의 편위가 있는 비대칭 환자의 경우, 치열 은 횡적인 치아치조성 보상이 일어난다. 편 위측 상악 구치는 협측 경사되고 하악 구치는 설측 경사되며, 비편위측 상악 구치는 설측 경사되고 하 악 구치는 협측 경사된다.1-3 비편위측에 비해 편위 측 상악 구치는 더 협측에 위치하며 하악 구치는 더 설측에 위치한다.2 악교정 수술 후 대칭적인 안모를 얻기 위해서는 술전 교정치료로 이러한 치아치조 성 보상을 제거하는 것이 중요하다.4,5
본 증례보고에서는 비대칭 환자에서 교차고무줄 (cross-elastics)를 이용하여 횡적 치아치조성 보상
을 제거한 후 하악골 횡적 이동을 동반한 후퇴 수술 을 시행한 증례에 대해 보고하고자 한다.
증례
진단
19세 7개월의 여자 환자가 “턱이 비뚤어졌어요.”
라는 주소로 본원에 내원하였다. 하악이 우측으 로 편위되고 전돌되었으며, 하악 치열 정중선도 우 측으로 2mm 편위되어 있었다. 우측 측절치, 견치,
CASE REPORT
하악 편위를 보이는 수술 교정 환자에서의 횡적 탈보상
정재찬, 임성훈, 강성남
조선대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실
Dr. 강 성 남 Dr. 임 성 훈
Dr. 정 재 찬
정재찬, 전공의 / 임성훈, 교수 / 강성남, 조교수 조선대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실 교신저자: 임성훈 광주광역시 동구 필문대로 303 조선대학교 치과병원 교정과 062-220-3870; e-mail, [email protected] 이 논문은 2013년도 조선대학교 치과병원 학술연구비의 지원을 받아 연구되었음.
은 정상 범주였다(표 1, 그림 2). 초진 시 CBCT 영 하악 구치는 협측 경사되어 있었다(그림 4).
그림 1. 초진 시 안모 사진 및 구강내 사진. 하악이 우측 편위 및 전돌되어 있었다.
그림 2. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 및 파노라마방사선사진.
Norm Pretreatment Posttreatment Difference
SNA(°) 81.1 81.4 79.2 -2.2
SNB(°) 78.0 82.0 78.6 -3.4
ANB(°) 3.5 -0.5 0.7 1.2
FMA(°) 29.6 25.7 23.9 -1.8
1 to SN(°) 105.3 110.4 107.4 -3.0
1 to FH(°) 113.8 119.0 117.6 -1.4
IMPA(°) 91.6 88.4 89.8 1.4
IIA(°) 125.4 127.0 128.7 1.7
Wits(mm) -2.7 -6.9 -4.6 2.3
UL/E-L(mm) -0.8 -1.5 0.0 1.5
LL/E-L(mm) 0.1 0.5 -1.4 -1.9
표 1. 측모 두부계측방사선사진 계측치 비교
그림 3. 초진 시 CBCT 영상. pogonion과 gonion의 우측 편위량이 유사하였으므로, 하악 우측 편위는 악골의 회전 없이 순수한 측 방 shift에 의한 것으로 평가되었다.
치료 계획
하악골의 우측 편위에 따른 횡적 치아치조성 보 상은 술전 교정 치료 과정에서 교차고무줄을 이용 하여 해소하고, 하악 전돌에 의한 전후방적 치아치 조성 보상은 구개부 미니-임플랜트를 이용한 상악 치열 후방 이동을 통해 해소하기로 계획하였다. 이 후 하악 편악 수술을 시행하여 하악골의 전돌 및 편 위를 개선하기로 하였다.
치료 경과
.022″ 슬롯 브라켓을 상, 하악 치열에 부착하여 배열을 시작하였으며, 배열 초기부터 상악 좌측 구 치부 및 하악 우측 구치부 설측에 button을 부착하
여 교차고무줄을 사용하여 횡적 보상으로 경사된 치아의 협설 치축의 직립을 도모하였다(그림 5).
전후방적 탈보상을 위해 치료 3개월째부터 구개 부 미니-임플랜트를 이용하여 상악 치열의 후방 이 동을 시도하였다. 치료 8개월째 교차고무줄에 의 한 횡적 탈보상이 적절하게 이루어져 우측 구치부 는 교차 교합 경향의 작은 협측 수평피개교합, 좌측 구치부는 큰 협측 수평피개교합이 이루어졌다(그 림 6). 초진 시와 수술 전의 CBCT 중첩에서 교차고 무줄에 의한 횡적 탈보상이 적절하게 시행되어 상 하악 치열이 기저골에 대해 적절한 각도로 직립된 것이 관찰되었다(그림 7). 본 증례 보고에서는 모형 중첩을 위해 상, 하악 디지털 모형을 CBCT에 중첩
그림 4. 초진 시 상하악 제2대구치 치축. 하악 우측 편위에 대한 횡적 치아치조성 보상을 보였다.
