Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

서론

약물요법에 대해 의료진 및 환자에게 정보를 제공 하는 일은 약료(pharmaceutical care) 제공을 위 한 약사의 기본 업무이다. 특히, 항균제는 의료기관 에서 매우 흔히 처방되는 약제로 입원 환자의 30~50%에서 처방되고 있으며, 처방된 항균제 중 약 50% 정도는 부적절한 처방이라는 연구 결과들도 발표된 바 있다.

부적절한 항균요법을 시행할 경 우 불필요한 광범위 항균제 사용으로 인한 내성의 발현, 치료의 실패, 치료비용 및 기간의 연장 등을 초래할 수 있으므로 올바른 항균요법을 위한 약사의 정보제공, 처방중재 및 이를 위한 전문지식 함양이 더욱 필요하다. 여기서는 병원별 항균요법 관련 정 보제공 사례를 공유함으로써 해당 분야 질의응답의 최신 경향을 파악하고 정보제공 시 활용할 수 있도 록 하며, 정보제공의 기본기법 습득에 도움이 되고 자 한다.

본론

사례 1 (사례 제공 : 가톨릭대학교 서울성모병원)

1) 질문자 신분, 동기 파악 - 의사(레지던트)

- XDR-TB 환자에게 처방을 위해 3가지 약제의 용량 정보가 필요하다.

2) 환자 배경정보 확인

- 처방이 필요한 환자의 이전 사용 약제, 감수성 결과, 신기능 및 간기능, 체중 정보 등을 확보하 면 더 정확한 답변이 될 수 있다.

3) 접근방향 및 정보검색, 요약

(1) XDR-TB 이란?

Extensively Drug Resistant Tuberculosis로 서, isoniazid 및 rifampin 두 약제 모두에 대해 실

항균요법 관련 의약정보제공 사례

가톨릭대학교 서울성모병원 약제부 의약정보 특수연구회 운영위원

특집

< 문의내용>

질문자 : 호흡기내과 레지던트 1년차 OOO입니다.

XDR-TB 치료 시 amikacin, co-amoxiclav, clar- ithromycin을 처방하기 위해 용량 정보가 필요합니다.

의약정보실 약사 : 환자의 연령과 체중이 어떻게 되는지요?

질문자 : 성인(40세)으로 70 kg입니다.

험실 검사에서 내성을 보이고 적어도 한 종류의 fluoroquinolone과 한 종류의 주사제(amikacin, kanamycin or capreomycin)에도 내성을 나타내 는 결핵을 일컬으며, MDR-TB 보다 더 많은 약제에 내성을 보이는 상태

cf) MDR-TB (Multi-drug Resistant Tuberculosis) : Isoniazid 와 rifampin에 대해 내 성을 보이는 결핵

(2) XDR-TB의 치료 약제 - First line agents

XDR-TB의 경우 isoniazid, rifampin 이외에도 ethambutol, pyrazinamide와 같은 1차 경구약제 에 내성을 보이는 경우가 많다. 그 밖에도 1차 주사 약제인 streptomycin에 내성을 보이는 경우도 흔하다.

따라서, 1차약제 중에서 ethambutol, pyrazi- namide를 복용하고자 한다면 반드시 감수성 테스트 를 통해 사용가능성을 확인한 후 처방하여야 한다.

- Second line agents

경구제로서는 thionamides(ethionamide, pro- thionamide), serine analogues (cycloserine, terizidone, thiacetazone), para-aminosalicylic acid (PAS)를 감수성 테스트 결과에 따라 사용 가능하다.

최근에 개발된 fluoroquinolones(levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin)은 치료약제로 사용되 기도 하나, XDR-TB의 정의에서 본 바와 같이 flu- oroquinolone에 내성을 보일 수 있어 아직 논란의 여지가 있다.

그 외, 주사제로서는 aminoglycosides(amikacin, kanamycin), capreomycin을 투여할 수 있다.

- Third line agents

First 및 second line agents에 비해 potency가 낮고 효과에 대한 근거자료가 제한적이다. 해당 약제 로는 linezolid, clofazimine, amoxicillin- clavulanate, clarithromycin이 있다.

→ 문의한 약제는 2차 약제인 aminoglycoside와 3차 약제인 amoxicillin-clavulanate, clar- ithromycin을 병용하는 경우에 해당한다.

