CASE REPORT

Dr. 김 경 아 Dr. 김 수 정

Dr. 안 효 원 Dr. 안 성 재

Corresponding author: Kyung-A Kim Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyung Hee University,

23 Kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 02447, Korea Tel: +82-2-958-9390 E-mail: [email protected] Received: November 7, 2020 / Revised: December 5, 2020 / Accepted: December 6, 2020

ABSTRACT

Mouth breathing is accompanied by functional problems, such as lip insufficiency, low tongue posture and decreased masticatory muscle activity. If the oral environment is out of balance due to mouth breathing, craniofacial deformities become severe. Therefore, it is becoming important to differentiate and diagnose the cause of problems accurately and to break the relationship between mouth breathing and skeleton by determining the appropriate timing and method of intervention. In this case report, skeletal Class II growing patient with mouth breathing was treated with growth modification by the combination of adenotonsillectomy, myofunctional therapy and functional appliance. As a result, changes in the way of breathing and position of tongue during the facial growth had a positive effect on the improvement of mandible growth direction. (Clin J Korean Assoc Orthod 2021;11(1):11-21)

Key words Mouth breathing, Growth modification, Adenotonsillectomy, Myofunctional therapy

구호흡을 가진 성장기 골격성 II급 부정교합 환자에서

편도/아데노이드 절제술과 구강근기능요법을 동반한 성장 조절 치험례

안성재, 안효원, 김수정, 김경아

경희대학교 치과대학 치의학전문대학원 치과교정학교실

Growth Modification Treatment of Skeletal Class II Growing Patient with Mouth Breathing Using Adenotonsillectomy and Myofunctional Therapy

Sung-Jea Ahn, Hyo-Won Ahn, Su-jung Kim, Kyung-A Kim Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyung Hee University, Seoul, Korea

서론

진료실에 내원하는 성장기 부정교합 환자의 경우 치 아의 배열 및 악골 간의 구조적인 문제뿐만 아니라 구호 흡과 같은 기능적인 문제를 함께 가지고 내원하는 경우 를 종종 볼 수 있다. 이러한 구호흡은 입술 부전, 저위 설, 저작근 활성 감소 등의 기능 문제들을 수반하게 되 며 힘의 균형이 깨짐에 따라 악안면 골격 변형을 심화 시킨다. 이처럼 기능적인 문제가 악골의 부조화를 더욱 심화시킬 수 있으므로 중요 문제의 원인을 정확히 감별 진단하고, 알맞은 치료 시작 시기와 알맞은 치료법을 결정하여 이러한 관계를 차단하는 것이 무엇보다 중요 해지고 있다.

본 증례 보고에서는 구개편도 비대와 혀의 저위로 인 한 구호흡을 가진 성장기 골격성 II급 부정교합 환자에

서 아데노이드편도절제술(adenotonsillectomy), 구강 근기능요법과 기능성 장치를 동반한 성장 조절 증례를 제시하고자 한다.

진단

10세 9개월의 남자 환자가 구호흡과 입술을 다물지 못한다는 주소로 내원하였다. 초진 시 정면 안면 사진 에서 동공간선을 기준으로 비대칭은 나타나지 않았으 며, 안정위 시 입술을 완전히 다물지 못하여 전치의 치 관이 노출되었다. 측면 안면 사진에서 작은 비순각과 상순의 돌출을 나타내었다. 구내 사진에서 II급 구치 관 계, 전치부 과개교합, 큰 수평피개, 깊은 스피 만곡, 하 악 전치부의 크라우딩을 관찰할 수 있었다(Figure 1).

측면 두부계측방사선사진 분석에서 골격성 II급

Figure 1. Pretreatment facial photographs (A) and intraoral photographs (B).

A

B

(SNA: 75.7°, SNB: 72.7°, ANB: 3°, APDI: 79°)과 단 안모 안면 고경 양상[Bj ¨ork sum: 394.3°, Frankfort mandibular plane angle (FMA): 20.5°]을 관찰할 수 있었다. 상악 전치는 정상 각도를 보이며(U1 to FH:

118.4°), 하악 전치의 경사는 약간의 순측 경사를 보였 다[L1 to mandibular plane (IMPA): 103°]. 또한 연 조직 측면에서는 아데노이드와 편도의 비대와 저위된 혀가 관찰되었다(Figure 2).

