Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

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결핵은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis) 감염 에 의해 발생하는 질환이다. 폐가 가장 흔한 병소이지 만(폐결핵), 폐 이외의 신체 어느 부위에도 결핵이 발 생할 수 있다(폐외 결핵). 결핵은 항결핵제를 정해진 기간 동안 규칙적으로 복용하면 대부분 완치가 되지 만, 불규칙하게 복용하거나 중단을 하면 치료에 실패 를 하고, 나아가 내성 결핵이 발생하여 치료가 더욱 어 렵게 된다. 본 종설에서는 2014년 개정된 결핵 진료지 침의 내용을 중심으로,

¹⁾

최근에 새롭게 사용되고 있는 검사 및 약제의 내용을 추가하여 폐결핵 위주로 설명 하고자 한다.

결핵의 진단 1. 결핵의 증상

폐결핵의 경우 기침, 객담, 객혈, 발열, 식욕부진 또 는 체중감소 등의 증상이 나타날 수 있지만, 다른 폐질 환에서도 흔히 나타날 수 있는 증상으로, 결핵에 특징

적인 소견은 아니다. 초기 결핵인 경우는 증상이 없는 경우도 많고, 건강검진에서 우연히 발견되는 경우 또 한 적지 않다. 일반적으로 뚜렷한 원인이 없이 2-3주 이상 기침이 지속되는 경우는 결핵에 대한 검사를 진 행하는 것이 좋다.

²⁾

2. 영상의학적 검사

흉부 X선 검사는 폐결핵을 진단하기 위해 시행하는 첫 번째 기본 검사이다. 폐의 상엽(upper lobe)에 결절 성(nodular) 병변이나 공동(cavity)이 보이는 경우가 전형적인 소견이지만(Fig. 1), 면역력이 떨어지는 환자 는 폐 경화(consolidation)나 림프절 비대, 흉수의 소 견으로 나타나는 경우도 있다. 흉부 X선 검사에서 결 핵이 의심되는 병변이 보이면, 가능한 과거에 시행한 흉부 X선 검사와 비교하여 이전부터 있던 반흔성 병변 인지 또는 새롭게 발생한 병변인지 감별하는 것도 중 요하다. 흉부 전산화 단층촬영(computed tomogra- phy, CT)은 흉부 X선 검사로 활동성 여부를 판단하기

결핵 진단과 치료의 최신지견

목정하 부산대학교병원 내과

특집

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어렵거나, 다른 질환과 감별이 힘든 경우(예를 들어 폐 렴이나 폐암) 시행하는 것을 권고한다. 공동과 중심소 엽성 결절(centrilobular nodule)이 대표적인 폐결핵 의 CT 소견이다(Fig. 2).

3. 미생물 검사

결핵균의 존재를 직접 확인하는 미생물 검사가 결핵 진단에 가장 중요하다. 폐결핵의 경우는 최소 2회, 가 능한 3회의 객담을 얻어 검사를 하는 것이 좋다. 미생 물 검사는 도말(smear)검사와 배양(culture)검사가 기 본적인 검사로, 동시에 시행한다. 결핵균은 산(acid)에

저항성을 보여 염색과정에서 산에 탈색이 잘 되지 않는 특성이 있다. 이를 이용한 검사 방법이 항산균(acid fast bacilli, AFB) 도말검사이다. 검체를 Ziehl-Neelsen 염색이나 형광염색 처리를 하여 현미경으로 관찰하는 데, 결과를 얻기까지 시간이 빠르다는 장점이 있지만 (24시간 이내), 결핵균과 비결핵항산균(non-tuber- culous mycobacterium, NTM)을 구분하지 못하며, 또한 살아있는 균과 죽은 균도 구분하지 못한다는 단점 이 있다. 배양검사는 액체배지 또는 고체배지에 객담을 접종하고 결핵균이 증식하는지를 보는 검사이다. 이 검 사는 결핵의 확진 방법으로, 배양에서 결핵균이 자라면 결핵으로 최종 진단할 수 있다. 결과를 얻기까지 시간 Fig. 1. 폐결핵 환자의 흉부 X선 검사

우상 흉부에 공동이 관찰된다.

