서론
우리나라는 국가결핵 관리체계를 구축하여 결핵환 자가 빠른 속도로 감소하는 성과를 보였으나, 2000 년 이후 환자 감소속도가 둔화되고 다제내성 결핵환 자가 증가되는 양상을 보이고 있다. 또한 2011년 WHO보고서에 의하면 우리나라는 OECD가입국 중 가장 높은 발병률을 보이고 있으며, 인구 10만 명당 결핵 환자수가 100명으로 일본의 5배, 미국의 25배 에 이른다. 결핵을 치료하기 위해서는 여러 종류의 항결핵제를 최소 6개월 이상 장기간 복용하여야 하 므로 환자는 약물을 불규칙적으로 복용하거나 도중 에 중단하기가 쉽고 약물로 인한 부작용을 경험할 수 있다. 이러한 문제점를 해결하고자 정부는 2020 년까지 결핵발생률을 절반으로 줄이는 것을 목표로 결핵관리 전담 간호사를 민간의료기관에 배치하고, 복약확인 치료사업을 벌이는 등의 노력을 기울이고 있다. 본고에서는 항결핵제의 복약지도 내용과 함께 약사에 의한 복약지도 사례를 통해 의료환경 변화에 따른 약사의 역할을 알아보고자 하였다.
본론
1. 항결핵제 복용 환자에 대한 복약지도 내용
항결핵제를 처음 복용하는 환자와 재방문 환자에 대한 복약지도의 목표와 내용에 차이를 두도록 한 다.
1) 처음 복용환자
환자가 약을 복용하기 전 질환과 치료방침에 대한 사전 지식의 정도를 파악하고 그 정도에 따라 Table 1의 내용을 참고하여 복약지도 한다. 의사의 치료계 획과 그에 따른 약물요법에 대해 이해도를 높이고, 약을 지시대로 복용하지 않았을 때의 위험성에 대해 환자가 충분히 인지하도록 하여 치료의지를 고취시 킨다.
2) 재방문 환자
복약지도는 복용을 누락한 횟수, 복용시간과 복용
복약지도를 통한 결핵환자 관리사례
가톨릭대학교 서울성모병원 약제부 복약지도 특수연구회 운영위원
결핵균의 특성
�결핵균은 산소를 좋아하고, 증식 속도가 매우 느리며, 지방성분이 많은 세포벽에 둘러싸여 있어 건조한 상태에서도 오랫동안 생존할 수 있다.
�강한 산이나 알칼리에도 잘 견디지만 열과 햇빛에 약해서 직사광선을 쪼이면 수분 내에 사멸된다.
�대식세포에 탐식되어도 생존 및 증식이 가능하며 돌연변이에 의해 약제 내성을 획득하는 경우가 많다.
�감염된 후 발병시기를 예측할 수가 없다.
복약상담 항목 세부내용
Table 1. 처음 복용환자에 대한 복약지도 참고사항
결핵의 전파
�활동성 결핵환자의 기침, 재채기 등을 통해 공기 중으로 배출된 결핵균이 호흡을 통해 다른 사람의 폐포 에 도달하여 감염된다.
�감염성 있는 폐결핵 환자와 접촉한 사람 중 약 10-30%정도만 감염된다.
�감염되었다고 해도 모두가 발병하는 것이 아니고, 그 중 약 10% 정도에서 발병한다.
결핵의 증상 �야간의 미열, 피로감, 식욕부진, 체중감소, 월경불순(여성)
�기침, 객혈, 숨쉴 때 흉통, 심한 경우 호흡곤란
결핵의 검사 (환자에 따라 필요한
경우 있음)
�객담 도말검사(현미경 관찰) - 간단하고 신속하나 민감도 떨어짐
�객담 배양검사 - 수 주의 시간이 소요되나 결핵 확진에 반드시 필요함
�흉부 X선 검사
�기관지내시경 검사
�약제감수성 검사
�PCR 검사 - 보조적 진단방법
�면역학적 검사 - 투베르쿨린 검사, interferon-γ검사
�기타 : 흉부 전산화 단층촬영(CT), 조직학적 검사
결핵의 치료원칙
�내성 발현을 예방하기 위해서 적어도 3가지 이상의 여러 항결핵제들의 병합 요법이 필요하다.
�충분한 항결핵 효과를 얻기 위하여 정확한 용량으로 항결핵제들을 처방해야 하며, 1차 항결핵제의 경우 최고 혈중 농도가 중요하므로 1일 1회 복용하여야 한다.
�환자는 증상이 호전되더라도 처방된 항결핵제들을 규칙적으로 정해진 기간만큼 꾸준히 복용하여야 한다.
복약 불순응의 위험성
�약제내성을 획득하여 치료실패에 이를 수 있고
�다른 사람에게 전파할 가능성이 있으며
�치료기간이 길어지고 2차 약제의 사용으로 부작용과 비용이 증가한다
약물 복약지도
�약물 효능과 용량 설명
�약물의 부작용과 대처방법 설명
�약물 상호작용 설명
기타
�일상적인 주의사항
: 운전 및 위험한 기계 조작 시 주의, 금주, 한약 복용 금지
�지속적인 모니터링의 중요성
진행한다. 또한 약물에 대한 부작용이 있었는지 확인 하고 경중을 판단하여 의료진에게 알리도록 한다.
