우리나라 보건의료 체계
국가 보건의료체계는 국민의 건강을 유지하고 보호 하여 구성원들이 제 기능을 지속적으로 수행 할 수 있 도록 보건의료 재화를 효율적이고 형평성 있게 분배하 는 기능을 하는 것이다.1)우리나라의 경우 이러한 보건 의료체계는 사회보험 성격을 띠고 있는 건강보험과 분 리해서는 생각할 수 없으며 건강보험은 현대 국가 사 회 복지정책을 유지하는 중요한 축 중의 하나이다 (Hacker 1998). 우리나라 건강보험의 역사는 1951년 국민의료보험법 제정을 시작으로 1989년 전국민 의료 보험제도 도입, 1999년 건강보험법 제정 등을 거쳐 체 계를 갖추어 왔다.2)
건강보험을 중심으로 한 우리나라 보건의료 체계는 이렇게 짧은 기간 동안 괄목할 만한 변화와 성장을 거 듭하면서 국민 건강 관리 측면에 많은 기여가 있었음 에도 불구하고 제도 자체가 가지고 있는 한계점을 비 롯해서 의약분업의 도입 및 다양한 환경 변화의 요구 에 부응한 진료비 지불제도의 변천과 그에 따른 일부
문제점들이 양산되기도 했다. 이러한 문제점들의 원천 에는 보험자, 공급자, 소비자 모두가 공헌하기도 했지 만 이로 인해 3자 모두가 만족하지 못하는 모순된 구조 를 안게 되었다. 특히 소비자들이 정당한 지불과 그 지 불에 상응하는 안전하고 효율적인 보건의료서비스를 받고 있는가 하는 문제는 심각하게 생각해 보아야 할 사항이다. 또한 보건 의료체계 내에 존재하는 불균형 적인 가치평가로 인한 비정상적인 자원의 분배는 이 체계의 지속가능성에도 영향을 줄 수 있다는 것을 고 려해야 할 것이다. 이에 본고에서는 병원 내에서의 약 사 업무의 가치 평가의 현황과 문제점에 대해서 검토 해 보고자 한다.
보건의료 서비스의 특징
보건의료 서비스는 사람의 생명 및 건강에 직접적으 로 영향을 미치는 중요한 재화로서 그 소비를 통해서 얻어지는 효용성은 상대적으로 높은 가치를 지니고 있 으며 그렇기 때문에 보건의료 재화는 사회적 가치가
수가체계 내에서의 병원약제 업무의 위치 및 가치평가
송영천 삼육대학교 약학과
특집
개인적 가치보다 크고 소득수준과 관계없이 누구에게 나 필요로 하는 재화인“가치재 (merit goods)”라는 것이 정설로 받아들여 지고 있다. 또한 보건의료서비스 에 있어서는 근본적으로 정보 비대칭의 가능성으로 보 험자와 가입자 사이에 건강보험의 유통이 정상적으로 이루어지지 않을 가능성이 있으며 가입자는 도덕적 해 이의 가능성이 있고 공급자는 절대적인 정보의 우세로 인해 불필요하거나 저급한 의료서비스를 공급할 잠재 적 여지를 제공 할 수 있게 된다. 이로 인해 가치재로서 의료서비스의 공급과 소비는 시장기능에만 맡겨 둘 수 없기 때문에 정부가 개입하고 있고 우리나라는 정부가 보험자라고 하는 특성으로 인해 단가 예약과 관련된 부 분에서부터 깊이 관여하고 있다.
보건의료서비스의 지불 보상체계
우리나라에서 의료서비스 제공에 대한 보상은 제공 될 서비스에 대해 개별적으로 가격을 매기고 요양기관 이 환자를 치료하는데 들어간 정해진 서비스에 대해 각 각 (행위별, 약제별, 치료재료별)으로 사용량과 가격에 의해 지급하는 지불보상체계를 근간으로 하고 있으며 이러한 보상체계를 행위별수가제라 한다. 이 경우 일반 적으로“상대가치 점수 × 환산지수(단가) = 수가”에 제공한 서비스의 양을 곱해서 수입이 결정되기 때문에 공급자는 본인의 서비스의 수준과 양을 늘리려고 하는 경향을 가지고 있다. 실제 이러한 수가 구조에 있어서 공급자는 높은 수준의 또는 많은 양의 치료를 제공한 경우 수입이 돌아가게 되어있다. 여기에 건강보험에 있 어서 행위별 보상은 보건의료 제공자가 질병치료와 관 련된 서비스에 대해 후향적으로 이루어지는 것이 원칙 이며3)그러므로 가입자의 대리인으로서 심사평가원의 역할은 매우 중요한 것이 사실이다. 그리고 포괄적인 의미의 가입자는 비대칭적인 정보 흐름의 구조에서 통 제 가능한 요소인 수가 특히 환산지수 요소의 상승을 억제함으로서 지불비용을 최소화 하려고 한다. 이렇게 공급자와 가입자가 신뢰할 수 없고 지불은 최대한 억제 하려고 하는 우리나라의 상대가치 수가체계 속에 병원 약제 서비스의 업무는 그 중요성에 비해 상당히 불균형 적으로 평가받고 있으며 이것의 결과는 다시 가입자에 게 소비자 안전의 문제로 돌아 갈 수 밖에 없는 상황이
되었다.