그림 5. 상악 좌측 구치부 설측, 하악 우측 구치부 설측에 button을 부착하여 교차고무줄을 적용하였다.
시킨 후 중첩하고자 하는 두 시기의 CBCT 영상을 두개저와 상악 및 하악골 기저부를 기준으로 각각 중첩하여 디지털 모형을 중첩하는 방법을 사용하 였으며, 이를 CBCT-based 모델 중첩이라고 명명하
였다. 초진 시와 술전 CBCT-based 모델 중첩 상에 서 치축 개선에 의한 상악 치열의 우측 이동 및 하 악 치열의 좌측 이동으로 악궁의 대칭성이 개선된 것이 관찰되었다(그림 8).
그림 6. 수술 전 안모 사진 및 구강내 사진. 하악의 좌측 이동을 위해 좌측에 큰 협측 수평피개가 형성되었다.
그림 7. 초진 시와 수술 전 CBCT상의 상하악 제2대구치 부위 중첩. 흰색 선 및 흑백 CT 영상은 초진 시이고, 파란색 선 및 CBCT 영상은 수술 전 상태이다. 상악 구치의 좌측으로의 직립, 하악 구치의 우측으로의 직립으로 횡적 탈보상이 적절하게 이루어졌다.
3차원 수술 시뮬레이션 시 하악을 좌측에서 5.6 mm, 우측에서 4.1mm 후방 이동시키면서 동시에 pogonion을 좌측으로 4.9mm 측방 이동시켰을 때, 좌측 근심 골편과 원심 골편 사이에는 간섭이 생기 고 우측 근심 골편과 원심 골편 사이에는 갭(gap)이 생기게 된다(그림 9). 이러한 골편 사이의 간섭 및 갭을 제거하기 위해 근심 골편을 과두를 중심으로 회전시켜서 좌측 gonion은 1.5mm 좌측으로, 우측 gonion은 좌측으로 2.2mm 이동시키는 수술 계획을 수립하였다(그림 10). 교차고무줄에 의한 횡적 탈보
상이 적절하게 시행되어 시뮬레이션 상의 교합에서 적절한 협측 수평 피개가 이루어졌다.
계획한 교합으로 하악골 좌측 및 후방 이동 수술 후 비대칭 및 하악 전돌이 개선되었으며 술후 교합 은 양호하였다(그림 11, 12). 수술 후 미니-임플랜 트를 이용한 상악 치열의 후방 이동을 지속하여 전 후방적 탈보상을 추가로 도모하였다. 교합의 안정 화 후 치료 17개월에 교정 장치를 제거하였다(그림 13).
그림 8. 초진 시와 수술 전 CBCT-based 모델 중첩. 상악 구치의 좌측으로의 직립, 하악 구치의 우측으로의 직립 양상이 관찰되었 다. 상악 대구치의 후방 이동은 미미하였다.
그림 9. 하악 원심 골편의 3차원 수술 시뮬레이션. 하악골의 좌측 이 동에 따라 좌측에는 간섭이 생기며 우측에는 갭이 발생하였다. 이후 이러한 간섭 및 갭을 제거하기 위해 근심 골편의 시뮬레이션을 추가로 시행하였다(그림 10).
그림 10. 3차원 수술 시뮬레이션. 하악골 의 좌측 5.6mm, 우측 4.1mm 후방 이동 및 pogonion 4.9mm 좌측 이동을 계획하였다.
근심 골편을 과두를 중심으로 회전시켜 좌측 gonion 1.5mm, 우측 gonion 2.2mm 좌측 이동 을 계획하였다(연두색 화살표).
그림 11. 초진 시와 수술 1주 후 측모 두부계측방사선사진 중첩. 초진 시(청색), 수술 1주 후(적색)
그림 12. 수술 1개월 후 안모 사진 및 구강내 사진.
그림 13. 치료 후 안모 사진 및 구내 사진.
그림 14. 수술 후 1개월과 치료 종료 시 CBCT-based 모델 중첩.
치료 결과
수술 전후에 전후방적 탈보상을 위해 구개부 미 니-임플랜트를 이용한 상악 치열의 후방 이동을 지속적으로 시행하였으나 초진 시와 술전 CBCT- based 모델 중첩 상에서 상악 치열의 후방 이동은 관찰되지 않았으며(그림 8), 술후와 치료 종료 시 CBCT-based 모델 중첩 상에서도 상악 대구치 후방 이동은 관찰되지 않았다. 그러나 상악 중절치는 술 후 악궁 확장 및 설측 경사에 의해 다소 후방 이동 되었다(그림 14-16). 수술 후 측모 두부계측방사선 사진 분석에서 골격적 III급 부정 교합이 개선되었 으며, 상악 절치의 후방 이동으로 치축이 개선되었 다(표 1, 그림 16).
