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－알레르기성 진균성 비부비동염
성균관대학교 의과대학 이비인후과학교실
동 헌 종 Allergic Fungal Rhinosinusitis
Hun-Jong Dhong, MD
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
ABSTRACT
Allergic fungal sinusitis (AFS) is a benign, noninvasive variety of fungal sinusitis. AFS was first reported in 1983. The first case of AFS was associated with Aspergillus. However, it is now clear that most cases of AFS are caused by non-Aspergillus species. AFS is more frequently encountered at present due to changes in fungal taxonomy and improved culture techniques.
There is a geographical difference in the incidence of AFS. It accounts for 5% to 10% of all cases of chronic rhinosinusitis requiring surgical intervention in the United States and has become a subject of increasing interest to otolaryngologists and related specialists. However, only 2 cases of AFS have been reported in Korea. It is extremely important to recognize AFS and to differentiate it from chronic bacterial sinusitis or other types of fungal sinusitis because the treatment and prognosis of these disorders are significantly different. The prognosis and optimum treatment of AFS are still unknown. This article reviews the current understanding of epidemiology, pathology, diagnosis and treatment of AFS.
KEY WORDS ：Allergic fungal sinusitis·Epidemiology·Pathology·Diagnosis·Treatment.
역사적 배경
1981년 Millar 등1)이 5명의 만성 진균성 부비동염 환자들 에서 알레르기성 기관지폐 국균증(ABPA)과 유사한 임상적, 조 직학적 소견을 발견하여“부비동의 알레르기성 국균증(aller- gic aspergillosis of the paranasal sinuses)”으로 보고하 였다. 이후 1983년에 병리학자인 Katzenstein 등2)은 부비동 염환자의 병리조직 슬라이드를 분석하던 중 ABPA와 비슷한 소견을 보이며 과거에 부비동염 수술을 받은 병력이 있고 천 식을 동반한 범부비동염 소견을 보이는 7예의 환자군을 찾 아 이들을“알레르기성 국균성 부비동염(allergic aspergil- lus sinusitis)”이라고 명명하고, 다른 하나의 질환군으로 분 류하였다. 같은 해에 DeJuan 등3)이 소아에서 같은 소견을
기술하였고, 몇 년후 Scher과 Schwartz 등4)이 ABPA와 같 이 동반된 첫 번째 증례를 보고하였다. 1990년에 Gourley 등5)이 Aspergillus fumigatus가 아닌 Bipolaris spicifara에 의 한 증례를 보고함에 따라, 이후 알레르기성 국균성 부비동 염보다는 알레르기성 진균성 부비동염이라는 용어가 보편적 으로 사용되고 있다.
역 학
서구에서는 수술이 필요한 만성 부비동염 환자들의 5~10%
가 이 질환군에 속한다고 한다.6)7) 대부분이 미국의 증례들 이지만, 영국, 호주, 사우디아라비아, 이스라엘, 인도, 말레 이지아 등에서도 보고되었다.8) 미국 내에서도 지역적 차이 를 보이는데, 테네시주 멤피스가 23%, 다른 남부지역 세 곳 에서도 10%이상으로 보고된 반면, 북부지방에선 0~4%로 낮 게 보고되었다(Table 1).9) Collins 등10)이 최근 호주에서 시 행한 첫 전향적 연구에서 수술이 필요한 만성 부비동염 환자 중 8.6%가 이 질환군에 속한다고 하였다. 젊은 연령층에서 접수일：2005년 9월 27일
교신저자：동헌종, 135-710 서울 강남구 일원동 50 성균관대학교 의과대학 이비인후과학교실
전화：(02) 3410-3579・전송：(02) 3410-3879 E-mail：[email protected]
호발하고, 평균연령은 23~42.4세로 보고되고 있다.11-13) Man- ning과 Holman 등13)은 남성에서 여성보다 1.6배 더 호발한 다고 보고한 반면, 성별 차이가 없다는 보고도 있다.12)14) 고 온다습한 지역에 호발하는 경향이 있지만, 고온저습한 지역 에서도 많은 보고가 있다.14) 이렇게 서구에서는 흔히 보고되 는 질환이지만, 국내에서는 1999년에 처음으로 보고된 이후 현재까지 진단기준에 합당한 문헌 보고로는 2예가 보고될 정 도로 드문 질환이다.15)16) 알레르기성 진균성 부비동염과 ABPA 는 일부 증례에서만 같이 동반되는 것으로 보고되고 있다.8)17)
임 상 양 상
다른 만성 비부비동염의 증상과 유사할 수 있으나, 젊고, 면역기능이 정상이면서, 아토피가 있는 환자에서 생기는 경 우가 전형적이다.5)14)18)19)
비용은 대부분 일측성으로 동반되
지만, 양측성으로 동반되는 경우도 있다. 재발을 잘 하고 이전 수술에서 진단이 안 된 경우가 있기 때문에, 과거 부비동 수술력이 있는 경우가 많다.14) 소아환자들에서는 안 구돌출증이 흔한 증상이다.13)
64%에선 천식이나 반응성 기도질환이, 13%에선 아스피린/
NSAIDs 과과민성이, 75%에선 알레르기성 점액의 분비력이 동반된다고 한다.14) 두통이나 부비동의 충만감, 농성 비루를 호소하는 경우는 있지만, 발열이나 감염과 연관된 증상들은 세균에 의한 감염이 없는 한 관찰되지 않는다.14) 급성악화를 보이는 경우에는 비폐색, 두통, 안구돌출 등의 특징적인 증 상들을 호소하게 된다.
