ABSTRACT
Skeletal Class III malocclusion can be treated with camouflage treatment when the skeletal discrepancy is mild and surgical approach is not required. A 23-year-old male patient showed skeletal Class III with hypodivergent pattern, anterior crossbite, deep bite, and moderate-to-severe crowding. Anterior crossbite was corrected with extraction of the mandibular first premolars and bite raising. After proper overjet was established, the maxillary first premolars were extracted to relieve severe crowding. Extraction spaces were closed with power chain and Class III elastics. After the orthodontic treatment, the patient showed proper overjet and overbite with harmonious upper and lower lip. Due to extrusion of the maxillary posterior teeth by Class III elastics, the mandible rotated downward and backward, which had an effect on increase of the lower anterior facial height and improvement of chin prominence. (Clin J Korean Assoc Orthod 2020;10(4):287-295)
Key words Camouflage treatment, Anterior crossbite, Deep bite, Class III
크라우딩과 과개교합을 동반한 골격성 III급 부정교합의 절충치료
임근오,
1,2김신엽,
3권수진,
3임원희
1서울대학교 치의학대학원 치과교정학교실,
1영암군보건소 치과,
2서울바른치과교정과치과의원
3Camouflage Treatment of Skeletal Class III Malocclusion with Crowding and Deep Bite
Keunoh Lim,
1,2Shin Yeop Kim,
3Soojin Kwon,
3Won Hee Lim
11
Department of Orthodontics, School of Dentistry, Seoul National University, Seoul, Korea
2
Dental Clinic, Yeongam Community Health Center, Yeongam, Korea
3
SeoulBarun Orthodontic Clinic, Daejeon, Korea
Dr. 임 원 희
Dr. 김 신 엽 Dr. 권 수 진
Dr. 임 근 오
Corresponding author: Shin Yeop Kim
SeoulBarun orthodontic clinic, 7FL Seonwoo Bldg. 200 Daedeok-daero, Seo-gu, Daejeon 35234, Korea
Tel: +82-42-483-8528 E-mail: [email protected]
Received: November 2, 2020 / Revised: November 19, 2020 / Accepted: November 19, 2020
서론
성인의 골격성 III급 부정교합은 악교정 수술을 동반 한 교정치료 혹은 비수술 절충치료를 통해 치료할 수 있다. 상·하악의 골격적 부조화가 큰 경우 수술적 접근 으로 골격적 부조화 및 치성 부조화를 개선하고 안모의 심미성을 회복할 수 있지만, 골격적 부조화가 크지 않 아 수술/비수술의 경계에 있는 환자의 경우 수술을 통 한 외모의 변화가 크지 않을 수 있다.
1이러한 경우 상 악 전치의 전방 경사와 하악 전치의 후방 경사를 비롯 한 치아 이동을 통해 골격적 부조화를 보상하는 절충치 료를 고려할 수 있다.
2,3골격성 III급 부정교합에서 하악의 과성장이 전치부 조기 접촉을 일으킬 정도라면 하악의 기능성 전방 변위 (functional anterior shift)를 발생시킬 수 있다.
4이 러한 기능성 변위는 임상적으로 최대교두감합위에서 하 악의 과폐구에 의한 과개교합과 반대교합을 발생시켜 측모를 더욱 저발산형으로 변화시키고 하악의 돌출을 증가시킴으로써 안모의 심미를 해친다.
5절충치료를 통 해 반대교합이 해소되어 기능성 변위가 사라지면 하악 의 과폐구가 줄어들면서 하안면 심미의 개선을 기대할 수 있다.
골격성 III급 부정교합의 절충치료에서 사용되는 III 급 고무줄은 하악 치열을 후방 이동시키고 교합의 깊이 를 조절하는 데 사용되지만 환자의 높은 협조도가 요 구된다.
6III급 고무줄은 상악 구치의 정출로 교합평면 을 반시계 방향으로 회전시키고, 상악 전치의 전방 경사 및 하악의 후하방 회전을 일으킨다.
