서론
하악 제2대구치의 매복 유병률은 0 - 2.3%로, 제 3대구치 혹은 상악 견치 등의 매복 빈도에 비 해서는 낮은 편이다.1 양측성보다는 편측성으로, 좌 측에 비해 우측의 매복 빈도가 높으며, 여성보다는 남성에서 호발하는 것으로 알려져 있다.2 매복된 양 상에 따라 원심 경사 매복, 수직 매복, 근심 경사 매 복 등으로 분류할 수 있는데, 근심 경사를 보이며 매 복된 경우가 가장 흔하다.3
치낭의 이소성 위치, 맹출 경로의 장애, 맹출 메커 니즘의 이상 등이 주요 기여 인자로, 이에 대해 조기 에 진단하여 그 원인을 제거 혹은 적절한 개입을 통 하여 바른 맹출을 유도하는 것이 바람직하다.4 매복 이 방치되거나 연장될 경우, 인접한 제1대구치 치근 의 외흡수, 관련 치아들의 우식 혹은 치주질환, 낭성
병소 등이 발생할 수 있을 뿐만 아니라 치료의 접근 법도 더욱 침습적이고 복잡해질 수 있기 때문이다.5
영구치열 완성 단계에서 심하게 근심경사 된 하 악 제2대구치 매복 치료 시에는 매복된 위치와 상 태, 제3대구치와의 위치 관계를 고려하여 발치 여부 와 발치 치아의 선택을 포함한 적절한 진단 및 치료 계획의 수립이 필요하다. 외과적 접근을 통한 매복 치의 재위치, 교정적 견인을 통한 접근법, 또는 외과 적 술식과 교정적 견인을 함께 적용하는 치료 등이 가능하며,6 최근에는 제3대구치 발치를 포함한 제2 대구치의 외과적 노출과 함께 골성 고정원을 이용 한 교정적 견인이 함께 적용되어 성공적인 치료 결 과를 얻을 수 있음이 여러 문헌을 통해 보고되고 있 다.7
이에 본 보고에서는 깊게 수평 매복된 하악 제2대 구치에 대해 외과적 노출 및 mini-plate 식립 후 골성
CASE REPORT
하악 수평 매복 구치의 골성 고정원을 이용한 직립
이충주•전영미
전북대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실
이충주 / 전공의, 전영미 / 정교수 교신저자 : 전영미 전북 전주시 덕진구 건지로 20 전북대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실 063-250-2124, e-mail : [email protected]
Dr. 이 충 주 Dr. 전 영 미
그림 1. 초진 시 구강 내 사진 및 구외 안모 사진.
진단
16세 남성으로 ‘좌측 아래 어금니가 누워서 나오 지 않아요’ 라는 주소로 내원하였다. 초진 임상 검 사 및 구강 내, 외 임상 사진 평가 상에서 경도의 안 면비대칭 및 입술 돌출, Ⅲ급 구치관계를 보이고 있
치는 정상 범주 하에 있었으며(그림 2와 표 1 ), 파노 라마 사진 상 모든 제3대구치가 존재하는 가운데 하 악 우측 제2대구치가 심한 근심 경사를 보이며 수평 매복되어 있었고 대합치인 상악 우측 제2대구치의 정출 소견은 보이지 않았다(그림 2).
CT 소견 상, 하악 우측 제2대구치의 치근 형성은 완성 단계였으며 인접치인 하악 우측 제1대구치의 외흡수나 관련 부위의 낭성 병소, 파괴적인 치주염 등은 없었다(그림 3).
치료 계획
환자의 개인 사정으로 적극적인 전체 교정 치료를 바로 시작할 수 없어 우선 제3대구치 발치와 더불어
부분 교정 장치를 사용하여 하악 우측 제2대구치의 견인 및 직립을 시행하고, 추후 전체 교정치료에 대 한 재평가를 계획하였다.
근심 매복된 하악 제2대구치의 원심 방향으로의 견인 시, 적절한 견인을 위해 주변 공간의 여유가 충 분하지 않거나 힘 체계의 설정이 어려운 경우가 많 다. 또한 교정용 mini-screw를 사용하기에도 연조 직의 두께가 너무 두꺼워 적절한 식립이 용이하지
그림 2. 초진 시 측모 두부방사선 사진 및 파노라마 방사선 사진.
표 1. 측모 두부방사선 사진 계측치 비교.