이 질환은 팽창하는 경향이 있기 때문에 비중격을 반대쪽 으로 밀거나, 심지어 내측 안와벽을 미란시켜 동측의 안와를 침범하기도 한다. 안와 침범으로 인해 안구돌출과 안면비대 칭이 발생하고, 시력소실이 생길 수도 있다.21-23) 경막외 두 개내 침범이 있으면 전두엽의 압박에 의한 신경증상이 생길 수도 있다.24)25) 이런 부비동외 확장 병변들은 진균의 직접 침 범에 의한 것이 아니라, 확장하는 알레르기성 점액의 압력 에 의한 골조직의 흡수에 의해 일어난다.
영 상 소 견
특징적으로 전산화 단층촬영 소견은 부비동내 병변의 중 앙부위가 고음영 병변으로 관찰되고, 자기공명영상(MRI) T1 강조영상에선 음영의 감소, T2 강조영상에선 음영의 소실 (signal void)이 관찰된다(Fig. 1). 이 부위는 수술 소견과 비교시 농축된 알레르기성 점액이 존재하는 부위이다. 그러 므로, 전산화 단층 촬영상 관찰되는 고음영의 병변은 농축된 알레르기성 점액과 이 안에 존재하는 진균 균사에 의한 것 으로 생각된다.26) 골미란은 약 20~80% 환자에서 관찰되고, 사 골동에서 가장 흔히 관찰된다. 이는 압력괴사나 호산구에서 분비된 많은 염증인자들의 파괴효과에 의한 것으로 생각된
다.18)27) 골미란 소견이 침습성 질환을 의미하는 것은 아니지
만, 만약 안와내 또는 두개내 침범이 있는 경우는 악성종양 과 감별해야 한다. 흉부 방사선 검사는 반드시 정상 소견이 어야 하지만, ABPA같은 유사한 기관지 병변을 동반하는 소 수의 환자에선 비정상으로 보일 수도 있다.4)28)
병리조직학적 소견
육안적 소견은 수술시 부비동내에서 옅은 녹색에서 짙은 갈 색까지 다양한 색깔의 땅콩버터같은 진득진득한 알레르기성 점액(allergic mucin)이 관찰된다(Fig. 2).
