I. 서 론
수면 무호흡증은 수면 중에 발생하는 비정상적 인 호흡과 수면 불연속성의 특징을 보이는 수면장애 질환으로, 수면상태에서 1시간당 5회 또 는 7시간에 30회 이상 무호흡 상태가 최소 10초 이 상 발생하는 것으로 정의한다. 수면무호흡증은 폐 쇄성 수면 무호흡증, 중추성 수면 무호흡증, 혼합형 수면무호흡증으로 분류하며, 이 중 폐쇄성 수면 무
호흡이 대부분을 차지한다.1 폐쇄성 수면 무호흡증 의 원인은 상기도 확장근의 근긴장도 상실로 인한 반복적인 상기도의 폐쇄이다.
악교정 수술에 의한 설골이나 혀의 위치 변화에 의한 인후 기도 공간의 감소 역시 폐쇄성 수면 무 호흡의 원인이 될 수 있다.2-3 Tselnik와 Pogrel4은 하 악골 후퇴술 이후 측모두부계측방사선사진을 통해 상기도 공간이 12%에서 15%까지 감소하였음을 보 고하였으며, Riley 등5과 Liukkonen 등6은 하악골 후
CASE REPORT
하악 이부 안모를 변형시키지 않는 변형된 이설근 전진술
신영조1•박석용1•김복주1•전영미2•김동우3•김철훈1
1 동아대학교 의과대학 치과 구강악안면외과학교실
2 동아대학교 의과대학 치과 교정학교실
3 김동우 이루미 치과
Dr. 박 석 용 Dr. 신 영 조
신영조1•박석용1•김복주1•전영미2•김동우3•김철훈11
1 동아대학교 의과대학 치과 구강악안면외과학교실
2 동아대학교 의과대학 치과 교정학교실
3 김동우 이루미 치과 교신저자 : 김철훈 부산광역시 서구 동대신동3가 동아대병원 구강악안면외과 TEL: (051)240-5475, FAX: (051)241-5475, E-MAIL: [email protected]
Dr. 전 영 미
Dr. 김 복 주 Dr. 김 동 우 Dr. 김 철 훈
퇴술을 시행한 후에 폐쇄성 수면 무호흡증이 발생 한 몇몇 증례를 보고한 바 있다. 따라서, 악교정 수 술 계획시 하악골 후퇴량이 과도할 것으로 예상되 거나, 술전 상기도 공간이 좁은 경우에는 하악골 후 퇴 후 발생할 수 있는 기도 폐쇄를 고려하여 수술 계획을 수립하여야 한다.
Riley 등7은 폐쇄성 수면 무호흡증의 치료법의 하나로 이설근(genioglossus muscle)을 전방 이동 하여 혀의 후방이동을 억제하는 이설근 전진술 (genioglossus muscle advancement, GGA)을 소개하 였다. 악교정 수술시 과도한 하악골 후퇴로 기도가 좁아질 것으로 예상되는 경우, GGA를 동반한다면 기도 폐쇄를 방지할 수 있을 것이다. 한편, GGA는 하악 이부의 전방 이동을 발생시키는데, 이는 원치 않는 턱끝의 안모 변화를 야기할 수 있다. 본 증례 에서는 하악골 후퇴술을 포함한 악교정 수술에 하 악 이부의 형태 변화를 발생하지 않는 변형된 이설 근 전진술(modified GGA)를 동반하여 턱끝의 안모 변화 없이 기도 공간의 폐쇄를 효과적으로 조절하 였기에 이를 보고하고자 한다.
