서론
성인 환자에서 하악골의 비대칭이 존재하면 상 악 치열에 보상작용 일어나 구치부 협설측 경 사와 교합 평면 좌우 경사 등이 생긴다. 비대칭의 해소를 위해 하악골을 대칭적인 위치로 옮기는 것 이 필요한데 이 때 치열 보상작용을 포함한 상악골 도 적절한 위치로 옮겨 주어야 한다. 하지만 치열 보상작용을 포함한 상 · 하악골의 수술은 결국 치아 교합과 악골 대칭성이라는 두 가지 목표를 동시에 만족시킬 수 없다. 따라서 불완전성을 포함하여 가
장 타협적인 치료 목표를 세울 수 밖에 없다. 뿐만 아니라 적절한 타협적 치료 계획이 세워졌다 하더 라도 상악골 수술은 절대 고정원을 이용한 정교한 교정적 치료보다 정밀하지 못하다.2,3,4
따라서 교정의 범위로 탈보상을 시킬 수 없는 심 한 비대칭의 경우가 아니라면 각 악골에 대해 치열 을 적절한 위치로 옮긴 후 하악골 수술로 비대칭을 해소하는 것이 더욱 정확하고 안정적이다.
최근 Microimplant가 절대적 고정원으로 다양한 교정치료에 사용되고 있고 그로 인해 환자의 협조 없이도 구치 함입과 같은 치료가 가능해져 필요에
CASE REPORT
안면비대칭 환자에서 수술 전 Microimplant를 이용한 탈보상 치료의 3차원 분석
김지용•김창현•박효상•경희문•권오원 경북대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실
Dr. 권 오 원 Dr. 경 희 문
Dr. 박 효 상 Dr. 김 창 현
Dr. 김 지 용
김지용 전공의 / 김창현 전문의 / 박효상 교수 / 경희문 교수 / 권오원 교수 경북대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실 교신저자 : 박효상 대구시 중구 달구벌대로 2175, 경북대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실 053-600-7361; e-mail, [email protected]
따라 편측 구치부를 압하 또는 정출 시킬 수 있을 뿐만 아니라 예전보다 교정치료로 해결 가능한 탈 보상의 범위가 늘어났다.5,11
이에 안면 비대칭을 주소로 내원한 성인 환자 에서 3D CT를 이용한 3차원 진단을 바탕으로 Microimplant anchorage를 이용한 탈보상과 그에 맞는 하악골 수술을 시행한 악교정 수술 증례를 발 표하고자 한다.
증례
진단
17세 여자 환자로 안면비대칭을 주소로 내원하였 다.
구외사진에서 안면비대칭과 이부의 좌측 변위가 있었다(그림 1). 상악의 교합 평면 좌우 경사가 있 어서 치아의 정중선은 좌측으로 이동되어 있었다.
측모 윤곽은 약간 볼록한 상태이고 약간의 gummy smile을 보였다.
초진 시 파노라마 방사선사진에서는 우측 하악지
가 더 긴 것이 관찰되었다(그림 4). ANB 3.9도 FMA 33.5도로 장안모의 골격성 I급 부정교합이었고, FH plane에 대한 상악 전치가 121.3도로 약간 순측 경 사되어 있고 상순에 비해 incisal tip이 4.5mm하방 위치되어 있었다.
3차원 분석에서 보면 우선 수평적으로 midsagittal plane에 대해서 상악 제1대구치는 좌측이 1.9mm 더 멀리 위치하고 상악 견치는 좌측으로 6.2mm더 멀리 위치한다(그림 3). 상악 중심선은 좌측으로 2.2mm, 하악 중심선은 하악 기준 수직 평면에 대해 우측으로 2.1mm 이동된 상태이고 menton은 좌측 으로 9.3mm 변위되어 있었다.