7,8따라서 하악 평면 각이나 하안면 고경이 큰 골격성 III급 부정교합의 경우 에는 III급 고무줄이 하안면 고경을 증가시킴으로써 안 모에 부정적인 영향을 끼칠 수 있어 주의깊게 사용되어 야 한다.
9반면에 하악 평면각이 작거나 과개교합을 가 진 단안모 환자의 경우에는 III급 고무줄을 통한 하악
을 확보할 경우 치열궁 둘레 길이의 감소로 상악 전치 의 후퇴가 발생할 수 있으며, 이는 수평피개 개선에 부 정적인 영향을 끼쳐 절충치료를 더욱 어렵게 할 수 있
다.
10,11따라서 III급 절충치료 시 상악의 발치는 신중하
게 결정해야 한다.
본 증례에서는 전치부 반대교합과 과개교합 및 크 라우딩을 동반한 저발산형 양상(hypodiverdent pattern)의 골격성 III급 부정교합을 가진 환자에서 상·하악 제1소구치 발치와 III급 고무줄을 통해 절충치 료를 진행하였다. 이 증례를 통해 III급 절충치료에서의 III급 고무줄의 효과적인 사용 및 발치에 대한 고려사 항을 고찰해 보고자 한다.
진단
23세 2개월인 남자 환자가 덧니가 심하고 앞니가 거 꾸로 물린다는 주소로 내원하였다. 환자는 임상검사 시 하악과 하순의 돌출에 따른 오목한 측모(concave profile)를 보였고, 뚜렷한 비대칭은 관찰되지 않았다.
구내 검사 시 우측은 I급 구치관계, 좌측은 III급 구치 관계를 보였으며, 전치부에서 반대교합 및 과개교합, 그 리고 상·하악에서 중등도에서 심한 정도의 크라우딩이 관찰되었다(Figure 1). 또한, 하악의 기능성 전방 변위 가 존재하여 하악의 폐구 시 전치부 조기 접촉이 발생 한 후 전방으로 미끄러져 전치부 반대교합과 과개교합 상태가 되었다.
측면 두부계측방사선사진 분석 결과 SNA 81.2°,
SNB 83.3°, ANB -2.1°로 골격성 III급 부정교합
을 보였다. 수직적으로는 Bj ¨ork sum 388.7°, facial
height ratio 72.4%로 저발산형 양상(hypodivergent
pattern)을 보였다. 치열은 U1 to FH 111.0°, U1 to
SN 102.3°, IMPA 93.2°로 상·하악 전치는 각각의 기
저골에 대해 정상 범위의 치축 경사를 보였다(Table 1).
Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.
Table 1. Cephalometric measurements
Variables Norm Pretreatment Posttreatment
Bj¨ork sum (°) 394.0 388.7 388.7
Facial height ratio (%) 66.4 72.4 73.2
SNA (°) 81.8 81.2 81.5
SNB (°) 80.4 83.3 81.5
ANB (°) 2.1 -2.1 0.0
FH to AB plane (°) 81.0 95.6 90.5
A to N-perp (mm) 1.1 -0.1 0.6
Pog to N-perp (mm) -0.3 5.3 2.7
U1 to FH (°) 116.5 111.0 117.6
U1 to SN (°) 109.3 102.3 108.7
IMPA (°) 90.2 93.2 86.2
Interincisal angle (°) 128.0 135.8 136.4
Nasolabial angle (°) 95.0 89.6 94.5
Upper lip to EL (mm) 1.0 -3.2 -3.9
Lower lip to EL (mm) 0.3 0.1 -3.1
상기의 문제 목록을 종합하여 환자를 전치부 반대교 합 및 과개교합, 크라우딩을 동반한 골격성 III급 부정 교합으로 진단하였다.
