안면 비대칭은 다발성 신경-섬유종증1,2, 반안 면 왜소증, 구순 구개열 등과 같은 유전적 소 인이나 외상, 감염 등의 환경적 요인, 혹은 두 요소 가 복합되어 발생될 수 있으며1 안면 비대칭이 존재 할 경우 두개골, 상악골에 비해 하악골과 치아-치 조부위의 비대칭의 정도가 더 크게 나타난다.3 또 한 최적의 저작 기능을 위한 최대교두감합을 이루 기 위해 비대칭이 존재하는 기저골에 대한 치아-치 조 구조물의 보상적 맹출이 일어나게 되어3 교합평 면 canting이 발생하게 된다. 안면 비대칭에 의한 횡 적인 교합평면 canting의 개선을 위해서 양악 수술 이 고려될 수 있으나 교정치료에서 골성 고정원의 사용 범주가 넓어짐에 따라 미니-임플랜트를 이용
하여 교합평면 canting을 개선하면서 절충 치료를 하거나 하악골 수술만을 시행하여 안면 비대칭을 개선할 수 있게 되었다. 본 증례 보고에서는 하악골 비대칭에 대한 보상으로 나타난 횡적인 교합평면 canting을 상악 협측 미니-임플랜트와 구개측 미니- 임플랜트 및 플레이트에 장착된 레버로 상악 편측 치열을 압하하여 개선한 증례를 보고하고자 한다.
증례 진단
22세의 남자 환자가 “치아가 비뚤고 얼굴이 틀 어졌어요”라는 주소로 본원에 내원하였다. 초진
CASE REPORT
미니-임플랜트를 이용한 횡적 교합평면 canting의 개선
류민주, 임성훈, 강성남
조선대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실
Dr. 강 성 남 Dr. 임 성 훈
Dr. 류 민 주
류민주, 전공의 / 임성훈, 교수 / 강성남, 조교수 조선대학교 치의학전문대학교 치과교정학교실 교신저자: 임성훈 광주광역시 동구 필문대로 303 조선대학교 치과병원 교정과 062-220-3870; e-mail, [email protected] 이 논문은 2012년도 조선대학교 치과병원 학술연구비의 지원을 받아 연구되었음.
시 안모 사진에서 정중선에 대해 이부가 4mm 좌 측으로 편위되었으며 안정위에서 우측 구각부가 하방에 위치하는 lip line canting이 관찰되었다. 미 소 시 상, 하악궁 소구치간 폭경이 협착되어 buccal corridor가 컸으며 lip line canting에 비해 횡적인 교 합평면 canting이 두드러져 보였다(그림 1).
초진 시 구강내 사진에서 과도한 수직 피개로 인 해 정면에서 하악 중절치가 거의 보이지 않는 심 피개교합이 관찰되었으며 공간 부족이 상악에서 5mm, 하악에서 9mm인 것으로 계측되었다. 하악골
의 좌측편위로 좌측 구치부는 얕은 협측 수평피개 (buccal overjet)를 보였고 상, 하악 우측 제1소구치 에서는 가위교합이 관찰되었다(그림 2).
초진 시 파노라마방사선사진에서 환자의 모든 제 3대구치가 관찰되었으며 하악 좌측 편위에 대한 치 아치조성 보상 작용으로 상악 우측 치열과 하악 좌 측 치열의 근심경사 경향, 반대측의 직립 경향을 보 였다. 또한 좌우 과두의 전방 사면에 flattening이 관 찰되었다(그림 3).