Fig. 2. 폐결핵 환자의 흉부 전산화 단층촬영 검사

우상엽에 공동과 중심소엽성 결절이 관찰된다.

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이 많이 소요된다는 점은(최대 8주) 배양검사의 최대 단점이다.

4. 결핵균 핵산증폭검사

결핵균 핵산증폭검사는 결핵균에만 존재하는 특정 핵산(deoxyribonucleic acid, DNA)을 중합효소연쇄 반응(polymerase chain reaction, PCR)으로 증폭시 켜 확인하는 검사 방법이다. 이 검사는 항산균 도말검 사에 비해 민감도(sensitivity)가 높고 결과를 얻기까 지 걸리는 시간이 매우 짧은 장점이 있어 도말, 배양검 사와 함께 결핵 진단에 유용한 보조검사로 활용된다.

³⁾

예를 들어 항산균 도말검사가 양성이면서 결핵균 핵산 증폭검사 또한 함께 양성이면 결핵으로 추정하고 치료 를 시작하지만, 항산균 도말검사가 양성임에도 불구하 고 결핵균 핵산증폭검사가 음성인 경우는 비결핵항산 균으로 추정하고 배양 결과를 기다린다. 결핵균 핵산증 폭검사는 첫 진단시 모든 환자에서 1회에 한해 검사를 권장한다. 항산균 도말검사와 결핵균 핵산증폭검사 결 과에 따른 결핵의 진단 과정은 Fig. 3과 같다.

결핵균 약제 감수성검사

항결핵제에 대한 결핵균의 약제 내성은 돌연변이에

의해 자연적으로 발생하기도 하지만, 대부분 부적절한 치료에 의해 이차적으로 발생한다. 그러므로 재치료 환 자(항결핵제를 1개월 이상 사용한 적이 있는 경우)는 내성 결핵 발생의 고위험군이다. 약제 감수성검사 결과 는 치료 약제를 선정하는데 중요하며, 특히 내성 결핵 의 치료에 있어 필수 자료로 활용된다.

⁴⁾

우리나라는 결 핵 치료 과거력에 상관없이 모든 환자에 대해 결핵균 약제 감수성검사(drug susceptibility test, DST)를 시행할 것을 권고하고 있다.

1. 전통적인 약제 감수성검사(phenotypic DST)

전통적인 약제 감수성검사는 항결핵제가 포함되거나 또는 포함되지 않은 배지에 배양된 결핵균을 접종한 후 결핵균이 증식하는지 여부를 보는 검사이다. 일반적으 로 사용하는 모든 항결핵제에 대하여 검사가 가능하다 는 장점이 있지만, 배양된 검체가 없으면 검사를 시행 할 수가 없으며(즉, 치료 초기에는 검사를 할 수가 없으 며) 검사에 소요되는 시간 또한 길다는 단점이 있다 (3~4주).

2. 분자생물학적 약제 감수성검사(genotypic DST) 분자생물학적 약제 감수성검사는 약제 내성을 유발

Fig. 3. 결핵의 진단 과정*

최소 2회, 가능한 3회 객담 항산균 도말과 배양 검사 +

1회 결핵균 핵산증폭검사(TB PCR)

항산균 도말 (+) TB PCR (+)

결핵으로 추정 NTM으로 추정 결핵으로 추정 임상적 판단

항산균 도말 (+) TB PCR (-)

항산균 도말 (-) TB PCR (+)

항산균 도말 (-) TB PCR (-)

*결핵 진료지침에서 발췌하였음.¹⁾

NTM, non-tuberculous mycobacterium; PCR, polymerase chain reaction; TB, tuberculosis.

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하는 결핵균의 특정 유전자 변이를 확인하여 항결핵제 에 대한 내성 여부를 검출하는 방법이다. 국내에서 사용 되는 검사는 신속내성검사와 Xpert MTB/RIF assay 가 있다. 신속내성검사는 도말 양성 검체 또는 배양 검 체를 이용하여 이소니아지드(isoniazid)와 리팜핀 (rifampin)에 대한 내성 유전자를 확인하는 검사 방법 이며 1~2일 정도면 결과를 확인할 수 있다. 최근에는 퀴놀론계 약제나 주사제와 같은 2차 약제에 대해서도 내성 확인이 가능한 새로운 신속내성검사가 개발되었 다. Xpert MTB/RIF assay는 리팜핀에 대한 내성 유 전자 검사와 함께 결핵균 핵산증폭검사를 함께 시행하 는 검사 방법이다.