2. 복약지도 사례
1) 사례 1(약물상호작용 중재 사례)
① 환자 정보(오른쪽 표 참조)
② 입원 환자의 상담 접근
입원 시 환자의 병력과 약력을 파악하여 상호작용 을 일으킬 수 있는 약제를 파악한다.
또한 결핵이 확진되기 전 항결핵제를 먼저 처방하 는 경우도 있으므로 환자의 치료과정을 반드시 파악 해야 하며, 폐외결핵 환자도 다수 있으므로 무조건 폐결핵에 대해 설명하지 않도록 한다. 환자에게 의료 진이 계획한 약물치료 계획을 설명하고, 약물 부작용 이 발생했을 때 신속히 알리도록 하여 입원 중 대처 방법을 찾고 약물을 조정하도록 한다. 격리 병실에서 치료를 받는 등 전염력이 있는 환자라면 반드시 N95 마스크를 착용하여 상담약사 스스로를 보호하도록 한다.
③ 약사의 정보제공과 복약지도
▶ 복약지도 전 환자의 약력을 평가한 결과 입원 중 에도 면역억제제를 포함한 지참약을 계속 복용 중이 었다. 본원 호흡기내과 전담약사는 일차 항결핵제와 면역억제제와의 상호작용에 대한 정보를 의료진에게 제공하였고, 호흡기내과는 혈액내과의 자문을 거쳐 면역억제제의 용량을 결정하였다.
▶ Rifampin은 강력한 cytochrome p450 유도체 로 작용하여 같이 복용하는 약제의 대사를 증가시켜 혈중 농도를 감소시킬 수 있다. 함께 복용 중인 면역 억제제 tacrolimus의 경우 CYP3A4 에 의해 대사 되어 efficacy가 감소할 수 있으므로 혈중 농도를 모 니터링해야 하고, prednisolone 역시 대사가 증가 하므로 effect를 모니터링할 필요가 있다. atorvas-
tatin도 AUC와 Cmax가 감소할 수 있어 rifampin 과 함께 투여해야 할 경우, 동시에 복용하는 방법을 추천한다.
▶ 항결핵제 복용 이틀째, 복약 지도 중 환자가 약 물 부작용으로 인한 오심, 구토가 심하다고 호소하여 주치의와 상의하여 식후에 복용하도록 하였고 ran- itidine이 추가됨으로써 증상이 호전되었다.
현병력
으로 PBSCT(Peripheral blood stem cell transplantation) 시행 후 외래 f/u중인 환자로, 흉부 CT에서 폐에 TB흔적 있어 3개월 후 f/u CT 시행 결과 TB reactivation 의심되어 호흡기내과 외래를 경유하여 입원함. 환자 내원 전일부터 39.0
℃로 발열 있었으나 acetaminophen복용 후 조절 된 상태로, 외래 진료 후 입원하였음. 최근 기침이 있었음.
과거력
30년 전 결핵 진단받고 8개월 약 복용 후 완치 판 정받음
급성 치주염, 독성 간염으로 치료받은 기록있음 타병원에서 빈혈&혈소판감소증 진단받은 후 본원 으로 전원하여 PBSCT시행
약력
Cotrimoxazole 400/80 mg, Folic acid 1 mg, Atorvastatin 20 mg qd Tacrolimus 0.5 mg, Prednisolone 5 mg bid Pilocarpine 5 mg, Ursodeoxycholic acid 100 mg, Rebamipide 100 mg tid 진단명 폐결핵
치료
객담검사, 기관지내시경 검사에서 AFB(+)로 항결 핵제 복용 시작함
: 과거 감염력 있어 9HREZ(Isoniazid, Rifampin, Ethambutol, Pyrazinamide) 계획으 로 2주동안 격리병실 치료 후 퇴원
퇴원약
Isoniazid 300 mg, Rifampin 600 mg, Ethambutol 1200 mg, Pyrazinamide 1500 mg, Pyridoxine 25 mg qd / Ranitidine 150 mg, Mosapride 5 mg bid
for 10days
2) 사례 2(다제내성결핵 환자 사례)
① 환자 정보
② 다제 내성 결핵 환자의 복약지도 접근
일차 항결핵제에 비해 치료기간이 더 길고 부작용 이 많이 나타나므로 환자가 인내심을 가지고 약을 복 용하도록 격려한다. 약물 부작용이 발생한 경우 일차 항결핵제와 마찬가지로 의료진에게 신속히 알리게 하여 입원 중 치료에 충분히 반영될 수 있도록 한다.
③ 약사의 정보제공과 복약지도
▶ 이차 항결핵제와 피임약과의 상호 작용은 알려 지지 않았으나, 이미 중단한 rifampin과 피임약과 의 상호작용으로 약 한달 간 피임약의 효과가 감소할 수 있음을 의약정보실을 통해 의료진에게 자료를 제 공하였다.
