CASE REPORT

(1)

Dr. 오 문 비 Dr. 강 주 만

Corresponding author: Ju-Man Kang SEOULNARANI Orthodontic Clinic, 3rd FL, 191 Gwongwang-ro, Paldal-gu, Suwon 16489, Korea Tel: +82-31-223-3528 Fax: +82-31-267-3528 E-mail: [email protected]

Received: April 29, 2021 / Revised: May 18, 2021 / Accepted: May 18, 2021

ABSTRACT

An asymmetric molar relationship is challenging to diagnose and plan treatment. This case report describes a suc- cessful orthodontic treatment of a 17-year-old female patient with a full-cusp Class II molar relationship on the left side, anterior crowding, and lip protrusion. After extracting the maxillary left second molar, the maxillary left first molar was sufficiently distalized, establishing both Class I molar relationship. The maxillary left third molar success- fully replaced the second molar. Lip protrusion was corrected by retracting the anterior teeth after extracting 4 pre- molars. The patient showed improved facial profile with good occlusion, which maintained well until 3-year retention.

When the healthy third molar can replace the second molar, unilateral molar distalization after extracting the second molar could be a viable treatment option to correct severe asymmetric molar relationship. (Clin J Korean Assoc Or- thod 2021;11(2):140-149)

Key words Asymmetric molar relationship, Lip protrusion, Full-cusp Class II, Unilateral molar distalization, Second molar extraction

비대칭 구치 관계를 가진 입술돌출 환자에서 편측 구치부 후방 이동을 동반한 발치교정치료

강주만, 오문비 서울나란이치과교정과치과의원

Extraction Treatment Using Unilateral Molar Distalization for Lip Protrusion Patient with Asymmetric Molar Relationship

Ju-Man Kang, Moon-Bee Oh SEOULNARANI Orthodontic Clinic, Suwon, Korea

(2)

Extraction Treatment Using Unilateral Molar Distalization for Lip Protrusion Patient with Asymmetric Molar Relationship ｜ Kang & Oh

서론

비대칭 구치 관계가 동반된 부정교합은 교정 진단과 치료계획 수립 시 종종 어려움을 준다.^1,2 비대칭 구치 관계는 구치부 반대교합으로 인한 하악골의 측방 이동 (mandibular lateral shift), 치아상실이나 치아 변위 로 인한 치열궁의 비대칭(dental arch asymmetry), 골격성 비대칭이나 이들의 복합적인 요인에 의해 발생한 다.^1,3 비대칭적인 구치 관계의 가장 흔한 원인은 제2유 구치의 조기상실로 인한 제1대구치의 근심 이동으로 보 고되었다.⁴ 이외에 다른 원인으로는 치아 맹출 순서의 변이, 좌측과 우측의 비대칭적 치아 맹출, 유전적 원인, 구강 습관 등이 있다.⁴

임상적으로 비대칭적인 구치 관계는 부정교합 환자의 29.7%에서 관찰된다고 보고된 바 있다.⁵ 그 중 95% 이 상은 경미한(mild) 증례로서 halfcusp 비대칭 구치 관계가 fullcusp 비대칭 구치 관계보다 빈번하게 나타 나고, 편측 II급 비대칭 구치 관계가 편측 III급 비대칭 구치 관계보다 흔한 것으로 보고되었다.⁵ 비대칭 구치 관계를 보이는 부정교합 환자는 종종 입술 돌출을 동 반하기도 한다. 비대칭 구치 관계를 동반한 경우 비대칭 구치 관계를 유지하면서 치료를 마무리하면 치료기간을 줄일 수 있고 구치 관계 개선을 위한 복잡한 치료과정 을 거치지 않아도 되지만, 입술 돌출을 보여 발치 교정 이 필요한 경우에는 좀 더 다양한 관점에서 치료계획을 수립하는 것이 필요하다.

