서론
돌출입의 치료는 보통 소구치 발치를 통한 전치 부 후방 견인에 의존해왔다. 골 고정원이 교 정치료에 도입되면서 전치부의 후방 견인은 구치 부의 이동 없이 견인양의 정교한 조절이 가능하게 되었다. 그러나 협측 교정장치를 이용한 전치부의 후방견인은 전치부 치축이 감소하는 경향이 크며, 상악 전치 노출도가 증가하게 된다. 따라서 초진 시 gummy smile을 보이거나 상악 전치 치축이 정상 혹 은 그보다 작은 경우 그 이용에 한계가 있다.
본 증례에서는 구개측 골 고정원(Temporary skeletal anchorage devices, TSADs)을 동반한 Kinematics of Lingual Bar on Nonparalleling Technique(KILBON) 장치를 이용하여, 소구치 발 치 후 전치부를 후방 견인하였다. KILBON 장치는 상악 설측에 부착되며 구개측 미니스크류로부터 함입력과 후방 견인력을 동시에 받아 전치부의 합 임과 후방견인에 효율적이다. 동시에 상악 구치부 에도 함입력이 작용하여 장안모 환자에서도 효율 적인 수직고경 조절이 가능하다.
CASE REPORT
Gummy smile과 돌출입을 보이는 골격성 2급 장안모 환자에서 Kinematics of Lingual Bar on Nonparalleling
Technique(KILBON)을 이용한 치험례
이수연•안효원
경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실
이수연/전공의, 안효원/조교수 경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실 교신저자 : 안효원 서울시 동대문구 경희대로 23 경희대학교치과병원 치과교정과
02-958-9390; e-mail : [email protected] Dr. 이 수 연 Dr. 안 효 원
증례보고
진단
18세 11개월의 여자 환자로 “이가 나와보이고 큰 것 같아요”라는 주소로 내원하였다. 초진 안모사진 에서 볼록한 측모를 보이며 돌출된 상순, 후퇴된 이 부가 관찰되었다. Rest시 상악 전치 노출도는 8mm 이고, 웃을 때 치은 노출이 과도한 양상을 보였다 (그림 1). 구내 사진 및 진단 모형에서 양쪽 구치부 모두 I급 관계를 보였고 우측 견치는 I급, 좌측 견치 는 II급 관계를 보였다. 치열 정중선은 하악에서 정 모 상의 정중선과 일치했으나 상악에서 우측으로 1mm의 편위를 보였다. 3 mm의 정상적인 수평피개 를 보였으나 1mm 미만의 얕은 수직피개를 보였다 (그림 1).
측모 두부계측방사선사진 분석에서 전후방적 으로 ANB 5.8°의 골격성 II급 관계를 보였으며
Aritcular angle이 155°, Gonial angle이 129°로 장안 모 패턴을 보이며, Frankfort horizontal line에 대한 상악 전치의 각도(U1-FH)가 118°, 하악평면에 대한 하악전치 각도(IMPA)가 92°로 정상범위를 보였다 (표 1, 그림 2).
치료 계획
상악 전치부 돌출감을 해소하기 위해 소구치 발 치를 통한 전치부의 최대 후방 견인을 계획하였다.
미소 시 과도한 치은 노출을 감소시키기 위해 상악 전치부의 함입이 필요하며 상악 전치 치축 경사가 정상이므로 과도한 tipping을 피하는 것이 중요하였 다. 이를 위해 KILBON을 이용하여 제1소구치 발치 후 전치부를 en-masse 후방 견인을 먼저 시행한 후, 브라켓을 부착하여 마무리하기로 하였다. 하악은 제1소구치 발치와 함께 통상적인 교정 치료를 통하 여, 최대고정원으로 공간폐쇄를 계획하였다.