우리나라 수가보상 방법의 시작은 1977년 6월 일본 의 점수제를 바탕으로 시작되었으며 이 후 진료행위마 다 가격을 정하여 운영하는 수가고시제로 운영되다가 2000년대 국민건강보험법 개정과 함께 환산지수를 계 약하는 수가계약제와 상대가치점수로 운영되고 있다.
건강보험 수가는 약품수가, 치료재료수가, 행위별수 가로 구성되고 있으며 2013년 기준 약품수가가 26.1%
진료재료 수가는 4.43%, 행위수가는 69.47%에 해당 된다. 연도별 수가 구성비는 다음과 같다 (Table 1).
이 중 행위수가라 함은 공급자 (의사, 약사)가 수행하 는 행위를 소요된 자원소모량으로 보상하는 것으로서 건강보험 행위 급여, 비급여 목록으로 고시된 행위수가 항목의 수는 2013년 기준 비급여 항목 735 항목을 비 롯해서 급여 항목이 6,091 항목으로 총 6,826개이다.
이 중 병원약제 업무와 관련된 투약 및 조제료가 급여 항목 80, 비급여 항목 0개이며 약국 약제비는 급여 항 목 36이며 비급여 항목이 0개이다.
이렇게 정의된 각각의 행위에 대해서 요양급여에 소 요되는 시간, 노력 등의 업무량과 인력, 시설 등의 자원 소모량과 요양급여의 위험도를 반영하여 산정한 요양 급여의 가치를 화폐단위가 아닌 각 항목간 상대적 점수 로 나타낸 것으로4) 의료서비스의 행위간 가치를 상대 적으로 비교하여 화폐단위가 아닌 점수로 표현한 것을
“상대가치 점수”라 한다. 상대가치 점수는 의사업무량 상대가치, 진료비용 상대가치, 위험도 상대가치 점수로 구성되며 이렇게 정해진 점수에 건강보험 가입자들의 대표격인“건강보험 재정운영위원회”(건강보험공단 산하기구)와 유형별 공급자 대표간 (요양기관 협의회 : 의협, 병협, 치과의사회, 대한약사회, 한의사회, 간호사 회)의 협상을 통해 계약된 환산지수 (점수당 단가)를 곱 해서 의료서비스 행위의 건강보험수가로 결정된다 2013 2012 2011 2010 2009
Table 1. The component ratio of insurance fee by years
행위수가 66.15 66.23 66.41 68.45 69.47 약품비 수가 29.56 29.25 29.15 27.11 26.1 진료재료 수가 4.29 4.52 4.44 4.44 4.43
(Fig. 1).5)
환산지수는 매년 다음 해의 행위별 상대가치 점수를 금전단위로 환산시켜서 수가화하는 요소로서 연도별 환산지수 (점수당 단가)는 다음 표와 같다 (Table 2).
상대가치체계 도입의 배경 및 문제점
의자원기준 상대가치점수 체계 (Resource Based Relative Value Scale : RBRVS)는 의료행위에 투입 되는 자원의 양을 기준으로 다른 의료행위와 비교하여 부여한 가치를 의미하는 것으로 1985년도 하버드대학 의 William Hsiao 교수를 책임연구자로 한 미국의 국 가 RBRVS 연구에서 개발되었다. 우리나라에서는 1977년 초기 의료보험 도입 당시 사용한 수가체계가 기존의 관행적 수가체계나 외국의 수가를 참조하여 만 들어진 것으로 그 객관적 근거가 부족했고 각각의 행위 항목간 수가의 불균형이 있었으며 이로 인해 특정 진료 과의 위축을 초래 할 수 있어서 1994년 당시 의료보장 개혁위원회의 건의에 따라 항목간 수가 불균형을 시정 하기 위해 미국의 자원기준 상대가치점수 체계를 2001 년 도입하게 되었다.6)
상대가치 점수체계를 구성하는 투입자원의 요소는 다음을 포함한다.
�행위를 제공하는 의사의 육체적, 정신적 노력
�간호사 등 임상인력의 참여시간
�사용되는 장비와 소모되는 재료의 비용
�진료서비스 제공을 위한 건물, 사무인력 등의 간접 비용
또한 자원기준 상대가치의 행위수가 기본 구성은 의 사업무량 상대가치, 진료비용 상대가치, 위험도 상대가 치로 이루어 진다.
1. 의사업무량 상대가치
- 의사의 전문적 노력에 대한 보상 시간 및 강도(의 료기술/육체적 노력, 정신적 노력/ 판단력, 스트 레스)를 고려하여 책정한다.
2. 진료비용 상대가치
- 주 시술자인 의사를 제외한 임상인력에 대한 보 상 및 치료재료, 장비, 기타 관리비, 각 행위별 인 건비, 장비비, 재료비 등을 직접 파악하여 책정한 다.
3. 위험도 상대가치
- 의료사고 비용에 대한 보상 진료과별 의료사고 보험료 등을 이용하여 추정한다.