수직적으로는 FH평면에 대해 상악 제1대구 치는 우측이 2.1mm더 아래로, gonion도 우측이 6.9mm 하방 위치해 있었다. Mandibular ramus와, mandibular body 3차원 길이는 비편위측인 우측이 각각 7.7mm, 2.7mm 더 긴 상태였다. 하악의 좌측 편위로 인한 치축의 보상이 상악은 좌측으로 하악 은 우측으로 이루어져 있었다.
중간 정도의 총생을 보이고 우측은 I급 견치, 구치 관계, 좌측은 II급의 견치, 구치관계를 보였다(그림 2).
그림 1. 초진 시 안모 사진
그림 2. 초진시 구강내 사진
그림 3. 초진시 수평, 수직적 비대칭 정도와 치축의 CT분석
치료 목표 및 치료 계획
총생을 포함하여 상악 전치가 순측 경사 된 것을 해소하기 위해 술전 교정 치료를 계획하였다. 상악 의 교합 평면 좌우 경사 정도가 제1대구치에서 수 직적으로 2.1mm정도로 크지 않아 교정적으로도 가 능할 뿐만 아니라 상악 수술 보다 오차의 확률이 낮 을 것으로 기대하여 발치를 포함한 교정치료 후 하 악골 수술을 계획하였다.
상악 전치 위치의 개선과 탈보상을 위해 상악 좌
측은 제2소구치, 나머지 부위는 제1소구치를 발거 하고 고정원 보강을 위해 Microimplant를 사용하 였다. 상악 우측 구치부를 Microimplant로 함입하 여 교합 평면 좌우 경사를 해소하고 상악 치아 중심 선을 우측으로 돌려 골격 중심선과 일치시키며 하 악 중심선은 좌측으로 돌려 하악골의 중심선과 일 치시킨 후 하악골의 우측은 9mm setback, 좌측은 3.5mm advancement 시키는 계획을 세웠다(그림 5).
그림 4. 초진시 두부계측방사선사진 및 파노라마방사선사진
그림 5. 치료 계획 도해
치료 과정
022 Kosaka straight wire bracket을 부착하 고 016 Niti 호선을 삽입하여 초기 배열을 시 작하였다. 구치부의 치축 개선을 포함한 탈보 상을 보다 효율적으로 하기 위해 상·하악 모 두 precision lingual arch를 삽입하였다. 어느 정 도 배열이 진행된 후 016×022 TMA 호선을 넣 고 상악 우측 구치부 Microimplant(Absoanchor, SH1312-07, Dentos Co., Ltd, Daegu, Korea)로 전 치부 후방 견인, 구치부 함입력을 가하고 상악 전치부 Microimplant(Absoanchor, SH1312-06, Dentos Co., Ltd, Daegu, Korea)로 전치부에 함 입력을 가하며 하악의 우측 전방부, 좌측 후방부 Microimplant(Absoanchor, SH1413-06, Dentos Co., Ltd, Daegu, Korea)로 치열을 좌측으로 회전시키는 교정력을 가하기 시작했다(그림 6).
치료 7개월 째 상악에 016×022 SS호선, 하악에 017×025 SS호선을 삽입하고 치아이동을 지속하였 다. 치료 11개월 째 criss-cross elastic(TRU-FORCE, 3/16″ 4.5oz, TP Orthodontics, LaPorte Inc, USA) 을 걸어 탈보상을 지속하였다. 20개월 째 상 · 하악 019×025 SS 호선을 삽입하고 surgical hook을 연결 하였다(그림 8).
술전 교정이 끝난 상태에서 탈보상의 결과 상하 악의 중심선은 치아 하나 만큼 맞지 않으며 우측은 III급 견치, 구치관계와 가위교합 상태, 좌측은 II급 견치, 구치 관계와 절단 교합 상태를 보였다. 우측 부위의 큰 수평피개를 보였다(그림 8).
술전 구외 사진에서 안면비대칭이 더 부각되어 보이고 측모에서는 lip protrusion이 해소되었다(그 림 7). 상악 구치부 교합 평면 좌우 경사가 해소되었 고, 상악 중심선이 안모 중심선과 일치 되었다. 상
그림 6. 치료 5, 9개월 구내사진
치료 5개월
치료 9개월
하악 전치의 FH plane에 대한 각도가 줄었으며 E line에 대한 상·하 순의 돌출도도 줄었다(그림 11).