본 증례 보고에서는 편측 fullcusp II급 비대칭 구 치 관계를 보이는 입술 돌출 환자를 편측 구치부 후방 이동을 동반한 발치 교정으로 치료하여 돌출입을 개선 하고 양측 I급 구치 관계로 마무리한 증례를 소개하였 다. 이 증례를 통해 비대칭 구치 관계를 보이는 임상 증 례의 진단과 치료계획 수립 시 고려할 사항에 대해 고

진단

만 17세 여자 환자가 입술 돌출과 치아 크라우딩을 주소로 내원하였다. 특별한 치과적, 의과적 병력은 없었 다. 환자의 안모에서는 볼록 옆얼굴과 입술 돌출 및 lip incompetency가 관찰되었다. 구내 소견으로는 우측 구치부는 I급이지만 좌측 구치부는 fullcusp II급 관 계를 보였다. 상악 우측 제1대구치에 비해 상악 좌측 제 1대구치가 더 전방에 위치해 있고 상악 좌측 제2소구치 가 구개측으로 이소 맹출한 것으로 볼 때 상악 좌측 제 1대구치의 근심 이동으로 인해 좌측 II급 구치 관계가 형성된 것으로 생각되었다. 상·하악 전치부의 경미한 크라우딩과 하악 좌측 제2대구치의 설측 경사도 관찰되 었다(Figure 1).

측면 두부계측방사선사진 분석에서 ANB 6°로 골격 성 II급 부정교합을 보였다. IMPA가 105°로 하악 전치 가 순측 경사되었다(Table 1). 파노라마방사선사진상에 서는 상·하악 양측 제3대구치가 발육 중이고, 상악 좌 측 제1대구치의 근심 경사가 관찰되었다(Figure 2).

치료계획

치료목표는 입술 돌출 개선, 좌우 I급 구치 및 견치 관계 형성, 상·하악 치열의 크라우딩 개선으로 정하였 다. 치료계획은 다음과 같다. 입술 돌출과 크라우딩을 개선하기 위해 상악 우측 제1소구치, 상악 좌측 제2소 구치, 하악 양측 제1소구치를 발치하기로 하였다. 상악 좌측 제2소구치가 구개측으로 완전히 이소 맹출되어 상 악 좌측 제2소구치를 발치하더라도 상악 좌측에는 이 용할 수 있는 공간이 없었기 때문에 상악 정중선을 유 지하면서 상악 전치를 충분히 후방 이동시키기 위해 상 악 좌측 제1대구치 후방 이동을 계획하였다. 파노라마

(3)

Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.

Table 1. Cephalometric measurements

Pretreatment Posttreatment

SNA (°) 80.0 80.0

SNB (°) 74.0 74.0

ANB (°) 6.0 6.0

SN-MP (°) 39.0 39.0

FMA (°) 28.5 28.5

U1 to NA (mm) 5.5 1.5

U1 to NA (°) 23.5 12.0

U1 to FH (°) 114.5 102.0

U1 to SN (°) 103.5 92.0

L1 to NB (mm) 11.5 5.5

L1 to NB (°) 38.0 29.0

IMPA (°) 105.0 97.0

Interincisal angle (°) 112.5 132.5

UL to E-line (mm) 0.5 -3.0

LL to E-line (mm) 4.0 -2.0

(4)

다고 생각되었고^6,7 좌측 fullcusp II급 구치 관계를 I 급으로 개선하기 위해 상악 좌측 제2대구치를 발치하 여 상악 좌측 제1대구치의 충분한 후방 이동량을 확보 하고 상악 좌측 제3대구치를 상악 좌측 제2대구치 대 신 배열하기로 하였다.

치료경과 및 결과

치료경과

0.022inch slot, Roth prescription 브라켓을 부 착하고 상악 좌측 제2대구치 발치 및 상악 좌측 제1대 구치 후방 이동을 먼저 시행하였다. 상악 좌측 제1대

flowable resin과 0.016 × 0.022inch 스테인리스강 와이어로 상악 좌측 제1소구치와 미니 임플랜트를 고정 한 후 상악 좌측 제1소구치와 상악 좌측 제1대구치 사 이에 오픈 코일 스프링을 사용하여 상악 좌측 제1대구 치을 원심직립하면서 후방 이동하였다. 상악 좌측 제1 대구치는 근심 경사되어 있었고 상악 좌측 제2대구치를 발치하였기 때문에 오픈 코일 스프링의 사용만으로도 상악 좌측 제1대구치가 빠르게 원심으로 직립되면서 후 방 이동되었고 상악 좌측 제1소구치와 상악 좌측 제1대 구치 사이에 충분한 공간이 생겼다(Figure 3). 상악 좌 측 제1대구치 후방 이동 후 상·하악 전치부 치아를 배 열하였다. 치아배열 완료 후 상악 우측 제1소구치, 상악 Figure 2. Pretreatment lateral cephalometric and panoramic radiographs.