Table 1. Geographic incidence of allergic fungal rhinosinusitis
Researcher Location Years
collected
Percen- tage Allphin AL Cleveland, OH 1985-1990 01.7 Cody DT Rochester, Minnesota 1984-1992 03.9 Corey JG Chicago, IL Not reported 00.0 Deshpande RB Bombay, India 4 years 08.2 Ence BK San Antonio, TX 1985-1990 06.8 Katzenstein AA St. Louis, MO 1977-1981 06.2 Ramadan HH Morgantown, WV 1991-1995 01.4 Collins MM Adelaide,
South Australia
1999-2001 08.6
Morgan AH Culman, AL 1997-1999 10.0
Krouse JH Ormond beach, FL 1997-1999 01.7
Kuhn FA Savannah, GA 1997-1999 13.4
Graham SM Iowa city, IA 1997-1999 03.7
Gordon B Cape Cod, MA 1997-1999 04.2
Terrell JE AnnArbor, MI 1997-1999 02.8
Cook PR Columbia, MO 1997-1999 01.4
DeWitt WS Missoula, MT 1997-1999 02.6
Yonkers AJ Omaha, NB 1997-1999 01.0
Clark CE Durham, NC 1997-1999 01.2
Brown D Santa Fe, NM 1997-1999 04.4
Bernstein JM Amherst, NY 1997-1999 00.0 Levin HL Cleveland, OH 1997-1999 02.8 Ferguson BJ Pittsburgh, PA 1997-1999 00.9 Osguthorpe JD Charleston, SC 1997-1999 04.6
Rain M Memphis, TN 1997-1999 22.8
Marple BF Dallas, TX 1997-1999 15.0
Skedros et al Salt lake city, UT 1997-1999 00.2
Manning S Seattle, WA 1997-1999 00.0
Ramadan HH Morgantown, WV 1997-1999 02.5
조직학적검사 소견은 H & E 염색에서 부종성의 비후된 부 비동의 점막이 관찰되며, 림프구, 형질세포, 호산구들의 만 성적인 염증성 침윤이 관찰된다. 상피는 흔히 표피탈락 소견 이 보이고, 기저막은 두꺼워져 있다. 점막괴사, 육아종, 거대 세포 등은 반드시 없어야 한다. 알레르기성 점액은 Charcot- Leyden crystals(Fig. 3)이 흔히 보이는 곳에서 얇은 호산구 성 점액(eosinophilic mucin)에 의해 둘러싸인 강하게 염색 된 많은 호산구들의 덩어리로 구성되어 있다. Charcot-Ley-
den crystals은 Brown-Brenn 염색에서 잘 보이며, Grocott ’s methenamine 염색에서는 조직의 침윤없이 성기게 흩어진 진 균 균사가 알레르기성 점액 안에서 잘 관찰된다.29) 이렇게 성 기게 흩어져있는 진균 균사들은 생체 밖에서 소실될 수 있기 때문에 검체를 빨리 분석하는 것이 진단에 중요하다.18) 또한 병리학자들은 아직 알레르기성 점액에 익숙하지 않아 대부 분 초기에 만성 염증으로 보고하는 경우가 있으므로, 만약 임상적으로 알레르기성 진균성 부비동염이 의심되면 병리의 사에게 알레르기성 점액에 대해 자세히 검사해줄 것을 요청 해야 한다.
과거에는 Aspergillus 종이 알레르기성 진균성 부비동염을 일으키는 주된 진균으로 보고되어 왔지만, 이 질환을 일으키 는 가장 흔한 균주는 Dematiaceous family인 Bipolaris spi- cifera와 Curvularia lunata이다. 미국 서남부지역에서 알레 르기성 진균성 부비동염으로 진단받은 환자들의 검체물을 배 양한 결과 67%에서 Bipolaris spicifera, 3%에서 Curvularia lunata이 배양된 반면, aspergillus 종은 3%에서만 배양되 었다.14)
최근 Thakar 등30)은 이미 조직학적으로 진단된 28예의 알 레르기성 진균성 부비동염의 조직소견을 다시 분석한 결과 6예에서 상피하조직의 육아종과 균사의 점막내 침범을 관찰 하였다. 이는 안구나 두개내 침범을 보인 진행된 병변들과 연 관성이 있었다. 즉 알레르기성 진균성 부비동염을 단순한 비 침습성 질환군에 국한하지 말고, 하나의 스펙트럼의 연장선 에서 이해해야 한다고 제안하였다.
알레르기성 점액이 알레르기성 진균성 부비동염이 아닌 만 성 부비동염 환자들에서 관찰되는 경우가 종종 있다. 임상적 으로나 방사선학적으로 알레르기성 진균성 부비동염과 비슷 하지만, 이 경우에는 일측성 병변이 아니며, 조직검사상 진 균의 균사가 관찰되지 않고, 진균 배양 검사에서도 음성으
Fig. 2. Allergic mucin showing scattered inflammatory cells that are mainly eosinophils. Several Charcot-Leyden crystals are shown (arrow) with hematoxylin and eosin stain.
Fig. 3. Charcot-Leyden crystals, they are formed from membrane of released granules within eosinophils. They are spindle shaped in longitudinal.