자원기준 상대가치 체계의 문제점
근본적 취지의 RBRVS는 서비스를 제공하기 위해 필 요한 자원 비용을 기준으로 수가를 결정하는 것이며 이 론상으로는 의료서비스의 상대적 가격을 조정하여 공 급자들 간 소득 재분배를 위해 적용되어야 한다. 그러 나 도입 당시 업무량 및 진료비용 상대가치점수의 구성 요소가 분리되지 못했으며 위험도 상대가치가 반영되 Fig. 1 Determining system of relative value scale
상대가치
(행위점수) × (점당단가)환산지수 = 수가(금액)상대가치
대상 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Table 2. Yearly conversion factor
종합병원, 병원, 요양병원 62.2 63.4 64.3 64.9 66 67.5 68.8
한방병원 63.3 65.6 66.8 68.8 70.6 72.5 74.4
약국 63.1 64.5 65.7 67.1 68.8 70.8 72.8
지 못했다. 그리고 급격한 조정에 의한 재정부담과 의 료 공급자 집단간 수입 변화를 고려하여 연구 결과를 부분적으로 적용하였고7) 이해 당사자들의 압력으로 RBRVS는 전체 수가가 일괄적으로 인상되어 가격 왜 곡을 바로잡는 데는 완전히 성공 할 수 없었다.8)이러 한 문제점을 개선하기 위해 상대가치운영 기획단에서 는 의사비용과 진료비용을 분리하고 위험도를 반영하 는 등 상대가치점수 개정 작업을 진행하여 2006년 12 월까지 현재와 같은 업무량, 진료비용, 위험도 기반
“신상대가치점수”체계를 구축했으며 그 파급효과를 고려하여 2012년도 신상대가치점수 100% 도입을 목 표로 2008년도부터 매년 20%씩 분할 적용하였다.
약료서비스
약료는 Helper와 Strand에 의해 처음 정의된 Pharamceutical care에서 유래된 용어로서 환자의 증상의 제거와 경감, 질병의 정지 또는 지연, 질병이나 증상의 예방을 달성하기 위해 직접, 간접적으로 책임있 게 제공하는 약물치료라고 정의 된다. (Pharmaceu- tical care is the direct or indirect responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving the elimination or reduction of a patient’s symptomatology; arresting or slowing of a disease process; or preventing a disease or symptomatology)9)약사의 소명은 약료의 제공이다.
약료는 환자의 삶의 질을 개선하는 성과를 달성하기 위 해 약물과 관련된 치료를 직접, 간접적으로 책임있게 제공한다는 것이다.
약사의 약료서비스, 구체적으로 약제업무를 통해 소 요된 지불 보상도 역시 행위별 수가체계 (fee-for- services)를 근간으로 한다. 신 상대가치 체계내에서 약국을 포함한“부문별 상대가치 총점과 이전대비 변 화율”은 Table 3과 같고“의과 및 의과내 약국 (병원약 제업무) 상대가치의 구성 및 변화율”은 Table 4, “의 과, 치과, 한방, 약국 및 의과내 병원약국의 구성요소별 상대가치”는 Table 5와 같다.6)
이와 같은 지표로 볼 때 병원약제업무는 진료비용 상 대가치로서만 고려 할 뿐 위험도 상대가치를 전혀 고려 하고 있지 않음을 알 수 있다.
우리나라 약국 약사 수가체계의 문제점
우리나라의 약국 (지역약국) 약사 수가체계는 기본조 제기술료, 조제료, 복약지도료, 약국관리료, 의약품관 리료 등의 정도로 지나치게 포괄적으로 정의되어 있고 약사의 약료서비스 다양성이나 난이도가 충분히 반영 되어 있지 않고 평균적인 개념에서 수가가 인정되고 있
구분 신 상대가치 총점 변화율
Table 3. Total new relative value unit (RVU) and change rate
의 과 196,458 102.0%
치 과 16,557 102.2%
한 방 16,077 100.9%
약 국 31,080 100.2%
단위 : 백만점
최종 진료과
신 상대가치 총점(B) 기존 상대 구성비
가치 총점(A) B/A
Table 4. Total relative value unit of hospital pharmacy in medical services
의과 약국 이외 26 항목 의과내 약국 (병원약국) 총 합계
190,238 98.8% 194,172 102.0%
2,286 1.2% 2,286 100.0%
192,524 100.0% 196,458 101.9%
단위 : 백만점
100%
의사 업무량 상대가치 구성비(%)
진료비용 상대가치 구성비(%)
위험도 상대가치 구성비(%) Table 5. The component ratio of medical and hospital pharmacy related RVUs
의과 36.2 62 1.8
치과 44.5 55 0.5
한방 64.5 34.6 0.9
약국 54.8 45 0.2
의과 내 병원약국 0 100 0
으며 그로 인해 서비스 질환의 경증, 중증 여부 및 일반 성인이나 소아 (일부 소아가산이 되기는 함), 노인 환자 여부, 약제의 갯수, 용법의 복잡성, 일반의약품과 고위 험의약품 등이 그 특성에 따라 구분되지 않고 동일한 서비스를 받게 됨으로써 수요자인 환자도, 공급자인 약 사도, 재정을 부담하는 보험자도 모두 만족하지 못한 현실이다. 여기에 기존 방문당 산정하던 항목인 기본조 제기술료, 복약지도료, 약국관리료 이외에 일수당 산정 하던 항목인 조제료까지 방문당 산정으로 변경 됨으로 써 장기조제에 대한 난이도가 불인정되고 있다 (일본의 경우 장기투약 (14일 이상)일 경우 약제보관 곤란 등으 로 분할조제 했을 때 해당약국에서 2차 이후의 조제에 대해서는 분할조제 1회당 5점을 산정하는 방식으로 인 정함). 또한 약품의 제형이나 조제약의 종류 수에 따른 난이도나 업무량의 차이를 반영하지 못하고 있으며 보 다 근본적인 문제는 약국의 상대가치 항목의 명칭자체 가“조제료의 상대가치”라는 매우 제한적 의미로 정의 되어 있어 상당한 부분을 차지하는 인지적 기능의 약료 서비스가 반영되지 못하고 있으며 이러한 구조를 가질 때 그나마 있는 현재의 약국 조제료 수가 조차 약국 행 위의 단순성에서 비해 높은 편이라는 비판이 나올 수 밖에 없다.