Norm initial pre-full fixed tx′ Final
SNA (°) 82.48 88.14 88.45 88.40
SNB (°) 80.42 86.68 86.90 86.83
ANB (°) 2.05 1.46 1.55 1.57
Wits appraisal -2.24 -2.55 -2.48 -2.09
FMA (°) 22.74 20.54 21.93 21.60
U1 to SN (°) 108.73 113.47 113.92 113.08 U1 to FH (°) 116.28 122.61 123.05 122.89
IMPA (°) 96.59 89.24 89.57 90.53
Interincisor angle (°) 124.38 127.62 126.03 126.78 Upper Lip E-plane (mm) -0.69 -0.50 0.16 0.45 Lower Lip E-plane (mm) 0.52 2.78 2.44 2.31
않거나 혹은 한번 식립 후 고정원의 위치 조정이 용 이 하지 않은 문제점 등이 있어 본 증례에서는 mini- plate를 이용하여 하악 우측 제2대구치의 견인을 도 모하기로 하였다.
치료 경과
전신마취 하에 모든 제3대구치를 발거함과 동시 에 T자형 titanium mini-plate를 우측 하악지 전연부 에 식립하고, 치아 견인에 이용할 plate의 한쪽 끝 부 분만 구강 내로 노출시켰다. 또한 하악 우측 제2대 구치의 원심면에 button을 부착하고 traction wire를 결찰 후 수술 부위를 폐쇄하였다(그림 4).
수술 2주 후부터 elastic thread를 이용하여 견인을
시작하였다. 치아가 견인됨에 따라 노출된 plate 끝을 plier로 조정해가며 견인 방향을 조절하였다(그림 5).
견인 6개월 후 button이 구강 내로 노출되었고, plate와의 거리가 너무 가까워 elastic thread를 이용 한 견인의 효율이 떨어짐에 따라 견인 방법을 변경 하였다(그림 6).
Plate를 제거 후, 하악 우측 제2소구치와 제1대구 치 사이에 mini-screw를 식립하고 이를 이용하여 제1대구치를 간접 고정함과 동시에 tube를 passive bonding하고 016″ Australian wire로 uprighting spring을 제작하여 하악 우측 제2대구치의 원심 방 향으로의 직립을 도모하였다(그림 7과 8).
그림 3. 초진 시 CT 촬영 사진.
그림 4 . 수술 직후의 방사선 사진 및 구내 사진. 견인에 이용할 plate의 한쪽 끝 부분만 구강 내로 노출시켰으며 하악 우측 제2대
구치의 원심부에는 button 및 extension wire가 연결되어 있다.
그림 5. 견인 시작 후 3개월째의 사진. elastic thread를 이용하여 치아의 견인을 시도하고 있으며, 치아가 견인됨에 따라 노출된 plate 끝을 plier로 조정하여 견인 방향을 조절하였다.
그림 6. 견인 시작 후 6개월째의 사진. 치아가 더욱 직립 되어 수술 시 부착했던 button이 구강 내로 노출되었다.
그림 7. 견인 방법을 변경한 후 1개월째의 사진. 하악 우측 제2소구치와 제1대구치 사이에 mini-screw를 식립, 이를 이용하여 하악 우측 제1대구치를 간접 고정함과 동시에 tube를 passive bonding하고 uprighting spring을 제작하여 engage 하였다. 이때 spring 제작에는 0.016" Australian wire를 이용하였다.
그림 8. uprighting spring 이용 4개월, 총 견인 기간 11개월째의 사진. 식립하였던 mini-screw가 염증으로 인해 탈락하여 하악 우
측 제2소구치의 근심 부위에 새롭게 식립하고 이를 이용하여 하악 우측 제2소구치와 제1대구치 2개의 치아를 간접 고정하였다. 하
악 우측 제2대구치가 직립됨에 따라 spring은 효과적인 activation을 위해 내원시마다 조정 혹은 재제작 하였다.
그림 9. 총 견인 기간 14개월째의 사진. 하악 우측 제2대구치의 치관이 구강 내로 충분히 노출될 만큼 견인 및 직립이 진행된 상태 로 대합치인 상악 우측 제2대구치와 교합 관계를 이룰 수 있게 되었다. 모든 장치를 제거하고 유지 및 관찰하기로 하였다.
그림 10. 2단계 치료 시작 시의 구외 및 구내 임상 사진.
0.022″ slot의 metal bracket을 사용하였으며 경미 한 크라우딩의 해소와 적절한 구치 교합 관계의 회 복을 목표로 전체 교정 치료를 진행하였다(그림12).
치료 결과
총 14개월의 전체 교정 치료 기간이 소요되었으 며 적절한 수평피개 및 수직피개, 바람직한 구치 교 합관계와 양호한 안모를 보였다(그림13). 치료 후
측모 두부 방사선 사진과 파노라마 방사선 사진 평 가 시 바람직한 교합평면각과 치축을 보였으며, 특 히 견인된 하악 우측 제2대구치는 바른 치축과 더불 어 대합치와 안정적인 교합을 형성하였다(그림14).
