서론
상악 견치는 맹출공간의 부족이나 유견치의 만 기잔존 등의 국소적인 요인, 전신질환이나 유 전적인 소인 등과 맞물려 제3대구치를 제외하고는 가장 흔히 매복되는 치아로 알려져 있다. 1 상악 견 치의 맹출 경로는 측절치의 치근과 매우 근접해 있 고 이 경로를 따라 오랫동안 맹출하기 때문에2 상악 견치의 맹출 경로 이상이나 매복은 측절치의 발육 과 치근의 건전한 유지를 방해할 수 있다.3)맹출 경 로 이상을 보이는 상악 견치의 48%가 절치 치근 흡 수를 야기한다고 보고된 바 있으며,4 상악 견치의 매복으로 인하여 인접치아의 변위나 악궁 길이 감 소가 유발될 수 있다.5
10~13세의 아동에서 상악 견치의 맹출 이상이 조 기 발견된 경우, 유견치만 발거해주더라도 64~91%
의 높은 맹출 성공률을 보인다고 한다. 하지만 이는 정기적인 검진을 통해 조기 발견한 경우이며 총생 이 없는 치열에서 구개 측으로 매복된 증례로 한정 된다.6 많은 환자의 경우 상악 견치의 맹출 시기가 늦어지거나 인접치의 변색이나 동요 등을 주소로 내원하게 되며 이 경우는 이미 인접치의 치근 흡수 가 많이 진행되어 부득이하게 상악 절치를 발치해 야 하는 경우가 많다.
본 증례에서는 양측 상악 견치의 이상 맹출로 인 해 중등도의 중절치 치근 흡수를 보이는 환자에서, 상악 중절치 발치 후 매복 견치를 상악 중절치 위치 로 견인하는 교정 치료를 시행하였다. 이 증례를 통
CASE REPORT
중등도 치근 흡수를 보이는 양측 상악 중절치 발거 후 매복 견치로 대체한 교정 치험례
송희태•박기호
경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실
송희태 / 전공의, 박기호 / 교수 경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실 교신저자 : 박기호 서울시 동대문구 경희대로 23, 경희대학교치과병원 치과교정과
02-958-9390, e-mail : [email protected] Dr. 송 희 태 Dr. 박 기 호
해 상악 견치의 매복 시 치료와 중절치를 매복 견치 로 대체할 경우 교정 치료 시 고려해야 할 점에 대 해 고찰해 보고자 한다.
증례
진단
14세 8개월의 여성 환자가 양측 상악 견치의 매복 및 6개월 전부터 양측 중절치와 측절치의 시린 증 상을 주소로 내원하였다. 초진 시 임상 검사를 통해 골격성 I급 부정교합 및 좌측으로의 안면비대칭을 관찰할 수 있었다(그림 1). 구강 검진에서 상악 좌 측 유견치의 만기 잔존 및 양측 견치의 미맹출을 확
인할 수 있었으며, 좌우측 구치 관계는 I급으로 양 호하였다. 상하악 치열궁에서 중등도의 크라우딩 과 상하악 치열 정중선의 불일치, 급격한 스피 만곡 및 과도한 상악 중절치의 협측 경사를 관찰할 수 있 었다(그림 1).
초진 시 측모 두부계측 방사선사진 분석에서는 전후방적으로 SNA 76.5°, SNB 75.5°, ANB 1°로 I급 부정교합을 보였으나, 수직적으로는 FH-MP angle 31.5°, PFH/AFH 59.5%로 과발산 양상을 나타냈다.
치열 분석에서 U1-FH 133.0°, IMPA 85.0°로 상악 전치는 상악골에 대해 협측 경사를 나타냈고, 하악 전치는 하악골에 대해 설측 경사를 나타냈다(그림 2, 표 1).
그림 1. 초진 시 얼굴 및 구내 사진.
그림 2. 초진 시 두부계측 방사선사진.
파노라마 방사선사진에서는 상악 좌측 유견치의 만기 잔존 및 좌우측 견치의 맹출 이상으로 인해 좌 우측 중절치의 치근 외흡수를 관찰할 수 있었고 네 개의 제3대구치의 발육 또한 관찰되었다. 턱관절의 특이 소견 및 임상 증상은 관찰되지 않았다(그림 3).
