Dr. 이 미 영
ABSTRACT
The distalization of mandibular dentition using orthodontic mini-implant is effective in treating patients with dental Class III because it does not depend on patient’s cooperation and there is no anchor loss. During distalization of the mandibular dentition, appropriate force direction should be considered, which is determined by the position of the orthodontic mini-implant and length of the hook. In this case, we report a case showing successful treatment result of a patient with dental Class III malocclusion with hyperdivergent facial pattern using orthodontic mini-implant. (Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):249-258)
Key words Class III malocclusion, Orthodontic mini-implant
교정용 미니 임플랜트를 이용한 치성 III급 과발산형 성인 환자의 치험례
이미영
관악서울대치과병원 치과교정과
Treatment of a Dental Class III Adult Patient with
Hyperdivergent Pattern Using Orthodontic Mini-Implant: Case Report
Mi-Young Lee
Department of Orthodontics, Gwanak Seoul National University Dental Hospital, Seoul, Korea
Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):249-258
서론
III급 부정 교합은 원인에 따라 치성, 가성, 그리고 골 격성의 3가지 유형으로 나뉜다. 골격성 III급 부정교합 의 원인은 주로 선천적이며 유전적 요소의 영향이 크나, 습관과 구호흡 등 후천적인 요소가 원인으로 작용하기 도 한다. III급 부정 교합의 원인에 따른 빈도를 조사한 결과 치성이 15%, 가성은 30%, 골격성이 55%를 차지 함을 보고하였다.
크라우딩을 동반한 치성 III급 관계는 유치의 조기 상 실로 야기된 상부 골조직의 과경화 혹은 섬유성 조직, 맹출 공간 부족 등이 원인이 될 수 있다. 그 결과로 구 치부 치아들이 전방 이동하여 크라우딩 및 III급 견치 및 구치 관계를 보일 수 있다.1,2
치성 III급과 골격성 III급 부정교합에서 절충 치료를 하는 경우 골성 고정원을 통한 전치열 후방견인을 시도 하는 경우가 많다. 이에 대해 임상의들은 다양한 방법 을 동원하고 있다. 과거에는 쉽지 않았지만, 최근 성인 교정에서 교정용 미니 임플랜트를 이용한 하악 대구치 의 후방 이동이 가능한 것으로 여겨지고 있다.3
경도에서 중등도의 III급 부정교합의 치료에서 교정용 미니 임플랜트를 활용한 교정은 많은 장점을 가진다. 치 료 과정 중 고정원 상실의 가능성이 적고, 치료에 있어 환자의 협조도에 의존하지 않고 좋은 결과를 낼 수 있 다. 이러한 미니 임플랜트의 사용은 생역학적인 이해를 토대로 시도되어야 한다. 하악 구치부 후방 이동 시에는 후방 이동 벡터를 고려하게 하는데, 이때 교정용 미니 임플랜트의 식립 위치와 훅의 길이를 잘 이용해야 한 다. 위치에 따라 교정력의 방향에 영향을 주고 이는 치 료 결과로 반영된다.4
교정 치료는 하악골의 반시계 방향의 움직임과 턱끝의 전방 이동을 유발한다. 하악골이 후퇴된 과발산형 환자 의 증례에서 이러한 접근은 안모개선의 효과가 좋다고 할 수 있다.5
본 증례는 치성 III급 부정교합을 가진 과발산형 성인 환자에서 해부학적 한계를 극복한 교정용 미니 임플랜 트를 적용하여 크라우딩 및 교합 관계를 개선한 증례를 보고하고자 한다.
진단
24세의 남자 환자가 개방교합과 크라우딩을 주소로 본원에 내원하였다. 구외사진에서 긴 안모와 입술 돌출 로 볼록한 측모를 보였다. 구내사진상 상악 좌측 측절치 의 설측 전위가 있었고, 하악 견치의 공간 부족 및 전방 전위와 함께 치성 III급 부정교합, 그리고 하악 대구치에 서 반 교두 정도의 III급 부정교합을 보였다. 수직피개는 -2 mm로 개방교합 상태였으며, 하악 치열의 중심선이 우측으로 1.5 mm 변위가 되어 있었다(Figure 1).
측면 두부계측방사선사진에서 악골의 전후방적 관 계는 골격성 I급 관계(ANB 3.7°)였고, 수직적으로 과 발산형 안모를 보였다(FMA 34.7°). 하악골의 회전을 평가하는 수치인 Sn-GoGn(43.7°)과 lower gonial angle(89.8°)을 통해 악골의 시계 방향 회전을 확인할 수 있었다. 골격에 대한 치아의 관계에서 상악 전치부 각도는 정상 범위에, 하악 전치부는 다소 설측 경사되 어 있었다(FH-U1 116.5°, IMPA 81.2°)(Table 1).
