안모의 개선을 목적으로 교정치료를 원하는 환 자가 증가하면서 악교정 수술에 대한 관심도 증가하고 있다. 특히 악교정 수술 기법의 향상으로 수술 빈도가 증가되면서 “선수술”에 대한 관심과 수요가 많아지고 있다.
악교정 수술을 동반한 교정치료의 일반적인 과 정은 술전 교정치료 동안에 치아들의 충분한 탈보 상을 얻고, 이후에 악교정 수술을 진행하며, 수술 후 교정치료를 통해서 교합을 안정화하는 것이다.
하지만 악교정 수술 전후에 교정치료를 시행할 경 우 치료 기간이 길어질 수 있고, 술전 교정 치료 동
안 안면 모습과 교합이 일시적으로 악화된다는 단 점 때문에 많은 환자들이 치료에 대한 거부감을 갖 는 경우가 많다.1 최근 들어 이러한 단점을 보완할 수 있는 “선수술”의 개념을 치료계획에 적극적으 로 도입하게 되면서 환자의 만족도가 증가하고 있 고, 수술 후 증가된 뼈의 turnover를 이용하여 급속 한 치아이동을 기대할 수 있게 되었다. 2-6
하지만 선수술의 경우에 양질의 치료결과를 얻기 위해서는 의사들이 수술을 계획하고 준비하는 과 정에 있어서 훨씬 많은 시간과 노력을 필요로 하며, 다양한 변수로 인한 위험요소가 많다. 악교정 수술
CASE REPORT
골격성 III급 부정교합 환자의 선수술 교정 치험례
이소민•경인규•경희문•권오원•박효상 경북대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실
이소민, 전공의 / 경인규, 전문의 / 경희문, 교수 / 권오원, 교수 / 박효상, 교수 경북대학교 치의학전문대학원치과교정학교실
교신저자 : 경희문 대구 중구 삼덕2가 188-1번지, 경북대학교치과병원 교정과 053-600-7372; e-mail,[email protected]
Dr. 박 효 상 Dr. 권 오 원
Dr. 경 인 규 Dr. 경 희 문 Dr. 이 소 민
이 필요한 환자들의 대부분의 경우 상하악 치아들 의 interference로 인해 안정적인 수술 직후 교합을 예측하기 어렵다. 또한 수술 계획과 최종 교합을 정 확하게 예측하더라도 악교정 수술 과정에 있어서 오차가 생기게 된다면 좋지 못한 결과를 초래 할 수 있다. 그러므로 선수술을 동반한 교정치료 시 적절 한 증례의 선택과 정확한 치료 계획 설정 및 철저한 준비과정이 필요하다.
이에 본 저자는 골격성 III급 부정교합 환자에서 선 수술 교정 치료를 통한 치험례를 소개하고자 한다.
증례
문제 목록 및 진단
18세 여자 환자가 “턱이 나오고 아래쪽 어금니가 없다”는 것을 주소로 교정과에 내원하였다. 구외사 진에서 하악이 우측으로 편위된 안면 비대칭이 관찰 되고 하악골의 전돌이 관찰되었다. 정면 사진에서 하악이 우측으로 편위되어 있었고 구순은 좌측이 낮 게 위치하였다. 측모에서는 오목한 안모를 보이고 있었다. 교합평면은 좌측이 하방으로 떨어져 있었
고, 하악골이 우측으로 편위된 것에 비해 하악 치열 의 중심선은 좌측으로 편위되어 있었다(그림 1).
구내 검사상 수직피개 2 mm, 수평피개 -2 mm를 보이고, 좌우측 구치 모두 III급 관계를 보이고 있었 다. 상악의 비대칭적 치열궁 형태와 상하악의 미약 한 총생이 관찰되고, 하악 좌측 제1대구치 결손으 로 제2대구치의 전방 경사가 관찰되었다(그림 2).
방사선학적 소견을 보면, 파노라마 사진에서 하 악 좌측 제1대구치의 결손과 상악 좌측 제2대구치 원심부 우식 및 상악 좌측 제3대구치, 하악 좌우측 제3대구치가 관찰된다. 측모 두부방사선 규격사진 분석에서는 SNA 82.0°, SNB 85.4°, ANB -3.4°를 가 져 골격성 III급 부정교합으로 진단되었다. 상악 전 치의 위치는 양호하였으며(U1 to FH, 109.1°), 하악 전치는 경미하게 설측 경사(L1 to mandibular plane, 72.1°)되어 있었다. 정모 두부 방사선 규격 사진 분 석에서는 상악골의 우측이 좌측에 비해 3 mm 하방 위치되어 있었고 상악 구치의 수직 높이는 좌측이 2 mm 하방 위치되어 교합 평면이 transverse canting 되어 있었고 하악지의 길이는 우측이 좌측에 비해 5 mm 길게 측정되어 이부는 우측으로 1.5 mm 편위 되어 있었다(그림 3, 표 1).