Fig. 1. The characteristic CT finding of allergic fungal sinusitis. It
shows serpiginous area of high attenuation in the left maxillary
sinus.
로 나온다. 만성 부비동염중에 이런 형태를 별도로“호산구 성 점액성 부비동염(eosinophilic mucin rhinosinusitis) ”이 라고 분류하기도 한다.31)
진 단
만성 세균성 비부비동염이나 다른 형태의 진균성 비부비동 염과는 치료 방법이나 예후가 매우 상이하므로, 이 질환들과 감별하여 정확히 진단하는 것이 중요하다. 방사선학적 소견, 수술소견, 병리소견 등과 같은 특징적인 징후나 임상양상으 로 의심할 수 있지만, 연구자마다 약간씩 다른 진단기준을 만족하여야만 확진이 가능하다. 1994년 Bent와 Kuhn18)은 알 레르기성 진균성 부비동염의 진단을 위해서는 1) 병력, 피부 반응검사, 또는 혈청학적 검사에 의해 확인된 제 1 형 과과민 성 반응, 2) 비용, 3) 특징적인 전산화 단층촬영 소견, 4) 부 비동 조직으로 진균의 침습이 없는 호산구성 점액, 5) 진균 염색의 양성 등의 다섯 가지 기준을 만족해야 한다고 하였다.
이외에도 천식, 편측성 병변, 방사선학적 골미란, 양성 균배 양, Charcot-Leyden crystals, 말초 호산구증 등은 진단에 꼭 필요한 기준은 아니나, 진단하는데 도움이 되는 소견이 라고 하였다. 이후 1995년에 deShazo와 Swain19)은 Bent와 Kuhn의 진단기준에 면역능의 저하나 당뇨가 없어야 한다는 항목을 추가로 제시하였다.
이 외에 여러 연구자들에 의해 진단기준이 제시되었다. 1999 년 Ponikau 등32)은 만성 비부비동염, 알레르기성 점액, 조 직검사나 배양검사에서 점액안의 진균의 확인 등 3가지 조 건을 제시하였고, Dhiwakar 등20)은 전향적인 연구에서 비용, 전산화 단층촬영소견, 진균 특이 IgE 등 세 가지를 종합하면 70%의 민감도와 100%의 특이도로 진단에 유용하다고 하였다.
치 료
수술 및 약물치료가 모두 필요하다. 술 후 약물치료 없이 수술적인 치료만 한다면 재발율이 거의 100%에 이른다는 보 고도 있다.33)34) 물론 적절한 술 후 약물치료를 하더라도 재발 할 수가 있으므로, 치료의 초점은 높은 재발률을 낮추는데 맞 추어져 있다.
부비동 수술의 목적은 높은 점도의 땅콩버터와 같은 녹갈 색의 진득진득한 점액과 모든 폐쇄성 비후성 부비동 점막을 제거하여 부비동의 환기와 배액이 잘 되도록 만드는 것이다.
안와침범으로 인한 안구돌출증의 경우에도 부비동 내시경수 술이 성공적으로 시행되면 임상적인 호전과 더불어 안와 골 부의 부피도 정상치의 90%까지 회복된다고 한다.35)
술 후 스테로이드를 전신적으로 사용해야 하는지, 비분무 액 형태로 사용해야 하는지에 대해 아직 이견이 있긴 하지 만, 대부분 경구용 스테로이드 제제를 사용하는 것이 효과가 더 좋다고 보고되고 있다. 수술 후 경구용 스테로이드 제제는 재발을 막기 위해 반드시 필요하지만, 전향적 연구가 아직 까지 없기 때문에 용량이나 사용기간에 대해서 확정된 방법 은 없다. 그나마 이런 연구에 가장 근접한 것이 Schubert 등36)의 후향적 연구이다. 전체 67명의 환자들 중 반수에선 술 후 경구용 스테로이드를 투여하고, 나머지 반수는 투여하 지 않았다. 경구용 스테로이드를 투여한 군에선 수술 직후에 0.5 mg/kg prednisolone을 투여한 후 2주 동안 아침마다 한 번씩 투여하고, 이후 몇 주 동안은 이틀에 한 번씩 같은 용 량을 투여하였다. 술 후 3개월까지 이틀에 한 번씩 복용량을 7.5~5.0 mg까지 서서히 감량하였고, 그 이후엔 술 후 1년 또 는 그 이상까지 이틀에 한 번씩 5 mg씩 유지용량을 복용하 였다. 8년간 경과 관찰한 결과 최소 2개월 이상 경구용 스테 로이드를 복용한 경우가 그렇지 않은 경우보다 임상적인 호 전정도가 뛰어났다. 또한 total serum IgE와 fungal-spe- cific IgG가 ABPA에서와 마찬가지로 추적관찰지표로써 뛰어 나다는 것을 발견하였고, 이 용법으로 치료한 경우 조직 침 습성 진균 질환이 발생하지 않았다고 보고하였다.