파노라마방사선사진에서 하악 제1대구치의 치근이 매 우 심하게 이개되어 있었고, 상·하악 제3대구치는 관찰 되지 않았다(Figure 2).
Figure 1. Facial and intraoral photos before treatment.
Table 1. Comparison of cephalometric measurements
Measure Norm Initial Final
SNA (°) 81.6 83.7 83.3
SNB (°) 79.1 79.9 79.4
ANB (°) 2.4 3.72 3.8
Wits (mm) -2.7 -8.0 -1.6
FMA (°) 24.3 34.7 33.5
ODI 73.3 59.9 62.5
Sn-GoGn (°) 36.0 43.7 42.5
Gonial angle (lower) (°) 73.0 89.8 88.3
IMPA (°) 95.9 81.2 89.2
FH-U1 (°) 116.0 116.5 112.6
Nasolabial angle (°) 100.0 102.6 90.5
Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):249-258
치료계획
본 환자는 골격성 I급에서 III급의 견치, 구치부 관계 를 보였는데, 이는 혼합치열기에서 유견치의 조기탈락 시 종종 나타나는 결과이며, 골격성 III급과 구분하여 진단 계획을 세우는 것이 필요했다. 또한 두드러진 과발 산형 골격과 개방교합을 동시에 개선하고자 하였다. 또 한, 하악 견치로부터 후방의 소구치, 구치들을 후하방 이동시키는 것에 중점을 두었다.
치성 III급 관계를 개선하고자 할 때 하악 소구치 발 치를 진행할 수도 있으나 하악 소구치만 발치 시 Class III 구치 관계를 가지면서 상악 제2대구치 대합이 감소 할 수 있어 비발치로 진행하였다.
하악 치열의 후방 이동과 함께 하악골의 반시계 방향 으로의 회전이 가능하다면, 안모개선과 개방교합의 개 선이 향상된다. Jo 등6의 연구에 의하면 하악 치열의 저 항 중심은 제2소구치 및 제1대구치 치근 사이에 존재한
되는 경향에 대해 압하와 후방 견인을 동시에 적용하는 벡터로 치료를 시작하는 것으로 정했다. 다만 하악골 치근 사이에 교정용 미니 임플랜트를 식립하기에는 제1 대구치의 치근이 심하게 이개되어 치근간 공간이 확보 되지 않았고, 환자가 겁이 많아 미니플레이트를 위한 외 과적 처치를 거부하여, 5 mm가량 되는 하악 제1대구치 치근 이개부를 교정용 미니 임플랜트 식립 위치로 정하 였다.7
하악 견치로부터 미니 임플랜트 식립 예상위치의 힘 벡터가 20° 정도로 하악 견치의 지나친 정출을 막고, 약간의 압하로, 하악 구치의 압하와 함께 반시계 방향 으로의 움직임을 도모할 것이라 예상하였다.
치료경과 및 결과
상·하악에 0.022-inch 브라켓을 사용하여 초기 배 열을 시작하였으며, 하악의 초기 와이어로 012-inch Figure 2. Lateral cephalograms and panoramic radiographs before treatment.
의 전방 경사를 방지하기 위해 하악 전치부는 와이어를 통과시키고, 다소간의 후방력을 주되 견치의 근심 협측 회전을 방지하기 위해 50 gm 이하의 작은 힘을 적용하 였다. 4개월간 매달 탄성 체인의 교체로 배열을 하였다.
하악 치열이 후방 이동하면서 구치부의 직립이 관찰되 어 하악 견치가 하악 측절치 후방까지 이동하였다. 그 후, 하악 와이어를 014-inch 나이티놀 와이어로 교체 하고 하악 전치에 와이어를 결찰하였다.
치료 9개월째 하악에 016-inch 나이티놀 와이어를 삽입하였다. 견치의 전후방 위치는 거의 개선되었지만 지속적인 하방력으로 인해 전체 치열에 비해 견치 부위 가 정출될 필요성이 있어 상악 제1대구치와 제2대구치 사이에 교정용 미니 임플랜트를 식립하고, 상악 교정용 미니 임플랜트와 하악 견치간 III급 고무줄을 하루 20 시간 이상 착용하도록 하였다. 이 역학을 통해 하악 전 체 치열의 후방이동과 함께 하악 구치의 압하, 그리고 하악 견치의 정출을 동시에 도모할 수 있도록 하였다.
