Dr. 이 미 영
ABSTRACT
In a patient with severe skeletal discrepancy, maximal aesthetic and functional effects can be achieved through orthodontic treatment combined with orthognathic surgery. The position of the maxilla is an important part of treatment planning, and proper presurgical orthodontic treatment and surgical planning are needed to select the best position of maxilla. The purpose of this case report is to describe the considerations in orthodontic treatment and orthognathic surgery in a patient with hyperdivergent skeletal Class II malocclusion with asymmetry. (Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(1):25-33)
Key words Class II malocclusion, Asymmetry, Orthognathic surgery, LeFort I osteotomy
안면 비대칭을 동반한 과발산형 골격성 II급 부정교합 환자의 악교정 수술: 증례보고
이미영,
1박성진
2관악서울대치과병원 치과교정과,
1차의과대학교 강남차병원 구강악안면외과
2An Orthognathic Surgery of Hyperdivergent Skeletal Class II Malocclusion Patient with Facial Asymmetry: Case Report
Mi-Young Lee,
1Sung Jin Park
21Department of Orthodontics, Gwanak Seoul National University Dental Hospital, Seoul, Korea
2Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Gangnam CHA Hospital, CHA University School of Medicine, Seoul, Korea
Corresponding author: Mi-Young Lee Department of Orthodontics, Gwanak Seoul National University Dental Hospital,
Dr. 박 성 진
Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(1):25-33
서론
골격성 II급 환자에서 교정 치료를 동반한 악교정 수 술을 계획할 때 상악 전치의 위치를 포함한 상악 위치 의 선정이 중요하게 고려된다. 상악 수술은 일반적으 로 오랜 기간 동안의 많은 치료 결과를 통해 보편적이 고 예측 가능하며, 안전한 방법으로 알려진 르포르 I 급 골절단술(LeFort I osteotomy)로 진행된다.1 르포 르 I급 골절단술은 3차원적으로 모든 이동이 가능하 지만, 상악 전진 이동, 상악 후방 이동, 상악 상방 이 동이 안정성이 높으며, 상악 하방 이동, 횡적 이동은 상대적으로 안정성이 떨어지는 것으로 알려져 있다.2
르포르 I급 골절단 수술 시 상악 동맥과 익돌근정 맥총은 출혈에 있어 유의해야 하는 해부학적 구조물 이며, 익상판은 상악의 이동을 방해하는 주요한 구조 물로 작용하는데, 특히 후방 이동을 가장 힘들게 하 는 구조물로, 후방 이동량이 많아지면 익상판을 골절 시키기도 한다.3
본 증례에서는 안면 비대칭을 동반한 과발산형 골 격성 II급 부정 교합 환자에서 골격적 부조화 해소를 위해 주의 깊은 상악 위치 선정을 포함한 악교정 수술 및 교정 치료를 통해 양호한 치료 결과를 얻었기에 이 를 보고하고자 한다.
진단
19세 여자 환자로 ‘웃을 때 잇몸이 보이고 무턱이에 요’라는 것을 주소로 내원하였다. 초진 시 구외 사진 에서 턱끝의 좌측 편위로 비대칭을 관찰할 수 있었고, 하악골 저성장으로 인해 볼록한 측모를 보였다. 기타 턱관절 장애나 특이한 병력 사항은 없었다. 구내 사진 에서 상악 좌측 측절치의 결손으로 상악 치열의 중심
선이 좌측으로 편위되어 있었다. 하악 치열의 심한 크 라우딩으로 하악 우측 견치가 교합에서 벗어나 있었 다(Figure 1). 측면 두부계측방사선사진에서 하악의 후방위치로(SNB 72.5°) 골격성 II급 부정교합(ANB 9.2°)을 보였으며, 수직적 골격 양상을 보였다(FMA 39.3°). 또한 보상성으로 하악 전치가 심하게 순측 경 사되어 있었다(IMPA 101.4°). 입술 돌출도 관찰되었 다(비순각 91.6°). 정면 두부계측방사선사진에서 상·
하악골의 경사, 상악 중심선의 기울어짐 및 이부의 좌 측 편위를 관찰할 수 있었다. 파노라마방사선사진에서 상·하악 양측 제3대구치 모두 관찰되었으며 하악 과 두의 길이 차이를 확인할 수 있었다(Figure 2).
위와 같은 문제목록을 통하여 하악골 저성장 및 안 면 비대칭을 동반한 과발산형 골격성 II급 부정교합으 로 진단하였다.