치료계획

치료목표는 (1) 구호흡을 개선하여 올바른 방향으로 악안면 성장을 유도하고, (2) 구강근기능요법을 통하여 습관을 조절하고, (3) 상·하악골의 부조화를 해소하는 것이다.

먼저, 비호흡이 가능하도록 아데노이드편도절제술 (adenotonsillectomy)을 통해 기도를 막고 있는 비대 한 림프조직을 제거하고, 구강근기능요법을 통하여 비 호흡을 인지시키고 습관화하도록 계획하였다. 이후 경 부 견인 헤드기어(cervical pull headgear)를 통한 상 악 원심 이동을 계획하였다. 하악은 제1대구치의 후

기 근심 이동을 억제하면서 유구치의 근심면을 삭제하 는 방법(mesial stripping method)을 통해 하악 치 열의 크라우딩을 해결하도록 하였으며, 기능성 장치 (functional appliance)를 사용하여 하악의 성장을 유 도하며 악골의 부조화를 줄이고자 계획하였다. 1차 치 료 이후, 환자의 상태를 재평가하여 고정식 교정장치를 이용한 전악 배열을 결정하기로 하였다.

치료경과 및 결과

치료경과

초진 시 관찰된 편도의 비대 및 기도의 폐쇄와 그로 인한 구호흡, 하악의 후퇴를 막기 위해 이비인후과를 방문하여 아데노이드편도절제술(adenotonsillectomy) 을 우선적으로 실시하였다.

그 이후 경부 견인 헤드기어를 적용하고, 하루의 절 반 이상(12~14시간) 착용하도록 하여 상악의 원심 이 동을 진행하였다. 6개월 뒤 액티베이터를 함께 사용하 여 하악을 지속적으로 전방에 위치하도록 하고, 전치부 토킹 스프링(torquing spring)을 첨가하여 전치부 설 측 경사를 방지하였다. 주변 근육이 새로운 위치에 적

Figure 2. Pretreatment lateral cephalogram (A) and panoramic radiograph (B).

A B

응하게 하며, 외측익돌근이 원판 후방부의 활성을 증가 시켜 하악 과두의 성장을 촉진하도록 하였으며, 기능성 장치의 선택적 삭제를 통해 I급 구치부 관계를 유도하였 다. 성장 조절 치료 도중 기도를 막는 해부학적인 요인 들은 제거되었지만, 계속해서 저위되어 있는 혀와 개방 된 입술이 측면 두부계측방사선사진을 통해 관찰되었 다(Figure 3). 이를 해소하기 위하여 입술 폐쇄를 위한 구륜근 훈련(윗입술 당기기, 버튼 물기, 아에우 훈련), 비호흡을 인식할 수 있도록 하는 훈련(구호흡/비호흡 구 별, 좌우 비호흡 훈련, 비호흡과 구륜근 훈련 같이하 기), 혀의 거상 훈련을 포함한 구강근기능요법을 지속하 여 실행하였다(Figure 4). 총 1년 4개월간 헤드기어 및 액티베이터 장치의 사용 결과, 환자의 협조도 덕분에 안

모와 수평피개의 개선을 얻을 수 있었고, 교합관계도 I 급 구치 관계를 달성하여 많은 개선을 보여주었다. 지속 적인 구강근기능요법을 통한 입술 및 혀의 위치 개선도 나타났다(Figures 5, 6).

이후 남아있는 크라우딩을 해소하기 위해 고정식 교 정장치를 부착하여 배열을 시작하였다. 원형 Cupper- NiTi 와이어(0.014-inch to 0.018-inch)로 초기 배열 및 레벨링을 진행하면서 하악 전치부 치간 삭제(inter proximal reduction)를 동반하여 전치부 크라우딩을 해소하였다. 각형 스테인리스 강 와이어(상악: 0.017 × 0.025-inch; 하악: 0.016 × 0.022-inch)를 브라켓 (0.022-inch 슬롯)에 삽입하여 마무리 과정을 진행하 였다(Figures 7, 8).

