Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

(1)

특 집

암성통증 관리와 마약성 진통제

나현오

가톨릭대학교 약학대학

서론

보건복지부의 2017년 국가암등록통계에 따르면 우 리나라의 암발생률은 국민의 기대수명(83세)까지 생 존할 경우 35%에 달하였고, 최근 5년간 진단받은 암 환자의 5년 상대생존율은 10년 전과 비교하면 1.3배 증가하여 생존자가 100만 명을 넘었다.

암환자의 치료방법에는 생존율을 높이는 수술요법 이나 약물요법뿐만 아니라 보조적 치료 중 암성통증 관리도 중요시 되고 있는데, 이는 통증이 암의 주요 증상이면서 동시에 치료과정에서도 발생할 수 있고, 환자의 삶의 질에 상당한 영향을 미치기 때문이다. 한 메타 분석의 결과에 의하면 암성통증은 근치적 치료 를 받은 환자의 33%(CI 21~46%), 항암요법을 받 은 환자의 59%(CI 44~73%), 진행성 혹은 불응성 말기 암 환자의 64%(CI 58~69%)에서 나타났으 며,

¹⁾

다른 메타 분석의 결과에서는 암성통증을 가진 환자의 약 50%가 중등도 이상의 통증을 호소하였고, 이는 적절한 약물치료로써 충분히 조절될 수 있었 다.

²⁾

그러므로 암 환자에 있어 암성통증에는 적절한 약물치료가 반드시 이루어져야 하며, 이 과정에서 약 의 전문가인 약사의 중재 활동이 보다 요구되고 있다.

이에 본문에서는 보건복지부와 국립암센터가 발표 한 ‘암성통증관리지침 권고안(6판)’을 토대로, Na- tional Comprehensive Cancer Network (N- CCN), American Society of Clinical Oncol- ogy (ASCO), European Society of Medical Oncology (ESMO) 등의 다양한 진료지침들을 참

조하여

^3)-6)

암성통증 관리와 이에 사용하는 마약성 진

통제 등 관련 의약품들을 정리함으로써 약사들의 활 동에 도움이 되고자 한다.

본론

1. 암성통증(Cancer Pain)

1) 통증의 정의

국제통증연구협회(international association for the study of pain, IASP)는 ‘통증을 실제적 혹은 잠재적 조직의 손상에 관련하여 표현되는 감각 적이고 정서적인 불유쾌한 경험’으로 정의하고 있다.

한편 통증과 관련하여 침해수용(nociception), 통 증(pain), 고통(suffering),통증행동(pain beha- viors)으로 세분하기도 하는데, ‘침해수용’은 통증 에 관련된 침해수용섬유로 조직손상 여부를 전송시 키는 특수 변환기 역할을 의미하며, ‘통증’은 통각 과 이에 대한 반응이 합하여진 것이고, ‘고통’은 넓 은 개념으로서 신체적 통증뿐만 아니라 두려움, 불안 감, 스트레스 등 정신적, 사회적, 영적 상태에 의해 영향을 받는 삶의 질에 작용할 수 있는 음성적인 감 정(negative feeling)을 포함하고 있다. 통증행동 은 통증과 고통의 결과를 나타내는 것으로서 개인적 인 차이를 보이지만, 객관적으로 관찰할 수 있으므로 정량화할 수 있고, 실제적인 혹은 기대되는 환경에 의 해 영향을 받아 표현될 수도 있다.

⁷⁾

2) 통증의 분류와 증상

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통증은 원인뿐만 아니라 발생부위, 시간적 발생양 상(temporal aspects), 신경생리학적 기전(neu- rophysiologic mechanisms) 등에 따라 분류되 고 있다.

원인에 따른 분류는 통증을 유발하는 일차적 질환에 중점을 두고, 부위별 분류는 손상당한 신체 부위에 따 라 구분하면서 다시 급성통증과 만성통증으로 나눈 다. 급성통증은 조직손상에 대한 생물학적 증상으로 서 치유기간이 3개월을 넘지 않으며, 침해수용성 섬 유가 흥분하여 생기는 매우 날카로운 통각을 보인다.

만성통증은 하나의 질병으로 간주되며, 대부분 6개 월 이상이 기준이지만 최근 3개월 이상의 통증을 포 함한다. 만성적인 병소로 인한 발생뿐 아니라 손상이 회복된 후에도 지속해서 나타날 수 있으며, 특히 스트 레스, 환경, 감정 등 악화요인에 노출시 통증의 강도 와 지속성에 영향을 미친다. 만성통증의 양상은 대부 분 무디고 깊으며, 경계가 불분명하고, 정신적인 요 소들도 중요한 역할을 한다. 일시적인 통증감소 치료 로 만성통증의 내재된 병리과정을 해결할 수 없으므 로 치료를 중단하면 다시 통증이 지속된다.