⁵⁾

객담을 바로 이용하여 검사를 할 수 있고, 결과를 얻기까지의 시간이 2시간 이내로 매우 빠르다는 장점이 있어, 최근 그 사용이 증가하고 있다.

3. 약제 내성의 정의

단독내성(monoresistance)은 1차 약제 중 한가지 약

제에만 내성이 있는 경우를 지칭한다. 다제내성(mul- tidrug-resistance, MDR)은 결핵 치료의 근간이 되 는 이소니아지드와 리팜핀에 동시에 내성이 있는 경우 로 정의한다. 광범위내성(extensively drug-resist- ance, XDR)은 이소니아지드와 리팜핀에 동시 내성이 면서, 이에 더하여 퀴놀론계 약제 중 한가지와 3가지 주사제(아미카신, 카나마이신, 카프레오마이신) 중 한 가지에 추가로 내성이 있는 경우를 말한다.

^4),6)

다제내 성에서 퀴놀론 또는 주사제 중 한가지 종류에만 내성이 추가로 있는 경우를 pre-XDR이라 칭하기도 한다.

항결핵제

1. 항결핵제의 분류

항결핵제는 효과와 작용 기전에 따라 1군에서 5군까 지로 분류한다(Table 1). 최근 사용되기 시작한 새로운 항결핵제인 베다퀼린(bedaquiline)이나 델라마니드

군(group) 항결핵제

Table 1. 항결핵제의 분류*

1군 (경구용 일차 항결핵제)

효과가 좋고 부작용이 적어서 초치료시 선택되는 경구용 약제

이소니아지드(Isoniazid, H) / 리팜핀(Rifampin, R) / 에탐부톨(Ethambutol, E) / 피라진아미드(Pyrazinamide, Z) / 리파부틴(Rifabutin, Rfb)

2군 (주사제)

효과가 좋으나 사용하기 불편하므로 약제내성이나 부작용으로 일차 항결핵제를 사용할 수 없을 때 선택되는 약제

카나마이신(Kanamycin, Km) / 아미카신(Amikacin, Amk) 카프레오마이신(Capreomycin, Cm)

스트렙토마이신(Streptomycin, S)

3군 (퀴놀론계 약제)

항결핵 효과가 좋으므로 결핵균이 감수성을 보일 때 이차 항결핵제로 선택되는 약제

4군 (경구용 이차 항결핵제)

일차 항결핵제에 비해 항결핵 효과가 적고 부작용이 많아서 약제내성 결핵에서 이차 항결핵제로 선택되는 약제

5군

약효가 입증되지 않아 표준 요법으로 선택되지 않고 내성 결핵의 치 료에서 적절한 약제구성이 불가능한 경우 제한적으로 선택되는 약제 들로 전문가 자문이 필요한 약제

레보플록사신(Levofloxacin, Lfx) 목시플록사신(Moxifloxacin, Mfx) 오플록사신(Ofloxacin, Ofx)

프로치온아미드(Prothionamide, Pto) 시클로세린(Cycloserine, Cs) 파스(p-aminosalicylic acid, PAS)

클로파지민(Clofazimine, Cfm) / 리네졸리드(Linezolid, Lzd) Amoxicillin/Clavulanate /

클래리스로마이신(Clarithromycin, Clr) 이미페넴(Imipenem, Ipm) / 고용량 이소니아지드^�

�16~20 mg/kg/day

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(delamanid)는 5군에 포함된다. 1군 약제와 스트렙토 마이신(streptomycin)을 1차 약제라 하고, 나머지 2군 에서 5군까지의 약제는 2차 약제로 분류한다.

⁶⁾

2. 주요 항결핵제의 특징과 부작용

Table 2는 성인 결핵환자에 있어 주요 항결핵제의 용 량과 투여 방법, 그리고 부작용에 대해 정리한 표이다.