그림 1. 초진 시 안모 사진
그림 2. 초진 시 구강내 사진
초진 시 CBCT 영상에서 골격적 정중시상평면에 대해 상악 치열 정중선은 1mm, 하악 치열 정중선은 2.5mm, chin point는 4mm 좌측 편위되어 있었으며 상악 제1대구치의 alveolar crest 높이는 우측이 좌 측보다 4mm 하방 위치된 교합평면 canting이 관찰 되었다. 좌우측 하악지 길이와 하악체 길이는 차이 가 없었으며 하악골이 좌측으로 axial rotation되어 있었다. 관상면 상에서 상악 소구치부의 약간의 설 측 경사 및 하악 소구치부의 심한 설측 경사가 관찰
되었고 협측으로 골은 충분히 존재하였다. 하악골 의 좌측편위에 대한 횡적 보상으로 상악 우측 대구 치는 약간 설측 경사되어 있었고 상악 좌측 대구치 는 약간 협측 경사되어 있었다(그림 4).
측모 두부계측방사선사진 분석 결과 단안모 경향 으로 상악골의 약간의 과잉성장을 동반한 골격성 II 급 부정교합으로 진단되었으며 상악 전치 치축은 심 하게 설측 경사되어있었고 하악 전치 치축은 정상 범주이나 약간 설측 경사되어 있었다(그림 5, 표 1).
그림 4. 초진 시 CBCT 영상 그림 3. 초진 시 파노라마 방사선사진
치료 계획
환자는 악교정 수술을 거부하였으며, 이에 따라
절충치료로 총생과 교합평면 canting만을 개선하 기로 하였다. 상, 하악 치열 모두 심한 총생을 보였 으나 상, 하악 치열궁 폭경이 좁고 미소 시 buccal corridor가 컸으며 상, 하악 협측 골이 충분한 것으 로 판단되어 악궁 확장을 통해 비발치 교정치료를 진행하기로 하였다.
교합평면 canting의 개선을 위해 상악 좌측 협측 치조골에 미니-임플랜트를 두 개 식립하고 구개부 에 미니-임플랜트 두 개를 식립한 후 여기에 레버를 장착하여 상악 우측 치열의 압하를 시행하기로 하 였다.
치료 경과
.022" 슬롯의 세라믹 브라켓을 부착한 후 니켈-티 타늄 와이어로 배열을 시작하였다. 상악 우측 견치 와 제1소구치 사이 및 제2소구치와 제1대구치 사이 협측 치조골에 미니-임플랜트를 식립하였으며, 이 때 협측의 골두께가 충분하여 미니-임플랜트를 교
그림 5. 초진 시 측모 두부계측방사선사진.
표 1. 측모 두부계측방사선사진의 계측치
Measurements Norm Pretreatment Posttreatment Difference
SNA(°) 81.8 83.8 83.4 -0.4
SNB(°) 80.2 80.0 81.4 1.4
ANB(°) 1.8 3.8 2.0 -1.8
FMA(°) 26.8 21.0 18.4 -2.6
U1 to SN(°) 109.3 89.1 105.7 10.6
U1 to FH(°) 116.5 92.9 109.0 16.1
IMPA(°) 90.2 92.4 100.2 7.8
IIA(°) 126.2 153.7 132.5 -21.2
UL to E-Line(mm) -1.0 0.5 0.0 -0.5
LL to E-Line(mm) 0.3 0.8 0.1 -0.7
Wits -2.2 3.4 0.2 -3.2
*
*
***
***
***
**
*
*
*
합평면에 대해 수직적으로 식립하였다. 미니-임플 랜트와 주호선 사이에 탄성재를 약하게 연결하여
상악 우측 치열의 압하를 시작하였다(그림 6).
치료 6개월째, 구개 후방부의 골이 얇아서 구개 전방부 양 측방부위에 미니-임플랜트 두 개를 식립 하고 이 두 미니-임플랜트 상부에 플레이트를 장착 하였다. 이 플레이트 위에 구비된 브라켓에 .032″
×.032″ TMA 레버를 삽입하였으며, 이 레버를 이 용하여 상악 우측 제1대구치에 압하력과 설측 치관 토크를 부여하여, 교합평면 개선과 더불어 하악 비대 칭에 대한 치성 보상을 강화하고자 하였다(그림 7).
그림 6. 상악 우측 견치와 제1소구치 사이 및 제2소구치와 제1대구치 사이 협측 치조골에 수직적으로 미니-임플랜트를 식립한 모 습. 협측 미니-임플랜트와 주호선에 탄성재를 연결하였다.