시간적 발생 양상에 따라서는 12시간 이상 지속되 는 기저 통증(back-ground pain)과 충분히 기저 통증이 조절되어도 다양한 유발요인에 의해 중등도 이상의 간헐적 및 일시적으로 발생하는 돌발 통증 (breakthrough pain)으로 분류한다. 돌발통증은 암 환자의 약 60%에서 보고되는데, 5~10분 이내 최 고 통증에 도달하며, 평균 30 ~60분간 지속하고, 1 일 3~4회 발생한다. 돌발 통증은 병태생리학적 유발 요인을 확인할 수 있어 예측이 가능한 사건 통증(in- cident pain)과 유발요인을 확인할 수도 예측할 수 도 없는 특발성/자발성 통증(idiopathic/sponta- neous pain)으로 나눈다.

생리학적 기전에 따라서는 침해수용성 통증(noci- ceptive pain)과 비침해수용성 통증(nonnocice- ptive pain)으로 분류하는데, 침해수용성 통증은 기계적, 온도적, 화학적 유해자극으로 조직손상을 받 아 활성화된 침해수용체에 의해 유발된 통증을 말하 며, 다시 체성 침해수용성 통증과 내장성 침해수용성 통증으로 세분한다. 체성 침해수용성 통증은 찌르거 나 쑤시는 양상과 박동성, 압박감 등으로 표현되고, 조직손상 부위와 통증 유발 부위가 일치되는 수술 후

통증, 근골격계 통증, 관절염 통증 등이 해당된다.

내장성 침해수용성 통증은 내장 장기의 팽창으로 유 발되어 보통 위치가 불분명하고, 깊고 쥐어짜는 경련 성 통증을 보이며, 때로는 자율신경 반응을 동반한 구 토나 발한 등을 나타내기도 한다. 예로 췌장암 통증, 장폐색 통증, 복막염 통증을 들 수 있다.

비침해수용성 통증은 신경병증성 통증(neuropa- thic pain)과 심인성 통증(psycho-genic pain) 으로 구분하는데, 신경병증성 통증은 신경계통의 일 차적 손상이나 자극 또는 기능장애 때문에 발생하며, 양상은 지속성•자발성 또는 발작성 통증, 화끈거리거 나 찌르거나 따끔거리거나 톡톡 쏘거나 칼로 베는 듯 한 통증, 무감각하거나 허약이 동반되는 통증을 호소 한다. 예로 삼차신경통, 대상포진 후 신경통, 당뇨병 이나 만성 신부전으로 인한 말초신경병증 등이 해당 된다. 심인성 통증은 침해수용성 요소나 신경병증성 요소가 존재하지 않는 경우, 신체화 질환(somato- form disorder) 혹은 우울증 등과 관련된 통증일 때 해당한다. 심인성 통증은 통각 역치의 감소에 따른 통각과민 현상 등을 보이기도 하므로 정신심리학적 요인이 통증의 증감에 중대한 영향을 미친다.

3) 암성통증의 원인

암성통증은 암 환자가 겪는 통증의 포괄적 의미이 며, 원인으로는 암 질환과 관련된 통증, 암 치료와 관 련된 통증, 암 이외 질환과 관련된 통증으로 구분할 수 있다. 암 질환과 관련된 통증(65%)은 암의 뼈전 이, 신경손상, 연하조직 침범, 내부장기 침범 등으로 인하여 발생하는 통증이며, 암의 치료와 관련된 통증 (25%)은 수술, 방사선치료, 약물치료로 인한 세포 손상이 원인이 되는 통증이다. 두통 등 암 질환 이외 의 질환에 의한 통증(10%)도 일부 해당된다.

⁸⁾

4) 암성통증의 평가

암성통증은 정신적, 정서적 요소들과 관련되어 개

인적인 차이가 많고, 암의 진행 정도에 따라 통증이

비례하지 않으므로 모든 암 환자는 포괄적인 통증평

가가 필요하며, 그 결과에 따라 마약성 약제 혹은 비

마약성 약제, 보조 진통제 등 적절한 약제를 선택 및

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약물 치료용량을 조정해야 한다. 포괄적 통증 평가의 목표는 통증의 원인과 기전을 찾고, 통증 표현에 영향 을 미치는 요인들을 분석 및 종합하여 적절한 치료방 법을 찾기 위함이다. 포괄적 통증 평가 항목으로는 통증병력(PQRST)(Table 1)과 현재 통증 치료력, 치료에 대한 반응, 돌발 통증 유무, 통증 이외 암 관 련 증상 평가, 현재 암의 상태와 암치료력 평가, 다른 질환 및 암 진단 이전의 만성통증 병력, 정신사회적 평가, 통증 및 통증조절에 대한 지식/오해, 통증조절 에 대한 환자의 기대 정도 및 통증이 일상생활에 미치 는 영향 평가, 신체 검진, 혈액 및 영상 검사 등이 있 으며, 이 중 적절한 검사를 시행한다.

