서론
외상이나 치열안면기형과 같은 복합적인 구강 악안면 영역의 문제를 해결하기 위해 다분야 의 협력치료가 필요하며 각 전문영역 간 유기적인 소통과 협력이 요구된다. 또한 환자의 문제를 체계 적으로 분석하여 개별화된 치료 목표를 설정하고, 각 전문분야 간 논의를 통해 구체적인 치료계획과 순서를 확정한 후 치료를 진행해야 한다.1
본 증례 보고에서는 교통사고로 인한 다발성 안 면골 골절환자의 구강 재형성 치험례에 대해 발표 하고자 한다.
증례
진단
만 21세 남환이 저작장애를 주소로 본과에 의뢰 되었다. 환자는 약 2달 전 베트남에서 자전거를 타 고 가던 중 장애물에 부딪히며 안면부를 수상하였 다. CT 검사 결과 상악골의 르포트 II 골절, 하악 결 합 부위의 개방골절과 치조골 골절, 관골상악복합 체와 비골의 골절 및 안와저의 블로우아웃 골절이 관찰되었다(그림 1). 수상 9일 후 본원 구강악안면 외과에서 관혈적 정복 및 내고정술을 시행하였다.
CASE REPORT
다분야협력치료를 통한 구강 재형성에서 교정의사의 역할 : 다발성 안면골 골절환자의 치험례
최승완•차정열
연세대학교 치과대학 치과교정과학교실
최승완 전공의 / 차정열 부교수
연세대학교 치과대학 치과교정과학교실
연세대학교 두개안면 기형연구소
교신저자 : 차정열
서울시 서대문구 연세로 50 (신촌동 134), 연세대학교 치과대학병원 교정과
최승완•차정열
본과 초진 안모사진에서 미소 시에 상악 전치부 노출량이 다소 적으며 얼굴의 수직, 수평 비율은 정 상이나 우측 광대활 부위의 부정유합으로 인한 좌 우 안모형태 차이가 확인된다(그림 2). 또 우측 하 안검 하방의 반흔 부위에 색소침착이 관찰된다. 측 모에서는 사고로 인한 것으로 추정되는 코의 함몰
이 관찰된다.
구내사진에서는 치조골 골절로 인해 움직임이 있 는 상태인 하악 전치가 관찰되며 #44,45,36의 측방 탈구로 인한 위치 이상과 상악 전치부의 파절이 관 찰된다(그림 2). 상악 교합 사진 상에서는 부정유합 으로 인한 악궁의 확장이 관찰된다.
그림 1. 안면골절 정복술 전(좌측), 후(우측)의 CT 재건 영상. 술전 영상에서 다발성 골절이 관찰된다(빨간색 원). 사고 발생 9일 후 본원 구강악안면외과에서 관혈적 정복 및 내고정술을 시행하였다(우측).
그림 2. 본과 초진 시 안모사진 및 구강내 사진.
그림 2. (계속) 본과 초진 시 안모사진 및 구강내 사진. 상악의 외상으로 인한 확장과 예후가 불량한 하악 전치, 측방 변위된 하악 우측 소구치와 하악 좌측 대구치가 관찰된다.
그림 3. 초진 시 측모 두부방사선사진 및 파노라마 방사선사진
파노라마 방사선 사진 상에서는 상악 치열의 교합평면 불일치와 #48 치아의 근심경사가 관 찰된다(그림 3). 측모 두부방사선사진 분석결과 Normodivergent facial profile을 동반한 골격성 제I 급으로 진단하였으며 입술 돌출도는 정상이었다.
치료계획
먼저 교정과 의사를 중심으로 치주과, 보철과, 보
존과, 구강악안면외과 의사들로 구성된 치료 팀을 구성하여 논의하였다. 보철, 치주의사와 논의를 통 해 #31, 32, 44 치아는 발치를 결정했다. #36 치아의 경우 치수 생활력은 상실된 것으로 보이나 치주적 으로 양호해 직립 후 예후를 관찰하기로 하였고, 골 절선상에 있는 치아의 평가 결과 #22 치아를 제외 한 나머지 치아들은 정상 생활력을 보이고 유착 소 견이 없어 경과를 관찰하기로 하였다.