1차 약제는 최대의 효과를 위해서 나누어서 복용하는 것 보다 한 번에 복용하는 것이 좋으며, 가능한 공복에 복용하는 것이 흡수에 용이하다. 특히 리팜핀은 고지방 식이에 의해 흡수가 억제될 수 있으므로 공복에 복용하

항결핵제 용량 (최대용량) 투여 방법, 권고량 주요 부작용

Table 2. 항결핵제의 용량과 부작용*

이소니아지드 5 mg/kg 하루 한번, 공복시 300 mg 간독성, 말초신경병증, 피부과민반응

리팜핀 10 mg/kg (600 mg)

하루 한번, 공복시 450 mg ( 50 kg) 600 mg (≥ 50 kg)

간독성, 혈소판 감소증,

독감양 증후군(flu-like syndrome), 피부과민반응

피라진아미드 20~30 mg/kg (2,000 mg)

하루 한번, 공복시 또는 식후 1,000 mg ( 50 kg) 1,500 mg (50~70 kg) 2,000 mg ( 70 kg)

간독성, 관절통, 위장장애

카나마이신 아미카신 스트렙토마이신 카프레오마이신

50세 미만 : 15 mg/kg (1,000 mg) 50세 이상 : 10 mg/kg (750 mg)

근육주사 또는 정맥주사 이독성, 신독성, 입주위 저린감 에탐부톨 15 (15~20) mg/kg (1,600 mg) 하루 한번, 공복시 또는 식후 시신경병증(시력저하 및 색각변화)

레보플록사신 하루 한번, 공복시 또는 식후

위장장애, 두통, 어지럼증, 관절통 750~1,000 mg

목시플록사신 하루 한번, 공복시 또는 식후 400 mg 위장장애, 두통, 어지럼증, 관절통

오플록사신 하루 두번, 공복시 또는 식후 400 mg bid 위장장애, 두통, 어지럼증, 관절통

시클로세린 15 mg/kg (1,000 mg)

하루 두번, 공복시 500 mg ( 50 kg) 750 mg (50~70 kg) 750-1000 mg ( 70 kg)

우울증, 정신장애

프로치온아미드 15 mg/kg (1,000 mg)

하루 두번, 공복시 또는 식후 500 mg ( 50 kg) 750 mg (50~70 kg) 750-1000 mg ( 70 kg)

위장장애, 간독성

파스 150 mg/kg (12 g) 하루 세번, 식후 3.3 g (1 pack) tid 식욕부진, 오심, 구토, 복부불쾌감, 간독성 리파부틴 5 mg/kg (300 mg) 하루 한번, 공복시 또는 식후 300 mg 간독성, 호중구 감소증

*성인 기준이며, 최대량이 표시되지 않은 경우는 권고량이 최대량임.

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는 것이 권고된다. 식사 30분 전에 복용하는 것이 가장 좋으나 식전 복용이 어렵다면 식후 2시간 후나 취침시 와 같은 시간에도 복용이 가능하다.

이소니아지드는 활발히 증식하는 결핵균에 강력한 살균 작용을 보이는 약제로 결핵 치료에 있어 리팜핀과 함께 핵심적인 약제이다. 이소이나지드는 대사 과정에 서 피리독신(vitamine B6)의 결핍을 초래하여 손과 발 이 저리는 말초신경병증(peripheral neuropathy)을 일으킬 수 있기 때문에, 고위험군에 대해서는 예방 목 적의 피리독신 복용을 권고한다. 이러한 고위험군에는 임신, 영양실조, 알코올 중독, 노인, 간질의 과거력, 만 성신부전, 당뇨 등이 포함된다. 이 외에도 간독성이나 소화기 장애등이 중요한 부작용이다.