의료기관의 약제서비스 수가
의료기관 약제업무와 직접적으로 관련된 수가 항목 을 정리하면 다음과 같다.
산정 지침
1. 투약 시 사용된 용기의 재료대는 소정점수에 포함 되어 별도 산정하지 않는다.
2. 퇴원환자 조제료
입원환자에게 요양기관에서 처방받아 당해 기관 조제실에서 조제 투약한 경우 인정 (예, 경구 회당 30일분 기준 16.09점)
3. 외래환자 조제, 복약지도료
의약분업 예외의 경우 (환자, 약품) 조제 시 인정 4. 입원환자 조제, 복약지도료
입원환자에 대해 인정 (1일당)
5. 주사제 무균조제
의사처방에 대해 약사가 무균조제대에서 조제한 경우 산정 (1일당)
6. 의료기관 조제실제제
조제료 또는 조제, 복약지도료의 50%를 별도 산정
기타 가산료
1. 소아조제 가산료 1) 의료기관
- 퇴원 내복약 (1회당)
- 만 6세미만 소아조제 시 : 소정 점수의 20% 가 산한다.
참고) 외래조제 내복약 소아 가산료 : 언급없음 입원조제 내복약 소아 가산료 : 언급없음 2) 약국 약제업무(지역약국)
① 소아 가산료
만 6세 미만 소아조제 시 : 조제기본료에 3.72 점 가산한다.
② 야간 또는 공휴일 조제 가산료
- 약국 약제비 : 평일 18시 (토 13시)~익일 09 시 또는 공휴일 조제 투약하는 경우 조제기본 료, 복약지도료, 조제료 소정 점수의 30% 가 산한다.
- 만 6세 미만 소아조제를 20시~익일 07시 조 제 투약하는 경우 조제기본료, 복약지도료, 조제료의 100%를 가산한다.
- 토요일 09~13시 이전에 조제 투약하는 경우 조제기본료, 복약지도료, 조제료 소정점수의 30% 가산한다.
참고) 의료기관 : 언급없음 (단 외래 진찰료만 종합병원 이상을 제외하고 2013년도 10월 신설됨)
병원 약제서비스 수가체계의 문제점
병원 약제업무 수가체계의 문제점은 우선 약국에서 는 조제기본료, 복약지도료, 조제료로 분리되어 산정 되어 있는 항목이“조제/복약지도료”라고 하는 한가지 항목으로 묶여 약국의 약제서비스에 대한 수가보다 더
욱 단순하게 정의되어 다양한 병원 약제서비스의 특징 이 미반영 되어 있으며 그로 인해 병원약국 약사의 약 료서비스가 상대적으로 저평가되어 있고 결과적으로 안전한 약료 서비스 제공에 많은 지장을 주고 있는 것 이 현실이다. 아울러 분명히 보건의료체계에서 약사가 약료를 제공함에도 불구하고 약국의 수가체계로 들어 가서 동일하게 가치 평가 받지 못하며 그렇다고 현행의 의과 수가체계에서도 제대로 평가 되지 못하는 불합리
한 수가 형태를 이루고 있다. 또한 병원약사 업무의 상 대가치 점수 자체도 약국의 동일한 행위에 비해 상대적 으로 낮은 구조적 문제를 안고 있다. 이러한 것은 다음 과 같이 병원약국 외래와 원외약국에서 각각 동일한 30일분 처방 조제를 했다고 했을 경우 2011년도 (Table 6), 2012년도 (Table 7), 2014년도 (Table 8) 기준으로 적용해 볼 경우 연도별 수가 차이를 통해서 확인 할 수 있다.
2011년도 행위명(외래기준) 점수(30일 기준) 환산지수(원) 금액(원) Table 6. The 2011 dispensing fees for hospital and community pharmacy (30 days)
의약품관리료(일수) 8.33/11.04/14.13 64.9 540.61
상급병원약국 조제복약지도료(일수) 48.17 64.9 3126.23
합계 56.49 3666.84
: 상급병원 8.33/종합병원 11.04/병원 14.13
2011년도 행위명 점수(30일 기준) 환산지수(원) 금액(원)
기본조제료(방문) 14.13 67.1 948.12
복약지도료(방문) 10.69 67.1 717.29
원외약국 조제료(일수) 83.43 67.1 5598.15
의약품관리료(일수) 27.45 67.1 1841.89
합계 135.69 9,105.45
2012년도 행위명(외래기준) 점수(30일 기준) 환산지수(원) 금액(원) Table 7. The 2012 dispensing fees for hospital and community pharmacy (30 days)
의약품관리료(방문) 0.51/0.68/0.87 66 33.66
병원약국 조제복약지도료(일수) 37.17 66 2453.22
합계 37.68 2486.88
: 상급병원 0.51/종합병원 0.68/병원 0.87
2012년도 행위명 점수(30일 기준) 환산지수(원) 금액(원)
기본조제료(방문) 17 68.8 1169.6
복약지도료(방문) 11.01 68.8 757.48
원외약국 조제료(일수) 94.53 68.8 6503.66
의약품관리료(방문) 7.05 68.8 485.04
합계 129.59 8915.78
상기 자료에서 알 수 있는 것과 같이 연도별 수가 차 액은 2011년도 -5,438.61원, 2012년도 -6,428.90원, 2014년도 -6,841.77원으로서 각각 병원약국 조제가 원외약국 조제의 40.3%, 27.9%, 27.5% 정도 밖에 인 정 받지 못하고 있는 실정이다 (Table 9). 이러한 것은 상대가치 점수가 절대적으로 낮은 것이 영향을 미친 것 으로 보인다.