또한 Kuhn 등37)이 제시한 술 후 스테로이드 사용법은 0.4 mg/kg/day(~40 mg)을 4일간 사용한 후, 4일 주기로 0.1 mg/kg/day씩 감량하여 최종적으로 20 mg/day나 0.2 mg/
kg/day로 줄여 나간다. 이후 수술 한 달 후까지 용량을 0.2 mg/kg/day로 유지하고, 한 달에 한 번씩 비내시경과 총 혈 청 IgE를 측정하면서 경과관찰을 하며, 환자의 체중과 pre- dnisone 용량을 기록한다. 점막의 상태가 4개월 연속으로 깨 끗하면 다시 2개월간 0.1 mg/kg/day으로 줄여 사용하며 동 시에 국소적 스테로이드를 일반적 사용 용량의 3~4배로 사 용한다. 6개월 이후에도 여전히 점막이 깨끗하면 경구용 스 테로이드의 사용을 중단하고, 국소적 스테로이드를 적어도 1 년간 유지 요법으로 사용할 것을 권장하였다. 비내시경검사 와 혈청 IgE 농도를 첫 6개월간은 매달 시행하고, 3~5년간 은 두 달에 한 번씩 시행하도록 권장하였고, 5년간의 추적 경과 관찰이 필요하다고 하였다.
전신적인 항진균제를 저용량의 경구 스테로이드와 같이 사 용하는 경우 합병증없이 재발이 줄었다는 보고도 있지만,38) 조직 침습이 없는한 사용할 필요가 없다.11)14)28)34)39)
항진균 비분무액(antifungal nasal spray)이나 부비동 세척(sinus la- vage)의 효용성에 대한 보고도 없다. 면역치료가 재발을 줄 여준다는 보고는 있지만, 전향적인 연구가 아니라는 한계점 이 있다.40) 스테로이드 비분무제와 항히스타민제가 약물치료
시 보조적으로 흔히 사용되며,36)39) 비부비동의 식염수세척이 도움이 될 수도 있다.
예 후
예후는 매우 다양하며, 수술 후 재발률이 10~79%까지 보 고되고 있어 주의 깊은 추적관찰이 필요하다.34)41) Waxman 등42)은 비부비동의 점막상태가 질환의 활성도를 반영한다고 하였다. 또한 Kupferberg 등34)은 비내시경으로 비부비동의 점막의 상태를 단계별로 구분하였으며, 단계별로 경구용 스 테로이드에 대한 반응정도가 다르다고 하였다(Table 2). 따 라서 현재 술 후 가장 좋은 경과관찰 방법은 비내시경으로 점막의 상태를 관찰해 재발여부를 조기에 판단하고 적절한 치 료를 조기에 시행하는 것이다.
재발하는 경우 장기간의 경구용 스테로이드의 사용이 효 과적이며, 국소적 스테로이드의 사용은 그 효과에 대해서는 논란이 있으나, 일정양의 경구용 스테로이드 투여 후 사용하 면 장기적으로 예방효과가 있는 것으로 보고되고 있다.
결 론
서구에 비해 국내의 빈도가 낮게 보고되고 있지만, 특징 적인 방사선학적 소견, 수술소견, 병리소견 등과 같은 징후 나 임상양상으로 의심할 수 있기 때문에 앞으로 더 관심을 가지고 진단한다면 국내에서도 그 빈도가 높아지리라 생각된 다. 또한 만성 세균성 부비동염이나 다른 형태의 진균성 비 부비동염과는 치료 방법이나 예후가 매우 다르므로, 이 질 환들과 감별하여 정확히 진단하여 적절한 치료를 하는 것이 중요하다고 생각된다.
중심 단어：알레르기성 진균성 부비동염・역학・병리학・진 단・치료법.
