치아종은 치성 종양 중 가장 흔한 형태로 증상 이 없는 경우가 대부분이며 종종 영구치의 매 복이나 맹출지연을 유발한다. 이는 치아를 구성하 는 법랑질, 상아질, 백악질, 치수로 구성되는데, 형 태에 따라 복합치아종과 복잡치아종으로 구분된 다. 복합치아종은 다수의 작고 치아와 유사한 형태 를 지니며 상악 전치부에 호발하고, 복잡치아종은 무정형의 치성 조직으로 구성되어 있으며 전체 치 아종의 약 25%를 차지하고 하악 구치부에 호발한 다.1
본 증례 보고에서는 매복치 상방 복합치아종의 외과적 적출술을 시행 후 매복치의 외과적 노출 및 교정적 견인을 시행하여 양호한 결과를 보였기에 보고하는 바이다.
증례
11세 여환으로 ‘영구치 앞니가 나오지 않는다’
는 주소로 내원하였다. 2년 전 유전치가 빠지지 않 아 발치를 한 병력이 있었다. 구외 소견상 다소 볼 록한 측모를 보였으며, 상악 치열 정중선의 우측 편위가 관찰되었다. 구치부 관계는 2급이었고, 상 악 좌측 중절치와 측절치가 모두 맹출한 상태에서 상악 우측중절치가 맹출하지 않고 해당치아를 위 한 공간이 다소 없어진 구내소견을 관찰할 수 있 었다(그림 1). 파노라마와 치근단 방사선사진상 매 복된 상악 우측 중절치 상방으로 방사선 불투과성 의 병소가 관찰되었으며, 상악 우측 견치의 맹출 경로가 측절치의 치근을 향하고 있었다. 매복치의 인접치와의 관계와 방향, 방사선 불투과성의 병소
CASE REPORT
치아종으로 인한 상악 전치부 매복치아의 교정적 견인
김지현•장나영•채종문 원광대학교 대전치과병원
김지현/전공의, 장나영/조교수, 채종문/정교수 원광대학교 대전치과병원 교정과 교신저자: 장나영 대전광역시 서구 둔산동 1268번지
Tel: 042-366-1192, e-mail: [email protected] Dr. 김 지 현 Dr. 장 나 영 Dr. 채 종 문
의 크기와 위치를 정확하게 파악하기 위하여 Cone beam computed tomography(CBCT)를 촬영하였다.
CBCT 영상에서 상악우측중절치의 설측에 다수의 방사선 불투과성 덩어리들을 확인할 수 있었으며
그림 1. 치료 시작시의 환자의 구외사진과 구내사진
그림 2. 환자의 파노라마, 치근단, ConeBeam CT 사진
상악우측 견치의 치관이 인접측절치 치근을 향하 고 있어 견치 맹출에 따른 측절치 치근의 흡수가 우 려되었다(그림 2). 측모 두부계측방사선사진 계측
결과 하악골의 저성장으로 인한 골격성 2급 안모를 보였으며, 하악 전치부가 순측 경사되어 있었다(그 림 3, 표 1).
그림 3. 환자의 측모두부계측방사선사진
표 1. 치료 전 측모두부계측방사선사진 계측값 Measurements Mean Pre-
treatment
SNA() 81.2 80.88
SNB() 77.0 74.82
ANB() 3.0 6.05
APDI 80.0 77.52
Bjork SUM() 395.8 400.45 U1 to FH() 116.0 114.52 IMPA() 95.91 102.64
치료 목표와 계획
이상과 같은 분석결과에 따라 상악 우측 중절치 의 맹출을 방해하고 있는 병소를 제거함과 동시에 상악 우측 중절치와 견치의 교정적 견인을 계획하 였다. 환아의 나이가 어린점을 고려하여 상악 우측 중절치에 대해서는 병소 제거 후 자발적인 맹출을 기대하며 관찰기간을 가지기로 하였고 상악 우측 견치에 대해서는 측절치 치근손상의 가능성을 줄 이기 위하여 교정적인 견인력을 바로 적용하기로 하였다. 환아와 보호자에게 견인 실패, 치은 퇴축 가능성에 대하여 설명하였다.
치료 과정
국소마취 후 상악 우측 전치부 협측전정에 절개 를 가하고 전층피판 거상 후 골창을 형성하여 병소
부위와 상악 우측 중절치와 견치 치관을 노출시켰 다. 형성된 골창을 통해 낭종을 제거하고 잔존물이 없도록 병소를 충분히 세척한 다음 상악 우측 중절 치와 견치에 교정적 견인을 위한 lingual button을 부착하고 견인을 위해 0.012 inch ligature wire를 구 강내로 노출시켰다. 상악 우측 중절치는 자발적인 맹출 여부를 관찰하기로 하였지만 자발적인 맹출 이 실패했을 때 견인을 위한 장치부착시의 추가적 인 수술을 피하기 위하여 병소 제거 시 견인을 위한 장치를 함께 부착하였다. 조직병리학적 검사 결과, 적출된 병소는 복합치아종으로 진단되었다. 술 후 1주일, stitch-out 약속에 맞추어 하악에 labial arch 를 장착하였다. labial arch에는 견인력의 방향을 조 절하기 위한 세 개의 hook을 첨가하였다.