탈보상 된 정도를 3차원 분석으로 보면 우선 수 평적으로 상악 제1 대구치와 견치가 좌측으로 편위 되어 있던 상태가 개선되어 좌우의 떨어진 거리 차 이가 거의 없어졌다(그림 9). 수직길이에서는 우측
상악 제1대구치가 함입되면서 좌우의 길이 차이가 0.8mm로 줄었다. 상악 중심선은 골격 중심선과 일 치되었으며 하악 중심선도 하악 골에 대해 0.7mm 로 개선 되었다(그림 10). Microimplant를 이용한 탈보상 치료로 견치와 제1대구치의 수평, 수직적 그리고 치축의 대칭성을 이룰 수 있었다.
그림 7. 술전 안모 사진
그림 8. 술전 구내 사진
그림 9. 초진 시와 술 전 수평, 수직적 탈보상의 CT 분석 비교
그림 10. 초진 시와 술 전 치축 탈보상의 CT 분석 비교
그림 11. 초진 시 두부계측방사선사진과 술전 교정 후 두부계측방사선사진 중첩
우측의 후방 이동양을 더 많게 하는 하악골 SSRO 수술을 하였고 술 후 5주 째부터 악간 고무줄을 이 용한 술후 교정을 시작하였다. TMA 호선으로 교체 하면서 8개월의 술 후 교정을 하여 마무리 하였다.
술 후 구외사진에서 Chin의 변위는 해소되어 안 모 중심선과 일치하여 보이지만 lip canting이 남아 있었고 측모는 양호한 모습을 보였다(그림 12). 술 후 구내사진에서 상하악 중심선이 일치되었다.
Pretreatment Presurgical Posttreatment
SNA(˚) 77 77.2 77.4
SNB(˚) 73.1 72.2 73.4
ANB(˚) 3.9 5 4
FMA(˚) 33.5 33.6 34.4
FH/U1(˚) 121.3 112.2 112
IMPA 92.3 83.1 82
Z-angle 62.7 65.3 67.5
Upper lip to E-line -1 -2 -1.8
Lower lip to E-line 3 1.7 1
표 1. 두부계측방사선사진 계측치 비교
그림 12. 술 후 구외, 구내 사진
수술을 통해 우측은 9.5mm setback, 좌측은 3mm advancement되었고 술전 술후 중첩에서 menton이 우측으로 8.9mm 이동하였다.
술후 3차원 분석에서 제1대구치에서 수평적으 로 1mm의 좌측 편위가 남아있지만 수직적으로 1.1mm의 과개선을 이루었고 midsagittal plane을 기준으로 상악 중절치 치축은 평행하며 견치, 제1 대구치의 치축은 거의 좌우 대칭을 이루었다(그림 13). 하악 중절치에서 오른쪽으로 1.8도의 경사가 남아 있는 점이 아쉬웠고, 과개선을 시행하였다면 좀더 좋은 결과를 얻을 수 있었을 것이다.
치료결과
장치 제거 후 Lip canting이 남아 있어 아쉽지 만 양호한 결과를 얻을 수 있었고 Smile시 gummy smile은 해소되었으며 양호한 측모를 보였다(그림 14).
파노라마 방사선 사진에서는 양호한 치근 배열과 좌우 mandibular ramus의 길이 차이가 거의 없어 진 것을 확인 할 수 있었다(그림 16). 구내 사진에서 양 호한 교합관계를 보였다(그림 15).
그림 13. 수술 후의 수평, 수직적 대칭성과 치축의 CT 분석
그림 14. 치료 종료 시 안모 사진
고찰
안면 비대칭 환자에서 하악골의 비대칭 성장에 따른 수평, 수직적인 치열의 보상 과정이 나타난다 (그림 3). 상악의 구치부는 편위측으로 협설측 경사 가 생기고, 비편위측 구치부는 정출되어 교합 평면
좌우 경사가 생긴다. 상악 치열의 중심선은 하악 편 위측 방향으로 이동, 경사지게 되고 하악 치열에서 구치부는 비편위측으로 협설측 경사가 생기고, 중 심선은 비편위 측으로 이동, 경사지게 된다.