통증의 강도는 주관적이므로 평가도구를 활용하여 현재 통증을 기준으로 지난 24시간 동안 최고 통증과 최소 통증, 지난 1주간의 평균 통증, 휴식 혹은 활동 시 통증을 평가한다. 평가도구는 숫자통증등급(Nu- meric Rating Scale, NRS)을 가장 많이 사용하 며, 통증이 전혀 없는 상태를 0점, 환자가 상상할 수 있는 가장 심한 통증을 10점으로 하여 환자 스스로 자신의 통증을 표시하게 한다. 지속적인 통증 강도의 재평가를 통하여 치료의 효과 확인 및 약물 치료용량 의 조절(titration)을 한다.

통증 병력은 통증의 악화 및 완화요인, 통증의 특성 (체성, 내장성, 신경병증 통증), 통증 위치와 방사 통, 시간적 양상(지속성, 돌발성 통증) 등에 관하여 확인한다. 의사소통이 어려운 환자의 통증 평가에서

는 환자의 행동을 주의 깊게 관찰하면서 이상행동의 원인을 감별하는 것이 중요하다. 현재 통증 치료력과 치료에 대한 반응 평가로는 현재 약물치료의 종류, 용 량, 경로, 기타 통증 치료 종류, 진통 효과와 부작용 을 조사하고, 돌발 통증의 유무 및 유발요인을 평가한 다. 정신사회적 평가항목에서는 정신적 고통이나 우 울, 불안, 정신질환 병력 및 가족력, 약물오남용의 위험도, 자살 사고, 사회적지지 체계를 평가한다.

통증 및 통증 조절에 대한 환자의 오해를 확인하고 설명하기 위해서는 다음의 항목들에 대한 환자의 인 식도를 조사하고 평가한다.

- 통증이 있다는 것은 질병이 악화됨을 의미한다.

- 진통제는 중독되기 쉽다.

- 초기부터 진통제를 사용하면 나중에 통증을 조절 할 수 없다

- 통증은 가능하면 참고 못 견딜 때만 진통제를 사 용해야 한다.

- 진통제를 사용하면 몸에 해롭다.

- 통증을 호소하면 의사가 암 치료에 집중하지 못하 게 된다.

통증 조절에 대한 환자의 기대 및 통증이 일상생활 에 미치는 영향 평가를 위해서는 일상생활, 기분, 보 행, 직업, 대인관계 등에 있어 통증으로 인한 영향을 평가한다.

5) 암성통증 치료원칙

통증 악화 또는 완화 요인(자세, 움직임 등)을 평가한다.

통증의 특성을 환자가 자신의 말로 표현하도록 하여 그대로 기록한다.

예) 체성 통증 : 쑤심, 욱신거림, 누르는 듯, 찌르는 듯 내장성 통증 : 둔하게, 우리함, 쥐어짜는 듯

신경병증 통증 : 타는 듯, 저림, 콕콕 찌름, 무딤, 전기 통하는 듯 통증 위치 및 방사 부위를 평가한다.

여러 부위에 통증이 있을 수 있으므로 환자가 신체 그림에 통증 부위를 표시하게 하고 가장 통증이 심한 부위를 별도 표시한다.

평가 도구를 사용하여 통증의 강도를 평가한다.

통증 시작 시기, 경과, 지속 시간, 지속성 여부 등을 평가한다.

Table 1 통증병력 종합평가(PQRST)

³⁾

P (Provocation/Palliation) 악화 및 완화요인

Q (Quality) 특성

R (Region/Radiation) 위치, 방사통

S (Severity) 강도

T (Timing) 시간적 양상

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암성통증의 치료에서는 환자 개인별로 적합한 치료 방법을 선택하고, 다학제적 치료계획을 세우며, 통증 관리에 대해 환자와 그 가족을 교육하는 것이다. 다학 제적 치료계획은 약물치료뿐만 아니라 심리사회적 지 지, 중재적 통증치료, 방사선 치료 등을 포괄하여 통 합적인 치료계획을 수립하는 것이다.