맹출 방향의 개선을 위해 상악 우측 견치와 하
악의 labial arch 3번째 hook 사이에 intermaxillary elastic을 걸도록 하여 견인력을 가하였다. 주기적인 파노라마 방사선사진을 촬영하여 매복된 치아의 위치를 확인하였으며 약 6개월의 상악 우측 견치에 견인력 적용 후 맹출 방향이 성공적으로 개선되었 음을 확인하였다. 반면, 6개월의 관찰기간 동안 상 악 우측 중절치의 위치변화는 보이지 않아 중절치 에도 intermaxillary elastic을 이용하여 견인력을 가 하기 시작하였다(그림 4).
상악 우측 중절치를 배열하기 위한 공간이 부족
하였기 때문에 해당 치아의 견인과 동시에 TMA utility arch를 사용하여 상악전치를 순측경사시켜 중절치를 위한 공간을 형성하였다(그림 5).
치료도중 환자의 intermaxillary elastic 착용 협조 도가 불량하여 상악 우측 중절치의 위치개선 진행 이 다소 지연되었다.
매복된 치아가 치은 밖으로 견인된 후 인접치 아의 경사 등의 부작용을 막기 위해 overlay 방법 으로 중절치를 견인하였고 나머지 치열의 배열과 detailing을 시행하였다(그림 6).
그림 4. 수술 직후와 견치 견인시작 6개월째 촬영한 파노라마 방사선사진
그림 5. 상악의 TMA utility arch와 하악의 labial arch가 장착된 구내사진
치료 2년 11개월째 상악우측 중절치가 성공적으 로 위치되었으며 우측견치의 맹출경로 또한 성공 적으로 수정되었다(그림 7). 파노라마 방사선사진 에서 양호한 치근평행도가 관찰되었으며 상악전치 부의 치근단 방사선사진에서 #11 치아의 치조백선 이 선명하게 관찰되었으며 해당 치아 주변 골치유 도 양호함을 확인할 수 있었다(그림 8, 9). 매복된 치아의 치수괴사나 치근흡수와 같은 부작용 또한 발생되지 않았다. 치료 과정중 하악골의 양호한 성 장이 일어났음을 치료전후 측모 두부방사선계측사 진 중첩에서 확인할 수 있었다(그림 10, 표 2).
고찰
상악중절치의 매복은 중절치의 심미적 중요성 때 문에 환자가 교정치료를 필요로 하는 다른 문제들 보다 더 일찍 인식하여 치료를 원하는 경우가 많은 데, 심미적인 문제 외에도 발음과 구강기능에 영향 을 미치며 인접치의 경사이동과 동일측 견치의 맹
출 경로를 변화시키는 원인이 되기 때문에 조기치 료가 필요하다.2 상악중절치 매복은 과잉치, 치아 종, 외상, 치근만곡과 관련하여 나타난다고 알려져 있다.3
본 증례에서 매복의 주요 원인이라 여겨진 복합 치아종은 다수의 작고 치아와 유사한 형태를 지니 며 상악 전치부에 호발한다.4 보통 무증상이며, 영 구치의 맹출 지연의 원인을 파악하는 과정에서 주 로 발견된다. 방사선학적으로는 경계가 분명한 투 과성 병소로 시작하여 점차 방사선 불투과성 물질 이 소결절형으로 침착하고 맹출 지연된 치아가 병 소의 경계부에 주로 존재한다.1 치료는 외과적 발치 술과 유사한 방법으로 외과용 bur로 절단하여 적출 술을 시행하고 예후는 매우 양호하다. 본 증례에서 도 중절치 매복의 원인이었던 복합치아종의 외과 적 적출술 후 재발과 같은 문제는 나타나지 않았으 며 교정적인 견인을 통해 양호한 치료 결과를 얻을 수 있었다.