II. Modified genioglossus muscle advancement 술식
이부성형술(genioplasty)과 동일한 방법으로 하 악 좌우측 견치사이에 절개를 가하여 BSSRO를 위 해 형성한 절개선과 연결한다(그림 1A). 절개선은 치은점막연접(mucogingival junction) 하방 5mm 에 시행한다. 이신경(mental nerve)의 손상에 주의 하여 periosteal elevator를 이용하여 피판을 거상하 여 하악골 이부를 노출시킨다. Round bur를 사용하 여 이융기(mental protuberance)에 marking hole을 형성하고, caliper를 이용하여 이융기의 15mm 수직 상방과 수평으로 좌우측에 총 3개의 marking hole
을 형성한다. Six-hole miniplate를 이융기 15mm 상 방에 형성한 marking hole에 수평으로 적합시켜 좌 우측에 두개씩 screw를 식립하여 고정한다. 그 하 방으로 두번째 miniplate를 평행하게 적합하여 동 일한 방법으로 screw를 식립한다(그림 1B). 이후 screw를 풀어 두 개의 miniplate를 모두 제거한다.
Reciprocating saw를 이용하여 이설근(genioglossus muscle)과 이설골근(geniohyoid muscle)의 기시부 가 포함되도록 사각형 형태로 하악골 이부 하연 을 포함하여 절제한다(그림 1C). 이때 앞서 형성한 screw hole은 절제선에 포함되지 않도록 sawing 한 다. 분리한 골편을 medium kelly로 견고하게 잡고, 전방으로 견인한다. 하악골편을 하악골 전방으로 노출시켜 reciprocating saw를 이용하여 계획한 전 방 이동양만큼 하악 이부 전방면 골편을 잘라낸다 (그림 1D, E). 다음으로 egg bur를 이용하여 하악골 변연과 자연스럽게 이행되도록 다듬어준다. 마지 막으로 2개의 miniplate를 앞서 형성한 hole에 맞추 어 screw를 이용하여 고정한 다음, 분리한 골편에 screw hole을 형성하여 screw로 고정한다(그림 1F).
수술 부위를 생리식염수를 이용하여 세척하고, 층 간봉합으로 수술부위를 봉합한다.
III. 증례보고
증례 1
41세 여자 환자가 하악전돌을 주소로 2012년 3월 본원 구강악안면외과에 내원하였다. 교정치과에 서 2012년~2013년 4월까지 술전 교정 후 2013년 5 월 악교정 수술을 위해 의뢰되었다. 내원 당시 기저 질환은 없었으나, 일주일에 한번씩 수면 무호흡으 로 기상하는 병력이 존재하였다. 가족력은 존재하 지 않았다. 술전 검사를 위해 파노라마, 두부계측방 사선 사진을 촬영하였다. SNA 81.95°, SNB 83.10°,
그림 1. 하악 이부 안모를 변형시키지 않는 Modified genioglossus muscle advancement(modified GGA) 술식. 절개후 하악골 이부 를 노출시킨다(A). 하악 이부의 profile을 유지하기 위하여 osteotomy 이전에 금속판으로 고정한다(B). Screw를 풀어 금속판을 제거 하고 reciprocating saw를 사용하여 osteotomy를 시행한다(C). Osteotomy 시행후 이설근과 이설골근을 전진시킨다(D). 계획양만큼 하악 이부의 전방면을 절제한다(E). 최종적으로 금속판과 나사로 고정한다(F).
A B
C D
E F
ANB -1.15°, A perpendicular to Pog 4.52mm로 하 악골 과성장 양상을 보였다(표 1). 기도 공간 계측 을 위해 총 네부위에서 posterior airway space(PAS) 를 측정하였다(그림 2~3, 표 2~3). 2013년 4월 본원 이비인후과와의 협진하에 apneaLinkTM(ResMed) 를 이용하여 간이 수면 검사를 시행하였다. 폐쇄 성 수면 무호흡증의 판단 기준인 무호흡-저호흡 지수(AHI, Apnea Hypopnea Index)는 5~15가 경 증, 16~30은 중등증, 30이상은 중증을 의미하며,
RI(Risk Indicator)는 폐쇄성 수면 무호흡증의 위험 도를 의미하며 수치가 5이상이면 폐쇄성 수면 무 호흡증의 위험을 갖는다. 본 증례의 환자는 술전 검사에서 AHI(Apnea Hypopnea Index) 5, RI(Risk Indicator) 7의 결과를 얻었다(표 4).