6) 약물요법

약물요법에서는 암성통증의 종류와 통증의 정도, 환자의 동반 질환 등에 따라 적합한 진통제의 종류 및 용량, 투여방법을 선택해야 한다. 보건복지부와 국립 암센터는 ‘암성 통증관리지침 권고안(6판)’을 통하여 모든 단계의 통증에 마약성 진통제를 적극적으로 사 용할 것을 권고하면서 암성통증의 선별, 평가 및 치료 에 대한 체계도를 제시하고 있다(Fig. 1).

³⁾

NRS 4 점 이상의 중등도 혹은 중증 암성통증은 속효성 마약 성 진통제로 용량 적정이 필요하고, 통증 강도의 지속 적 재평가를 통해서 통증 조절 효과와 부작용을 확인 하는 것이 중요하다. NRS 7점 이상 환자의 경우에는 응급상황에 준하여 신속한 통증 조절이 필요하다. 암

성통증의 적절한 관리를 위해서는 마약성 진통제의 종류에 따라 효과와 부작용, 사용법, 병용투여 원칙 등을 숙지해야 한다.

2. 마약성 진통제

1) 강도에 따른 분류

마약성 진통제는 통증 강도, 현재 치료 중인 진통 제, 동반 질환, 전신 상태를 고려하여 각 환자에게 적 절한 약제를 선택한다. 강한 마약성 진통제는 Mor- phine sulfate (po), Morphine (inj), Oxyco- done (po), Fentanyl (IV, patch), Buprenor- phine (po, IV, patch)이며, 약한 마약성 진통제 는 Dihydrocodeine (po), Tramadol (po) 등이 다. 일반적인 마약성 진통제의 특성을 정리하면 다음 과 같다(Table 2, 3).

2) 마약성 진통제 사용원칙

마약성 진통제는 환자 개인별로 통증 강도, 현재 치

모든 암환자 진료 시 통증 유무 선별

통증 없음

진료 시 선별 반복 포괄적 통증 평가 다학제적 치료 계획

진통제 용량 적정 및 지속적 재평가 통증 조절이 불충분 혹은 지속적 부작용

포괄적 재평가

마약성 진통제 전환 중재적 통증치료 의뢰 NRS 1-3

·비마약성/마약성/

보조 진통제

·심리사회적 지지

·환자/가족 교육

NRS 4-6

·비마약성/마약성/보조 진통제

·속효성 마약성 진통제로 용량 적정

·환자/가족 교육

NRS 7-10

·비마약성/마약성/보조 진통제

·속효성 마약성 진통제로 빠른 용량 적정

·환자/가족 교육 통증 있음

Fig. 1 암성 통증 선별, 평가 및 치료

³⁾

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료 중인 진통제, 동반 질환, 전신 상태 등을 고려하여 적합한 종류와 용량, 투여방법에 따라 사용되어야 한 다. 가능한 경구용 진통제를 우선하여 투여하되 상 황에 따라 적절한 경로를 선택한다. 주사제는 정맥 또 는 피하 지속주입을 주로 사용하고, 근육주사는 환자 에게 통증을 유발하고 흡수가 불확실하므로 사용하지 않도록 한다. 일정한 시간 간격으로 투여하여 혈중농 도를 유지함으로써 암성통증의 재발을 예방한다, 환 자가 스스로 투여 시기와 투여량을 결정할 수 있는 자 가 조절 통증치료법(Patient-controlled anal- gesia, PCA)이 많이 사용되고 있다. 지속적인 통증 치료를 위해 서방형 진통제를 주기적으로 투여하고, 돌발통증을 대비하기 위해 속효성 진통제를 미리 처 방하여 통증이 발생할 때 즉시 사용하도록 한다. 고용 량 진통제가 필요한 경우에는 복합성분보다 단일성분 을 투여하도록 하고, 순수 작동제는 천장효과가 없으 므로 제한 없이 증량할 수 있다.

마약성 진통제의 선택은 통증 정도에 따라 WHO의 3단계 진통제 사다리를 주로 참조한다. 경증(1~3) 에서는 1단계인 비마약성 진통제 단독 또는 보조진통 제를 추가하여 사용하다가, 통증이 지속되는 경우에 2단계를 적용하고, 중등증(4~6)에서는 처음에 2단 계인 약한 마약성 진통제 단독 또는 비마약성 진통제 와 보조진통제를 추가하여 사용하다가 통증이 지속되 는 경우에 3단계를 적용한다. 중증(7~10)에서는 초 기부터 3단계인 강한 마약성 진통제를 단독 또는 비 마약성 진통제 및 보조진통제를 추가하여 사용한다.