치료 전, 후의 중첩에서, 골격관계 및 전치부 치축 등의 큰 변화는 없었으며 수평 매복 되어있던 하악 우측 제2대구치는 많은 양의 이동과 함께 바르게 직 립 된 양상을 확인할 수 있었다(그림15).
그림 12. initial wire engage한 사진. full bracketing 후, initial wire로 상, 하악 모두 014″ NiTi wire를 engage 하였다.
그림 11. 2단계 치료 시작 시의 측모 두부방사선 사진 및 파노라마 방사선 사진.
그림 13. 치료 종료 시의 구외 및 구내 임상 사진.
그림 14. 치료 종료 시의 측모 두부방사선 사진 및 파노라마 방사선 사진.
고찰
본 증례에서 최초 초진 시부터 최종 debonding까 지 관찰 기간을 제외하고 약 28개월의 치료 기간이 소요되었다. 이중 14개월은 mini-plate와 uprighting spring을 이용한 부분 교정 시행 기간이었으며, 후 반부의 절반 기간 동안은 전체 교정치료를 진행하 였다. 환자의 여건과 요구를 반영하여 치료를 2단계 로 진행함으로서 본래의 환자의 주소를 해결함과 동시에 치료 과정 중의 환자의 불편감과 시간의 소 비를 최소로 하였고 치료 결과에 대한 만족감을 높 일 수 있었다.
여러 문헌을 통해 하악 제2대구치의 매복 시 외과 적으로 제3대구치를 발거하고 매복된 제2대구치를 노출시킴과 동시에 적절한 고정원을 이용하여 교정 적 견인을 시도한 경우 높은 성공률을 얻었음이 보 고된 바 있는데, 최근에는 특히 고정원으로 mini- screw를 이용한 골성 고정원 적용 시 우수한 치료 결 과를 나타냈다는 결과가 많았다.8 그러나 실제 임상 에서, 매복된 하악 제2대구치에 대해 원심 및 수직 적 힘 벡터를 적용하기 위한 적절한 위치에의 mini- screw 식립이 용이하지 않은 경우가 많으며 식립 후 고정원의 위치 조절이 힘들다는 단점이 있다. 이에
본 증례에서는 제3대구치의 발치와 함께 하악지 전 연부에 mini-plate를 식립, 이를 고정원으로 이용함 으로써 안정적인 골성 고정원을 확보함과 동시에 mini-screw 식립 시 나타날 수 있는 문제점(연조직 두께로 인한 식립 실패, 적절한 식립 위치 선정의 어 려움, 고정원 위치 조정의 어려움 등)을 방지할 수 있었다.
통상의 경우, 제2대구치의 매복이 인지된다면 가 능한 한 빠른 시기에 올바른 진단을 통한 치료를 시 작하는 것이 바람직하다.9 치료가 지연될 경우, 인접 치의 치근 흡수, 낭성 병소로의 발달, 주위 치주 조 직의 파괴, 우식 등의 부가적인 문제가 발생할 수 있 을 뿐만 아니라 늦은 시기의 치료는 그 과정이 더욱 복잡해 질 수 있기 때문이다. 본 증례에서의 환자는 후방부의 함께 근심 경사된 하악 우측 제3대구치의 존재로 인해 대합치인 상악 우측 제2대구치의 정출 이 나타나지 않았지만, 보통 영구치열 완성 단계 이 후 하악의 제2대구치가 매복되어 있는 경우 대합치 인 상악의 제2대구치가 정상의 교합평면 수준보다 정출되어 있는 경우가 많으며, 이러한 상황에서의 견인 치료 시에는 우선적으로 정출된 상악 제2대구 치의 함입을 도모하여 적절한 악간 공간을 형성하 는 것이 필요하다.
그림 15. 치료 전, 후의 측모 두부계측 방사선 사진 중첩
가 되어서야 본과에 내원하여 최적의 치료 시점보 다는 다소 늦은 시기였지만, 적절한 진단과 견인 방 향의 설계를 통해 양호한 결과를 얻을 수 있었다.
결론
심한 근심 경사를 보이며 깊게 매복된 하악 제2대 구치에 대해, 적절한 진단과 치료가 이루어진다면 성공적인 치료 결과를 얻을 있다. 본 증례의 경우와 같이, 영구치열이 완성된 상태로 제3대구치가 함께 존재하는 상황이라면 제3대구치의 외과적 발거와 함께 mini-plate를 식립하여 이를 골성 고정원으로 이용함으로써 근심 경사된 채 매복된 하악 제2대구 치에 대해 바람직한 원심 및 수직 방향의 힘을 적용 하는 것이 가능하며 이를 통해 효과적인 치아 견인 과 함께 양호한 치료 결과를 얻을 수 있을 것이다.