Cephalometry analysis을 이용하여 술전 분석을 시행하였으며, 진단모형을 채득하여 model surgery 를 통해 수술 계획을 수립하였다. Model surgery 결과, 하악의 후방이동량이 평균 11mm 발생하
여 수면무호흡증의 악화가 우려되었으며, 이를 예 방하기 위한 GGA가 필요한 상황이었으나 턱끝 profile의 전방이동은 필요하지 않은 상황이었기에 modified GGA를 시행하기로 계획하였다. 2013년 5월 전신마취하에 수술을 하였고, 상악은 Le Fort I osteotomy로 A point기준으로 total impaction 3mm, post. impaction 2mm, 제1대구치 부위에서 우측 은 7mm 상방이동, 좌측은 5mm 상방이동 시켜 우 측의 2mm occlusal canting을 해결하였다. 하악골 은 양측의 lateral angle reduction과 함께 우측으로 12.5mm, 좌측으로 10mm BSSRO setback을 시행한 이후, 수면 무호흡 예방을 위한 modified GGA(하 악 이부 골편의 4mm 전진 후 골편의 전방면 삭제) 를 실시하였다. 수술 후 SNA 81.01°, SNB 78.34°, ANB 2.67°, A perpendicular to Pog -6.54mm의 안모
각이 측정되었다(표 1). 수술 직후 및 술후 1개월과 6개월에 각각 측모 두부계측방사선사진을 이용하 여 PAS를 측정한 결과(그림 3, 표 3), 수술 직후 구 인두(PAS(Oro))와 하인두(PAS(Hypo)) 부위의 기도 공간이 감소하였으며, 술후 6개월 검사에서 비인 두(PAS(Naso))의 감소가 관찰되었지만 하인두 부 위는 술후 1개월에 일시적으로 감소한 후 다시 증 가된 양상을 보인다. 술 후 6개월 간이 수면 검사에 서 AHI(Apnea Hypopnea Index) 6, RI(Respiratory Index) 8의 결과를 얻었다(표 4). 술전 검사에서는 경증의 폐쇄성 수면무호흡증이 있었으나 술후 6개 월 검사에서 수치의 큰 변화 없어 수술 후 폐쇄성 수면무호흡증의 악화는 발생하지 않았음을 관찰 할 수 있다.
Measurement 수술직전 수술직후 Norm
SNA(°) 81.95 81.01 82(SD 2)
SNB(°) 83.10 78.34 80(SD 2)
ANB(°) -1.15 2.67 2(SD 2)
A perpendicular to Pog(mm) 4.52 -6.54 -6(SD 0)
표 1. 술전과 술후 측모 두부계측방사선사진 계측치(증례 1)
SD : Standard deviation
PAS(Naso) PAS(Oro) PAS(Hypo) Narrowest
그림 2. 측모 두부계측방사선 사진을 이용한 기도공간 계측점
Measurement 수술직전 수술직후 술후 1개월 술후6개월
PAS(Naso) 20.6 20.9 17.9 17.3
PAS(Oro) 12.7 10.7 11.7 10.2
PAS(Hypo) 11.6 10.8 7.2 9.5
Narrowest 9.3 9.1 7.1 8.5
표 3. 술전과 술후 PAS의 변화(mm) (증례 1)
PAS : Posterior airway space
Measurement
PAS(Naso) ANS와 PNS를 연결한 선상에서 PNS와 인두후벽까지의 거리 PAS(Oro) 교합평면 연장선상에서 연구개의 최후방점과 인두후벽까지의 거리 PAS(Hypo) B point와 Gonion을 이은 선상에서 혀기저부와 인두후벽까지의 길이 Narrowest 기도 공간 중 가장 좁은 부위의 길이
표 2. 기도 공간 계측점의 정의
PAS : Posterior airway space
A
C
B
D
그림 3. Modified GGA를 동반한 악교정 수술의 술전(A), 술후 1개월(B), 술후 6개월(C) 측모 두부계측방사선사진과 중첩사진(D)(증 례 1). 수술후 하악 이부의 profile의 변화 없이 이설근 및 이설골근을 전방이동하여 기도 공간의 폐쇄를 최소화하였다.