최승완•차정열
전반적인 치료 계획을 다음과 같이 결정하였다.
하악의 교정 치료를 시작하면서 외상 받은 치아의 수복 및 근관치료를 함께 시작하고 초기에 하악 전 치부의 임플란트 수술을 진행하기로 하였다. 하악 전치부의 임플란트 수술은 치조골의 보존, 기능 및 심미성 회복 위해 치료 초기에 진행하기로 하였다.
이후 관골 재정복과 융비술 및 플레이트 제거수술 을 시행하기로 하였고 교정이 완료되는 시기에 최 종 보철을 완료한 후 교정치료를 종료하기로 하였 다. 치료가 완료되면 각 분야별 주기적 경과 관찰을 시행하기로 하였고 전반적인 치료가 진행되는 동 안 외상 후 스트레스장애 평가를 위해 정신과에 의 뢰하고, 반흔 교정술을 위해 피부과에 의뢰하기로 하였다.
교정치료의 목표는 수평, 수직, 전후방으로 나누 어 계획하였다(그림 4). 수평적으로는 외상으로 인 한 골격성 확장을 교정적으로 보상하기 위해 상악 의 악궁 축소를 계획하였다. 수직적으로는 미소 심 미를 개선하기 위해 상악 전치의 정출을 계획하였 다. 하악 전치부 임플란트 보철 시 악간 공간을 감 소시켜 보철물의 예후를 향상시키기 위해 전방부 수직고경을 줄이기로 하였고 이를 위해 상악 구치 부 함입과 하악의 반시계방향 회전을 유도하기로 하였다. 전후방적으로는 상악 전치의 위치를 유지 하고 III급 구치 관계를 형성하기로 하였으며 하악 전치부 골 상태를 토대로 임플란트 위치를 결정하 였다(그림 4).
그림 4. 전반적인 치료 계획과 순서의 수립 및 교정 치료 계획.
치료경과
상악 전치부의 파절부위에 대한 수복 및 근관치 료를 마무리 한 후 .022” 슬롯의 자가결찰 브라켓을 부착한 후 배열을 시작하였다. 하악 구치부에 미니 스크류 및 레진-강선 고정을 통해 고정원을 강화하 였고, 치료 초기에 전치부 임플란트를 식립하였다 (그림 5). 구개부에 2개의 미니스크류와 장치를 설 치하여 상악 구치부를 설측방향으로 함입시켜 하
악의 반시계방향 회전을 유도하였다(그림 6). 또한 미니스크류를 이용해 #48 치아의 직립을 시행하였 고 치료 16개월 째 장치제거 및 임플란트 최종 보철 을 시행하였다(그림 7).
치료 과정 중 구강악안면외과에서 수술용 플레이 트와 스크류를 제거하였고 우측 광대 부위의 재골 절 및 정복을 시행하였다. 이와 함께 실리콘 임플란 트를 이용한 교정 융비술을 시행하였다.
그림 5. 치료시작 후 1개월째 구강내 사진. 하악 구치부의 고정원강화를 위해 좌측에는 미니스크류를 이용한 간접고정원, 우측에 는 강선 고정을 이용하였고, 하악 전치부에 임플란트 수술을 시행하였다. 상악 전치부의 파절 부위에 대한 수복 및 근관치료가 마 무리 되었다.
그림 6. 치료 8개월 째 구강내 사진. 구개부의 장치를 이용해 구치부에 설측 방향의 함입력을 적용하였고 하악은 교합관계의 향상 을 위해 L&H 호선 (Tomy, Japan)을 이용하여 tip back을 시행하였다.