그림 1. 초진 시 안모 및 구내 사진
치료 경과
치료 동의 후 하악에 장치를 부착하고 014” NiTi wire(Sentalloy, TOMY, 동경, 일본)로 alignment와 leveling을 시작하였다. 치료시작 2개월 후, 상악
제1소구치 발치와 함께 KILBON장치를 부착하였 으며 구치부 정중구개봉합선 위치에 2개의 골 고 정원(JEIL medical, 서울, 대한민국)을 식립한 후 (직경 1.6 mm, 길이 8mm), 즉시 KILBON장치의
그림 2. 초진 시 방사선사진
a. 초진시 측모 두부계측방사선사진 b. 초진시 파노라마영상
Mean Initial Final
SNA(°) 81.7 88.2 88.1
SNB(°) 79 82.4 82.9
ANB(°) 2.8 5.8 5.2
N perp-Pt.A(mm) 2 5.62 4.2
N perp-Pog(mm) -0.3 -3.79 -3.9
Sum(°) 395.7 399.6 395.3
FMA(°) 25.4 32.3 31.6
U1-FH(°) 116.6 113 106
IMPA(°) 90.1 92.3 83.7
Interincisal angle(°) 128.3 117.4 141.3
표 1. 치료 전, 후 측모 두부계측 방사선사진 분석 비교
retraction hook에서 미니스크류로 탄성체인을 걸어 상악전치부의 후방견인을 시작하였다(그림 3). 전 치부 견인 시 치체 이동을 위하여 견인력이 상악 전 치부의 저항중심을 통과할 수 있도록 lever arm을 연장하였다(그림 4).
4개월 후, 하악 제1소구치를 발치하고 하악전치 의 후방견인을 시작하였다. 하악 전치부가 설측으 로 경사되며 후방견인되는 것을 방지하기 위하여 각각 하악 좌우측 측절치와 견치사이에 long hook 을 연결하여 hook에서 구치부로 elastic을 적용하여
하악 전치부를 견인하였다. 하악의 Curve of spee를 해소하기 위해 017″×025″ 강선에 reverse curve를 부여하였다.
1년 후 하악 좌측의 발치공간이 폐쇄되었으며 하 악 우측 1 mm, 상악 좌, 우측 2 mm의 발치공간이 남았다. 입의 돌출감을 더 개선하기 위해서는 하악 에 골 고정원의 식립 후 후방견인이 필요함을 환자 에게 설명하였고 환자가 현재 상태에 만족하여 상 하악 전치부의 후방 견인은 더 이상 진행하지 않기 로 하였다.
그림 3. 치료시작 2개월 후 소구치 발치와 함께 상악에 킬본 을 부착한 모습
그림 4. 견인력이 상악 전방부 분절의 저항중심을 통과하도 록 설계한 lever arm
그림 5. KILBON장치 부착 11개월 상·하악 전방부의 후방견인 종료 후 협측으로 장치 부착 모습
1년 1개월 후(KILBON부착 11개월 후) 상악의 KILBON장치를 제거하고 협측으로 브라켓을 부착 하여 배열과 잔여공간 폐쇄, 마무리를 시작하였다 (그림 4). 초진과 KILBON 장치 9개월 후 측모 두부 방사선계측사진 중첩 시, 상악 전치 절단연을 기준 으로 2.3 mm의 함입과 4.6 mm의 후방견인이 치체 이동을 통해 달성되었다. 하악 전치는 조절성 경사 이동에 의해 정출없이 5mm 후방견인되었다(그림 5). 상악구치부는 근심이동이 거의 없었으며, 하악 에서는 최대고정원으로 공간폐쇄를 이루었다(그림 5).
1년 8개월 후 상악의 발치공간 폐쇄가 완료되었 고 악간 고무줄을 통해 안정적인 수평피개, 수직피 개 및 I급 구치부 관계를 형성하여 장치 제거하였다 (그림 6).
치료결과
치료 종료 시 구내사진에서 상·하 정중선의 일치, 좌·우측 I급 견치 및 구치 관계를 보였다(그림 6). 치 료 전·후 측모 두부방사선계측사진 중첩 결과, 상·
하 전치부의 후방견인과 함께 입술의 돌출감이 감
소되었음을 확인할 수 있었으며 KILBON 장치의 효과로 상악 전치 치축이 양호하게 유지되었다(그 림 7, 8). 상악 전치의 함입을 동반한 후방견인에 의 해 초진 시 관찰되었던 gummy smile이 개선되었다 (그림 6).