Measurement 수술직전 술후 6개월
AHI 5 6
RI 7 8
표 4. 술전과 술후 6개월 apneaLinkTM를 이용한 간이수면검사 결과(증례 1)
AHI(Apnea Hypopnea Index) : 경증(5~15), 중등증(16~30), 중증(30이상)
RI(Risk Indicator) : 수치가 5이상이면 폐쇄성 수면 무호흡증의 위험성이 있음을 의미
증례 2
2012년 10월 18세 여자 환자가 본원을 내원하였 다. 내원 당시 하악골 과성장으로 구치부 Ⅲ급 교 합 상태였으며, 상순 길이가 짧아 입술이 다물어지 지 않았다. 전신 질환이나 수면 무호흡 증상은 없 었으나 비만(Body Mass Index 27.55) 상태였다. 방 사선 사진을 촬영하여 cephalometry analysis 시행 하였다. SNA 79.60°, SNB 81.76°, ANB -2.15°, A perpendicular to Pog 4.87mm로 상악골 열성장 및 하악골 과성장이 동반된 Ⅲ급 안모를 보였다(표 5).
PAS는 Naso 15.1mm, Oro 16.6mm, Hypo 11.7mm, Narrowest 6.0mm이었다(그림 4, 표 6). 술전 간이 수면 검사 결과, AHI(Apnea Hypopnea Index) 1, RI(Respiratory Index) 2를 기록하였다(표 7). 앞선 증례와 동일한 방법으로 술전 분석을 시행한 결과, 하악의 평균 후방 이동량은 10mm로 수술로 인한 기도 공간 감소가 예상되었으며, 이와 함께 과체중 으로 인한 수면무호흡증 발생이 우려되는 상황이 었다. 또한, 앞선 증례와 마찬가지로 턱끝 profile의 변화는 필요하지 않았으므로 modified GGA를 시 행하기로 계획하여 2012년 12월 전신마취하 악교 정 수술을 시행하였다. 상악은 Le fort I osteotomy 로 total impaction 4mm, post. impaction 2mm, 제1 대구치 부위에서 우측은 5.5mm 상방이동, 좌측은
6.5mm 상방이동 시켜 좌측의 1mm occlusal canting 을 해결하였다. 하악은 BSSRO로 우측은 8.5mm, 좌측은 11.5mm BSSRO setback을 시행하였다.
하악골의 setback양이 클 뿐만 아니라 환자의 비 만 상태를 고려하여 modified GGA(하악 이부 골 편의 2mm 전진 후 골편의 전방면 삭제)를 시행하 였다. 수술 후 안모각은 SNA 79.03°, SNB 77.56°, ANB 1.47°, A perpendicular to Pog -6.00mm으로 측정되었으며(표 5), 수술 직후 측모 두부계측방 사선사진에서 Naso 12.5mm, Oro 16.2mm, Hypo 12.5mm, Narrowest 6.1mm로 하악이 후퇴되었지 만 오히려 하인두 공간(PAS(Hypo))은 확장됨을 확 인했으며(그림 4, 표 6), 술후 1개월과 6개월 검사 를 통해 비인두 공간(PAS(Naso))은 다시 증가한 반 면, 하인두 공간은 감소하였지만 수치의 큰 감소 는 발생하지 않았다. 또한, 술후 14개월 후 간이 수 면 검사를 시행하여 AHI(Apnea Hypopnea Index) 3, RI(Respiratory Index) 4의 수치를 기록하였다(표 7). 술후 14개월 검사에서 비록 수치의 증가는 보였 지만 병적인 상태로의 악화는 발생하지 않았다. 수 술 10개월 후 CBCT를 촬영하여 하악 이부의 골편 이 하악골과 안정적으로 결합되어있는 것을 확인 하였다(그림 5).