마약성 진통제를 증량하여도 통증이 지속하거나 부작 용이 지속해서 발생하면 통증을 재평가하고 진통제를 전환하거나 보조진통제를 추가하고, 중재적 통증치 료도 고려한다. 보조진통제는 통증의 정도와 상관없 이 모든 단계에서 진통 효과를 증대하기 위해 병용투 여가 가능하다. 신기능이나 간기능이 저하된 환자 혹 은 만성폐질환, 호흡기 합병증, 전신이 쇠약한 환자 는 약물 투여용량에 주의하도록 한다.

3) 마약성 진통제의 용량 적정(Fig. 2)

① 중등도 이상 통증에서 마약성 진통제 복용력이 없는 환자는 초기 용량을 경구 모르핀 5~15 mg 혹은 동등 진통 용량의 다른 속효성 경구/주사

마약성 진통제 투여하고, 마약성 진통제를 투여 중인 환자는 이전 24시간 총 마약성 진통제 투여 량의 10~20%을 속효성 제제로 투여한다.

② 경구 속효성 제제는 투여 60분 후에, 주사제는 투여 15분 후에 진통효과 및 부작용을 평가한다.

③ 재평가 결과, 통증이 감소하면 동일 용량으로 필 요시 반복 투여한다. 속효성 진통제로 안정적으 로 통증이 조절되는 경우에는 이전 24시간 동안 투여한 속효성 마약성 진통제 총량의 50%에 해 당하는 지속성 진통제 용량을 12시간 간격으로 투여하고, 돌발 통증에 대비한 속효성 진통제는 10~20% 용량의 속효성 모르핀을 사용한다.

④ 통증이 지속하거나 악화하는 경우 용량을 50

~100% 증량 투여 후 재평가하고, 이를 통증이 감소할 때까지 2~3회 반복한다. 증량을 반복해 도 통증이 조절되지 않는 경우에는 포괄적인 통 증 재평가 후 주사용 마약성 진통제로 용량 적정 및 치료계획을 재검토하고, 보조진통제를 추가 하거나 중재적 통증 치료, 마약성 진통제 전환 등을 시도한다.

⑤ NRS 3 이하이면서 지속적으로 부작용이 발생 할 때는 진통제 용량을 10~25% 감량 후 재평 가한다.

4) 돌발통증 관리

돌발통증에 대비하여 속효성 진통제를 이전 24시간 동안 투여된 마약성 진통제의 10~20%를 처방한다.

사건 통증인 경우에는 통증 유발요인이 발생하기 전 에 미리 속효성 진통제를 투여하고, 주로 morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl을 사용 한다. Fentanyl은 빠른 효과 발현(5 ~10분)과 짧 은 지속시간(1~2시간)을 가지므로 돌발성 통증조 절에 이상적인 약제이다. 펜타닐 경점막 속효성 제제 (구강정, 설하정, 점비액)는 경구 morphine으로 60 mg/일 (혹은 동등진통용량의 다른 마약성 진통 제) 이상 용량으로 1주일 이상 투여한 환자의 돌발통 증 조절을 위해 투여한다. 단, 마약성 진통제를 처음 사용하는 환자에게는 사용하지 않는다.

5) 마약성 진통제의 전환

(6)

통증이 적절하게 조절되지 않거나 지속해서 부작용 이 발생하거나 투여 경로의 변경이 필요한 경우에는 다른 종류의 마약성 진통제로 변경을 고려하는데 전 환과정은 다음과 같다.

① 지난 24시간 동안 투여한 마약성 진통제 총량을 계산한다.

② 동등 진통 용량표(Table 4)를 이용하여 변경할 마약성 진통제 용량을 계산한다.

③ 통증 조절이 잘되고 있는 경우 새로운 약제는 처

음 계산한 총 용량에서 25~50% 감량하여 투여 한다.

④ 통증 조절이 불충분한 경우에 경우 새로운 약제 는 처음 계산한 총 용량의 100~120%로 투여 한다.

⑤ 새로운 약제의 투여를 시작하고, 주의 깊게 용 량을 적정한다.