(5)

입술의 충분한 후방 이동을 위해 상악 우측에는 상악 우측 제2소구치와 제1대구치 사이에 미니 임플랜트를 식립하였고 상악 좌측에는 상악 좌측 제1소구치 원심에 식립한 미니 임플랜트를 좀 더 후방으로 재식립하여 고 정원을 강화하고 공간폐쇄를 진행하였다(Figure 4).

공간폐쇄가 완료된 후 마무리 과정을 거쳐 치료를 종

료하였다. 상악 좌측 제2대구치 위치로 맹출한 상악 좌 측 제3대구치에도 교정장치를 부착하여 배열하고 하악 좌측 제2대구치와 교합을 형성하였다. 총 2년 3개월의 치료기간이 소요되었고 교정치료 도중 치근흡수 등의 부작용은 관찰되지 않았다. 교정 종료 후 상·하악 고정 식 유지장치와 가철식 유지장치로 유지하였다.

Figure 3. Intraoral photographs after 11 months.

Figure 4. Intraoral photographs after 16 months.

(6)

치료결과

좌우 I급 구치 및 견치 관계로 마무리하였고 정상적인 수평피개와 수직피개가 형성되었다. 상악 좌측 제3대구 치가 발치한 상악 좌측 제2대구치 위치로 잘 배열되었 다. 상·하악 전치부의 크라우딩과 하악 좌측 제2대구 치 설측 경사도 개선되었다. 상악 좌측 견치 치축은 약 간 원심 경사된 상태로 치료가 종료되었다. 환자의 안모 에서는 입술 돌출이 개선되었고 lip incompetency 또 한 해소되었다. 크라우딩이 개선되면서 웃는 모습도 좋 아지고 환자가 교정치료 전에 비해 좀더 활짝 웃게 되었 다(Figure 5).

치료 종료 후 측면 두부계측방사선사진에서 상·하악 전치의 각도가 치료 전에 비해 감소되었다(Figure 6, Table 1). 측면 두부계측방사선사진의 치료 전후 중첩에 서 상·하악 전치의 경사 이동 및 후방 이동과 상·하순

의 후방 이동이 확인되었다(Figure 7). 교정 종료 후 3 년 뒤 정기검진에서도 좋은 교합과 치아 배열 상태가 잘 유지되었고 안모도 좀 더 자연스러워졌다(Figure 8).

고찰

비대칭 구치 관계를 보이는 본 증례에서 진단과 치료 목표 및 치료계획 수립 시 특별히 고려한 사항은 다음 과 같다.

진단 시 (1) 비대칭 구치 관계의 양상(II급 / III급) 및 정도(halfcusp / fullcusp)와 원인, (2) 입술 돌출 여부, (3) 제3대구치의 발육단계, 크기, 형태, 치축, 위치 를 평가하였다. 이를 고려하여 입술 돌출 개선과 좌우 I급 구치관계 형성을 치료 목표로 설정하였다. 치료계 획 수립 단계에서는 (1) 구치관계를 개선하기 위한 편측

(7)

Figure 6. Posttreatment lateral cephalometric and panoramic radiographs.

Figure 7. Cephalometric superimposition of pre- and posttreatment.

(8)

구치부 치아 이동량과 이동방법을 결정하고, (2) full

cusp II급 구치 관계를 보이는 좌측 구치부의 경우 상악 좌측 제3대구치의 상태가 특정 조건에 부합한다면 상악 좌측 제2대구치 발치 후 제1대구치의 충분한 후방이동 과 제3대구치의 배열이 가능한 점을 고려하였다.