CBCT 영상을 통해 상악 좌우측 견치가 중절치와 측절치 사이 협측에 매복되어 있음을 알 수 있었으 며 좌우측 중절치의 치근 외흡수도 3차원적으로 확 인할 수 있었다(그림 4).
이상의 정보들을 바탕으로 하여 상악 좌우측 견 치의 협측 매복 및 중절치의 중등도 치근 외흡수가 동반된 골격성 I급 부정교합으로 진단하였다.
치료계획
파노라마 및 CBCT 영상을 통해 관찰된 상악 좌 우측 중절치의 치근 외흡수가 치근의 2/3 이상 진행 될 만큼 심각했으므로 상악 중절치 발치를 동반한 교정 치료가 필요할 것으로 판단되었다. 다행히 상 악 측절치의 치근은 건전하였고, 매복 견치가 중절 치와 측절치의 사이의 협측에 위치하였기에 매복 견치를 중절치 위치로 견인하여 상실된 중절치를
표 1. 초진, 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선사진 분석 비교.
Mean Initial Final DIVERGENCY
SUM(°) 391.8 403.0 405 PFH/AFH(%) 68.5 59.5 59.1 OP-FH(°) 8.3 9.0 14.0 MP-FH(°) 23.5 31.5 32.0
Maxilla-Mandible Relation
ANB(°) 2.3 1.0 1.0
AB-FH(°) 80.6 84.0 84.8 APDI(°) 85.6 83.0 82.5
MAXILLA
SNA(°) 82.1 76.5 77 N perp-Pt.A(mm) 0.4 -1.0 -0.5
MANDIBLE
SNB(°) 79.2 75.5 76.0 N Perp-Pog(mm) -2.2 -3.5 -3.5
DENTURE
IIA(°) 124.1 110.0 126.0 U1-FH(°) 116.2 133.0 115.0 IMPA(°) 96.3 85.0 84.0 U6-PP(mm) 25.4 25.5 26.0 U1 exposure(mm) 2.3 3.5 5.5
SOFT TISSUE
Nasolabial A(°) 90.4 81.0 90 E line-LL 0.5 4.5 0.5 Z-angle 80.2 77.0 78.0
대체하기로 계획하였다. 상악 좌우측 중절치와 만 기 잔존한 상악 우측 유견치를 발거하고 견치의 맹 출 동안은 측절치와 인공치를 설측 유지장치로 고 정하여 발치 부위를 심미적으로 유지하기로 하였 다. 상악 좌우측 견치의 외과적 노출술을 통해 구강 내로 견인을 시도한 후 상악 중절치 브라켓을 부착 해 치아의 배열을 도모하고 상악 제1소구치에는 상 악 견치 브라켓을 부착하여 견치를 대체하도록 하
였다. 만약 상악 견치가 유착되어 있다면 발치 후 보철 치료를 하기로 하였고 상악 중절치와 견치의 치관 형태 차이를 수정하기 위하여 치료 종료 시 레 진이나 보철수복을 통해 심미적인 외형을 회복하 고자 하였다. 하악의 경우 크라우딩 해소를 위해 제 1소구치 발치를 동반하여 제1대구치를 최대고정원 으로 하여 공간폐쇄를 계획하였다.
그림 3. 초진 시 파노라마 방사선사진.
그림 4. 초진 시 CBCT 영상.
치료 경과 및 결과
상악에서 전치부를 제외한 치아에 .022“ slot 세 라믹 자가결찰 브라켓(Clippy C - Roth prescription, Tomy, Tokyo, Japan)을 부착하고 상악 구치부 배 열을 시작하였다. 치근 흡수된 상악 좌우측 중절치 및 만기 잔존한 좌측 유견치 발치를 의뢰하였고 발 치 공간은 인공치를 측절치에 고정하여 심미적으 로 유지하였다. 구치부의 배열이 진행되어 장치 부
착 4개월 후 .019”×.025“ - inch SS호선이 삽입되 는 시기에 맞춰 상악 좌우측 견치의 외과적 노출술 을 의뢰하였고 견치 협측에 부착한 버튼과 주 호선 을 elastomeric tubing으로 연결하여 구강 내 견인을 시도하였다. 구강 내 맹출이 진행됨에 따라 임시치 아의 하방을 삭제해 주었고 치료시작 8개월(견인 시작 4개월) 후 파노라마 방사선사진을 통해 상악 좌우측 견치의 맹출 방향을 확인하였고 상악 측절
그림 5. 치료시작 8개월 후 구내 사진 및 파노라마 방사선사진.