▶ 일차 치료약제에 대해 오심, 구토 등의 부작용이 있었으나 잘 참고 복용한 것으로 판단되었다. 약제 감수성 검사 결과 MDR TB로 확인되어 약을 변경 후 오심, 구토, 불안, 불면, 두통 등의 부작용을 경험 하여 무척 힘들어 하였다. 특히 Pas Granule의 복 용이 너무 힘들다고 환자가 상담 도중 호소하여 의료 진과 환자에게 아래의 관련 정보를 제공하였다.
▶ Pas Granule(p-Aminosalicylic acid)은 용량 이 많고 쓴 맛으로 인해 복용이 어렵고, 식욕감퇴, 오 심, 구토, 복부 불쾌감 등의 위장관 부작용이 많은 약 물로 산성인 과일주스(토마토, 포도, 사과, 오렌지 등)에 섞어 과립을 씹지 말고 빠르게 마시거나, 요거 트 등에 뿌린 후 과립을 씹지 않고 함께 삼키는 등의 방법으로 복용할 수 있다. 또는 오브라이트를 약국에 서 구입하여 과립을 싸서 복용하는 방법을 택할 수도 있다. 상기 환자는 같은 시간에 levofloxacin을 복 용 중이므로 상호작용을 고려하여 요거트는 추천되 지 않는다.
3) 사례 3(부작용 원인 약제 파악 사례)
① 환자 정보
② 부작용 원인약제에 대한 협진을 통한 접근 약사는 부작용에 대한 의심약물을 파악하고, 다양 한 각도에서 문헌 검색을 하여 정보를 제공한다. 정 보제공은 가능한 신속하고 명확하며 간결하게 한다.
주증상 오심, 구토
현병력 MDR TB로 외래 f/u중인 환자로 내원 2일전부터 GI trouble(오심, 구토)로 외래경유하여 입원함.
과거력 기저질환 없음
가족력 20년 전 어머니가 결핵(+)
약력
피임약 머시론 복용
일차 항결핵제에서 3일 전부터 MDR TB를 치료하 기 위해 약 변경하여 복용 중임
(Levofloxacin, Prothionamide, Cycloserine, p-Aminosalicylic acid, Streptomycin) 진단명 다제내성 결핵
치료
치료약제 조정
: Cycloserine 중단 후 pyrazinamide 추가함 Alprazolam, Zolpidem으로 불안, 불면 증상 개 선됨
퇴원약
Rabeprazole 10 mg, Levofloxacin 500 mg, Pyrazinamide 1500 mg qd Prothionamide 250 mg bid p-Aminosalicylic acid(Pas Granule 3.3 g) 1포, Mosapride 5 mg tid Streptomycin 1 g for 5days 나이/성별 25세/여
주증상 점상 출혈
현병력
내원 2주전 흉부 CT 결과 결핵 소견이 발견되어 표준 6개월 요법을 시작한 후 AST, ALT 수치증 가, PLT 수치가 낮아지고 전신에 점상출혈이 발 생하여 본원 응급실로 전원됨.
과거력 HTN, DM 진단명 폐결핵
치료 치료약제 조정
: Rifampin중단 후 levofloxacin 추가 나이/성별 75세/남
rifampin을 중단하고 혈소판 수치가 정상으로 회복 될 때까지 주기적으로 검사해야 하며 rifampin의 재 투여는 권하지 않는다. 간독성은 일차 항결핵제 중에 서 isoniazid, rifampin, pyrazinamide에 의해서 발생할 수 있으며, 간효소 수치가 정상 상한치의 2배 이하로 감소하면 한 가지 약제씩 재투여할 수 있다.
▶ 이후에 이루어진 복약지도를 통한 심리적인 지 지로 환자의 약물에 대한 두려움을 줄이고 복용을 격 려하였다. 환자 상태와 약물 조정에 대한 지속적인 모니터링에 참여하여 의료진에게 피드백 하였다.
결론
이와 같이, 약사는 환자에게 항결핵제를 꾸준히 복 용하도록 격려하고 환자가 경험하는 약물 부작용과 관련된 문제에 개입하여야 한다. 결핵관리 전담 간호 사 제도가 도입되어 복약지도와 환자 관리에 관여하 게 된 현 상황에서 약사는 약에 대한 전문성을 갖추 고 의료진과 환자에게 다가가야 하며 약물 정보 제공 과 부작용 모니터링에 적극적으로 참여하여야 하겠 다. 이러한 노력을 통해 질환의 완치와 전파 감소, 재 발과 약제 내성의 발생을 예방하는 등의 결핵의 치료 목표 달성에 기여할 수 있을 것이다.
참고문헌
1) 약사공론 : 복약지도 매뉴얼Ⅱ(2010) 2) 질병관리본부 : 2013 국가결핵관리지침 3) WHO : Guidelines for the programmatic
management of drug-resistant tubercu- losis (2011)
4) 대한결핵 및 호흡기학회 : 결핵진료지침 (2011)