Figure 3. Pretreatment lateral photograph and cephalogram (A), after adenotonsillectomy (A&T) and 10-month growth modification (G/M) lateral photograph and cephalogram (B), superimposition of pretreatment (black) and after A&T and 10 month G/M (red) ceph- alometric tracings (C).

A B C

Figure 4. Myofunctional therapy (MFT) for training lip competence (A), nasal breathing (B), and tongue elevation (C).

Lip pull

Button pull

/ah/, /eh/, /ooh/ exercises Popping

Distinguish between nasal and mouth breathing

Right, left nasal breathing

Nasal breathing + Lip competence

Tongue elevation

Tongue elevation C, Tongue exercises B, Nasal breathing exercises

A, Lip competence exercises

Figure 5. Midtreatment facial photographs (A) and intraoral photographs (B).

A

B

Figure 6. Midtreatment lateral cephalogram (A) and panoramic radiograph (B).

A B

Figure 7. Posttreatment facial photographs (A) and intraoral photographs (B).

A

B

결과

치료 후 구내 사진에서 양측 모두 I급 구치부 관계와 적절한 수직피개 및 수평피개, 정중선 일치를 보이고 있 다. 안모에서도 하악의 전방성장으로 인한 자연스러운 입술의 폐쇄가 나타나고 입술 돌출감이 해소된 것을 볼 수 있다(Figure 9).

치료 전후 측면 두부계측방사선사진을 중첩한 결과 아데노이드 및 편도의 제거로 기도장애물 제거 및 기 도의 확장을 관찰할 수 있고, 구강근기능요법을 지속한 결과, 혀 위치의 거상과 입술의 폐쇄가 가능해진 것을 확인할 수 있다. 또한 하악골을 전방 이동시켜주는 액 티베이터의 착용으로 양호한 방향으로의 하악 성장 패 턴을 보여주었다(Figure 9).

계측결과 SNA값도 미약하게 증가(75.7˚→76˚)하였 지만, 하악의 전방 성장에 따라 SNB값이 현저하게 증 가(72.7˚→75.5˚)하면서 악간 관계가 좀 더 양호한 I급 관계로 변하였다(APDI: 79˚→85˚)(Tables 1 and 2).

고찰

구호흡은 입술 부전, 저위설, 저작근 활성 감소 등의 기능 문제들을 수반하게 되며 힘의 균형이 깨짐에 따라

악안면 골격 변형을 심화시킨다. 또한 치료를 통해 골격 및 구강 구조가 개선된다 할지라도 입술 및 혀의 위치 가 개선되지 않는다면 호흡 기능의 실질적 개선으로 이 어지지 않게 된다. 구호흡을 제거하고 비호흡이 가능하 도록 해부학적 구조에 대한 치료가 우선 진행되어야 하 지만, 동시에 적극적인 구강근기능요법을 통해 구강계 힘의 균형을 회복시켜 주는 것도 중요하다.

구호흡의 발생 원인은 폐쇄성(obstructive), 습관성 (habitual), 해부학적(anatomical)의 3가지 원인이 있 으며, 이러한 원인들로 인한 만성 구호흡은 악안면 성 장을 저해하여 ‘아데노이드형 얼굴(adenoid face)’로 지 칭되는 특징적인 얼굴 형태로 변화하게 한다.

편도 및 아데노이드 비대와 비염과 같은 상기도 공간의 물리적 인 폐쇄로 인하여 비강으로의 호흡이 어려워 발생하는 구호흡의 치료방법은 외과적인 방법으로, 아데노이드편 도절제술(adenotonsillectomy)이 있다.

편도선은 소아기에 급격하게 발달하다가 성장이 진행 되면서 퇴화하는 기관이다. 따라서 평균적으로 10세 정 도까지의 편도 및 아데노이드 비대는 임상 증상이 없는 한 특별한 질환이라고 할 수는 없다. 하지만 성장의 관 점에서 보았을 때는 편도와 아데노이드가 비대되어 있 는 시기 동안에 나타나는 구호흡과 그로 인하여 좋지

A B

Figure 9. After adenotonsillectomy (A&T) and 10-month growth modification (G/M) lateral photograph and cephalogram (A), midtreat- ment lateral photograph and cephalogram (B), posttreatment lateral photograph and cephalogram (C), superimposition of after A&T and 10 month G/M (Black), midtreatment (green), posttreatment (red) cephalometric tracings (D).

