대한비과학회

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비용을 동반한 만성 부비동염의 세균학적 배양과 항생제 감수성

아주대학교 의과대학 이비인후과학교실,

연세대학교 의과대학 진단검사의학교실,

이비인후과학교실,

기도 점액 연구소,

한림대학교 의과대학 이비인후과학교실

김현준¹·이경원²·유종범³·송정환¹·윤주헌⁴

Bacteriological Findings and Antimicrobial Susceptibility in Chronic Sinusitis with Nasal Polyp

Hyun Jun Kim, MD

, Kyungwon Lee, MD

, Jong-Bum Yoo, MD

, Jung-Whan Song, MD

and Joo-Heon Yoon, MD

1Department of Otolaryngology, College of Medicine, Ajou University, Suwon

;

4Otorhinolaryngology and ⁴Airway Mucus Institute, Yonsei University College of Medicine, Seoul

;

ABSTRACT

Background and Objectives：Microbiologic data in chronic sinusitis with nasal polyps, which is the foundation of proper antibiotic treatment, is insufficient due to problems with sampling and culture technique. Therefore, the objective of this study is to identify the causative agents in chronic sinusitis with nasal polyps based on culture results in adults and children and the relationship between the results of the middle meatus and maxillary sinus. Materials and Method：Samples were obtained with middle meatus swabs and endoscopically guided maxillary sinus aspirations and then transferred to a microbiology laboratory using different media for aerobic and anaerobic cultures. Results：Eighty one samples were studied. Sixty six from the middle meatus and sixty four from the maxillary sinus bacterial isolates were recovered. The most frequently isolated aerobic organisms were the Staphylococcus, Haemophilus influenza and Streptococcus while those of the anaerobic organisms in adults were the Prevotella and Peptostreptococcus. No anaerobic microorganisms were isolated in the children. Concordance rates of aerobic bacteria were 75.4% among adults and 90.0% among children. That of anaerobic bacteria was 83.6% among adults and 100%

among children between the middle meatal swab and the maxillary sinus aspiration. Conclusion：Authors recommend amo- xacillin/clavulanate, cephalosporins and macrolide as the first-line medical treatment. In cases where there are no improve- ment of symptoms, cultures should be taken from the middle meatus, followed by appropriate selection of second-line anti- biotics according to the sensitivity test results.

KEY WORDS：Antimicrobial susceptibility·Sinusitis·Bacteria·Culture·Susceptibility·Children·Adult.

서 론

비용 및 만성 부비동염은 전세계적으로 매우 흔한 질환 으로 진단과 치료에 많은 비용이 소요되고 있으며, 흡연, 환경 오염, 알레르기 비염의 증가 등으로 그 유병율이 점 점 증가하고 있다.

비용 및 만성 부비동염의 치료에는 일

차적으로 항생제를 포함한 약물치료가 사용되나, 항생제의 부적절한 사용, 남용으로 인한 내성 세균의 출현 등으로 치료에 어려움이 있다.

비용 및 만성 부비동염 환자에서 원인 세균에 대한 정확한 자료는 경험적 항생제 사용에 길 잡이가 되어 치료에 소요되는 시간 및 의료비용을 줄일 수 있고 합병증의 발생 감소에도 기여할 수 있다.

비용 및 만성 부비동염 환자에서 검체를 채취하려면 부 비동내의 분비물을 직접 채취하여야 하나, 상악동 천자는 통증이나 시술의 복잡성, 합병증, 마취 등 제한 점이 있어 합병증이 발생 등의 특별한 경우에만 시행하고 있으며, 이 방법 역시 구강과 비강 내 세균의 감염을 완전히 배제할 수

심사완료일：2006년 10월 12일

교신저자：윤주헌, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실

전화：(02) 2228-3610·전송：(02) 353-0580 E-mail：[email protected]

없다는 단점이 있다. 임상적으로 시술의 간편성 등의 이유 로 상악동 천자 대신 흔히 중비도에서 검체를 채취하여 세 균을 동정하고 있으나 중비도와 상악동내의 검체의 배양 결과의 일치성에 대해서는 아직 불분명하다.

과거 여러 보고에서 성인과 소아에서 만성 부비동염의 배 양 결과의 차이에 대해 보고되어 왔으며 소아에서는 성인 에 비해 적은 양의 세균으로도 부비동염의 발생이 가능하 다고 보고하기도 했다.

호기성 세균은 성인과 소아에서 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mora- xella catarrhalis, Staphylococcus aureus가 가장 많이 분리 되었고, 보고에 따라 세균의 배양율과 내성율은 각각 차이 를 보였다.

혐기성 세균도 보고자에 따라 다르게 보고되 었으며 Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Eu- bacterium 등이 흔한 세균으로 보고되었다.