본 증례는 상악 좌측 제2소구치 구개측 이소 맹출로 인한 상악 좌측 제1대구치 근심 이동으로 좌측 full

cusp II급 비대칭 구치 관계를 보이는 것으로 진단되었 다. 한쪽이 I급 구치 관계이고 반대쪽이 II급 구치 관계 인 경우 상악은 양쪽 소구치, 하악은 한쪽 소구치만 발 치하여 한쪽은 I급 구치 관계, 다른 쪽은 fullcusp II 급 구치 관계로 마무리할 수도 있다. 하지만 본 증례에 서는 충분한 전치부 후방 이동을 통한 입술 돌출의 개 선이 필요하였기에 4개의 소구치를 발치하고 상악 좌측

편측 fullcusp II급 구치 관계를 I급으로 개선하려 면 편측 상악 제1대구치의 충분한 후방 이동이 필요하 다. 이 경우 제2대구치 발치는 제1대구치의 후방 이동 을 수월하게 하여 구치 관계 개선을 위한 효율적인 치 료 옵션이 될 수 있다. 단, 상악 제2대구치 발치 치료를 고려하려면 제3대구치의 발육단계, 크기, 형태, 치축, 위치를 평가하여 제3대구치가 제2대구치를 대체할 수 있을지를 살펴보아야 한다.⁶⁹ 본 증례에서는 파노라마 방사선사진상에서 상악 좌측 제3대구치의 크기와 형태 가 양호하고 발육단계가 Nolla stage 8로 평가되었으 며⁶ 상악 좌측 제3대구치의 위치가 상악 좌측 제2대구 치의 CEJ 부위에 도달하였고,⁷ 상악 좌측 제2대구치 치 축과 이루는 상악 좌측 제3대구치의 치축 각도가 30°

정도로 제2대구치 발거 치료에 적합한 기준(3045°)에 Figure 8. Facial and intraoral photographs after 3 years of retention.

(9)

상악 좌측 제1대구치는 근심 경사되었고 제2대구치 발치를 통해 제1대구치가 충분히 후방 이동할 공간을 만들었기 때문에 제1대구치 치관에 오픈 코일 스프링의 적용만으로도 빠르게 제1대구치의 원심 직립과 후방 이 동을 달성하였다. 또한 설측 경사된 하악 좌측 제2대구 치의 대합치인 상악 좌측 제2대구치가 발치되어 교합력 이 없어져 하악 좌측 제2대구치의 설측 경사가 효율적 으로 개선되었다. 적절한 크기와 형태를 가진 상악 좌 측 제3대구치는 제2대구치를 대체하여 하악 좌측 제2 대구치와 좋은 교합을 형성하였다. 상악 구치부에 식립 한 미니 임플랜트를 통해 고정원을 강화하였고 상·하악 전치부의 충분한 후방 이동을 통해 입술 돌출을 개선 하였다.

교정 종료 후 상악 전치 각도는 상악 전치의 경사 이 동으로 인해 감소(치료 전 U1 to SN: 103.5°, 치료 후 U1 to SN: 92°)하였다. 초진 시 상악 전치 각도가 정상 이었기 때문에 0.019 × 0.025inch 스테인리스강 와 이어에 accentuated curve를 부여하고 전치부에 치 관 순측 토크를 부여하면서 발치 공간을 폐쇄하였지만, 상악 전치 각도가 유지되지 않고 감소한 상태로 치료가 종료되었다. 와이어에 부여된 토크의 양이 부족하거나 와이어와 브라켓 사이에 play가 존재하여 토크의 발현 이 충분하지 못했던 것으로 보인다. 상악 전치에 토크 가 더 큰 브라켓을 사용하거나 공간 폐쇄 시 와이어에 긴 훅을 사용하여 견인력을 저항 중심에 가깝게 적용하 는 등 상악 전치의 치체 이동 및 전치 각도를 유지하기 위한 노력이 좀 더 필요했던 것으로 생각된다.