⑥ 펜타닐 경피패치로 진통제를 전환하면 가급적 안정적인 통증 조절 용량이 정해진 후에 전환하

Morphine^†

Hydromorphone Oxymorphone Methadone Meperidine Fentanyl Sufentanil Alfentanil Remifentanil Levorphanol Codeine Hydrocodone^¶ Oxycodone^‡,**

Pentazocine Nalbuphine Buprenorphine Butorphanol

+++

±

± ++

± --

±

± +

-- +

+

+ ++

-- +++

10 1.5 1.5 10^‡ 60~100

0.1 0.02 Titrated Titrated^§

2~3 30~60

5~10 4.5 30~50

10 0.3 2

Low Low Low High Medium

Low Parenteral only Parenteral only Parenteral only

High High Medium Medium Medium Parenteral only

Low Parenteral only

4~5 4~5 3~4 4~6 2~4 1~1.5 1~1.5 0.25~0.75

0.05^｜^｜ 4~5 3~4 4~6 3~4 3~4 3~6 4~8 3~4

High High High High High High High High High High Low Moderate Mod-High

Moderate High High High

Table 2 일반적인 마약성 진통제

⁹⁾

최대 효능 진통제

작용시간(hrs) 동등 정량

약품명 (mg) 경구제: 주사제

역가 비율 수용체 효과*

μ δ κ

* +++, ++, +, strong agonist; ±, partial or weak agonist; -, antagonist.

†

Available in sustained-release forms, morphine (MS Contin); oxycodone (OxyCONTIN).

‡

No consensus—may have higher potency.

§

Administered as an infusion at 0.025–0.2 mcg/kg/min.

∥

Duration is dependent on a context-sensitive half-time of 3–4 minutes.

¶

Available in tablets containing acetaminophen (Norco, Vicodin, Lortab, others).

** Available in tablets containing acetaminophen (Percocet); aspirin (Percodan).

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도록 하고, 전환 후 8~24시간 내에는 속효성 진통제를 미리 처방하여 필요시 투약한다(Ta- ble 5). 펜타닐 정맥 지속 주입을 펜타닐 경피 패치로 변환할 때 비율은 1:1이다.

6) 마약성 진통제의 안전성 관리

① 내성(Tolerance)은 마약성 진통제를 장기간 투 여하는 경우 감수성 감소로 인하여 약물의 필요 량이 증가하는 현상을 의미한다. 보통 치료용량 에서 2~3주 노출 시 발생하며, 투약을 중단하면 2~3주 후에 소실된다. 내성의 발생은 진통, 행 복감/불쾌감, 졸음, 진정, 호흡억제, 항이뇨작 용, 구역 및 구토, 기침억제 작용에서 높게 나타 나고, 서맥은 중등도로, 축동, 변비, 경련은 경 미 혹은 내성이 없다. 교차내성은 거의 없어 다 른 약제로 변경이 가능하다.

② 의존(Dependence)은 마약성 진통제를 장기간 투여하는 경우 발생하며 신체적 의존과 정신적 의존으로 구분한다. 신체적 의존은 금단증상으 로 빈맥이나 저혈압, 구역 및 구토, 통증 등이 발

생하는 경우로서 마지막 투여 후 6~10시간 이 내에 시작하여 36~46시간에 최고로 증상을 나 타낸다. 주로 약제를 갑자기 중단하거나 감량하 는 폭이 큰 경우, 길항제를 투여하는 경우에 발 생한다. 신체적 의존이 발생하는 경우 감량을 중 단하고, 금단증상이 소멸할 때까지 소량씩 투여 량을 증가하다가 소멸한 후에 감량 간격을 길게 하여 다시 시도한다. 정신적 의존으로 행복감이 나 진정작용이 나타날 수 있다.

③ 중독(Addiction)은 약물사용의 조절 능력을 상 실한 경우로서 강박적으로 약물을 사용하거나 유 해하더라도 지속적으로 사용하는 현상을 말한 다. 보통 통증이 있는 환자에게서는 마약 중독이 드물다. 통증조절이 잘 안 되는 환자의 행동이나 두려움을 중독으로 오해하지 않도록 하며, 내성 이나 의존과 구분해야 한다. 암성통증 환자에게 오남용 예방을 위한 주기적인 평가와 환자교육이 필요하다.