치에도 브라켓을 부착하였다(그림 5). 치료시작 12 개월(견인 시작 8개월) 후 상악 견치에도 상악 중절 치 브라켓을 부착하고 보조 호선을 연결하여 배열 을 진행하였다(그림 6). 견치의 치축이 양호하였으 므로 중절치 브라켓을 통상적인 방법으로 부착하 였다. 치료 시작 13개월(견인 시작 9개월) 때부터는 하나의 주 호선으로 상악 전체 치열을 연결하여 교
정치료를 진행하였다. 상악 견치가 배열된 이후 형 태 수정을 위해 occusal reduction bur를 이용하여 예 각인 절단연을 편평하게 삭제하고 근원심 부위에 레진 축성을 시행하였고 상악 견치와 측절치의 토 크 조화를 위해 견치에는 치관 협측, 측절치에는 치 관 구개측 토크를 와이어를 통해 부여하였다(그림 7).
그림 6. 치료시작 12개월 후 구내 사진.
그림 7. 치료시작 19개월 후 구내 사진
그림 8. 치료 후 얼굴 및 구내 사진.
그림 9. 치료 경과 구내 사진
치료시작 5개월, 상악 견치의 견인 시기에 맞춰 하악 치열에 상악치열과 동일한 .022“ slot 세라 믹 자가 결착 브라켓(Clippy C - Roth prescription,
Tomy, Tokyo, Japan)을 부착하고 하악 제1소구치 발치를 동반한 통상적인 교정치료를 진행하였다.
치료 종료 시 하악 치열의 전방 및 측방 유도 시
적절한 상호 보호 교합이 이루어졌다.
중절치를 대체한 견치의 해부학적 형태는 양호하 였고 법랑질 삭제량이 많지 않아 하방 상아질의 투 영으로 인한 색조 문제는 야기되지 않았으며 현재 의 치아와 치은의 외형과 색조에 환자분께서 만족 하셔서 견치의 보철, 미백 치료와 치은 수술의 여부 는 추후 성장 완료 시에 재평가 하기로 하였다. 치
료 후 상악과 하악 치열은 조화로운 I급 관계로 배 열되었으며, 정중선 일치가 이루어졌고 정상적인 수평, 수직 피개도 확보하였다. 불완전한 입술 폐쇄 도 개선되어 안정 시 자연스러운 입술 외형을 보였 다(그림 8, 9). 치료 후 두부계측 방사선 사진과 중 첩을 통해 상악 견치가 중절치의 정상 치축을 보이 는 것을 확인할 수 있으며 상악 전치부의 직립 및
그림 10. 치료 종료 시 두부계측 방사선사진
그림 11. 초진과 치료 종료 시 중첩
하악 전치부의 후방 이동으로 인해 돌출된 입술이 개선된 것을 볼 수 있다(그림 10, 11). 치료 후 파노 라마 방사선 사진에서 치근 평행도를 관찰할 수 있 고 특히 상악 견치와 측절치 치근이 흡수 소견 없이 건전한 것을 확인할 수 있다(그림 12).
고찰
매복된 상악 견치를 조기에 발견하여 인접치의
손상을 막고 제 위치에 맹출 유도할 수 있는 경우가 아니라면 매복된 견치의 깊이, 구강 내 유견치의 잔 존 여부에 따른 공간 유무, 인접한 치아의 치근 흡 수 유무에 따라 치료 방법은 달라진다. 매복 견치가 인접 치아에 특별한 영향 없이 피질골 경계에 위치 하며, 유견치가 존재하여 악궁 내 맹출 공간이 충분 할 경우에는 자가 이식도 고려해 볼 수도 있지만 외 과적 노출술에 비해 단 시간에 치아를 제 위치 시킬 수 있는 장점이 있는 반면, 적용 증례가 제한적이며 골 삭제량이 많아 부가적인 골 이식이 필요할 수 있
그림 12. 치료 종료 시 파노라마 방사선사진
표 2. 초진 및 치료 종료시 전치부 Bolton‘s ration 비교
#53 #12 #11 #21 #22 #63
7.3 8.5 8.9 8.9 8.5 7.3
7.5 6.4 6.4 6.4 6.4 7.4
#43 #42 #41 #31 #32 #33
초진 시 전치부 Bolton’s ratio 82.0 (#14로대체)#13 #12 #11
(#13으로대체) #21
(#23으로대체) #22 #23 (#24로대체)
8.5 8.5 9.1 9.1 8.5 8.5
7.5 6.4 6.4 6.4 6.4 7.4
#43 #42 #41 #31 #32 #33
치료 종료 시 전치부 Bolton’s ratio 77.6
고 수술 범위가 넓어 매우 침습적이다. 매복치의 형 태 이상 및 유착 혹은 병적 변화가 동반될 경우 매 복치를 발거 한 후 보철 치료를 해주거나 교정적으 로 공간을 폐쇄하기도 한다.8 하지만 상악 견치뿐 아니라 가장 일반적인 매복치 치료는 본 증례와 같 은 외과적 노출술 후 교정적 견인을 들 수 있다.