리팜핀은 강력한 살균 작용을 보이며, 결핵 치료에 가 장 중요한 핵심 약제이다. 소변 등의 체액이 주황색으 로 변하기 때문에 환자에게 설명이 필요하다. 리팜핀은 사이토크롬(cytochrome) p-450 효소의 강력한 유도 체로 작용하기 때문에 함께 복용하는 약의 대사를 증가 시켜 약의 효능을 떨어뜨릴 수 있다. 이에 해당하는 대 표적인 약제로 인슐린, 경구용 혈당강하제(sulfony- lurea), 스테로이드(glucocorticoid), 와파린(war- farin), 경구 피임약, 항부정맥약(quinidine, pheny- toin)등이 있다. 따라서 함께 사용하는 약제의 용량을 결핵 치료 동안 일시적으로 증가시켜야 하는 경우가 있 는데, 결핵 치료가 끝나면 원래대로 감량하는 것 또한 중요하다. 이소니아지드와 마찬가지로 간독성이 주요 한 부작용이며, 드물게 혈소판 감소증이 발생할 수도 있다.

에탐부톨(ethambutol)은 정균 작용을 하는 약제로 항결핵제에 대한 내성을 억제하는 역할을 한다. 시신경 병증(optic neuropathy)이 주된 부작용으로, 시력의 저하나 적녹색맹의 증상을 일으킨다. 시력의 장애가 발 생하는 경우는 약을 중단하고 안과 진료를 받는 것이 좋다.

피라진아미드(pyrazinamide)는 초기 염증성 병변과 괴사(necrosis)부위와 같은 산성 환경에 있는 결핵균에 강력한 살균 작용을 보인다. 다른 항결핵제에 비해 간 독성이 흔하고, 관절통을 유발하는 경우도 적지 않다.

대사 과정에서 고요산혈증을 유발하며, 드물게 통풍을 일으키기도 한다. 또한 피부의 광과민성(photosensi-

tivity)를 유발하여 피부가 검게 변할 수 있다. 그 외 오 심, 구토, 설사와 같은 소화기 부작용이나 간지럼증, 발 진과 같은 피부 부작용을 유발할 수 있는데, 이러한 소 화기, 피부 부작용들은 모든 항결핵제의 공통적인 부작 용이다.

3. 새로운 항결핵제

리네졸리드(linezolid)는 oxazolidine계 항생제로 메 티실린 내성 포도상구균(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)이나 반코마이신 내 성 장구균(vacomycin-resistant Enterococcus, VRE) 치료에 사용하는 약제이다. 2000년대 이후 리네 졸리드의 우수한 항결핵 효과가 입증되면서 점차 사용 이 증가하기 시작하였다.

⁷⁾

우리나라에서는 주로 광범 위내성 결핵이나 주사제 또는 퀴놀론계 약제의 내성을 추가로 동반한 다제내성 결핵(pre-XDR TB) 치료에 사용되고 있다. 골수 억제나 말초신경병증, 시신경병증 등이 주요한 부작용이다.

베다퀼린과 델라마니드는 각각 diarylquinoline계, nitro-dihydro-imidazooxazole계 약제로 항결핵제 로는 1960년대 이후 처음으로 개발된 약제들이다. 임 상 연구에서 다제내성결핵 치료에 이러한 새로운 약제 를 추가하였을 경우 치료 성공률이 20% 정도 좋아지는 결과를 보였으며,

^8),9)

이를 바탕으로 2012년에 베다퀼린 이 미국에서, 2014년에 델라마니드가 유럽과 일본에서 승인을 각각 받았다. 우리나라는 2015년에 베다퀼린과 델라마니드의 사용이 정식으로 승인되었으며, 추가 내 성이나 부작용 등의 이유로 세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서 제시하는 표준 치 료가 힘든 다제내성 결핵 환자에 대해 주로 사용을 하 고 있다(대부분 pre-XDR 또는 XDR-TB 가 해당된 다).

⁴⁾

심전도에서 QT 간격 연장이 발생할 수 있으며, 이로 인해 드물게 부정맥이 생길 수 있다.

결핵 치료의 실제 1. 결핵 치료의 원칙

결핵균은 치료를 하지 않더라도 자연적으로 돌연변

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이를 일으켜 항결핵제에 내성을 나타낼 수 있다(자연 내성). 만약 한 두 가지 약제만을 이용하여 결핵 치료를 한다면 약제에 감수성을 보이는 결핵균은 금방 사멸하 지만, 내성 균주는 살아남아 계속 증식하게 된다. 따라 서 결핵을 효과적으로 치료하기 위해서는 최소 3가지 이상의 약제를 병합하여 사용하는 것이 필요하다. 결핵 균이 존재하는 부위나 증식 환경에 따라 효과적인 약제 가 서로 다른데, 이러한 점도 병합 치료의 이유가 된다.