치료계획
첫 번째로 크라우딩과 하악의 돌출을 해소하기 위 해 상악 제1소구치 발치와 악교정 수술을 동반한 교정 치료를 계획하였다. 초진 시 환자는 FH to AB plane angle 95.6°로(Table 1) 하악골 후퇴를 동반한 상·하악 복합체의 시계방향 회전으로 이를 개선함으로써 조화로 운 측모를 얻을 수 있을 것으로 보였지만,
12환자의 연조 직 측모 및 골격적 부조화가 경미한 III급 관계를 보여 수술을 통한 외모의 큰 변화를 기대하기는 어려울 것으
두 번째로 상·하악 제1소구치 발치를 동반한 비수
술 절충치료를 계획하였다. 상악 크라우딩을 고려했을
때 상악 제1소구치의 발치가 필요했으며, 전치부 반대
교합과 하악의 크라우딩을 고려했을 때 하악 제1소구치
의 발치 또한 필요하였다. III급 골격적 패턴에 대한 하
악 전치의 보상이 거의 이루어지지 않은 상태였으므로
하악 소구치 발치로 인한 하악 전치의 과도한 설측 경
사를 피할 수 있을 것이라 판단하였다. 이때 하악 제1소
구치 발치를 먼저 진행하여 반대교합을 개선시킨 후 상
악 제1소구치를 발치하기로 계획하였다. 발치 공간의 폐
쇄는 탄성 체인과 III급 고무줄로 진행하되, 필요시 하
악 구치부에 미니 임플랜트를 식립하여 하악의 고정원
을 조절하기로 하였다. 반대교합이 해소되면서 기능성
전방 변위가 사라져 절충치료만으로도 상·하악의 골격
Figure 2. Pretreatment radiographs.
진행하기로 하였다.
치료경과 및 결과
치료경과
상·하악 치열에 0.022-inch 슬롯 세라믹 자가결찰 브라켓을 부착함과 동시에 상악 구치부에 교합을 거상 하여 상악 전치의 교합 간섭을 예방하였다. 이후 하악 제1소구치를 발치하여 치아 배열을 진행함과 동시에 하 악에 탄성 체인을 약하게 적용함으로써 하악의 발치 공 간을 폐쇄하였고, 하악 전치를 후방 견인하는 동안 교 합이 거상된 상태를 유지하여 상악 전치에 의한 교합 간섭이 일어나지 않도록 하였다.
전치부 반대교합이 해소된 후 상악 제1소구치를 발치 하고 교합거상 레진을 제거하였다. 치료 도중 하악 우 측 제2대구치 근심면에 인접면 우식이 관찰되어 오픈 코일 스프링으로 수복 공간을 확보한 후 수복치료를 받 도록 하였다(Figure 3). 하악 치열의 스피 만곡을 개선 하고 치근 평행을 달성하기 위해 하악 호선에 역 스피 만곡을 부여하였고, III급 고무줄과 탄성 체인을 이용하 여 상·하악의 발치 공간을 폐쇄하였다.
이후 마무리 과정에서 와이어 굽힘과 악간 고무줄을 통해 교합을 개선하고 정중선을 맞추었으며, 상·하악 설측에 고정식 유지장치를 부착하고 고정식 교정장치를 제거한 뒤 상·하악에 가철식 유지장치를 제작하여 환 자에게 장착하도록 지시하였다.
치료결과
총 36개월간 치료 후 상·하악의 치열은 조화롭게 배 열되었고, 전치부 반대교합과 과개교합이 개선되어 적 절한 수평피개 및 수직피개를 형성하였다. 또한, I급 구 치관계와 견치관계를 달성하였다. 구외 사진에서 치료 전과 비교하여 하순과 하악의 돌출 경향이 감소하여 상 순과 하순을 비롯한 하안모의 심미적인 개선이 이루어 졌다(Figure 4). 파노라마방사선사진을 보면 적절한 치 근 평행을 달성했으며 그 외 특이 소견은 관찰되지 않 았다(Figure 5).
치료 전후 측면 두부계측방사선사진 중첩을 살펴보 면, 하악 과두가 치료 전에 비해 다소 후하방으로 이동 하였는데, 반대교합 개선과 함께 기능성 전방 변위가 해소되면서 하악 과두가 중심위로 위치한 것으로 보인 다. 또한, III급 고무줄에 의해 상악 구치가 정출됨에 따
Figure 3. Intraoral photographs during space closure.
Figure 4. Posttreatment facial and intraoral photographs.