(3) 문의한 약제의 용량 검색(XDR-TB에 투여 시) - 3차 문헌 검토 : XDR-TB에 투여 시의 용량은 찾을 수 없었다.

- 허가사항 및 보험인정기준 검토 : 해당 약제의 허가 적응증에 ‘결핵’ 이 명시되어 있지는 않으나,

항생제의 경우 보험심사기준에 ‘적응증별 선택보다 약제 감수성 검사를 통하여 선택하므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계별로 사용함’ 으로 명시되어 있으므로, 감수성 결과에 따라 사용 시 적 응증 즉, 감염질환의 종류가 문제가 되지는 않는다.

- 1차 문헌 검색 결과

i) XDR-TB 치료 시에는 적어도 4종 이상의 약제 의 병합요법이 추천된다.

ii) 문의한 약제의 용량은 Table 1과 같다.

iii) 다른 논문에는 체중에 따른 용량으로 제시되어 있으며(Table 2), 해당 환자는 70 kg의 성인 환자로 amikacin 1 g/day, amoxicillin/clavulanate (amoxicillin 기준) 2 or 1.65 g/day, clar- ithromycin 1 g/day가 추천된다.

4) 답변

Amikacin 15 mg/kg/day I.V. XDR-TB에 따로 제시된 용량은 아니며, 2nd line 항결핵제 로서의 용량임.

Co-amoxiclav (Amoxicillin/clavulanate)

875/125 mg q 12hrs P.O.

(amoxicillin/clavulanate=7:1)

Clarithromycin 500 mg q 12hrs P.O.

단, 이 약제들은 XDR-TB에의 약효가 명확히 입증되지 않아 표준 요법으로 선택되지 않고 광범위 약제내성 등 난치성 결 핵 시 제한적으로 선택되는 약제임.

제시된 용량은 XDR-TB에 사용하는 용량임.

Medication Dose 참고

Table `1. XDR-TB에 투여 시 해당 약제별 추천 용량

- 문의한 약제가 XDR-TB의 2~3차 약제임을 감 안하여 1~2차로 사용하는 타 약제에 내성을 보이는 지 확인하고, amoxicillin-clavulanate, clar- ithromycin의 경우는 XDR-TB에 대한 효과가 명 확하게 증명되지 않아 사용이 제한적이며, 적어도 4 종 이상의 약제 병용투여가 추천됨을 알린다.

- 답변 내용이 구두로 전달하기에 복잡하고 혼동의 우려가 있으므로 서면으로 답변한다.

5) 완전한 정보제공을 위해 보완할 사항

- 환자 개별 정보에 입각한 추천 약제 정보 - 이후 실제 환자에게 처방된 약제 및 용량 fol-

low-up

사례 2 (사례 제공 : 서울대학교병원)

1) 질문자 신분, 동기 파악 - 의사(교수)

- 간성 뇌증에 사용할 수 있는 경구 항생제 추천 의뢰.

2) 환자 배경정보 확인 - 개별 환자에 대한 질문 아님.

3) 접근방향 및 정보검색, 요약

(1) 간성 뇌증 치료방법 검색(Oral antibiotics)

- Neomycin

수년간 간성 뇌증에 사용되어 왔으나 효과에 대해 서는 연구마다 결과가 다양하다. 1977년 한 연구에 서는 neomycin이 lactulose만큼 효과적이라고 보 고 되었고, 다른 무작위 임상시험에서는 neomycin 이 rifaximin과 유사한 정도로 신경정신학적 증상 개선 및 혈중 암모니아 수치 감소 효과를 보인다는 보고도 있다. 그러나, 또 다른 연구에서는 neomycin 6 g/day 복용 시 위약과 비교하여 유의한 효과가 없 었다. 부작용으로 ototoxicity, nephrotoxicity가 발생할 수 있다는 점은 장기간 사용에 있어 제한점으 로 작용한다.

- Metronidazole, Vancomycin

몇몇 임상시험을 통해 효과적이라는 결과 도출되어 있고 neomycin과 같은 독성을 나타내지 않는 장점 있으나, 흔하게 사용되지는 않는다.