치료계획
상악 중심선 개선과 하악 크라우딩 해소를 동반한 교정적 절충 치료와 악교정 수술을 동반한 교정치료 방법을 제시하였고, 환자분은 안면 심미성과 안정성 증가를 위하여 악교정 수술을 동반한 교정치료를 선 택하였다. 하악 제3대구치는 교정치료 시작 전에 발치 하고 상악 제3대구치는 악교정 수술 시 함께 발치하기 로 하였다. 상악 좌측 측절치의 결손으로 인한 중심 선 변위를 해소하기 위한 상악 우측 제2소구치의 발 치, 하악 크라우딩 해소를 위한 하악 양측 제1소구치 의 발치를 동반한 술전 교정치료를 계획하였다. 술전 교정치료 후 양악 수술을 시행하기로 하였으며, 그후 교합 안정을 위한 술후 교정치료를 계획하였다. 또한 교정치료 마무리 단계에서 상악 좌측 견치와 제1소구 치의 형태 재형성을 계획하였다.
Figure 1. Facial and intraoral photos before treatment.
Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(1):25-33
치료경과 및 결과
치료경과
하악 제3대구치 발치 후 술전 교정치료를 시작하였 다. 상악 우측 제2소구치와 하악 제1소구치 발치 후 상·하악에 고정식 교정장치를 부착하고 0.012 inch 나이티놀 와이어를 삽입하였다. 상·하악에서 0.016, 0.016×0.022, 0.018×0.025 inch 나이티놀 호선으로 레벨링 및 배열을 진행하였고, 상·하악 0.019×0.025 inch 스테인리스강 와이어상에서 발치 공간 폐쇄를 시작하였다. 술전 교정 1년 후 하악 좌측 제1소구치 발 치 공간이 약간 남아있는 채로 악교정 수술을 진행하 였다(Figures 3-5). 상악에서는 르포르 I급 골절단 술로 6 mm의 경사 수정, 잇몸 보이는 웃음(gummy smile) 해소를 위한 전방부 3 mm 함입, 우측으로 의 중심선 이동, 3 mm의 후방 이동을 하였으며, 양 측 상악 분절에 자가골 이식을 시행하였다. 하악에서 는 양측 시상 분할 골절단술(bilateral sagittal split ramus osteotomy; BSSRO)을 통해 우측은 후방 이 동, 좌측은 전방 이동하였으며, 턱끝성형술을 추가로 시행하여 전방 이동 8 mm 및 우측 턱끝의 3 mm 삭
제를 시행하였다. 상악 양측 제3대구치를 악교정 수 술 시 발치하였다. 수술용 스플린트는 비대칭 개선 의 안정성을 위해 2개월간 착용하도록 한 후 제거하 였다(Figures 6, 7). 악교정 수술 2개월 후부터 약 6 개월간 술후 교정치료를 진행하였고, 남은 발치 공간 폐쇄와 악간 고무줄을 이용하여 교합을 정리하였다.
상악 우측 견치의 형태 재형성이 계획되었으나 마무 리 단계에서 환자분이 이를 거부하여 치아크기 비율 (Bolton ratio)이 불완전한 상태로 치료가 종료되었 다. 악교정 수술을 포함한 교정 치료는 총 1년 8개월 이 소요되었다. 고정식 교정장치 제거 후 고정식 유 지장치가 상·하악 전치부 설측에 부착되었고, 가철 식 Begg retainer를 제작하여 24시간 착용하도록 지시하였다.
치료결과
치료 후 구외 사진에서 악교정 수술을 통해 상·하 악골의 전후방 위치가 개선되어 심미적인 측모를 보였 다. 상악의 수직적 과잉을 개선함으로써 웃을 때 치은 노출이 감소하였으며 정모 사진에서 비대칭이 개선되 었다. 구내 사진에서 적절한 수직피개 및 수평피개를
Figure 3. Facial and intraoral photos before orthognathic surgery.
Figure 4. Lateral, antero-posterior cephalograms and panoramic radiographs before orthognathic surgery.
Figure 5. CBCT before orthognathic surgery.
Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(1):25-33
보이지만, 상악 좌측 측절치 결손으로 인해 치아 크기 의 비율이 맞지 않아 좌측 견치 및 구치는 III급 교합 관계를 보였다. 상·하악 중심선은 안면 중심선에 일치 하였다. 임상적으로 치은 퇴축과 같은 치주적 문제는 관찰되지 않았으며 파노라마방사선사진상 치근 평행 도 양호하였다(Figures 8, 9).