고찰 및 결론
Gummy smile과 돌출입을 보이는 환자의 치료를 위해서는 전치의 함입과 후방 견인이 필요하다. 이 를 위해서 통상적으로 협측 장치, 설측 장치, 설측 장치의 분절 형태로서의 lingual retractor를 이용해 왔다. 협측 장치와 설측 장치를 비교해 볼 때, 브라 켓에서 저항중심까지의 시상면 거리가 설측 장치 가 짧기 때문에 설측 장치를 이용할 때 보다 tipping 이 적은 순수한 함입이 가능하다. 그러나 전치의 후 방견인 시 수직면상에서 브라켓에서 저항중심까지 의 거리가 설측이 더 길기 때문에 회전 모멘트가 크 게 발생해 치축의 유지가 어렵다(그림 9). 1-4
따라서 설측 교정에서 전치부의 치축 조절을 위 해서는 약한 힘을 적용하거나 브라켓에 부가적인 토크를 부여하거나 골 고정원과 lever arm을 이용하
그림 6. 초진과 KILBON장치 부착 후 9개월 후의 측모 두부계측방사선 사진 중첩
여 힘 벡터를 조절하는 등의 부가적인 처치가 필요 하다.4 lever arm을 이용하는 경우 보통 2개의 lever
arm을 이용하여 6전치를 en-masse로 후방견인 하 는데 이때 골 고정원의 위치와 lever arm의 위치
그림 7. 치료 종료 시 안모 및 구내사진
그림 8. 치료 종료 시 방사선사진
a. 종진시 측모 두부계측방사선사진 b. 종진시 파노라마영상
를 신중히 적용하여 전치부에 가해지는 힘이 대칭 이 되어 전방부의 경사나 기울어짐을 방지할 수 있 다.3,5
설측장치의 분절형태로서의 lingual retractor는 stainless wire로 전치부를 splinting한 후 소구치 발 치공간을 통해 전치부를 먼저 견인하고 후에 배열 을 완료하는 장치이다. Lingual retractor는 테크닉 이 단순하고 전치열에 걸친 고정성 장치 사용 시 발 생할 수 있는 원치 않는 구치부 치아이동을 최소화 할 수 있다. 또한 원래 구치부 교합을 보존하고 배 열이전에 전치의 후방견인을 먼저 시행하기 때문 에 돌출입의 개선을 치료 초기부터 느낄 수 있다는 장점이 있다.3
그러나 lingual retractor는 전방분절의 시계방향 회전으로 인해, 전치부 교합이 깊어지고 견치의 교 합은 얕아지게 되어 견치의 경사와 치축의 조절이 어렵다는 단점이 있다.
KILBON(Kinematics of Lingual Bar on Nonparalleling Technique)은 기존의 설측 후방견인 장치에 구치부 splinting, path hole, guide bar를 추
가한 장치이다(그림 10). 구개부에 식립한 골 고정 원에서 lever arm으로 고무줄을 걸어 당길 때 guide bar가 path hole을 통과하여 슬라이딩하게 되며 이 것을 통해 상악 전치부 분절은 방향성을 가지게 된 다. 전치부에 함입력과 후방 견인력이 작용할 때 guide bar와 path hole의해 전치부 분절이 치축을 유 지하며 이동하게 되고 이때 운동에너지가 발생하 여 구치부의 정출을 방지함으로 수직 과성장을 동 반한 환자에서 하악의 시계방향회전을 최소화할 수 있다.7,8
본 증례에서 환자는 장안모 패턴을 보이며 상 순의 돌출을 동반한 볼록한 안모를 가진 골격성 2급 부정교합을 보였으며 미소 시 치은 노출도 가 과도하며 정상적인 상악 전치 치축 경사를 보 여 KILBON장치의 좋은 적응증이라 판단된다.
KILBON장치 사용으로 상악 전치의 치체 이동을 통한 함입과 후방 견인, 돌출 안모의 개선을 확인할 수 있었다(그림 5).
결론으로 KILBON장치는 hyperdivergent한 골격 성 2급, 과도한 상악 전치 노출(gummy smile), 정상
그림 9. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진 중첩
적 상악 전치 치축 경사를 보이는 환자에 효과적인 장치로 전치부 치축 경사를 유지하면서 전치부를 견인하고 total intrusion을 통해 발산성 안모를 보이 는 환자에서 빠른 돌출입의 해소가 가능한 장치라 할 수 있겠다.
그림 10. 협측장치와 설측장치의 비교 (a) Sagittal plane
저항중심에서 브라켓까지의 거리 설측장치<협측장치
저항중심에서 브라켓까지의 거리 설측장치>협측장치
(b) Vertical plane
그림 11. KILBON 장치의 구성요소(a) 전치부 splinting, (b) 구 치부 splinting, (c) guide bar, (d) path hole, (e) lever arm
참고문헌
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