2치료 결과
치료 후 구내 및 구외 사진, 방사선사진, 중첩모 형을 확인한 결과 안정된 교합과 개선된 외모를 확 인할 수 있다(그림 7-9). 약 2.5 mm의 상악 전치 노
출도 증가를 통해 미소 심미가 개선되었고 융비술 을 통해 측모 심미가 개선되었다(그림 7). 상악궁의 폭경은 계획한대로 축소되었으며 하악의 반시계방 향 회전을 통해 하악 전치부 임플란트 보철물의 높
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이를 줄일 수 있었다(그림 9). 치료 전후 측모 두부 계측방사선사진 중첩에서 계획된 VTO(visualized treatment objective)와 유사한 치료 결과를 보였다.
다만 하악 전치부의 임플란트는 불량한 골질 때문 에 계획보다 더 설측으로 식립되었다(그림 9).
치료 후 파노라마 방사선사진에서 적절한 치근 평행을 관찰할 수 있으며 치료 전부터 존재했던 치 조골 소실과 임플란트 주변 골 흡수에 대한 지속적 관찰이 필요하다(그림 8).
고찰
본 증례에서는 교정과 의사를 중심으로 타과와 팀을 구축하여 포괄적인 치료 계획을 수립하였다.
환자의 문제를 구강내에 국한시키지 않고 포괄적 으로 평가하여 반흔 교정술, 융비술, 정신과 치료 등의 구강외적 문제들까지 고려하였다. 그 결과 환 자의 기능적, 심미적 재활은 물론 심리적 후유증의 회복까지 기대할 수 있었다.
그림 7. 치료 종료 시 안모 및 구강내 사진. 치료 18개월에 교정장치를 제거하였으며 하악 전치부 최종 수복을 시행하였다.
그림 8. 치료 종료 후 측모 두부방사선사진 및 파노라마 방사선사진
그림 9. 치료 전, 후, VTO의 측모 두부방사선사진 중첩과 치료 전, 후 모델 중첩.
임플란트 식립 시기의 결정에는 여러 가지 상황 을 고려하였다. 우선 초기에 식립함으로써 추가적 인 골소실을 막고자 하였고 빠른 기능적, 심미적 회 복을 이룰 수 있었다.3 또한 보철용 임플란트를 교 정치료에 이용하여 하악 구치부의 배열 및 이동 을 효율적으로 할 수 있었다.4 임플란트 식립 부위 가 골절이 발생한 부위를 포함하고 있어서 치유 과 정을 더 지켜본 후 임플란트 수술을 시행하는 것도
고려해 볼 수 있지만 앞에서 언급한 사항을 고려하 여 식립을 앞당겨 시행하였다. 임플란트의 위치는 VTO에서 계획된 것 보다 더 설측으로 식립되었는 데 이는 임플란트 수술 시 순측 치조골이 부족하였 기 때문이다.
보철 의사와의 의사소통을 바탕으로 보철물의 높 이를 줄일 수 있도록 상악 구치부의 함입을 통한 하 악의 반시계방향 회전을 유도하였다. 하악의 반시
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계방향 회전을 통해 임플란트와 보철물 사이의 각 도 및 보철물의 높이를 줄일 수 있었다.5 본 증례에 서와 같이 치료 팀 간의 유기적 의사소통을 바탕으 로 명확한 목표를 세우고 그에 맞는 생역학을 구사 하면 더 나은 결과를 얻을 수 있다.
다분야 협력치료에서 교정 의사는 주도적 역할을 해야 한다. 교정 치료는 일반적으로 치료 기간이 길 고 환자의 심미와 기능의 개선을 아우르는 분야이 며 치료의 범위가 전체 악궁 및 악안면영역 전반에 해당하므로 교정 의사는 다분야 협력이 필요한 문 제에 대해 넓은 시각으로 접근이 가능하기 때문이 다.
결론
복잡한 문제의 다분야 협력 치료 시 구강내외의 문제를 아우르는 포괄적인 치료 계획 수립이 필요 하다. 이를 위해 치료 팀원 간에 유기적인 의사소통 을 바탕으로 명확한 목표를 세우고 교정적으로 그 에 맞는 생역학을 구사하여야 한다. 또한 치료 과정 중 교정의사의 주도적 역량이 요구된다.