특히 소아에 서 혐기성 세균의 배양율에 대해서는 보고자마다 많은 차 이가 있다.

그러나 이런 연구들은 표본의 크기가 비교적 작고, 검체 채취 방법, 운반, 분리 방법 등에 차이로 신뢰 할 수 있는 자료는 그리 많지 않다. 따라서 본 연구에서는 일차나 이차 병원에서 치료 후 삼차 병원으로 전원된 비용 및 만성 부비동염 환자에서 검체를 채취, 호기성 및 혐기 성 배양 후 원인 세균을 분석하고, 배양된 세균에 대해 삼 차 병원에서 흔히 사용되는 항생제에 대한 감수성 검사를 하고자 하였다.

재료 및 방법

본 연구에서는 2002년 11월부터 2004년 3월까지 세브란 스 병원 이비인후과를 내원하여 비용 및 만성 부비동염으 로 진단 받고 부비동 수술을 받은 81명의 환자를 대상으로 하였다. 모든 환자는 Paranasal Sinus Computed Tomogra- phy(PNS CT) 검사상 상악동에 완전 혼탁소견을 보였고, 수술 받은 과거력이 없었으며, 수술 전 최소한 2 주 이상 항생제, 식염수 세척 및 비강 내 스테로이드 분무를 사용 하지 않은 환자를 대상으로 하였다. 대상군은 성인(17세 이 상)이 61명, 소아(17세 미만)가 20명으로 평균 나이는 33.8 세였다. 채취자간의 차이로 발생할 수 있는 오류를 줄이기 위해 모든 검체 채취는 저자 중 1명의 전문가에 의해 행하 여졌다. 수술 후 조직 병리 검사상 종양이나 진균 감염 등 의 이상 소견이 있는 환자나 검체 채취나 운반상 오염이 의심되는 경우는 제외하였다. 검체는 부비동 수술 중 povi- done-iodine(Betadine

)으로 외비, 중비도 입구 및 전정부 위를 소독한 후 내시경하에 중비도를 면봉으로 도말하여 수송배지에 넣은 후 세균 분리용 배지에 접종하였으며, 상

악동은 수술 중 중비도 개방술(middle meatal antrosto- my)후 주사기로 흡입하여 공기를 제거하고 고무 마개로 막 은 후 즉시 세균 분리용 배지에 접종하였으며 검체 채취 후 접종까지의 시간은 30분 이내로 하였다.

호기성 세균은 35℃, 5% CO2의 조건하에 배양되었으며 blood agar와 MacConkey agar에 접종 후 48시간 동안, Thioglycollate-broth는 접종 후 7일간 관찰하였다. 혐기성 세균의 분리를 위해서는 brucella agar, phenyl ethyl alco- hol blood agar(PEBA), kanamycin vancomycin laked bl- ood(KVLB) 배지에 검체 접종 후 35℃, 혐기성 배양기에서 4일간 관찰하였다. 오염군으로 추정되는 coagulase 음성 Staphylococcus와 diphteroid 및 Propriobacterium acnes는 분석에서 제외하였다.

중비도와 상악동에서 분리된 세균의 일치성을 비교 하였 는데, 두 군간의 세균이 완전히 일치할 경우 strong, 하나 의 세균이 상이하거나 상악동의 세균이 중비도의 세균에 포함되어 분리된 경우 moderate, 중비도와 상악동의 대표 세균이 다른 경우나 상악동의 세균이 중비도에서 분리가 안된 경우 poor로 표시하여 분류하였다.