그림 7. 치료 6개월째 구내 사진. 구개 전방부에 미니-임플랜트 두 개를 식립한 후 플레이트를 장착하고, 여기에 레버를 삽입하여 상악 우측 구치부의 압하와 설측 치관 경사를 도모하였다.
치료 18개월째 하악 우측 제2소구치와 제1대구 치 사이 협측 치조골에 미니-임플랜트를 식립하고 이로부터 주호선을 0.3mm 와이어로 연결하여 하 악 우측 구치가 정출되지 않도록 유지한 상태에서
수직고무줄을 사용하여 우측 과두의 remodeling 및 이에 따른 하악 좌측 편위의 개선을 도모하고자 하 였으나, 우측 턱관절의 동통이 발생하여 고무줄 사 용을 중단하였다(그림 8).
상, 하악 치열궁이 확장됨에 따라 상악에 치간 공 극이 발생하여 상악 대구치를 전방 견인하기로 하 였다. 이를 위해 상악 좌우 제1대구치 설측에 .032″
×.032″ 와이어로 횡구개호선을 장착한 다음, 구개
부 플레이트의 브라켓 슬롯에 .032" × .032" 레버를 장착하고 탄성 체인으로 레버와 횡구개호선 사이 및 플레이트의 브라켓과 횡구개호선을 연결하였다 (그림 9).
치료 31개월째, 교합평면이 개선되고 적절한 수 평피개 및 수직피개, 바람직한 교합관계가 형성되 어 교정 장치를 제거한 후 상하악에 고정식 보정 장
치를 부착하였으며, 상악에는 가철식 보정 장치를 밤에 장착하도록 하였다.
그림 8. 치료 18개월째 구내 사진. #45-46 치간부 협측 미니-임플랜트에 하악 주호선을 연결한 후, 수직 고무줄을 사용하여 우측 과두의 remodeling을 도모하고자 하였으나 우측 턱관절의 동통으로 고무줄 사용을 중단하였다.
그림 9. 치료 19개월째 구내 사진. 구개부 레버와 횡구개 호선을 탄성 체인으로 연결하여 상악 대구치 전방 견인을 통해 상악에 발 생한 치간 공극을 폐쇄하고자 하였다.
치료 결과
치료 종료 시 정상적인 수직, 수평 피개 및 I급 견 치 및 구치부 교합관계가 이루어졌다(그림 10). 횡 적 교합평면 canting의 개선으로 lip line과 횡적 교 합평면이 좀더 평형을 이루게 되었다(그림 11).
두개저를 기준으로 치료 전·후 콘빔 CT 영상을 중첩하여 협측 교두정을 기준으로 상악 우측 치 아의 압하량을 계측 시 견치는 2mm, 제1소구치는 3.3mm, 제2소구치는 1.6mm, 제1대구치는 1.3mm, 제2대구치는 0.8mm 압하되었으며 악궁확장에 의 한 협측 이동 및 약간의 협측 경사가 관찰되었다.
치료 전·후 콘빔 CT 영상을 하악골 기저부를 기준 으로 중첩 시 협측 교두정을 기준으로 하악 우측 치 아의 정출량을 계측 시 제1소구치는 1.3mm, 제2소 구치는 0.8mm, 제1대구치는 0.6mm 정출되면서 협 측 경사되었다(그림 12). 두개저 기준으로 중첩 시 하악골이 0.5mm 전방 성장한 양상이 관찰되었으 며, 또한 하악골이 우측으로 1.2mm 변위되었는데
이는 하악의 우측으로의 기능적 편위 및 우측 과두 의 remodeling에 의한 것이기보다는 교정 치료 전 에 존재하던 하악의 좌측으로의 기능적 편위가 해 소되면서 발생한 것으로 추측된다(그림 13).