본 증례는 CBCT를 통해 매복치아의 정상적 형태 및 병리적 변화 없는 건전한 상태인 것을 확인 후 통상적인 closed flap법으로 매복된 견치에 버튼을 부착하는 수술을 진행하였다. 설측으로 접근 시 해 부학적인 위치로 인해 접근이 어려울 뿐 아니라 측 절치 치근 손상 위험 및 골 삭제량이 과도할 우려가 있어 협측으로 진행하였다. Closed flap의 경우 심 미적이며 즉각적인 견인이 가능하다는 장점이 있 지만 일부 증례에서 골 괴사나 부착한 교정 장치의 탈락시 재부착을 위하여 다시 flap을 열어야 한다는 단점이 있다.9 본 증례에서는 환자가 내원 당시 이 미 매복 견치의 치근 형성이 종료된 상황이었다. 매 복치 견인 치료의 가장 적절한 시기는 매복치의 치 근이 1/2~2/3정도 형성 되었을 때며, 그보다 이른 시기에서 견인을 할 경우 치근이 이형성 될 우려가 있고, 늦은 시기에 견인을 하게 될 경우에는 견인 기간이 장기화 될 가능성이 있다.10
견치와 중절치는 심미적인 역할 뿐만 아니라 및 구강 내에서 각각 고유한 저작 기능을 하며, 제1소 구치 또한 견치를 대체하게 되므로 치료 시 고려해 야 한다. 상악 견치는 상악 중절치보다 크므로 그 형태에 맞게 삭제가 필요하며, 특히 브라켓 장착 전 에 순측면을 편평하게다듬어 주어야 브라켓에 구 현된 토크를 잘 발현할 수 있다.5 예각인 견치의 절 단연도 편평하게 삭제해주며, 근원심 인접면도 측 절치의 크기와 악궁 내 공간을 고려해 삭제하며, 원 심 절단연 부분은 부드럽게 둥글려준다. 본 증례에 서는 중절치와 이를 대체하는 견치 치관의 근원심 길이 차이가 크지 않았고 상하악 전치의 Bolton‘s
ratio 수치가 정상에 가까워 별도의 치간 삭제는 시 행하지 않았다.(표 2) 악궁 내 공간이나 인접치와 의 비율에 따라 치아를 과량 삭제해야 할 경우에도 4일 이상의 간격으로 치아를 삭제해 줄 경우 치아 민감성의 장기적인 변화는 없다11고 하지만 환자별 민감성을 고려하여 주의하여야 한다. 매복된 견치 의 레벨링 시 측절치의 절단연 뿐만 아니라 치은연 의 높이도 조화롭게 맞추는 것도 심미적으로 중요 하다. 과맹출 시킨 후 절단연을 삭제하거나 치은절 제술을 통해 심미적인 치은 외형을 만들어 줄 수 있 다. 기능적으로 교합 시 설면 결절이나 전방 및 측 방 유도교합 시 절단연이 조기 접촉하지 않게 삭제 해 주어야 하며, 견치를 대체하는 제1소구치 설측 교두의 일부 삭제 혹은 치관 설측 토크 부여도 필요 할 수도 있다.
결론
상악 양측 견치의 맹출 경로 이상으로 인하여 중 절치의 중등도 치근흡수가 발생한 환자에서 중절 치 발치 후 견치를 중절치 위치로 견인하였다. 중절 치와 견치의 해부학적 형태 차이를 보상하기 위해 치아 삭제 및 치관 토크 조절을 실시하였고, 심미적 및 기능적으로 양호한 결과를 얻었다. 추후 성장 완 료 후 보철 수복 여부를 재평가하기로 하였다.
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