Measurement 수술직전 수술직후 Norm
SNA(°) 79.60 79.03 82(SD 2)
SNB(°) 81.76 77.56 80(SD 2)
ANB(°) -2.15 1.47 2(SD 2)
A perpendicular to Pog(mm) 4.87 -6 -6(SD 0)
S.D. = Standard deviation
표 5. 술전과 술후 측모 두부계측방사선사진 계측치(증례 2)
Measurement 수술직전 수술직후 술후 1개월 술후 14개월
PAS(Naso) 15.1 12.5 14.9 14.0
PAS(Oro) 16.6 16.2 14.0 13.9
PAS(Hypo) 11.7 12.5 8.8 9.9
Narrowest 6.0 6.1 6.1 6.1
PAS : Posterior airway space
표 6. 술전과 술후 PAS의 변화(mm) (증례 2)
Measurement 수술직전 술후 14개월
AHI 1 3
RI 2 4
표 7. 술전과 술후 apneaLinkTM를 이용한 간이수면검사 결과(증례 2)
AHI(Apnea Hypopnea Index) : 경증(5~15), 중등증(16~30), 중증(30이상) RI(Risk Indicator) : 수치가 5이상이면 폐쇄성 수면 무호흡증의 위험을 의미
A B
C D
그림 4. Modified GGA를 동반한 악교정 수술의 술전(A), 술후 1개월(B), 술후 14개월(C) 측모 두부계측방사선사진과 중첩사진(D)(증 례 2). 앞선 증례와 마찬가지로 modified GGA를 동반하여 하악 이부의 profile을 유지하면서 기도 공간의 감소를 최소화하였다.
그림 5. 술 후 10개월 CBCT사진(증례 2). Axial view(A) 를 통해 modified GGA 시행한 하악 이부 골편이 주변 하악골과 안정적으로 결합되어 있는 것을 확인할 수 있으며(빨간색 화살표), sagittal view(B)에서 하악 이부가 전방이동 되어 genial tubercle에 부착된 이 설근 및 이설골근이 함께 전진했음을 보여주고 있다(노란색 짧은 화살표).
A B
IV. 고찰
폐쇄성 수면 무호흡증의 비수술적인 치료 방법에 는 체중감량, 약물치료, 설견인구, 고주파치료, 지 속적 양압기(continuous positive airway pressure, CPAP), 근자극요법, 구강내 장치 등이 있다. 수술 적인 치료 방법에는 기관절개술(tracheostomy), 구 개수 구개인두 성형술(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP), 구개수 구개 피판술(uvulopalato flap, UPF), 설골 전진술(hyoid advancement, HA), 이설근 전진 술(genioglussus advancement, GGA), 상하악 전진 술(maxillomandibular advancement, MMA) 등이 있 다.
1981년 Fujita 등8은 폐쇄성 수면 무호흡의 치료 법으로 uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)를 처음 으로 보고하였다. UPPP는 연구개와 편도 주위의 과잉 조직을 제거하는 수술적 치료 방법이다. 그러 나 UPPP는 다발성으로 폐쇄가 발생하는 수면 무 호흡보다는 코골이 치료에서 효과를 보이는 것으 로 보고되고 있다.9 UPPP를 변형시킨 uvulopalato flap(UPF)는 구개수와 측인두벽을 부분적으로 절개 하여 구개수를 상방으로 이동시키는 방법으로 구 인두 공간을 확장하는 수술이다.10
1984년 Riley 등7이 처음으로 기술한 GGA는 이 결절 이설근 복합체(genial tubercle-genioglossus muscle complex)를 전방 이동하여 수면 무호흡을 치료하는 방법이다. 초기 GGA는 이부 전방 이동술 과 유사한 방식으로 하악골 하연을 절제하여 이동 하는 방법으로 소개되었다.7,11 이 기법은 이설근을 포함하여 이동시켜야 하기 때문에 절제선이 상방 에 위치하여 하악골 골절의 위험성이 내재되어 있 다. 이러한 위험성을 최소화하기 위하여 하악골 하 연을 유지하고 사각형으로 이결절만을 포함시켜 절제하는 방법(rectangular window technique)이 소 개되었다.11 이후 다양한 근육 부착부위를 모두 포
함할 수 있는 2-piece GGA 기법이 소개되어, 이 방 법을 통해 폐쇄성수면무호흡의 치료와 동시에 이 부의 전방이동 효과를 함께 볼 수 있었다.11
상하악 전진술은 1970년대 후반부터 수면 무호 흡증의 치료법으로 고려되어 치료의 효과 또한 입 증되었다.12 악안면 골격 이상은 수면 무호흡의 위 험요소로 알려진 바 있다.8,13 상하악 전진술을 통해 비강, 인두공간, 하인두 공간을 모두 포함한 상기도 공간 전체를 동시에 확장할 수 있다. 하악골의 전진 으로 악이복근 전복(ant. belly of digastrics muscle), 악설골근(mylohyoid muscle), 이설근, 이설골근에 의해 혀가 인두에서 전상방으로 이동한다. 상하악 전진술을 시행함과 동시에 구개 연조직과 구개설 근(palatoglossus muscle) 역시 전상방으로 이동하 며, 이는 상인두 공간에 긍정적인 효과를 제공한다.