항결핵제는 최소 6개월 이상 규칙적으로 복용하여야 한다. 항결핵제는 주로 활발히 증식하는 결핵균에 효과 적이지만, 휴지기(dormant state)에 있거나 간헐적으 로 증식하는 결핵균에는 효과가 비교적 약하다. 만약 결핵을 한 두 달 정도 단기 치료를 한다면 활발히 증식 하는 결핵균은 사멸하면서 일시적으로 병이 호전되지 만, 결국 휴지기 또는 간헐 증식 결핵균이 다시 증식하 면서 병이 재발한다. 따라서 결핵을 치료할 때는 이러 한 결핵균까지 사멸할 수 있도록 충분한 치료 기간이 요구된다.

2. 약제 감수성 결핵의 치료

항결핵제에 내성이 없는 환자 또는 약제 감수성검사 결과가 나오기 이전의 환자는 다음과 같이 치료한다 : 2개월의 집중치료기(이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드) + 4개월간의 유지치료기(이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨). 약제 감수성검사 결과에서 이소니 아지드 및 리팜핀에 내성이 없는 경우로 확인되면 유지 치료기에 에탐부톨의 사용을 중단할 수 있다. 공동이 있는 경우나 치료 2개월 이후에 시행한 객담 배양검사 에서 양성인 경우는 유지치료기를 3개월 더 연장하여 총 9개월 치료를 할 수 있으나 아직 명확한 근거는 부 족하다. 간독성, 소화기 부작용, 통풍등의 이유로 피라 진아미드를 처음부터 사용하기 힘든 경우는 9개월간 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨로 치료를 할 수 있다.

3. 다제내성 결핵의 치료

우리나라 다제내성 결핵의 치료는 WHO 지침과 동일 하며, 피라진아미드와 함께 효과가 있을 것으로 추정되 는 2차 약제 4가지를 병합하여 치료하는 것이 원칙이

다.

⁴⁾

효과가 있을 것으로 추정하는 약제란 약제 감수성 검사에서 내성이 아닌 약제, 과거에 사용하지 않았던 약제, 지역 사회에서 내성률이 높지 않은 약제를 말한 다. 추가적인 내성이나 특별한 부작용이 없다면 일반적 으로는 다음과 같이 약제를 조합한다: 피라진아미드, 주사제 중 한가지, 퀴놀론계 약제 중 한가지, 프로치온 아미드, 시클로세린(시클로세린을 사용할 수 없는 경우 파스로 대체). 스트렙토마이신은 우리나라에서 예전에 1차 약제로 많이 사용하였기 때문에 내성률이 높다. 따 라서 주사제는 카나마이신(kanamycin)이나 아미카신 (amikacin)이 선호된다. 카프레오마이신(capre- omycin)은 희귀의약폼센터를 통해서만 사용이 가능하 다. 퀴놀론계 약제는 레보플록사신(levofloxacin)이나 목시플록사신(moxifloxacin) 중 한 가지를 사용하며, 두 약제간 효과의 차이는 없는 것으로 알려져 있다.

¹⁰⁾

다제내성 결핵의 치료 기간은 총 20개월로, 이 중 주사 제를 사용하는 집중치료기는 8개월이며, 나머지 12개 월은 주사제를 제외한 유지치료기이다. 총 치료 기간이 나 주사제를 사용하는 기간은 균 배양 결과나 치료 반 응에 따라 더 길어질 수 있다. 광범위내성 결핵과 같이 추가적인 내성이 있어 약물 치료만으로는 치료에 성공 하기 힘든 경우나 또는 부작용으로 약제를 복용하기 힘 든 경우는 수술을 고려할 수도 있다(수술을 하더라도 항결핵제 복용은 필요하다).

4. 치료 중 경과 관찰 및 치료 반응 평가

치료를 시작하기 전 자세한 병력을 청취하여 항결핵 제 치료에 따른 부작용의 가능성을 평가하여야 한다.