D

A B C

못한 안면 성장 방향을 나타낼 것으로 예상되는 환자 의 경우에는 이를 개선하기 위한 아데노이드편도절제술 (adenotonsillectomy)이 적극적으로 필요하다고 볼 수 있다. 본 증례에서도 초진 시 관찰된 비대한 아데노이 드와 림프를 제거하여 비강의 폐쇄로 인한 구호흡이 발 생하지 않도록 하였다.

습관성 구호흡은 구조적으로 비강 호흡에 전혀 문제 가 없음에도 단순히 구호흡이 편하다는 이유로 구호흡

을 하는 것을 말한다. 비강의 폐쇄가 해소된 경우에도 약화된 구강주위근육을 강화하지 않으면 구호흡은 저 절로 개선되지 않는 경우가 있다. 따라서 습관성 구호 흡을 개선시키기 위해서 습관 교정장치 및 구강근기능 요법이 필요하다.

본 증례에서도 아데노이드편도절제술(adenoton- sillectomy)을 실시한 이후 내원하였을 때, 상기도를 막는 해부학적인 요인들은 제거되었지만 계속해서 저위

Measurement Norm Pretreatment After A&T

Cranio-facial

MxUL (mm) 99.8 91.7 92.0

MdUL (mm) 134.3 115.5 121.0

SNA (°) 81.3 75.7 75.0

SNB (°) 79.8 72.7 73.0

ANB (°) 1.5 3.0 2.0

APDI (°) 87.0 79.0 82.0

MPA (°) 23.8 21.0 23.0

LFH/TFH 50.0 51.9 57.0

PFH/AFH 70.0 64.3 63.0

Overjet (mm) 2.6 5.0 3.0

U6-FH (mm) 50.0 47.0 50.0

Tongue

TGL (mm) 75.1 74.0 77.0

TGH (mm) 38.0 29.0 34.0

Soft palate

SPL (mm) 36.0 31.0 40.0

SPT (mm) 10.0 10.0 11.0

SPI (°) 116.0 141.0 132.0

Airway

PNS-ad1 (mm) 23.0 19.0 25.0

PNS-ad2 (mm) 21.0 15.0 24.0

SPAS (mm) 12.0 11.0 10.0

MAS (mm) 11.0 8.0 11.0

IAS (mm) 10.0 3.0 9.0

OAW (mm) 10.0 8.0 9.0

VAL (mm) 78.4 58.0 66.0

Hyoid

MPH (mm) 20.1 6.0 11.0

H-C3RGN (mm) 3.4 3.0 2.0

H-RGN (mm) 37.8 31.0 39.0

H-C3 (mm) 42.7 33.0 38.0

H-C3Me (mm) 2.4 3.0 4.0

A&T: adenotonsillectomy, TGL: tongue length, TGH: tongue height, SPL: soft palate length, SPT: soft palate thickness, SPA: soft palate angle, SPAS: superior posterior airway space, MAS: middle airway space, IAS: inferior airway space, OAW: occlusal plane airway, VAL: vertical airway, MPH: mandibular plane to hyoid.

되어 있는 혀와 개방된 입술이 관찰되었다. 이를 해소하 기 위하여 윗입술 당기기, 버튼 물기, 아에우 훈련과 같 은 입술 폐쇄를 위한 구륜근 훈련, 비호흡을 하는 방법 을 인식할 수 있도록 하는 훈련, 저위된 혀의 위치를 개 선하기 위한 혀의 거상 훈련을 포함한 구강근기능요법 을 지속하여 실행하였다. 그 결과 상방으로 혀 위치의 변화와 자연스러운 입술의 폐쇄가 가능하게 되었다.

선천적으로 좁은 비강과 치열궁을 가지거나, 윗입술

이 짧거나, 앞니가 심하게 돌출되어 입술을 다물기 어 려운 경우, 하악이 후퇴되어 있는 경우에는 해부학적으 로 구호흡이 나타날 수 있다. 이러한 경우에는 상악골 확장을 통한 비강과 치열궁의 확장, 돌출된 치아의 교 정 및 윗입술에 대한 구강근기능요법 및 기능성 장치를 통한 하악의 전방 성장을 함께 해주어 증상을 개선할 수 있다.