른 하악골의 후하방 회전도 관찰된다. 이러한 하악 과 두의 후하방 이동과 하악골의 후하방 회전으로 인해 III 급의 골격적 관계가 치료 전에 비해 개선되었다(ANB –2.1 → 0.0°)(Figure 6).
한편, 상악의 발치 공간은 III급 고무줄을 통해 상악 구치가 전방 이동함으로써 폐쇄되었고, 이로 인해 상악 전치의 순측 경사가 약간 증가하였다(U1 to FH 111.0
→ 117.6°, U1 to SN 102.3 → 108.7)(Table 1). 하악의 발치 공간은 탄성 체인을 통한 하악 구치의 근심 이동 및 하악 전치의 설측 이동, 그리고 III급 고무줄에 의한 하악 전치의 설측 경사를 통해 폐쇄되었다. 그 결과 하 악 전치는 약간의 설측 경사를 보였으나(IMPA 86.2°) 임상적으로 받아들일 만한 수치였다.
위와 같이 절충치료로 적절한 안모의 개선을 비롯한 치료목표를 달성하고 치료를 종결할 수 있었다. 다만, 유지 기간 중 하악의 반시계 방향 회전에 의한 과개교 합의 재발이 일어날 가능성을 배제할 수 없으므로, 이 에 대한 지속적인 주의 깊은 관찰이 필요할 것이다.
고찰
골격성 III급 부정교합에서는 하악 전치가 이미 보상
적으로 설측 경사된 경우가 많고, 절충치료는 하악의 설측 경사를 더욱 증가시켜 바람직한 측모의 개선을 어 렵게 하는 경우가 많다.
13,14그러나 이 증례에서는 치료 전 하악 전치의 보상적 설측 경사가 거의 이루어지지 않 은 상태였고(IMPA 93.2°) 중등도의 크라우딩을 동반하 고 있었기 때문에 소구치 발치를 통한 절충치료를 하더 라도 하악 전치의 과도한 설측 경사를 피할 수 있을 것 이라 판단하였다. 그 결과 치료 후 하악 전치는 과도하 게 설측 경사되지 않은 채로 후방 이동하여 임상적으로 받아들일 만하였고, 이에 따른 하순의 후퇴로 상순과 하순의 적절한 조화도 얻을 수 있었다.
골격성 III급 부정교합의 절충치료에서 상악 소구치의
발치는 크라우딩의 정도와 예상되는 수평피개를 고려하
여 신중히 결정해야 한다. 본 증례의 환자는 상악의 크
라우딩이 심해 소구치 발치가 불가피한 상황이었다. 따
라서 본 증례에서는 하악 제1소구치만 먼저 발치하고
상악의 발치는 연기한 채 상·하악의 치아 배열과 하악
의 공간 폐쇄를 동시에 진행하였다. 이로써 상악 전치
를 일시적으로 전방 경사시킴과 동시에 하악 전치를 조
기에 후방 견인함으로써 반대교합의 빠른 해소를 도모
하였다. 반대교합이 해소되어 적절한 수평피개가 확보
된 뒤 상악 제1소구치를 발치하고 공간 폐쇄와 악간 관
Figure 6. Superimposition tracing of pretreatment (black) and posttreatment (red) lateral cephalogram.
계 개선을 진행하였다. 이처럼 상·하악의 소구치 발치 를 필요로 하는 III급 절충치료에서는 발치 시기를 전략 적으로 계획하는 것이 치료의 효율성을 증대시킬 수 있 는 방법 중 하나가 될 것이다.