치료 18개월째(Figure 4) 아직 치열 III급 부정교합
이 완전히 해소되지 않았으며, 수직 조절을 위해 하악 에 식립한 교정용 미니 임플랜트와 상악 대구치 사이에 식립된 교정용 미니 임플랜트를 적절히 사용하고 있다.
치료 24개월째 하악 치열 후방 이동과 함께 상대적인 미니 임플랜트의 위치 변화를 관찰할 수 있다(Figure 5).
치료는 총 2년 3개월이 소요되었으며 견치 및 구치의 I급 관계와 적절한 교두감합을 보이고 있다(Figure 6).
치료 종료 시 치근 평행은 양호하였고 심한 치근 흡수 는 발견되지 않았다(Figure 7). 치료 전·후 측면 두부 계측방사선사진의 중첩에서 전치부 치아 이동 및 하악 구치의 후방 이동을 확인할 수 있었으며 하악의 반시계 방향 회전으로 과발산형 패턴이 다소 완화되었음을 확 인할 수 있었다(Figure 8, Table 1). 고정식 유지장치 와 함께 가철식 유지장치를 6개월간 하루 24시간 착용 하도록 하였다. 이후 유지장치 착용시간을 줄여 나가며 치료 종료 2년까지 유지 장치를 착용하도록 하였다. 치 료 종료 후 3년째 유지 상태가 양호하였다(Figures 9, 10).
Figure 3. Lateral cephalograms and panoramic radiographs after 2 months.
Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):249-258 Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):249-258
Figure 4. Facial and intraoral photos after 18 months.
Figure 6. Facial and intraoral photos after treatment.
Figure 7. Lateral cephalograms and panoramic radiographs after treatment.
Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):249-258
Figure 8. Superimposition of cephalograms: before and after treatment. Red line: before treatment, blue line: after treatment.
고찰
Jo 등6의 연구를 따르면, 하악 교합 평면에서 힘의 작 용선인 하악 견치와 미니 임플랜트를 연결한 선이 이루 는 각도가 -23°일 경우 힘의 방향이 하악 치열의 저항 중심을 통과하게 되며, 이때 교합 평면의 회전이 없이 전체 치열이 압하되며, 하악골의 반시계 방향의 움직임 이 생기게 된다.
치료 전 전방 경사된 하악 견치가 후방 이동되면서 직 립되며 정출될 것을 염려하여 가능한 하방에 식립한 미 니 임플랜트의 위치로 인하여, 치료 중반까지 하악 견 치의 압하가 있었던 것으로 힘의 작용선이 하악 치열 저항 중심의 하방을 통과했음을 예상할 수 있다. 이 경 우 하악 견치의 압하와 함께 구치부의 압하도 좀 더 적 극적으로 이루어지기 때문에, 과발산형 안모의 치료역 학으로 선택 가능하다고 볼 수 있다.
교정용 미니 임플랜트의 안정성에는 피질골 두께와 골밀도, 부착 치은을 포함한 식립 위치, 식립 각도 및
서도 초기 안정성에는 피질골의 상태가 중요한 역할을 한다고 알려져 있다.8 치근 사이에 미니 임플랜트를 식 립할 때는 미니 임플랜트의 직경이 1.2-2.0 mm인 것 을 고려할 때 치근 간 거리가 3-4 mm 정도 확보되어 야 하고 미니 임플랜트 주변으로 최소 1 mm의 골이 존 재해야 안전하다고 보고되었다.
본 환자는 하악 제1대구치 근원심 치근 사이의 거리 가 멀고 인접치와의 치근간 거리가 짧아 치간 사이에 식립 공간이 부족하였다. 파노라마방사선사진을 주의 깊게 분석하여 하악 제1대구치 근원심 치근 간 거리가 3-4 mm 이상 확보되는 것을 확인하고 교정용 미니 임 플랜트를 식립하여 성공적으로 하악 전치열을 후방이동 하였다. 협붕(buccal shelf)과 하악 후구치 부위도 미 니 임플랜트 식립에 좋은 위치로 고려되나 해당 위치에 서 동일한 역학을 내기 위해서는 미니 임플랜트의 식립 위치가 더 낮아져야 하는 이유로 어려움이 있고, 본 환 자는 치근 이개부 공간이 충분하였으므로 가장 좋은 식립 위치로 고려되었다.
Figure 10. Lateral cephalograms and panoramic radiographs at 3 years after treatment.
Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):249-258
결론
치성 III급과 과발산형 안모를 가진 환자에서 교정용 미니 임플랜트의 다양한 위치와 힘의 적용방향의 변화 를 통하여, 전후방적인 개선과 동시에 수직적인 개선을 도모할 수 있다.
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