이러한 형태 및 기능적인 원인들로 인한 구호흡들은

Table 2. Comparison of cephalometric measurements

Measurement Norm After A&T Midtreatment Posttreatment

Cranio-facial

MxUL (mm) 99.8 92.0 92.0 93.0

MdUL (mm) 134.3 121.0 126.3 127.0

SNA (°) 81.3 75.0 76.0 76.0

SNB (°) 79.8 73.0 75.5 75.5

ANB (°) 1.5 2.0 0.5 0.5

APDI (°) 87.0 82.0 85.0 85.0

MPA (°) 23.8 23.0 21.3 21.0

LFH/TFH 50.0 57.0 55.4 57.0

PFH/AFH 70.0 63.0 64.9 65.7

Overjet (mm) 2.6 3.0 1.0 2.0

U6-FH (mm) 50.0 50.0 51.0 52.0

Tongue

TGL (mm) 75.1 77.0 85.0 92.0

TGH (mm) 38.0 34.0 41.0 41.0

Soft palate

SPL (mm) 36.0 40.0 40.0 37.0

SPT (mm) 10.0 11.0 11.0 10.0

SPI (°) 116.0 132.0 130.0 131.0

Airway

PNS-ad1 (mm) 23.0 25.0 25.0 28.0

PNS-ad2 (mm) 21.0 24.0 23.0 20.0

SPAS (mm) 12.0 10.0 12.0 15.0

MAS (mm) 11.0 11.0 11.0 14.0

IAS (mm) 10.0 9.0 9.0 13.0

OAW (mm) 10.0 9.0 10.0 11.0

VAL (mm) 78.4 66.0 72.0 73.0

Hyoid

MPH (mm) 20.1 11.0 11.0 11.0

H-C3RGN (mm) 3.4 2.0 3.0 1.0

H-RGN (mm) 37.8 39.0 40.0 46.0

H-C3 (mm) 42.7 38.0 42.0 46.0

H-C3Me (mm) 2.4 4.0 4.0 7.0

A&T: adenotonsillectomy, TGL: tongue length, TGH: tongue height, SPL: soft palate length, SPT: soft palate thickness, SPA: soft palate angle, SPAS: superior posterior airway space, MAS: middle airway space, IAS: inferior airway space, OAW: occlusal plane airway, VAL: vertical airway, MPH: mandibular plane to hyoid.

어느 한 가지의 유형만으로 나타나는 경우는 거의 없 고, 서로 간에 유기적인 영향을 끼치면서 복합적으로 나타난다. 좋지 못한 해부학적인 구조를 가지고 있다면 조기 교정치료와 그 원인 제거를 통하여 좋은 기능을 나타낼 수 있는 환경을 만들어 주어야 하고, 좋지 못한 기능을 보일 경우 그로 인해 바람직하지 못한 방향으로 성장이 일어나지 않도록 개선해 주어 악순환의 고리를 차단해야 한다. 본 증례에서도 비대된 아데노이드와 편 도를 제거하고 액티베이터를 사용함으로써 해부학적인 문제점을 해결하였고, 지속적인 구강근기능요법을 통하 여 기능적인 문제점을 해소하고자 하였다.

본 증례에서 중요한 부분은 (1) 초진 시 구호흡을 유 발하는 구개 편도의 비대를 확인하여 아데노이드편도절 제술(adenotonsillectomy)을 실시한 것과 (2) 치료기 간 동안 구강근기능요법을 지속하여 습관적으로 나타나 는 구호흡을 개선하였고, 과개교합으로 인해 상악에 막 혀있던 하악의 성장을 풀어주고 양호한 안모를 얻었다 는 것이다.

결론

본 증례는 구개편도 비대와 혀의 저위로 인한 구호흡 을 가진 성장기 골격성 II급 부정교합 환자에서 아데노 이드편도절제술(adenotonsillectomy), 구강근기능요 법과 악정형장치를 동반한 성장 조절을 통하여 하악의 성장을 유도하여 양호한 안모를 얻을 수 있음을 보여 주었다.

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