전치부 반대교합의 조기 개선에 대해 좀더 논의해보 자면, 전치부 반대교합과 과개교합을 동반한 골격성 III 급 부정교합의 절충치료에서 통상적인 고정식 교정장치 치료 순서에 따라 배열 및 레벨링을 먼저 진행하면 상·
하악 전치의 탈보상으로 전치부 반대교합이 심화되고, 이후에 다시 치성 보상을 통해 교합을 개선해야 하는 반복 이동(round tripping)에 의해 장기간의 비효율적 인 교정치료를 하게 된다. 또한, 과개교합으로 인한 교 합 간섭으로 상악 절치에 브라켓을 부착하는 시기가 지 연되어 이 역시 치료 기간을 증가시킬 수 있다. 본 증례 에서는 치료의 시작과 동시에 상악 구치부 교합면에 교 합 거상 레진을 부착하여 교합을 거상함으로써 전치부 반대교합 개선을 방해하는 상악 절치의 간섭을 제거하 였을 뿐만 아니라 상악 절치의 브라켓 부착을 가능하게 하여 과개교합으로 인한 상악 절치의 배열 지연을 피할 수 있었다. 이와 더불어 초기 배열 과정에서부터 하악 의 공간 폐쇄를 진행함으로써 전치부 반대교합을 조기 에 개선하였고, 이후 상악 제1소구치 발치와 함께 통상 의 배열 및 레벨링을 진행하고 상·하악의 잔여 공간을 폐쇄하였다. 이로써 통상적인 배열 및 레벨링 과정에서 나타나는 상·하악 전치의 탈보상으로 인한 반복 이동 을 피해 효율적인 치아 이동을 달성할 수 있었다.
저발산형 양상의 골격성 III급 부정교합의 절충치료 에서는 III급 교합관계를 개선하면서 하악을 시계방향 으로 회전시킴으로써 하악의 돌출감을 감소시켜 성공 적으로 치료목표를 달성할 수 있다.
15,16본 증례의 환자 는 저발산형 골격 양상과 과개교합을 가지고 있었기 때 문에 이러한 하악의 시계방향 회전을 통해 하악의 후퇴 및 하안면 고경의 증가를 유도하는 것이 안모의 바람
도모하였고, 그로 인한 구치의 정출로 하악이 시계방향 회전하여 치료 후 하악의 돌출이 개선되었다. 한편, 치 료 후 환자의 미소선이 약간 편평한 경향이 있는데, 이 는 III급 고무줄에 의해 상악 구치가 정출하면서 상악 교합평면이 반시계방향으로 회전했기 때문인 것으로 보 인다(Figure 6).
치료 전 기능성 전방 변위에 의해 폐구 시 과두와의 전방에 위치하였던 하악 과두가 반대교합이 개선되면서 다소 후하방으로 이동, 즉 과두와의 중심 방향으로 이 동한 것 또한 하악의 후퇴 효과로 나타나 상·하악의 골 격적 관계 개선에 도움이 된 것으로 보인다.
일반적으로 III급 교합관계는 III급 고무줄을 사용하 거나 하악 구치부에 교정용 미니 임플랜트를 식립하여 하악 전체 치열을 원심 이동시킴으로써 개선할 수 있 다.
8상악 구치의 정출이 최소한으로 허용되는 장안모의 III급에서는 미니 임플랜트를 이용한 원심 이동 시 III 급 고무줄에서 나타나는 상악 구치의 정출을 최소화할 수 있어 효과적일 수 있으나, 상악 구치의 정출에 의한 하안면 고경의 증가가 바람직한 단안모의 III급에서는 III급 고무줄을 통해 상악 구치를 정출시킴으로써 조화 로운 안모의 개선을 기대할 수 있다.
한편, 상악 구치의 정출과 하악의 시계방향 회전으로 치료목표를 달성한 만큼, 유지 기간 중 구치의 압하와 이로 인한 하악의 반시계방향 회전 및 수직피개의 증가 가 재발할 가능성이 있기 때문에 이에 대한 세심한 주 의와 관찰이 필요할 것이다.
결론
하안면 고경이 작은 저발산형 양상의 골격성 III급
부정교합의 절충치료에서 III급 고무줄의 적절한 사용
을 통해 하악의 후하방 회전을 유도함으로써 치료목표
를 효과적으로 달성할 수 있다. 상·하악의 소구치 발치
로 회복할 수 있다. 하악의 기능성 전방 변위가 존재하 고 III급의 골격적 부조화가 경미한 경우, 절충치료만으 로도 반대교합을 개선하면서 충분히 바람직한 안모를 달성할 수 있다.
REFERENCES