7) 마약성 진통제의 부작용 관리

Morphine 경구 서방형 / 속효성 주사제

Oxycodone 경구 서방형 / 속효성 주사제

Oxycodone/Naloxone 복합 경구 서방형

Hydromorphone 경구 서방형 / 속효성

Hydrocodone/Acetaminophen 복합 경구 속효성

Fentanyl 경피 패치, 경점막 속효성, 주사제

Tramadol 경구 서방형, 주사제

Tramadol/Acetaminophen 복합 경구 서방형 / 속효성

Buprenorphine 경피 패치

Codeine 경구 속효성 신기능 저하시 주의, 최대 240 mg/day

경구 속효성 신기능 저하시 주의

신기능 저하시 주의

경점막 제제: 최소용량 제형으로 투여 시작하여 증량

Tramadol 성분 최대 400 mg/day TCA/SSRI 병합 투여시 주의

최대 20 ug/hr Codeine/Ibuprofen/

Acetaminophen 복합

Table 3 국내 시판 중인 마약성 진통제

³⁾

성분명 제형 비고

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마약성 진통제는 부작용의 발생 빈도가 높으므로 적 극적인 관리가 필요하다. 부작용도 대부분 내성이 생 겨서 증상이 호전되지만, 내성이 생기지 않는 부작용 은 관리가 필요하다. 일반적으로 부작용이 지속되면 감량 혹은 다른 진통제로 전환을 고려한다. 부작용에 대한 지식과 관찰내용 및 관리방법에 대해 환자와 환 자 가족 혹은 돌봄자에게 교육이 필수적이다.

변비는 내성이 생기지 않으므로 자극성 또는 삼투성 하제를 투여하여 치료 및 예방을 해야 한다. 구역 및 구토 증상은 우선 원인조사를 통하여 변비, 중추신경 계 병변, 항암제, 방사선 치료 등과 감별을 하고. 항 구토제를 투여한다. 이전에 구역 및 구토 병력이 있는 환자는 예방적으로 항구토제의 투여가 필요하다.

진정 및 졸림 현상은 초기 투여 또는 용량 증량시 흔 히 발생하며, 2~3일 이상 지속되는 경우 다른 원인 과 감별(중추신경계 병변, 약물, 고칼슘혈증, 탈수, 패혈증, 저산소증 등)하고, 필요시 정신자극제(me- thylphenidate 등)를 투여할 수 있다.

섬망은 다른 원인과 감별(고칼슘혈증, 중추신경계 전이, 약물 등)이 필요하며, 증상이 지속되는 경우 항 정신병약물(할로페리돌 등)를 투여할 수 있다.

호흡억제 작용은 통증이 있는 경우 드물게 발생하 고, 급속히 증량할 때 발생할 수 있다. 대처방법으로 마약성 진통제 투여를 중지하고, 기도를 확보하며, 저산소 혈증시 산소를 흡입하도록 한다.

신경학적 부작용은 독성 대사산물의 축적으로 인해 인지기능 장애, 환각, 혼돈, 근간대성 경련, 통각과 민 등이 나타날 수 있다. 통각과민은 진통효과 감소 혹은 설명할 수 없는 통증, 이질통증, 약물 증량 시 악화하는 경우에 유발될 수 있으며, 발생 시에는 감량 이나 다른 진통제로 전환, 중재적 통증치료 등을 고려 한다.

배뇨장애가 나타나면 알파차단제를 투여하며, 소양 감이 발생한 경우에는 원인 감별 후 항히스타민제를 투여한다.

마약석 진통제 투여력 없음 마약석 진통제 투여 중

속효성 경구 모르핀 5~15 mg 혹은 동등

진통 용량의 속효성 경구/주사 마약성 진통제 이전 24시간 총 마약성 진통제 투여량의 10~20%를 속효성 제제로 투여 중등도 이상의 통증

진통효과 및 부작용 평가

·경구 속효성 제제 : 60분 후 ·주사제 : 15분 후

24시간 투여량 계산

·서방형 진통제 처방

·돌발 통증 조절용 속효성 진통제 처방

통증 지속/악화

·포괄적 재평가

·주사제로 용량 적정 고려 통증 감소

·동일 용량 반복 투여

통증 지속/악화

·50~100% 증량 투여후 재평가

·통증 감소할 때까지 재평가 및 증량 투여 2~3회 반복

Fig. 2 마약성 진통제 용량 적정

³⁾

(9)

8) 마약성 진통제의 길항제

Naloxone은 대부분 가역적으로 순수 작동제를 길 항한다. IV 혹은 IM으로 투여하고, 작용시간이 마약 성 진통제의 호흡억제 기간보다 짧기 때문에 임상적 으로 관찰을 하면서 반복 투여한다. 투여방법으로는 naloxone 0.4 mg을 생리식염수 10 ml에 희석하여 1 ml (0.04 mg)씩 증상이 호전될 때까지 30~60초 마다 반복하여 투여하거나 혹은 naloxone 0.8 mg 을 5% DW 250 ml에 혼합하여 지속 주입할 수 있다.

Naltrexone은 경구제이며, 작용시간은 24~72시 간이다. 길항 효력은 naloxone의 2배 정도이며, 내성 이 잘 생긴다. 알코올이나 마약성 진통제에 대한 의존 을 치료한 후 재발 방지를 위한 보조요법에 사용된 다. 단, 현재 의존이 있는 환자에게는 투여 금기이다.