- Rifaximin

효과적이고 내약성 우수하다는 meta-analysis 결 과 있으며, 이후에 진행된 임상시험에서 재발성 간성 뇌증 병력이 있는 간경변 환자에서 간성 뇌증의 재발

Amikacin 15-20 mg/kg/day 500-750 mg/day 1 g/day I.V.

Clarithromycin 15 mg/kg/day 1 g/day #2 P.O.

Co-amoxiclav (Amoxicillin/

clavulanate)

45 mg/kg/day

(amoxicillin 용량 기준) 2 or 1.65 g/day #2~4 P.O.

Medication 체중에 따른 용량

＜ 33 kg 33-50 kg ＞ 51 kg 투여경로

Table `2. XDR-TB에 투여 시 해당 약제별 추천 용량(체중기반)

<문의내용>

질문자 : 소화기내과 교수 OOO입니다.

예전에는 간성 뇌증에 경구 neomycin을 사용했었는데 요즘 은 경구 항생제로 무슨 약을 쓰는지요?

의약정보실 약사 : 환자에게 처방을 위해 문의하시는 것인지 요?

질문자 : 지금 처방할 환자가 있는 것은 아닙니다.

을 예방하는 효과를 보였다.

→ 정보검색 결과 : rifaximin 추천 가능

(2) 추천약제 허가사항 및 용법-용량 검색

Rifaximin(노르믹스정

400 mg)

- 허가사항 확인 : 허가적응증에 고암모니아혈증 치료의 보조요법 명시되어 있다.

- 용법-용량(허가사항) : 12세이상 및 성인 400 mg q 8hrs

4) 답변

고암모니아혈증 보조요법으로 허가된 rifaximin (노르믹스정

400 mg)이 있으며, 12세 이상 소아 및 성인은 1회 400 mg(1정)씩 1일 3회 복용합니다.

참고로, neomycin 경구제는 현재 시판되지 않으 며, 간성 뇌증에 대한 효과 결과가 연구마다 다양하 고 ototoxicity, nephrotoxicity 등의 부작용 발현 위험이 있다는 단점이 있습니다.

사례 3 (사례 제공 : 중앙대학교병원)

1) 질문자 신분, 동기 파악 - 간호사

- 제왕절개 후 항생제 사용 중 모유수유 가능여부 확인.

2) 환자 배경정보 확인 - 제왕절개 초산 환자

- 다른 병용약제 확인 결과, 모유수유 가능한 것으 로 이미 확인된 약제만 복용 예정으로, 위의 약제에

대해서만 추가적으로 확인이 필요한 상황이다.

3) 접근방향 및 정보검색, 요약 (1) 3차, 2차문헌 검색

- Cefazedone

1세대 cephalosporin계 항생제로, 복용 중 모유수 유 가능(compatible)

Cefazedone 자체에 대한 정보는 제한적이므로, cephalosporin계 항생제에 대한 일반 정보를 검색 하여 활용하였다.

Cephalosporin 계 항생제는 일반적으로 모유중으 로 소량 이행되나, 신생아, 영아에게 독성을 유발하 지 않아 모유수유가 가능하다고 보고되어 있다.

- Tobramycin

Aminoglycoside계 항생제로, 복용 중 모유수유 가능(compatible)

모유중으로 소량 이행되나, 경구흡수율이 낮은 항 생제에 속하기 때문에 실제 신생아에서 ototoxicity 등의 독성이 보고된 바는 없다.

- Metronidazole

모유중으로 이행되며, 산모가 2 g을 단회 경구 복 용했을 때 이후 48시간동안 신생아, 영아가 노출되 는 양이 약 25 mg이다. 12시간 모유수유를 중단하 면 그 노출 용량이 9.8 mg으로, 24시간 중단하면 3.5 mg으로 감소한다.

1명에게서 설사 및 2차적 유당 불내성 부작용이 보 고된 바 있다. 그 외에는 영아에서의 부작용 보고가 없지만 일부 종에서는 최기형성, 발암성 보고된 바 있어 미국소아과학회(American Academy of Pediatrics)에서는 복용 후 12-24시간 동안 일시적 으로 모유수유 중단하도록 권고하고 있다.

(2) 허가사항 검색

- Cefazedone : 모유로의 소량 이행이 보고되어 있으므로 신중투여

- Tobramycin : 이 약의 성분은 모유로 이행되므 로 치료 중에는 수유를 중단한다.