치료 전후 콘빔 CT 영상을 상하악골 regional superimposition으로 중첩한 후 콘빔 CT 영상에 다 시 디지털 스캔 모형을 중첩하였을 때 상악 우측 치 열의 압하 및 상악 치열의 전반적인 확장과 구치부 의 전방 이동이 관찰되었으며, 하악 치열은 확장되 면서 협측 경사된 것으로 관찰되었다(그림 14).
치료 전후 측모 두부계측방사선사진을 중첩해본 결과 상하악 전치부의 순측 경사 및 상악 구치부의 전방 이동이 관찰되었으며 상, 하악 전치부의 순측 경사로 치료 전 과다했던 절치간 각이 개선되었다 (그림 15).
치료 종료 후 1년 1개월째 정기 검진에서 안정된 교합 관계가 잘 유지되고 있었으며(그림 16) 안모 사진 상 교합평면 canting 개선도 양호한 유지 결과 를 보였다(그림 17).
그림 10. 치료 종료 시 구강내 사진.
그림 11. 치료 종료 시 안모 사진
상악 견치 상악 제1소구치 상악 제2소구치
하악 제1소구치 하악 제2소구치 하악 제1대구치
그림 12. 치료 전후 CBCT 중첩. 개개 치아의 압하량 : 치료 전(회색), 치료 후(녹색).
그림 13. 치료 전후 CBCT 중첩 : 치료 전(갈색), 치료 후(청색). 하악골의 우측으로의 변위 및 전방 성장이 관찰됨.
그림 14. 치료 전후 디지털 스캔 모형 중첩 : 치료 전(흰색), 치료 후(녹색).
그림 15. 치료 후 측모 두부계측방사선사진 및 치료 전후 측모 두부계측방사선사진 중첩 : 치료 전(청색), 치료 후(적색).
고찰 및 결론
하악골 편위가 존재할 경우 비편위측의 상하악 제1대구치의 수직길이가 길어지고 교합평면이 이 부 편위 방향으로 기울어지는 치성보상 양상을 보 인다.4 하악골 편위에 대한 횡적 치성 보상으로는 하악 편위측의 적은 측방 수평피개교합, 비편위측 의 큰 측방 수평피개교합이 나타나며, 편위측 상악 구치부의 협측 경사 및 하악 구치부의 설측 경사, 비편위측 상악 구치부의 설측 경사 및 하악 구치부 의 협측 경사가 나타난다.5
하악골 편위와 함께 교합평면 canting이 있는 경우 흔히 하악골 수술과 함께 상악골의 Lefort I
osteotomy를 시행하며 이러한 술식의 안정성은 양 호하다.6 하지만 양악 수술은 고가의 비용7, 보다 큰 수술 시간 및 범위, 보다 큰 술후 불편감의 단점 이 있다.8 교합평면 canting을 교정적으로 개선하 여 상악수술을 피하기 위해서는 편측 구치부를 정 출시키거나 압하시키는 것이 필요하고, 이때 미니- 임플랜트 사용하지 않고는 절대적인 고정원을 확 보하기 어렵다.8 미니-임플랜트를 이용한 교합평면 canting 개선의 안정성에 관한 장기간 연구는 아직 부족하지만 상악 구치부를 압하한 경우 1년 이상 경과 후의 유지상태를 평가 시 재발율이 10.36%인 연구9와 3년 경과 후 22.88%의 재발율을 보인 연구
10가 있었다.
그림 16. 유지 1년 1개월째 구내 사진.
그림 17. 유지 1년 1개월째 안모 사진.
교합평면 canting이 있을 경우 협측 미니-임플랜 트만으로 정출된 비편위측 치열을 압하 시 협측 경 사가 발생하게 되는데 이는 악교정 수술을 위한 술 전 교정치료 시의 탈보상에는 유리하나, 치아치조 성 보상을 강화시켜야 하는 절충 치료에는 불리하 다. 따라서 본 증례에서는 순측 및 구개측에 미니- 임플랜트를 식립하여 협설로 압하력을 가하여 상 악 우측 구치부의 협측 경사를 방지하였다. 본 환자 는 초진 시 교합평면의 canting이 lip line canting보 다 더 두드러져 보였는데 교합평면 canting이 개선 되면서 미소 시와 대화 시에 보다 lip line에 교합평 면이 보다 평행을 이루게 되어 심미성이 개선되었 다. 교합평면 canting이 존재하더라도 lip line에 일 치할 경우는 교합평면 canting의 개선이 오히려 비 심미적 결과를 초래할 수 있으므로 진단 시 이에 대 한 평가 후 교합평면 canting의 치료 여부를 결정하 는 것이 필요하다.