상하악 전진술은 현존하는 수술적인 치료 방법 중 에서 가장 효과적이다. 여러 연구에서 그 성공률은 75~100%에 이른다.14-17
악교정 수술을 통한 하악의 후퇴술은 후방 기도 를 더욱 좁게 만든다. 특히 상악골의 후퇴나 post.
impaction을 동반할 경우에는 기도가 더욱 폐쇄될 것으로 예상된다. 이럴 경우 이설근이나 이설골근 을 전진시켜줌으로써 혀와 설골의 전방 이동을 고 려하여야 한다. 하악의 후퇴술 이후 턱끝의 위치가 심미적으로 만족할만한 위치일 경우에는, 상기 소 개한 방법으로 안모의 변화를 주지 않으면서 혀와 설골을 전방으로 이동시켜주어 기도 공간의 폐쇄 를 감소시킬 수 있다.
첫번째 증례는 술전 간이 수면 검사 결과 경증 의 폐쇄성 수면무호흡증이 존재하였고, 방사선사 진상 기도공간이 좁아, 하악의 후퇴후 더욱 좁아 질 것으로 예상되어 GGA를 통한 이설골근 및 이 설근의 전방이동이 필요한 상황이었다. 하지만, 술 전 cephalometric analysis 및 model surgery 결과에 서 악교정수술 이후 추가적인 턱끝 안모의 변화는 필요하지 않았으므로 modified GGA를 시행하였
다. 술직후 측모 두부계측방사선사진상에서 PAS의 큰 감소를 보이지 않았으며 술후 6개월 후의 간이 수면 검사에서도 폐쇄성수면무호흡증의 큰 악화는 발생하지 않았다.
두번째 증례에서는 술전 간이 수면 검사 결과는 정상이었으나, 환자의 비만상태 및 하악의 후퇴량 을 고려하였을 때 술후 폐쇄성수면무호흡증의 발 생이 우려되었으며, 첫번째 증례와 마찬가지로 술 전 분석 결과 턱끝의 profile 변화가 필요하지는 않 았기에 modified GGA를 시행하기로 계획하였다.
수술 직후 측모 두부계측방사선사진상에서 하기도 공간이 오히려 증가하는 결과를 보였으며, 술후 14 개월 후의 간이 수면 검사 결과에서도 AHI와 RI 수 치의 소폭 증가는 있었으나 폐쇄성수면무호흡증이 발생하지는 않았다.
결론적으로, 하악의 setback을 첫번째 증례에서 는 평균 11mm, 두번째에서는 평균 10mm 시행하 였지만, modified GGA를 동반한 결과, 하악 이부 의 안모 변화 없이 이설근과 이설골근을 전방이동 시킴으로써 측모 두부계측방사선사진상 기도 폐쇄 소견 보이지 않았으며, 술후 간이 수면 검사 상에도 수치 상 큰 악화가 없었다. 이에 악교정 수술로 인 해 수면무호흡증의 발생이나 악화가 우려되는 증 례에서는 modified GGA를 동반하는 것이 안정적 인 수술 방법이 될 수 있기에 보고하는 바다.
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