이 경우 치료방법으로 상악골 수술을 포함하는 양악수술과 교정치료로 탈보상을 시킨 후 하악 편
그림 15. 치료 종료 시 구강내 사진
그림 16. 치료 종료 시 측모 두부계측방사선사진 및 파노라마방사선사진
악 수술을 하는 방법이 있다.
양악수술의 경우 상·하악골에 대한 치아들의 보 상이 남아있기 때문에 악골과 치열 모두의 비대칭 을 해소 하기 쉽지 않다. 악골을 중심으로 수술을 한다면 술 후 교합이 불안정하여 악골이 뒤틀림 힘 을 받게 될 뿐만 아니라 술 후 교정으로 치축을 바 로 하기 위한 치료 시 악골은 재발되는 방향으로 힘 을 받을 수 밖에 없다. 치아를 중심으로 교합에 맞 게 수술을 한다면 우선 상악은 치열의 수직, 수평, 중심선을 기준으로 수술을 하게 된다. 하지만 기울 어진 치축에 의해 아래로 갈수록 안면 정중선을 점 차 벗어나 menton에서는 많은 변위를 보이게 된다.
따라서 양악 수술 시 최선의 선택은 악골과 치열 둘 다의 대칭성에 어느 정도 불완전한 타협적인 치료 목표를 찾는 것이다.
하지만 타협적인 목표치도 항상 달성할 수 있는 것이 아니다. 상악 수술의 정확도가 문제이다. 상악 의 Lefort I osteotomy는 꽤 정확하지만 넓은 오차 범위를 가지는 수술이다. 1mm 이하 오차는 26%, 2mm 이하의 오차는 66%이지만 2mm이상의 오차 를 가지는 경우도 34%나 된다는 보고가 있다.2 또한 상악 수술에서 중절치와 제1대구치의 위치를 2mm 오차 범위 안에 두는 경우가 수직적으로는 52%, 수 평적으로는 71% 정도 되는 것으로 나타났다.3 나머 지의 많은 비율은 이 오차를 벗어난다.
그러므로 탈보상의 정도가 교정적 치아이동의 범 위를 벗어난 심한 환자의 경우가 아니라면 교정치 료로 치열을 각 악골에 대해 올바른 위치로 옮긴 후 하악골 수술만으로 비대칭을 해소하는 것이 좀 더 정확하고 안정적이다.
교정치료로서 구치부 탈보상을 진행할 때 간혹 교합력과 주위 근육을 포함한 연조직의 작용에 반 하는 치아이동이 되어 충분한 탈보상을 얻을 수 없 는 경우가 있다. Microimplant가 개발되어 절대적 고정원으로써 적절한 탈보상을 이루는데 결정적인
역할을 하였다. 또한 편측 구치부의 압하와 정출, 전치열의 회전 등과 같은 이전에는 하지 못했던 탈 보상 치료도 가능하게 되었다.5 Microimplant의 도 움이 없다면 부족한 탈보상 양 때문에 적절한 하악 골의 이동을 얻을 수 없게 된다.
안정성의 측면에서도 교정적 압하에서 재발이 17 개월의 관찰 기간동안 10%정도라는 것과 개방 교 합 환자의 치료에서 구치부 압하에 의한 재발이 대 부분 보정 초기 발생하고 이후에는 안정적이라는 것으로 볼 때 큰 문제는 없을 것으로 생각된다.10,11
결론
상악의 비대칭이 심하지 않은 안면비대칭 환자에 서 Microimplant를 이용하여 치아의 탈보상 치료를 한 후 하악의 수술을 할 경우 일반적으로 양악수술 보다 정확하고 안정적인 비대칭의 해소가 가능하다.
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