매복치의 치료방법 중 하나는 맹출을 방해하고 있는 원인을 제거한 후 자발적인 맹출을 기다려 보 는 것인데 본 증례에서는 견치의 경우 맹출 방향이
그림 6. 상악우측 중절치를 overlay하여 배열하고 있는 모습
그림 8. 치료 종료시의 파노라마 방사선사진 그림 9. 치료 종료시의 상악전 치부 치근단방사선사진
그림 7. 치료 종료시의 환자의 구외사진과 구내사진
측절치 치근을 향하고 있어 치근흡수의 위험성이 있다고 판단되었기에 수술 직후 맹출 방향의 개선 을 위한 견인력을 바로 가하였고 중절치의 경우는 자발적인 맹출을 기대하며 6개월간의 관찰기간을 가졌다.5 이 때 환아의 나이가 어린 점과 수술에 대 한 공포가 많은 점을 고려하여 추가적인 수술을 피 하기 위하여 치아종 제거시에 중절치에도 lingual button을 부착하고 ligature wire를 구강내로 노출시 켰다.
견인을 위해 매복치를 외과적으로 노출시키 는 방법은 1) Circular excision, 2) Closed-eruption technique, 3) Apically repositioning flap 등이 있다.
본 증례에서는 매복된 중절치가 치조정부위에 깊 게 순측으로 매복되어 있었으므로 Closed-eruption technique를 사용하였다. Closed-eruption technique 은 우수한 치은심미성을 얻을 수 있다는 장점이 있 지만 견인시 동통이 나타날 수 있고 견인 방향의 직 접적인 관찰이 힘들며 치아에 부착한 견인고리가 탈락되었을 때 재수술이 불가피하다는 단점이 있 다.6,7 본 증례에서도 매복된 중절치의 견인을 위해
intermaxillary elastic을 적용하였을 때 환아가 동통 을 호소하여 협조도를 얻는데 다소 어려움이 있었 으며 치료 중간에 견인고리가 탈락하여 재수술이 필요하였다.
매복치의 견인시 인접치아들에 대한 고정원 고 려가 필수적이다. 이에 대한 적절한 고려 없이 부 적절한 방법으로 매복된 치아를 견인하게 되면 인 접치의 경사이동과 악궁형태의 변형, 부분적인 개 방교합이 발생할 수 있으며 교정치료의 기간 또 한 길어질 수 있다. 본 증례에서는 중절치와 견치, 두 치아의 견인이 필요하였고 매복치아의 위치가 수직적으로 상방이었기 때문에 고정원 확보를 위 하여 하악에 hook이 있는 labial arch를 장착하여 intermaxillary elastic을 적용하여 매복치아의 수직 적 위치개선을 도모하였다. 고정원 확보를 위해 미 니임플란트의 사용도 생각해볼 수 있었지만 환아 의 나이가 어려 미니임플란트의 실패율이 높은 점, 혼합치열기로 영구치 치배가 발달중이라 식립위치 선정이 까다로운 점, 미니임플란트 식립을 위한 부 가적인 마취가 필요한 점 등을 고려하였을 때 미니
그림 10. 치료 종료시의 두부방사선사진과 초진시와 중첩한 모습
Measurements Pre- treatment
Post- treatment SNA() 80.88 81.44 SNB() 74.82 76.41
ANB() 6.05 5.03
APDI 77.52 81.24
Bjork SUM() 400.45 401.41 U1 to FH() 114.52 117.34 IMPA() 102.64 97.94 표 2. 치료 전과 치료 종료 시의 두부방사선사진 계측값의 비교
임플란트보다 고정식 labial arch를 사용하는 것이 더 나을 것이라 판단되었다.8
매복치의 치료결과와 기간은 환자의 나이와 밀접 한 연관이 있다.9,10 즉, 환자가 어릴수록 매복된 치 아의 견인에 소요되는 시간이 감소하는 경향이 있 으며 치근흡수, 치수괴사와 같은 부작용의 발생확 률도 낮다. 따라서 매복치는 발견되는 즉시 치료하 는 것이 바람직하다.
또한 매복치의 치료는 치료과정 중 환자의 협조 도가 필요한 경우가 많고 견인 후 치아배열과 치료 마무리까지의 치료 기간이 길기 때문에 환자와 보 호자의 치료과정에 대한 이해와 협조가 동반되어 야 한다. 본 증례에서 환자의 협조도를 얻는데 어려 움이 많아 전체 치료기간이 연장된 것이 아쉬운 점 이다. 매복치의 견인시 환자의 협조도가 많이 필요 하지 않은 악궁내 역학을 사용했다면 보다 빠른 치 료진행이 이뤄졌을 것이라 생각된다.
결론
복합성 치아종이 있는 매복된 절치와 견치의 비 정상적인 맹출 경로는 하악의 hook을 첨가한 labial arch와 악간 고무줄의 적용으로 성공적으로 치료되 었으며, 적절한 위치의 hook을 이용하여 치료 중 치 아의 견인 방향을 효과적으로 조절할 수 있었다. 매 복된 치아의 교정적 견인 시 치근흡수, 치수 생활력 상실 등의 부작용을 방지하기 위해 견인방향과 적 절한 견인력에 대한 고려가 필요하다.
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