수술 시의 근심 골편과 원심 골편 사이의 간섭 및 rigid fixation에 따른 근심 골편의 비틀림에 의해 condylar sag이 발생하여 술후 좌측 과두는 측하방 으로, 우측 과두는 전하방으로 이동하였다. 수술 후 과두 위치의 변화가 있었지만 턱관절 증상은 발생 하지 않았다. 수술 후 과두 위치의 회귀에 따라 수 술 후와 치료 종료 시의 CBCT 중첩 상에서 하악이 pogonion 기준으로 1.3mm 우측 이동되어 비대칭이 재발되었으나 수용할만한 범위 내였다(그림 17).
수술 후와 치료 종료 후의 측모 두부계측방사선사 진 중첩에서 교합의 긴밀화에 따른 하악골의 전상 방 회전이 관찰되었지만 우측 과두의 후방 회귀로 인해 전방 이동량은 미미하였다(그림 16).
그림 15. 초진 시와 치료 종료 시 CBCT-based 모델 중첩.
그림 16. 수술 2주 후와 치료 종료 시 측모 두부계측방사선사진 중첩. 수술 2주 후(청색), 치료 종료 시(적색).
그림 17. 수술 전후와 치료 종료 후 하악골 및 과두의 위치. 빨간색 화살표는 수술 시의 이동량을, 녹색 화살표는 수술 직후로부터 치료 종료 시 사이의 이동량을 나타낸다. 수술과정에서 condylar sag을 보였던 우측 과두가 수술 후 제위치로 돌아가면서 하악 우 측 편위가 1.3mm 재발되었다.
고찰
하악이 횡적으로 편위되어 있는 비대칭 환자의 경우, 악교정 수술 시 하악의 횡적인 이동이 필요하 다. 이러한 횡적인 이동을 적절하게 시행하기 위해 서는 수술 전 횡적 치아치조성 보상을 해결하는 것 이 중요하다.4,5 그러므로 비대칭 환자 진단 시에 골 격적 횡적 편위의 양상 및 양의 분석과 수술 계획 수립 이외에도, 횡적 치아치조성 보상의 양상 및 양 을 평가하여 이를 해결하기 위한 적절한 치료 계획 을 수립해야 한다.
횡적 치아치조성 보상의 양상은 동측 상하악 구 치가 반대로 경사되므로,1-3 교차고무줄을 이용한다 면 상하악 치아 모두 적절한 방향으로 힘을 적용시 킬 수 있다. 하지만 교차고무줄의 경우는 수직적인 힘도 작용하게 되므로 상하악 치아의 정출을 피할 수 없다. 본 증례에서는 치아치조성 보상 양상이 횡 적으로는 현저하게 나타났으나 수직적인 부조화는 미미하였으므로, 좌우측 모두에 교차고무줄을 사 용하여 성공적으로 횡적 치아치조성 보상을 해결 하였다. 한쪽 악궁에 보상이 더 현저하다면 교차고 무줄을 사용하는 것은 보상이 덜한 악궁에 원치 않 은 치아 이동을 일으킬 수 있다. 이런 경우에는 미 니-임플랜트를 이용하여 비대칭적인 상하악의 횡 적 탈보상을 시행하는 것이 바람직하다.
수술 시의 비대칭 개선을 위한 하악골의 측방 이
동 및 회전은 근심 골편과 원심 골편 사이에 간섭을 야기해 gap이 생기게 되며, 이러한 틈을 줄이기 위 해 근심 골편이 회전 이동하면서 과두 위치가 변하 게 된다.6,7 또한 골편의 강성 고정 시에 발생하는 근 심 골편의 휨에 의해서도 악간 고정 제거 후 과두 위치의 변화가 발생하게 된다.6 본 증례에서도 수 술 시 하악의 측방 이동에 따른 간섭으로 좌측 과두 는 측하방, 우측 과두는 전하방으로 이동하였고, 수 술 후에 과두 위치가 회귀되며 비대칭의 재발이 있 었다. 수술 시 골편 사이의 간섭 부위 및 gap의 발생 부위에 대해 집도의와 상의하여 이러한 문제를 줄 이기 위해 하악골 후방 이동 술식의 변경,8 원심 골 편 후방의 간섭 부위에 greenstick fracture를 일으켜 간섭을 제거하는 원심 골편 후방 접힘술(posterior bending osteotomy),6 또는 의도적인 원심 골편 후방 절제술9 등의 필요성 및 과수정의 필요성에 대해 논 의하는 것이 바람직하다.
결론
하악골의 편위에 의한 횡적 치아치조성 보상을 교차고무줄을 사용하여 제거하여, 수술 시 대칭적 인 위치로 하악골을 위치시키는 데 필요한 적절한 횡적 수술량을 확보할 수 있었다.
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