병원약국 약제 업무간 수가 불균형
병원약국 약제 업무의 상대적 저평가는 입원환자 조 제에 있어서 더욱 심화되는 경향을 보이고 있음을 다음 과 같이 알 수 있다. 예를 들어 상급병원 외래에서 30 일분 조제를 한 경우와 동일 병원에서 입원환자에 대해 30일간 조제 투약을 한 경우를 비교하면 2014년을 기 준으로 볼 때 외래조제 수가가 2592.37원인데 비해 입
상대비(A/B) 차액(원) (A-B)
원외약국 조제(B) 병원약국 외래조제(A)
Table 9. The comparison of the 30days dispensing fees between hospital and community pharmacy in the 2011. 2012, 2014
2011년도 3666.84 9,105.45 -5,438.61 40.3%
2012년도 2486.88 8915.78 -6,428.90 27.9%
2014년도 2592.37 9434.14 -6,841.77 27.5%
2014년도 행위명(외래기준) 점수(30일 기준) 환산지수(원) 금액(원) Table 8. The 2014 dispensing fees for hospital and community pharmacy (30 days)
의약품관리료(방문당) 0.51/0.68/0.87 68.8 35.08
병원약국 조제복약지도료(일수) 37.17 68.8 2557.29
합계 37.68 2592.37
: 상급병원 0.51/종합병원 0.68/병원 0.87
2014년도 행위명 점수(30일 기준) 환산지수(원) 금액(원)
기본조제료(방문) 17 72.8 1237.6
복약지도료(방문) 11.01 72.8 801.52
원외약국 조제료(일수) 94.53 72.8 6881.78
의약품관리료(방문) 7.05 72.8 513.24
합계 129.58 9434.14
차이 약국
의과(약국)
Table 10. The difference of the yearly conversion factor
2011년 1월 64.9 67.1 -2.2
2012년 1월 66 72.8 -6.8
2014년 1월 68.8 72.8 -4
외래 조제 입원 조제
Table 11. The difference between inpatient and outpatients dispensing fee in the 2014
의약품관리료 800.7(26.69 x30) 35.08 조제복약지도료 545.1(18.17x30) 2557.29
합계 1345.8 2592.37
비고 30일간 조제 30일분 조제
원조제 수가는 1345.8원으로 외래 업무에 비해 52%
수준이다 (Table 11). 이렇게 볼 때 조제 업무 하나만을 제한해서 본다 하더라도 병원약사의 주 업무라고 할 수 있는 입원조제 서비스에 대한 보상은 병원의 외래조제 는 물론이거니와 약국의 조제업무에 비해서도 매우 저 평가되고 있는 것을 알 수 있다. 특히 대부분의 병원이 입원 환자의 조제는 안전성이 보장되는 unit dose system을 통한 1일 분 조제를 수행하고 있으나 이에 대한 기여를 인정 받지 못하고 있으며 임상약제 업무와 같은 인지적 약료서비스에 대해서도 가치 평가를 받지 못하고 있는 실정이다.
기타 병원약제 업무 수가
병원약사의 조제와 관련해서 별도로 인정되는 수가 로는 주사제 무균조제료가 있다. 주사제 무균조제수가 는 의사의 처방에 따라 무균조제대에서 약사가 직접조 제 한 경우 다음과 같이 산정 된다.
특히 일반 주사제 무균조제의 경우는 만 8세 미만 또 는 면역기능저하에 한하여 항생제, 생물학제제, 안전역 이 좁은 전문치료약, 안정성이 낮아 혼합 시 약물변화 를 유발하기 쉬운 약제를 수액제와 혼합 조제하는 경우 산정한다.
그러나 주사제 무균조제의 경우도 조제 행위간 상대 가치의 불균형이 존재한다. 예를 들어 동일한 무균조제 를 하며 특별히 항암제라는 고위험 약제를 다룸에도 불
구하고 항암제 무균조제의 경우 고영양 수액제 무균조 제에 비해 56.7% (1640.2원/2891.6원) 밖에 인정 받고 있지 않다. 또한 이러한 무균조제의 경우 류10)등의 연 구에 의하면 항암제 무균조제, 고영양 수액제 무균조 제, 일반주사 무균조제의 원가가 각각 7,840원, 7,969 원, 6,657원으로 2001년 당시에도 원가 보전율이 16.6%, 20.1%, 19.5% 수준이었으며 2014년 현재 일부 수가의 인상이 있었음에도 불구하고 물가상승률을 반 영하지 않다 하더라도 원가에는 여전히 매우 못 미치고 있는 현실이다. 이에 비해 일본은 동일하게 무균조제 가산 수가로 40점씩을 부여 받고 있다.
일본의 약제사 관련 수가체계
일본의 약제사(약사)회의 병원약사 관련 행위수가 체 계를 살펴보면 다음과 같다.