그림 1. 초진 시 구외 사진.
그림 2. 초진 시 구강 내 사진.
그림 3. 초진 시 방사선사진.
3D CT영상에서 하악골의 좌우 형태 비대칭이 관 찰되고 하악지의 수직 거리는 좌측이 우측보다4.8 mm, 하악체의 길이는 좌측이 우측에 비해 6.6 mm 큰 것을 알 수 있다(그림 4).
이상과 같은 분석 결과에 따라, 본 환자는 하악골 이 우측으로 편위되었으며, 화악골의 형태 비대칭 을 보이는 안면 비대칭 양상을 갖는 골격적 III급 부 정교합으로 진단하였다.
치료계획
안면 비대칭과 상하악간 골격적 부조화가 크므 로 악교정 수술이 계획되었다. 상악골과 상악 치 아의 위치는 양호하여 하악골 setback 만으로도 상 순이 후방 이동되는 효과를 다소간 기대할 수 있 으므로 하악 전돌을 해소하며 비대칭을 개선하는 하악 편악 수술만을 시행하는 계획으로 하였다.
또한 model surgery시 상악과 하악골의 악궁간의 transverse discrepancy가 거의 없어 선수술을 진행 하기로 하였다. 치성 문제 해결을 위해서는 우식이 있는 상악 좌측 제2대구치를 발치하고 매복된 상악 좌측 제3대구치의 맹출을 도모하여 제2대구치로 사용하고, 결손된 하악 좌측 제1대구치는 교정치료 종료 후에 임플란트를 식립하기로 하였다.
치료경과
상악 좌측 제2대구치와 하악 좌측 제3대구치 는 먼저 발치 후, .022-inch Kosaka straight wire brackets(Tomy, Tokyo, Japan) 을 부착하고, 상하악 모두 .016×.022-inch SS wire를 passive bending하 여 삽입하였다(그림 5). Surgical hook을 부착하고
그림 4. 초진 시 CBCT 영상: 하악지의 수직 거리 4.8 mm, 하악체의 길이는 6.6 mm 좌측이 우측에 비해 길다.
표 1. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 계측치.
Measurements Initial Mean SD SNA 82 81.6 0.1 SNB 85.4 79 1.9 ANB -3.4 2.8 -2.3 N. perp. Pog 3 -0.3 0.5 Effective Mx. Length 83.3 90.5 -1.8 Effective Mn. Length 120 112.5 1.3
FMA 27.5 25.4 0.4 LFH 67.4 69.1 -0.4 FH to OP 13.3 5.9 1.3
ODI 60.9 72.2 -1.0 FH to U1 109.1 116.6 -1.3
IMPA 72.1 Upper lip to E-line -5 Lower lip to E-line 0
우측은 10 mm, 좌측은 8 mm setback하는 sagittal split ramus osteotomy를 시행하였다. 술 후 측모 두 부 방사선 규격 사진 분석에서 수술로 SNB가 85.4°
에서 79.7°로 줄어들었으며, 그 결과 ANB값이 -3.4°
에서 3.8°로 개선되었다. 파노라마 사진상에서 상악 좌측 제3대구치가 맹출중인 것을 확인할 수 있었 다. 술 후 구외 사진에서 하악골의 후퇴와 함께 안
모의 개선이 보이며, 하악골 후방 이동과 더불어 상 순의 후퇴가 일어나 nasolabial angle이 개선되었다 (그림 6).
수술 2개월 후에 교정과에 술후 교정을 위해 내원 하였으며, 상악과 하악에 .016-inch NiTi wire 삽입 하여 레벨링을 시행하였다(그림 7).
그림 5. 수술 전 .016 × .022-inch SS wire passive하게 삽입한 구내사진.
그림 6. 술 후 구외사진 및 방사선 사진(수술 후 2개월, 치료 3개월).
치료 개시 12개월 후에 상악 좌측 제3대구치가 구 강내로 맹출하여 tube를 부착하였다. 하악 좌측 제2 대구치의 치축이 개선되고 제1대구치 보철 수복 위
한 공간이 확보 되어 임플란트 식립 의뢰하였다. 환 자의 사정상 치료가 지연되어 치료 21개월에 기능 적 교합을 완성하고 치료를 종료하였다.