- Metronidazole : 이 약의 성분은 모유로 이행되 므로 치료 중에는 수유를 중단한다.

단, 임신, 수유 시 복용에 대해서는 허가사항 정보

<문의내용>

질문자 : 산부인과 병동 간호사 OOO입니다.

제왕절개 분만 환자로 cefazedone, tobramycin, metron- idazole 주사를 투여할 예정인데 모유수유가 가능한지요?

의약정보실 약사 : 투여기간이 어떻게 되는지요?

질문자 : 1월 6일에 분만 예정으로 1월 6일~8일까지 3일간

투여 예정입니다.

가 원론적인 경우가 많아 문헌정보를 우선적으로 참 고한다.

(3) 제왕절개 수술 시 추천되는 예방적 항생제 - Cefazolin(1세대 cephalosporin) 1 g q 8 hrs (cord clamping 후 24시간 동안)

- 본 사례와 같이 광범위항생제 병용요법을 사용하 는 경우, 산후 자궁내막염 발생을 감소시킨다는 연구 결과가 있으나, 높은 비용과 잠재적 내성발현의 증가 등의 문제로 일반적으로 추천하지는 않는다. 감염에 대한 고위험 산모에게 제한적으로 사용은 가능하다.

4) 답변

Cefazedone과 tobramycin은 투여 중 모유수유 가능한 약제이나, metronidazole의 경우는 영아에 서의 부작용이 보고된 약입니다. 마지막 투여 후 12-24시간이 지난 후 모유수유를 시작하시기 바랍 니다.

참고) 위의 사례들은 각 병원의 항균요법 관련 의약 정보제공 사례를 토대로 재구성하여 작성한 것임.

결론

위의 사례를 통해 본 바와 같이 항균요법 관련 정보 제공 시 질문자의 문의사항에 대해 단순한 검색 및 답변을 할 것이 아니라, 환자별 배경정보를 파악하여 해당 환자에게 맞는 적절한 항균요법인지에 대한 판 단이 선행되어야 한다. 이를 위해 체계적으로 3차, 2 차, 1차 문헌을 검색하고 평가, 요약 후 정보를 제공 하는 것이 필요하겠고, 병원별 정보제공 사례를 공유 함으로써 해당 분야 질의응답의 최신 경향을 파악함 과 동시에 전문지식 함양을 위한 참고 자료로도 활용 할 수 있겠다.

참고문헌

1) Fishman N. : Antimicrobial stewardship, Am J Infect Control, 34, S55-63 (2006) 2) 손장욱 : 항균제 전산 처방 시스템 소개 및 성과:

항균제 관리(Antimicrobial stewardship) 측 면에서의 항균제 전산 처방 시스템, Infection and Chemotherapy, 41(Supple.2), S109-13 (2009)

3) UpToDate (http://www.uptodate.com) 4) 식품의약품안전청 의약품 정보 (http://ezdrug.

kfda.go.kr)

5) 건강보험심사평가원 (http://www.hira.or.kr) 6) Jose A Caminero, Giovanni Sotgiu,

Alimuddin Zumla, Giovanni Battista Migliori : Best drug treatment for mul- tidrug-resistant and extensively drug- resistatnt tuberculosis, Lancet Infect Dis, 10, 621-9 (2010)

7) M Carole D. Mitnick, Sc.D., Sonya S.

Shin, M.D., Kwonjune J. Seung, M.D. : Comprehensive Treatment of Extensively Drug-Resistant Tuberculosis, N Engl J Med, 359(6), 563-74 (2008)- Supplementary Appendix

8) Patrick M. Malone, Kalen L. Kier, John E.

Stanovich : Drug Information? A Guide for Pharmacists, 4th edi. McGraw-Hill, 1-103 (2012)

9) 김재연, 이용화, 한옥연, 홍경자 : 의약정보학, 신일북스, 17-94 (2008)

10) Gerald G. Briggs, Roger K. Freeman, Sumner J. : Yaffe, Drugs in pregnancy and lactation, 8th edi., Wolters Kluwer, 1211-2 (2008)

11) MICROMEDEX (http://www.micromedex-

solutions.com)