우리나라 약사 관련 수가와의 차이점은 일본은 조제 행위가 다양화되어 있어 내복용, 점적제, 둔복약, 침전 약, 탕약, 주사약, 외용약 등 의약품의 제형에 따라 다 른 수가체계 및 가산료를 산정한다. 또한 우리나라와 가장 큰 차이점은 약사의 전문적인 지식을 기반으로 하 는 인지적 약료 서비스 행위가 모두 수가로 산정된다는 것이다.
조제기술료
일반 주사제 고영양 수액제
주사용 항암제
Table 12. The aseptic dispensing fee of parenteral injection
상대가치점수 23.84 42.03 20.99
2014 환산금액 1640.2원 2891.6원 1444.1원
원가 2001년 수가 2001년 수가/원가 2014년 수가 2014년 수가/원가 항목
Table 13. The comparison between insurance fee and cost
항암주사제 7840 1300 16.6% 1735 22.1%
고영양수액제 7969 1600 20.1% 3060 38.4%
일반주사 6657 1300 19.5% 1528 23.0%
(수가 단위 : 원)
일본에서 조제기본료는 처방전 매수와 상관없이 처 방전 접수 1회당 산정하며 입원처방은 42점/월, 외래 처방은 8점/월을 산정한다. 외래보험약국에서 장기처 방에 한해 (14일 이상) 분할 조제한 경우 2차 이후에 대 해서는 분할 조제 1회차 당 5점을 산정하고 약학관리료 는 산정하지 않는다. 다만 소정의 요건이 부합하면 약 제복용력관리지도료와 약제정보제공료와 같은 약학관 리료는 산정 할 수 있다. 조제료는 입원처방 7점/일, 외 래처방 내복제는 9점/처방, 외용제는 6점/처방을 산정 한다.
일본약제사 수가에 대해서는 다음과 같이 다양한 진 료 보수 가산제도가 운영되고 있다.11)
1. 조제기술료 (조제 기본료 및 조제료)에 대한 가산 1) 규제 약제에 의한 가산
- 마약 조제시 가산 (향정약, 각성제 원료, 독약 조제시 가산)
- 입원 1점/일, 외래 1점/처방
2) 조제기술료에 대해 시간 외, 야간 및 휴일 가산 - 시간외 가산 : 조제 기술료의 100/100, - 휴일 가산 : 140/100,
- 심야 가산 : 200/100 단, 중복 하여 산정할 수 없다.
2. 후발의약품 조제 가산 (신설) : 2점 (조제 1건당) 3. 입원환자 원내제제 포함시 가산 : 10점
4. 주사약 무균제제처리 가산 : 40점 /일
1) 중심정맥주사 시설 기준에 적합한 병원 (전용방, 무균실, 또는 clean bench)
2) 2명 이상의 상근약사가 있을 것
3) IVH시 1일 40점 (tube feeding 포함) 4) 악성종양치료제 점적주사 1일 40점 5. 계량혼합조제 가산 : 40점
- 소아, 연하 곤란자 등 환자의 심신의 특성에 따 른 조제기술 인정
- 유소아의 경우 90점, 유소아 이외의 경우 45점 가산
약학관리료
일본과 우리나라의 수가체계 중 가장 큰 차이가 나는 부분이 이 항목이다. 일본에서는 환자의 사생활이 충분 히 보호된다라는 전제하에 환자의 안전하고 적절한 의 약품의 사용을 위하여 약사에 의한 다양한 인지적 약료 서비스를 제공해야 하며 이에 대해 약학관리료라는 범 주의 임상약료 수가를 인정하고 있다.
약학관리료의 산정기준
약제관리지도 업무의 경우 이에 관한 수가를 인정 받 기 위해서는 약제관리지도 업무를 수행할 상근약사가 배치되어 있어야 하며 약제관리지도 업무 수행에 필요 한 의약 정보수집 및 전달을 위한 전용시설 (예 의약정 보실)을 구비해야 한다. 또한 입원 환자 대상 환자별 약 학적 관리 (부작용 등)를 하고 주 1회 이상 약제사에 의 한 복약지도를 행할 것을 요구하고 있다.
일본의 약학관리료의 기본 개념은 환자 치료에 있어 서 공동 관리자로서 약사가 환자에게 제공하는 약료서 비스와 의사를 통해 간접적으로 전해지도록 하는 약료 Fig. 2 The pharmacist insurance fee system in Japan
서비스를 모두 인정하는 것으로서 (Fig. 3) 입원환자에 대한 병원약사의 약제관리지도 업무는 다음과 같다.
1. 입원 시 약제관리지도 업무
- 기초정보 수집 : 환자 지참약 조사, 기록/원내 대체약 기록/기타 약력조사, 부작용력, 알러지 력, 특기사항 기재
2. 입원 중 약제관리지도 업무
- 주 1회 이상 약제관리지도기록에 기초하여 직접 복약지도
- 환자가 복용하는 약에 대한 설명서 전달 - 복약상황, 효과, 부작용, 상호작용 등에 관해서 의
사, 간호사에 전달이 필요한 정보를 의무기록에 기재
- 약제사 전문적 입장에서 문제점 발견시 기재, 주사약에 대해서도 설명
3. 퇴원 시 약제관리지도 업무
- 복용 중인 잔여약 및 퇴원시 처방약의 확인 수행 - 환자에게 잔여약과 퇴원약을 전달하고 이에 대
한 복약지도 수행
현재 일본에서 인정되고 있는 약학관리료 항목은 크 게 약제사에 의해 환자에게 직접 제공되는 개념의 약학 관리 업무에 대한 것과 의사를 통해 환자에게 간접적으 로 제공되는 개념의 약학관리 업무에 대한 것으로 구분 되며 그 세부 항목은 다음과 같다.12),13)
대환자 약학관리료 항목
1. 약제복용력관리지도료 (입원) : 350점/월 4회 2. 약제정보제공료 (외래) : 10점/월 4회
환자요구에 대해 약제정보를 제공하고 환자의 복 약 수첩에 기재한 경우에 한한다.