상악 좌측 견치는 초진 시 치축이 다소 원심 경사되 었고(Figures 1, 2) 교정 종료 시 구내 사진(Figure 5) 과 파노라마방사선사진(Figure 6)에서도 약간 원심 경 사된 상태로 치료가 종료되었다. 브라켓 재부착이나 wire bending, 치축 개선을 위한 box loop 사용 등으 로 상악 좌측 견치의 치축을 좀 더 개선하지 못한 점이 아쉬움으로 남는다.

II급 구치 관계의 개선을 위해 상악 제1대구치의 후방 이동이 필요한 경우 제3대구치가 건전하다면 제2대구치 발치를 통해 구치 관계를 좀 더 효과적으로 개선할 수 있다.⁶¹² 상악 제2대구치 발치를 계획할 경우 파노라마 방사선사진상에서 제3대구치의 크기, 형태, 위치, 치축, 발육 단계 등을 미리 평가해야 한다.⁶⁹ 상악 제3대구치 가 맹출 방향이 좋지 못하거나 맹출이 지연될 수 있고 제3대구치 크기와 형태가 제2대구치와는 다를 수 있기 때문에 이 점을 미리 환자에게 고지하는 것이 필요하다.

결론

본 증례에서는 편측 fullcusp II급 비대칭 구치 관 계를 보이는 입술 돌출 환자를 편측 구치부 후방 이동 을 동반한 발치 교정으로 치료하여 양호한 치료결과를 얻었다. Fullcusp II급 구치 관계를 보이는 쪽인 상악 좌측 제3대구치가 건전했기 때문에 상악 좌측 제2대구 치의 발치를 통해 효과적인 상악 좌측 구치부 후방 이 동을 달성했고 상악 좌측 제3대구치는 잘 배열되어 하 악 좌측 제2대구치와 좋은 교합을 형성하였다.

REFERENCES

1. Cheney EA. The influence of dentofacial asymmetries upon treatment procedures. Am J Orthod 1952;38:934- 945. https://doi.org/10.1016/0002-9416(52)90068-7 2. Janson GR, Metaxas A, Woodside DG, de Freitas MR,

Pinzan A. Three-dimensional evaluation of skeletal and dental asymmetries in Class II subdivision malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:406- 418. https://doi.org/10.1067/mod.2001.113267

3. Wertz RA. Diagnosis and treatment planning of unilateral Class II malocclusions. Angle Orthod 1975;45:85- 94. https://doi.org/10.1043/0003-3219(1975)045<0085:- DATPOU>2.0.CO;2

4. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary or- thodontics. 5th ed. St Louis: Mosby; 2013.

(10)

5. Behbehani F, Roy R, Al-Jame B. Prevalence of asymmetric molar and canine relationship. Eur J Orthod 2012;34:686-692. https://doi.org/10.1093/ejo/cjr060 6. De-la-Rosa-Gay C, Valmaseda-Castellón E, Gay-Es-

coda C. Spontaneous third-molar eruption after second-molar extraction in orthodontic patients. Am J Or- thod Dentofacial Orthop 2006;129:337-344. https://doi.

org/10.1016/j.ajodo.2005.11.002

7. Magness WB. Extraction of second molars. J Clin Orth- od 1986;20:519-522.

8. Moon SC, Chang YI, Yang WS. Treatment of Class II malocclusions with upper second molar extraction. Ko- rea J Orthod 1992;23:123-136.

9. Kim JH, Kim JI, Lim YK, Lee DY. Pretreatmenet char- acteristics of adolescents with Class II malocclusion treated by maxillary second molar extraction. Korean J

Orthod 2005;35:182-195.

10. Orton-Gibbs S, Crow V, Orton HS. Eruption of third permanent molars after the extraction of second permanent molars. Part 1: Assessment of third molar position and size. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:226- 238. https://doi.org/10.1067/mod.2001.111556

11. Orton-Gibbs S, Orton S, Orton H. Eruption of third permanent molars after the extraction of second permanent molars. Part 2: Functional occlusion and periodontal status. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:239- 244. https://doi.org/10.1067/mod.2001.111555

12. de Freitas MR, de Lima DV, de Freitas KM, Janson G, Henriques JF. Strategic maxillary second-molar extraction in Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofa- cial Orthop 2009;136:878-886. https://doi.org/10.1016/j.

ajodo.2007.08.039