하악 편위 및 교합평면 canting을 보이는 환자의 절충 치료 과정에서 비편위측 상악 구치부를 압하 시켜 편측 구치부 개방교합을 형성한 후 악간 고무 줄을 사용하여 이부 편위를 개선시킨 증례가 보고 되었는데, 이러한 이부 편위의 개선은 치료 전 존재 하던 약간의 하악의 기능적 편위의 개선 및 비편위 측 과두의 골개조 때문일 것으로 설명된 바 있다.11 본 증례에서도 비편위측 과두의 골개조를 통한 하 악골 전체의 이동으로 하악 좌측 편위를 다소 개선 하기 위해, 비편위측 상악 구치부의 압하를 통해 편 측 구치부 개방 교합을 형성한 후 수직 고무줄을 적 용하였으나, 적용 직후 동통이 발생하여 수직 고무 줄을 거의 사용하지 못하였다. 하악 편위를 보이는 성인 환자에서 절충 치료 시의 하악 편위 개선 가능 성에 대해서는 향후 추가적인 연구가 필요하다. 본 증례의 경우 치료 종료 시 치료 전에 비해 이부 편 위가 1.2mm 정도 개선되었다. 이러한 개선의 원인 은 파악하기 어려우나 치료 전 약간의 기능적 하악
편위가 존재하였을 수 있고 이것이 개선된 것일 수 도 있다. 유지 1년 1개월째 정기 검진에서 턱의 비 대칭의 개선 및 교합의 개선이 잘 유지되고 있었다.
본 증례에서 협측 및 구개측 미니-임플랜트를 이 용하여 교합평면 canting을 개선함으로써 lip line과 교합평면 사이의 경사도 차이를 줄여 안모 심미성 을 개선할 수 있었다.
참고문헌
1. Bishara SE, Burkey PS, Kharouf JG. Dental and facial asymmetries: a review. Angle Orthod 1994;64:89-98.
2. James PL, Treggiden R. Multiple neurofibromatosis associated with facial asymmetry. J. Oral Surg 1975;33:439-42.
3. Vig PS, Hewitt AB. Asymmetry of the human facial skeleton. Angle Orthod 1975;45:125-9.
4. 박수병, 박정희, 정연화, 조봉혜, 김용일. CBCT를 이용 한 안면비대칭자에서 치성보상 양상분석. 대치교정지 2009;39:300-9.
5. Kusayama M, Motohashi N, Kuroda T. Relationship between transverse dental anomalies and skeletal asymmetry. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:329-37.
6. Bailey LJ, Cevidanes LS, Proffit WR. Stability and predictability of orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:273-7.
7. Panula K, Keski-Nisula L, Keski-Nisula K, Oikarinen K, Keski-Nisula S. Costs of surgical-orthodontic treatment in community hospital care: an analysis of the different phases of treatment. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2002;17:297-306.
8. Takano-Yamamoto T, Kuroda S. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:237-42
9. Baek MS, Choi YJ, Yu HS, Lee KJ, Kwak J, Park YC.
Long term stability of anterior open-bite treatment by intrusion of maxillary posterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;138:396.e1-e9,
10. 이한아, 박영철. Miniscrew implant를 이용한 상악 구치 부 압하와 개방교합 치료의 효과 및 안정성. 대치교정지 2008;38:31-40.
11. Ko DI, Lim SH, Kim KW. Treatment of occlusal plane canting using miniscrew anchorage. World J Orthod 2006;7:269-78.