치료 전·후 측면 두부계측방사선사진의 중첩(Figure 10)에서 상악의 후방 및 상방 이동과 하악의 편측성
전방 이동, 턱끝성형술에 의한 이부의 전방 이동으로 인해 골격의 전후방적 부조화 개선뿐만 아니라 수직적 과잉의 개선을 확인할 수 있었다. ANB 값은 9.2°에서 3.3°로 감소하였으며 FMA 값도 39.3°에서 37.0°로 감 소하였다(Table 1). 치료 전·후 콘빔 전산화단층촬영 (cone beam computed tomography; CBCT) 사진 에서 상악의 경사 개선 및 하악의 편위 개선을 확인할 수 있었다(Figures 5, 7).
Figure 6. Facial and intraoral photos after orthognathic surgery.
Figure 7. CBCT after orthognathic surgery.
Figure 8. Facial and intraoral photos after treatment.
Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(1):25-33
고찰
본 증례 보고는 안면 비대칭과 상·하악골 부조화 를 가지고 있는 과발산형 골격성 II급 부정교합 환자 를 악교정 수술을 동반하여 치료한 경우이다. 이 환자 의 치료계획 수립 시 교정적 절충 치료를 고려해볼 수 있겠으나 심미적, 기능적 안정성을 고려하여 이상적인 치료 방법인 악교정 수술을 선택하였다.
술전 교정치료에서 상악 좌측 측절치 결손과 하악 크라우딩 해소와 치열 탈보상을 위해 상악 우측 제2
소구치와 하악 제1소구치 발치를 결정하여 악골 중심 선과 치열 중심선을 일치시켰다.
골격성 비대칭은 특성에 따라 분류되고 각각의 특성 에 따라 치열 탈보상의 양상이 달라지게 된다. 본 증 례에서는 상악의 경사와 중심선 기울어짐, 하악지 길 이 부조화, 이부 편위 및 구치부 높이 부조화를 보이 는 Rolling-dominant type (R-type)으로 진단되 었다.4 R-type에서는 수직적 탈보상이 술전에 시행 되어야 하는데, 기울어진 상악 중심선을 경사진 교합 평면에 맞추어 직립시키고 편측성 구치부 압하를 하
Figure 10. Superimposition of cephalograms: before and after treatment. Red line: before treatment, blue line: after treatment.
Table 1. Comparison of cephalometric measurements
Measure Norm Initial Final
SNA 81.6 81.7 76.1
SNB 79.1 72.5 72.8
ANB 2.4 9.2 3.3
Wits -2.7 9.1 -2.9
FMA 24.3 39.3 37.0
IMPA 95.9 101.4 94.9
FH-U1 116.0 119.6 108.9
Mn. length 64.6 53.6 65.8
Nasolabial angle 100.0 91.6 102.9
는 것이 필요하다. 술전 교정에서 이러한 탈보상을 시 행한 후 술 후 교합을 안정적으로 형성할 수 있었다.
술전 교정치료 후 상악 위치 선정을 중심으로 악교 정 수술을 계획하였다. 상악의 경사 수정을 위해 상악 우측 구치부의 6 mm 함입을 시행하였고, 상악 전치 부는 3 mm 함입을 시행하여 전체적으로 상악을 상 방 이동하였다. 상악 후방 이동을 3 mm 시행하여 비 순각(nasolabial angle)을 개선하였으며, 상악의 위 치와 조화로운 관계를 갖는 하악 위치를 선정하였다.
추가적으로 턱끝성형술과 하악각 삭제를 시행하여 심 미성을 더욱 개선시켰다. 상악골 수술 시 안정성은 중 요한데, 하방 이동이나 횡적 확장은 상대적으로 안정 성이 떨어지므로 치료계획 수립 시 이를 고려해야 한 다. 본 증례에서는 상방 이동 및 후방 이동을 시행함 으로써 안정성의 증가를 기대할 수 있다.5,6
골격성 II급 부정교합 환자에서 하악 전방 이동의 시행은 심미적이고 안정적인 결과를 달성할 수 있다고 알려져 있다.7 그러나 상당한 상악골의 전돌이 있다면 하악 전방 이동만 시행하는 것은 측모의 악화를 초래 할 수 있다. 또한 기능적으로도 수평피개를 하악 전 방 이동으로만 수정한다면 하악지(ramus)와 하악체 (corpus)간의 부조화가 발생하여 재발이 발생하기 쉽 다. 그러므로 작은 비순각과 함께 상악골 돌출을 가 진 환자는 하악 전방 이동과 함께 상악 후방 이동을 시행하는 것이 바람직하다.3
결론
본 증례에서는 골격성 비대칭과 전후방적 및 수직적 부조화를 보이는 환자를 악교정 수술을 동반한 교정 치료를 진행하여 양호한 결과를 얻었다. 정확한 진단 과 함께 교정치료 및 악교정 수술을 진행한다면 최대 의 안정성과 심미적 결과를 얻을 수 있을 것으로 기 대된다.
REFERENCES