9) 마약성 진통제 효과평가 및 중단

마약성 진통제의 효과는 약물 복용 후 의식상태와

통증의 변화를 관찰하여 평가하고, 그 결과에 따라 약물요법을 적절하게 조정한다. Morphine을 복용 한 후에 의식상태가 명료하고, 통증이 감소되면 mor- phine에 적절히 반응하는 상태이므로 유지하도록 하 고, 통증이 지속하는 경우에는 용량증가 혹은 보조진 통제의 추가를 고려한다. 만약 졸음이 심하고, 통증 이 감소되면 morphine에 부분적으로 반응하는 상 태이므로 morphine의 용량 과다 여부를 확인하고, 보조진통제의 추가를 고려한다. 통증이 지속되는 경 우에는 morphine에 대하여 저항 상태이므로 진통 제의 종류 혹은 투여방법의 변경이나 보조진통제의 추가를 고려한다.

마약성 진통제를 중단할 때는 금단증상을 예방하기 위해 서서히 중단하도록 한다.

Oxycodone을 1일 60 mg을 초과하여 사용하는 경우 처음 2일 동안 1일 용량의 50%로 감량하고, 이후 초기 권장 용량까지 2일에 25%씩 감량한다.

Hydromorphine은 최소 가능 용량까지 2일마다 50%씩 감량하도록 한다. Fentanyl 경피제는 반감

Morphine 10 30 1:3

Oxycodone 10 15-20 1:1.5-2

Hydromorphone 1.5 7.5 1:5

Hydrocodone - 30-45 -

Codeine - 200 -

Table 4 동등 진통 용량표* (단위: mg)

³⁾

마약성 진통제 정맥·피하 경구 정맥·피하 : 경구

* Buprenorphine 20 ug/hr 동등 진통 용량: 경구 모르핀 60mg/day

12 mcg/hr 10 mg 30 mg

100 mcg/hr 80 mg 240 mg

Table 5 펜타닐 경피 패치 동등 진통 용량표

³⁾

펜타닐 경피 패치 정맥·피하 Morphine/24hr 경구 Morphine/24hr

(10)

기가 17시간 정도이므로 변경할 마약성 진통제를 매 우 소량으로 투여 시작하여 서서히 증량하도록 한다.

3. 불응성 암성통증

암성통증 환자의 약 10% 정도는 일반적인 진통제 치료에 반응하지 않고 있다. 이러한 경우에는 환자와 통증에 대해 더욱 철저하고 포괄적인 재평가와 다학 제적 접근이 필요하다. 즉, 투여된 진통제의 종류와 용량, 투여경로를 재평가하여 마약성 진통제의 용량 을 조절하거나 투여경로의 전환, 적절한 보조진통제 추가, 약제 전환 등을 고려한다. 또한, 중재적 통증 치료로서 신경차단, 척수강 내 약물주입 등을 적용할 수 있고, 심리적•사회적•영적 고통 평가 및 지지와 통 합치료를 활용하여 이완요법, 심상요법 등을 적용할 수도 있다. 단, 마약성 진통제에 의한 통각과민 등 신 경학적 독성이 의심될 때는 감량하도록 한다.

결론

의료의 눈부신 발전으로 다양한 기전의 암 치료제들 이 개발되고, 동시에 암 치료에 있어 주요 장벽인 통 증을 극복하기 위한 다양한 방법들도 개발 및 적용되 고 있다. 암성통증은 환자의 삶의 질에 상당한 영향 을 미치기 때문에 암성통증에 대한 바른 이해와 암성 통증 관리에 더 적극적으로 참여할 필요가 있다. 특 별히 약사는 의료팀 내에서 다른 전문가들과 협력하 면서 약학전문가의 역할을 수행하여야 하며, 또한 환자 및 환자 가족을 대상으로 관련 약제들에 대한 복약지도를 하여야 한다. 암성통증 관리에는 단계적 인 약물 선택과 용량, 투여방법, 약제의 전환과 동등 용량, 약물 부작용 및 안전성 관리, 약물상호작용 등 복잡한 전문적인 지식이 필요하다. 그러므로 저자는 객관적인 지침들을 토대로 정리한 본문이 해당 임상 업무를 수행하는 약사들에게 도움이 되길 기대하며, 향후에는 암성통증 관리에서 보다 요구되는 환자와의 소통 기술과 약제사용 후 진행하는 모니터링 기술에 대한 정리도 필요함을 역설하는 바이다.

참고문헌

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2018 [Internet]. Washington (USA): NC- CN; c2018. [cited 2018 May 20]. Available from: https://www.nccn.org/Default.as px

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