간기능과 신장기능을 포함한 혈액검사, 임신 가능성에 대한 평가, 시력검사 등은 반드시 포함되어야 하며 금 연과 금주를 권유하는 것이 좋다.

치료 시작 이후에는 치료 효과를 판단하고, 약제에 의

한 부작용을 관찰하기 위하여 정기적인 진찰과 검사가

필요하다. 약제를 잘 복용하고 있는지 또는 약제에 의

한 부작용은 없는지 평가하여야 한다. 결핵을 치료하면

체중이 증가하는 경우가 많기 때문에, 진료시 마다 체

중을 측정하여 이에 맞게 약제 용량을 조절하는 것 또

한 중요하다. 혈액 검사는 임상적으로 약제 부작용이

의심되지 않으면 반복적으로 시행할 필요는 없지만 처

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음에 이상 소견을 보였던 환자나 위험인자가 있는 경우 는(예를 들어 간염항원 양성 환자, 간독성을 유발할 수 있는 다른 약제를 함께 복용하는 환자, 음주가 잦은 환 자 등) 정기적으로 혈액 검사를 하는 것이 좋다. 객담검 사는 치료 효과를 판정하는데 가장 중요한 검사이다.

첫 진단 당시 항산균 도말 또는 배양검사 결과가 양성 이었던 환자는 도말과 배양이 연속 2회 음성이 나올 때 까지 매달 객담 도말, 배양검사를 하는 것이 권고된다.

또한 치료가 끝나는 시점에 마지막 객담검사를 시행하 여야 한다. 흉부 X선 검사는 치료 효과를 판정하는데 도움이 되므로 정기적으로 시행하는 것이 좋다. 또한 치료 시작 당시 결핵균이 증명되지 않았던 환자에게 도 움이 될 수 있다(항결핵제 복용 후 흉부 X선 검사에서 호전이 되면 결핵으로 진단하는데 도움). 하지만 치료 반응이 느리게 나타날 수 있으며 이미 섬유화가 많이 진행된 병변에서는 호전이 뚜렷하지 않을 수 있고, 일 부의 경우에는 일시적으로 악화되는 역설적 반응(par- adoxical response)이 있을 수 있다는 점을 고려하여 야 한다.

결핵 치료의 결과를 판정할 때 임상 증상과 영상 소견 의 호전 여부도 중요하지만, 가장 중요한 것은 결핵균 이 음전(양성에서 음성으로 전환) 되었는지의 여부이 다. 진단 당시에 결핵균이 양성이었던 환자는 치료 과 정에서 균이 음전되고 이러한 음전 상태가 치료 종결시 까지 유지되면 치료에 성공한 것이다. 진단 당시 결핵 균이 음성이었던 환자는 소정의 기간 동안 치료를 유지 하고, 치료 종결까지 이러한 균 음성 상태를 계속 유지 하고 있으면 치료에 성공한 것으로 간주한다. 한편, 약 제 감수성 초치료 환자에서 치료 4개월 이후 시행한 객 담 배양이 양성이면 치료에 실패한 것으로 정의한다.

결핵 치료 중 흔히 발생하는 부작용 1. 소화기 부작용

소화기 증상은 항결핵제의 부작용 중 가장 흔한 것으 로 어떠한 약제에 의해서도 발생할 수 있다. 흔히 나타 나는 증상은 오심, 구토, 식욕저하, 복통, 설사 등이다.

이러한 증상은 약제 자체의 부작용인 경우가 흔하나, 간혹 간독성에 의해 나타나는 경우도 있으므로 소화기

증상을 호소하는 환자는 간기능 검사를 시행하는 것이 필요하다. 증상이 심하지 않으면 약제를 식후 30분에 복용하거나(가능한 리팜핀은 식후 2시간에 복용하는 것이 좋다), 취침 전에 복용하거나 또는 아침, 저녁으로 나누어 복용하는 방법을 시행해 볼 수 있다(같은 성분 의 약은 동시에 복용하여야 한다). 오심, 구토가 심한 경우는 보조적 약물(metoclopramide, ondansetron, diazepam 등) 사용이 도움이 되기도 한다.