3. 후발약 (제네릭의약품) 정보제공료 : 대 환자 4. 장기투약정보제공료 (원외) : 대 환자
5. 외래복약지원료 (원외) : 대 환자/ 환자, 의사동의 6. 기타
1) 후기고령자 약제복용력 관리지도료 2) 후기고령자 종말기 상담 지원료 3) 재택환자방문약제 관리지도료 4) 재택환자 긴급방문약제 관리지도료 5) 재택환자 긴급시 공동지도료 6) 퇴원시 등 공동지도료
이 중 약제복용력관리지도료는 환자별로 작성한 약 제 복용력 기록을 바탕으로 처방약제에 대한 중복, 상 호작용, ADR(Adverse Drug Reactions) 등을 확인한 뒤 약제 및 약제 복용에 관한 정보를 제공해야 하며 필 수 기재사항을 약제복용력에 기재해야 한다. 이 때 입 원환자에 대한 병원약사의 의약학적 공헌을 요구하고 있다. 그리고 약제정보제공료는 환자요구에 대해 약제 정보를 제공하고 환자의 복약 수첩에 기재한 경우에 한 한다.
약학관리료가 가산되는 대의사 약학관리료 항목
1. 마약관리지도 가산 50점/월 4회 (조제 기술료와 동 시 가산)
2. 중복투약 및 상호작용방지 가산 처방 변경이 있을 경우에 한해 20점 가산 처방 변경이 없을 경우는 10점만 가산 3. 약 정보제공료에 대한 가산
4. 복약지도정보제공 가산 : 15점
- 환자동의를 얻어 의사에게 복약상황에 관한 정 보제공을 했을 때는 15점이 가산
- 환자동의를 얻어 의사에게 복약지도 상황 및 복 약지도 내용에 관한 정보제공을 했을 때는 30점 가산
5. 조제정보제공료 가산 : 15점
6. 특정약제관리 지도 가산 : 처방 접수당 1회 산정 : 500점/월
Fig. 3 Hospital clinical pharmacy practice concept
환자 서비스
의료진 서비스 병원
약사
이 중 특정약제 관리지도 가산료의 경우는 우리가 말 하는 TDM(Therapeutic Drug Monitoring), ACS (Anticoagulation Service)와 같은 특별히 안전관리 가 필요한 의약품에 대한 관리 지도 가산 수가로서 항 암제, 면역억제제, 부정맥용제, 간질용제, 항응고제와 같은 고위험약물에 해당되며 특정약제 관리지도 업무 의 구체적인 내용은 복용 및 효과의 발현 상황, 부작용 에 관한 자각증상의 유무 및 증상 상황, 주의해야 할 병 용약의 유무 등에 대해 확인하고 과거 약제복용력의 기 록을 참조한 뒤 복용 시 주의해야 할 부작용과 그 대처 방법, 복용 및 보관 취급상의 주의사항 등을 설명하고 지도한 경우 산정한다. 이것은 처방 접수당 1회 산정하 며 지도 요점을 반드시 약제 복용력에 기록해야 한다.
집중영양치료료의 신설과 무균조제 수가
최근에 집중영양치료료가 신설되어 약사가 포함된 다학제적 팀에서 약사업무의 필요성을 인정받아 수가 로 인정받게 되었다. 집중영양치료라는 것의 정의는 집 중영양치료가 필요하다고 판단된 환자에게 담당의사의 의뢰에 따라 집중영양치료팀이 영양치료를 계획∙재평 가∙모니터링하고, 담당의사가 경장영양 또는 정맥영 양을 처방한 경우에 산정하되, 다음과 같은 요건을 모 두 충족하여야 한다. 즉 상급병원 또는 종합병원에 입 원한 환자로서 집중영양치료 대상 조건 중 1가지 이상 에 해당되는 경우에 한하여 집중영양치료팀이 구성되 어 있어야 산정이 가능하다.
집중영양치료팀의 구성과 산정회수, 수가는 다음과 같다.
1. 집중영양치료팀 구성
- 다음 인력이 각 1인 이상, 총 4인 이상으로 구성 되야 한다. 다만 팀의 1인은 NST(Nutrition Support Team) 업무만을 전담해야 한다.
1) 영양치료 연수 수료 상근의사
- 단 소아는 소아청소년과 전문의 또는 소아외과 전문의여야 한다.
2) 영양치료 연수 수료 상근 간호사 3) 영양치료 연수 수료 상근 약사 4) 상근 임상영양사
2. 산정회수 : 주당 1회, NST당 1일 30인 이내로 산 정한다.
3. 기타 : 모든 기록이 의무기록에 남아야 함.