그림 7. 술 후 교정을 위해 .016-inch NiTi wire 삽입한 구내사진(수술 후 2개월, 치료 3개월).
그림 8. . 치료 종료 후 구내사진.
그림 9. 치료 종료 시 방사선 사진.
그림 11. 치료 전, 수술 후, 치료 후 측모 두부방사선 사진 중 첩: 치료 전(검정), 수술 후(파랑), 치료 후(빨강).
그림 10. 3D CT 구성상 및 중첩: 치료 전(회색), 치료 후(청색).
치료결과
치료 종료 시 안모 사진에서 심미적인 개선이 관 찰되었고, 구강내 사진에서 양호한 배열 및 교합관 계의 형성을 볼 수 있었다(그림 8). 두부 방사선 사 진상에서 술 후 재발로 인해 B point가 전방으로 위 치되어 ANB는 -0.8°로 초진과 비교하여 2.6°의 증
가가 나타났으며, 상하 전치 각도의 개선이 이루 어졌다 (그림 9, 표 2). 3D CT 중첩결과 상악의 정 중선에 맞도록 하악골을 bodily하게 우측으로 이 동되었고, 하악골의 좌측이 상방 이동하는 rolling movement 된 것을 볼 수 있다. (그림 10).
표 2. 두부계측방사선 사진 계측치 비교.
Measurements Initial Post-OP Final Mean SD
SNA 82 82.5 81.7 81.6 0.1
SNB 85.4 79.7 82.5 79 1.9
ANB -3.4 3.8 -0.8 2.8 -2.3
FMA 27.5 25.9 29.0 25.4 0.4
LFH 67.4 69.2 65.7 69.1 -0.4
FH to OP 13.3 11.6 8.4 5.9 1.3
FH to U1 109.1 111.9 115.4 116.6 -1.3
IMPA 72.1 70.9 82.5
Upper Lip to E-line -5 -2 -3 Lower Lip to E-line 0 -1 -3
고찰 및 결론
이번 증례에서 하악 편악 선수술을 통해 비교적 짧은 치료 기간 동안 심미적인 개선을 얻을 수 있었 다. Villegas 등7 에 의하면 선수술의 가장 큰 장점중 의 하나가 치료기간의 단축이라고 보고하고 있다.
이번 증례의 총 치료 기간은 21개월이었으나 상악 좌측 제3대구치의 맹출을 도모한 시간과 환자의 미 내원으로 인한 치료의 지연 기간을 감안한다면 일 반적인 교정치료 기간에 비해 빠르게 치료가 마무 리 되었다고 볼 수 있다. 또한 환자는 수술 전 탈보 상 치료로 인한 안면과 교합의 악화 과정 없이 수술 후 바로 안모의 개선을 이룰 수 있어 환자의 만족도 가 증가하였다. 이 환자의 경우 이부는 우측에 위치 하였으나 그 편위량이 많지 않았고, 하악골의 형태 비대칭에 의한 영향이 많았다. 하악골의 setback양 을 보면 이부의 위치에 대한 일반적인 수술의 방향 과 반대였지만, 수술시 하악골의 bodily한 우측이동
과 rolling movement로 인해서 오히려 좌우측 하악 골의 volume이 비슷해져 비대칭이 다소 해결되었 다. 술 후 교정 치료 시 정모 사진에서 상악 구치의 수직 높이가 좌측이 하방으로 위치되어 교합 평면 의 transverse canting이 남아있고, 상악 치열 중심선 이 우측으로 편위되어 있어 microimplant를 이용하 여 개선을 계획하였으나, 환자가 이에 대한 치료를 더 이상 원하지 않아 진행하지 못한 점이 아쉽다.
요약
하악골을 후방으로 이동시키는 수술 시 하악지가 후방으로 위치되어 고정되면, 수술 후 전방으로의 재발이 일어난다고 알려져 있다. 이번 증례에서도 이러한 재발 양상을 관찰 할 수 있었으며(그림 10, 11), 이와 같은 재발을 방지 하기 위해 치료 계획 수 립 시 술후 교합의 정확한 예측과 수술계획대로 오
차 없이 정확하게 악골을 위치시키는 수술 과정이 이루어져야 하며, 보다 견고하고 안정적인 악골 고 정이 중요하다. 또한 연조직에 의한 재발도 발생하 므로, 이를 고려하여 수술 시 overcorrection에 대한 고려도 필요할 것으로 생각된다.