2. 간독성

항결핵제 중 에탐부톨, 퀴놀론계 약제, 주사제, 시클 로세린을 제외하고는 대부분의 약제가 간독성을 유발 한다. 항결핵제에 의한 간독성은 무증상의 경미한 간효 소 수치의 상승에서부터 간부전에 의한 사망까지 다양 하게 나타날 수 있다. 간독성를 확인하기 위해서는 혈 액검사가 필요한데, 알라닌아미노전달효소(alanine aminotransferase, ALT)가 아스파르테이트아미노전 달효소(aspartate aminotransferase, AST) 보다 더 정확하게 간독성을 반영하기 때문에 항결핵제에 의한 간독성은 ALT를 기준으로 한다. 증상이 없으면서 ALT가 정상 상한치의 5배 이상으로 상승한 경우, 또는 간염의 증상이 있으면서 정상 상한치의 3배 이상 상승 한 경우는 모든 항결핵제를 중단하여야 한다. 항결핵제 이외의 다른 원인 가능성을 평가하기 위해 바이러스성 간염에 대한 검사가 필요하며, 음주력 및 한약제를 포 함한 다른 약제 복용력에 대한 평가도 필요하다.

간기능이 정상화되면 항결핵제를 저용량에서부터 하 나씩 재투여하면서 간효소 수치를 검사한다(challenge test). 일반적으로 리팜핀, 이소니아지드, 피라진아미 드 순으로 재투여를 시행한다. 증상이 재발하거나 ALT가 다시 상승하면 마지막으로 추가한 약제는 중단 하고, 다른 약제로 변경하는 등의 방법으로 약제 조합 을 재구성한다.

3. 피부 부작용

가려움증, 발진이 대표적인 피부 부작용이며, 모든

항결핵제에 의해서 발생이 가능하다. 증상이 심하지 않

고 국소적이면 항히스타민제를 함께 복용하면서 결핵

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치료를 유지할 수 있다. 증상이 심해 환자가 견디기 힘 든 경우는 약제를 중단하고 원인 약제를 찾아 다른 약 으로 대체하는 것이 좋으며, 방법은 간독성의 경우와 동일하다. 드물게 전신 발진과 함께 점막 증상, 발열이 동반되는 Stevens-Johnson 증후군이 발생할 수 있으 며, 리팜핀에 의한 혈소판 감소증으로 자반증(purpu- ra)이나 점상출혈(petechiae)이 생기는 경우도 있다.

이러한 경우는 약제를 즉시 중단하고, 회복이 되더라도 원인 약제는 재투여하지 않는 것이 좋다.

4. 관절통

피라진아미드에 의해 주로 발생하며, 퀴놀론계 약제 에 의해서도 발생할 수 있다. 주로 어깨와 무릎의 관절 통을 호소하는 경우가 많다. 증상이 심하지 않으면 비 스테로이드성 항염증 진통제를 함께 복용하면서 결핵 치료를 유지할 수 있다. 통풍이 발생하는 경우는 피라 진아미드를 중단하여야 한다.

결론

우리나라는 아직도 매년 40,000명 이상의 결핵 환자 가 신고되고 있으며, 결핵으로 인한 사망도 한해 2,000명 이상으로 경제협력개발기구(OECD) 국가 중 에서 단연 1위를 차지하고 있다.

¹¹⁾

2010년 이후 민간- 공공협력 결핵관리사업을 포함한 강력한 국가 정책이 시행되면서, 결핵의 발생이 감소하고는 있지만 아직 선 진국의 수준에 도달하기에는 많이 부족한 실정이다.

결핵의 유병률을 감소시키기 위해서는 환자의 치료 순응도를 높이는 것이 무엇보다 중요하다. 이를 위해서 는 질병에 대한 정보나 약제의 부작용, 대처 방안에 대 하여 환자에게 자세한 설명을 해주는 것이 필수적이다.

이와 함께 격려나 정서적 지지가 뒷받침된다면 누구나 치료 성공을 달성할 수 있을 것이다. 본 종설의 내용이 환자를 대하는 그러한 상황에서 조금이나마 도움이 되 기를 기대한다.

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