4. 수가 (2014년 환산지수 기준) - 상급병원 : 535.87점 39,011원 - 종합병원 : 402.57점 29,307원
신설된 집중영양치료료의 경우 위 조건에 맞는 다학 제적 영양치료와 관련된 인지적 치료에 대한 보상으로 고영양수액의 약사의 무균조제행위에 대한 상대가치의 원가보전적 인정은 아니라는 것에 주의해야 한다. 그러 므로 항암조제수가의 집중영양치료료에 준한 인정을 요구하는 것은 무리가 있는 것으로 보인다. 항암제관련 약료에 관한 가치 평가와 관련해서는 일본의“특정약 제관리 지도 업무”와 같이 항암제 위험의 경감에 대한 기여와 암환자 관련 임상약제 업무를 통한 치료 효율성 증대에 대한 보상이 필요하다. 그리고 그에 앞서서 항 암제를 포함한 무균조제 업무들간의 형평성 있는 상대 가치인정을 요구하는 것과 나아가서는 원가를 보전할 수 있는 수가의 인정이 우선적으로 추진해야 할 업무라 고 사료된다.
결론
지금까지 우리나라의 상대가치 점수체계는 어떻게 구성되었는지 또한 그 상대가치 점수 체계 내에서 병원 약제 업무의 가치평가가 어떻게 이루어지는지를 살펴 보았다.
병원약제업무는 약사가 수행하는 업무이지만 약국의 수가체계에 있지도 않고 병원의 의과 상대가치에 속해 있으나 그 의과의 상대가치 체계 내에서도 제대로 평가 받지 못하고 매우 포괄적이며 저평가되어 있는 구조적 인 문제를 안고 있다. 특히 병원약제업무의 상대가치점 수는 약사의 업무량 상대가치나 위험도 상대가치가 전 혀 고려되지 않고 진료비용 상대가치만으로 구성되어 있다. 이러한 문제를 해결하기 위해서는 병원약사의 업 무가 의과나 약국의 체계와는 성격이 다른 부분이 있 어, 이제는 의과의 상대가치체계가 아닌 제 3의 상대가 치 체계로 독립하는 것을 검토하는 것이 타당하나 현실 적인 어려움이 있다면 우선적으로 최소한 위험도 상대
가치라도 고려하는 것이 필요하다고 본다. 특히 이러한 것은 고위험 항암제를 무균조제하는 항암제조제의 상 대가치 점수 인정에 대해서 필요하다.
상대가치 체계 내에서의 병원약제업무의 상대적 저 평가 문제를 해결하기 위해서는 두 번째로 병원약제 업 무의 행위 다양성과 난이도를 인정받아야 한다. 특히 일본의 약학관리료와 같은 다양한 인지적 약료서비스 에 대한 다양성 인정은 매우 의미있는 사례라고 판단되 며 그에 앞서 현재는 조제업무만을 보더라도 모든 조제 1처방을 동일하게 인정하므로 이에 대한 행위 분류가 필요하다. 예를 들어 한 처방에 용법이 다양한 여러가 지 약제가 포함되거나 복잡한 처방 프로토콜이 적용되 는 입원환자 약제의 조제 또는 중환자실 환자 약품조제 등과 관련한 일정 범위 내 가중치 가산을 검토 할 수 있 겠다.
그리고 세 번째, 병원약제업무의 균형 잡힌 상대가치 평가를 요구해야 한다.
의약분업 이후 사실 병원약사의 업무는 기존의 외래 환자에 대한 약료서비스에서 입원환자 대상 약료서비 스로 업무 지향점이 변경되었으며 병원약국 인력 법제 화의 의미도 입원환자에 대한 보다 안전한 약료의 제공 이라는 전제를 바탕으로 하고 있는데도 불구하고 입원 조제업무 관련 수가는 원외약국은 물론이거니와 동일 한 병원에서 수행하는 외래 환자 조제에 비해서도 저평 가되어 있으므로 이에 대한 균형 잡힌 상대가치 평가가 필요하다.
네 번째, 24시간 365일 안전한 병원약제업무가 이루 어질 수 있도록 병원 조제의 시간외 업무와 야간, 휴일 업무의 가산 확대를 건의한다.
그러나 고려해야 할 중요한 요소는 현재 상황에서 상 대가치 총점이 고정된 상태에서는 병원약제 업무의 가 치평가의 상향표준화는 의과든 약국이든 다른 어떤 분 야의 상대가치 감소를 야기한다는 것이고 만일 다른 부 문의 상대가치 점수의 변화 없이 병원약제 업무의 상대 가치 점수의 상승은 상대가치 총점의 절대 상승이며 이 것은 결국 병원 수입증가를 의미하는 바 병원약사 업무 의 기여도에 대한 수가 계약 당사자들을 포함한 구성원 들의 동의와 사회적 합의가 필요할 것으로 보인다. 또 한 병원약사 스스로도 다양한 수가 항목 개발시 재정 건전성 유지와 실제 업무를 수행하는 약사에 대한 정당
한 수가 인정의 두 마리 토끼를 잡을 수 있는 비용효과 성 있는 업무를 제안해야 한다. 또한 보험자 및 가입자 단체에서도 다양하게 개발 정의된 수가 항목들의 실제 수행여부를 분별하여 재정이 지출될 수 있도록 하며 꼭 필요하다고 인정되는 비용효과성 있는 업무에 대해서 는 오히려 병원약사회에 권장하는 것을 통해 거시적 시 각에서 국민 건강 및 환자안전에 도움이 되도록 해야 하겠다.
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