호기성 세균의 항생제 감수성 검사는 Muller-Hinton agar

(BBL, Cockeysville, MD, USA)를 사용한 한천 희석법으로

시행하였으며, Streptococci와 H. influenzae는 5% sheep bl-

ood-supplemented Mueller-Hinton agar와 Haemophilus

test medium을 사용하였다. 혐기성 세균은 brucella agar su-

pplemented with vitamin K1(10 ug/ml)와 5% laked sheep

blood가 사용되었다. 항균제는 penicillin G, oxacillin(Sig-

ma, St. Louis, MO, USA), cefixime(Fujisawa Pharmace-

utical, Osaka, Japan), cefdinir(Fujisawa Pharmaceutical,

Osaka, Japan), cefditoren(Meiji Seika Kaisha, Yokohama,

Japan), cefpiramide(Chong Kun Dang Pharmaceutical, Se-

oul, Korea), cefotetan(Yamanouchi Pharmaceutical, Tokyo,

Japan), amikacin(Bristol-Myers Squibb, Princeton, NY,

U.S.A.), clindamycin(Pharmacia and Upjohn, Kalamazoo,

MI, U.S.A), levofloxacin(Daiichi Pharmaceutical, Tokyo,

Japan), gatifloxacin(Kyorin Pharmaceutical, Tokyo, Japan),

clarithromycin(Abbott Laboratories, North Chicago, IL,

U.S.A.), azithromycin (BBL)을 사용하였다. 정도 관리를

위해 Staphylococcus aureus ATCC 29213 세균, Strepto-

coccus pneumoniae ATCC 49619 세균, Escherichia coli

ATCC 25922 세균, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

세균, H. influenzae ATCC 49247과 ATCC 49766세균, Ba-

cteroides fragilis ATCC 25285 세균, B. thetaiotaomicron

ATCC 29741 세균을 사용하였다. 검사 방법 및 내성균의 판

정은 National Committee for Clinical Labaratory Stan- dards(NCCLS)의 기준에 따랐다.

결 과

81명의 환자에서 중비도로부터 68주(0.81주/명), 상악동 으로부터 64주(0.79주/명)의 세균이 분리되었다.

성인환자에서의 배양 결과

호기성 세균

호기성 세균은 중비도에서는 61명 중 33명에서 36주의 세균이 분리되어 54.1%의 배양율을 보였다. S. aureus가 13 명(21.3%)에서 분리되었으며, H. influenzae가 7명(11.5%), S. pneumoniae가 2명(3.3%), Pseudomonas aeruginosa가 2 명(3.3%)에서 분리되었다. 상악동에서는 61명의 환자 중 27명에서 30주의 세균이 분리되어 44.3%의 배양율을 보였 다. H. influenzae가 14명(23.0%), S. aureus가 5명(8.2%),

Enterobacter aerogenes가 4명(6.6%)의 순으로 분리되었다 (Table 1).

혐기성 세균

혐기성 세균은 중비도에서는 61명의 환자 중 7명의 환자 에서 11주의 세균이 분리되어 11.5%의 배양율을 보였다.

Prevotella가 4명(6.6%)에서 분리되었고, Peptostreptococcus 와 E. lentum이 각각 3명(4.9%)씩 분리되었고, Bacteroides uniformis가 1명(1.6%)에서 분리되었다. 부비동에서는 61명 의 환자 중 15명의 환자에서 21주의 세균이 분리되어 24.6%의 배양율을 보였다. Peptostreptococcus가 13명(21.3%)에서 분리되었고, Prevotella가 6명(9.8%)에서 분리되었고 E.

lentum과 B. uniformis가 1명(1.6%)씩 분리되었다(Table 2).

소아 환자에서 배양 결과

호기성 세균

호기성 세균은 중비도에서는 20명의 환자 중 14명에서 21주의 세균이 분리되어, 70%의 배양율을 보였다. H. in- fluenzae가 10명(50%), S. aureus가 4명(20%), S. pneumo- niae가 4명(20%)의 순으로 분리되었다. 상악동에서는 20명 의 환자 중 12명의 환자에서 13주의 세균이 분리되어, 60%

의 배양율을 보였다. H, influenzae가 10명(50%), S pne- umoniae가 2명(10%) S. aureus가 1명(5%)에서 분리되었다 (Table 3).

Table 2. Distribution of anaerobic pathogens in adults No. of isolates Pathogen

Middle meatus Maxillary sinus Peptostreptococcus spp. 3 130

P. magnus 1 8

P. anaerobius 0 1

P. asaccharolyticus 0 1

P. micros 0 1

P. tetradius 1 0

Peptostreptococcus sp. 1 1

Eubacterium lentum 3 1

Prevotella spp. 4 6

P. oralis 1 2

P. disiens 1 1

P. intermedia 1 1

P. denticola 1 1

Prevotella sp. 0 1

Bacteroides uniformis 1 1 Total 110 210

No growth 540 460

Table 1. Distribution of aerobic pathogens in adults No. of isolates Pathogen

Middle meatus Maxillary sinus Staphylococcus aureus 13 05 Streptococcus spp. 03 01

S. pneumoniae 02 00

α streptococcus 03 01

β streptococcus 00 00

Enterococcus faecium 01 00

Haemophilus spp. 08 14

H. influenzae 07 14

H. parainfluenzae 01 00

Pseudomonas aeruginosa 02 02

Moraxella spp. 02 02

M. lacunata 01 01

M. catarrhalis 01 00

Moraxella sp. 00 01

Enterobacter aerogenes 01 04 Klebsiella pneumoniae 01 00 Serratia marcescens 01 00 Acinetobacter baumannii 01 00 Flavobacterium

meningosepticum

01 00

Ralstonia pickettii 01 00

Neisseria mucosa 00 01

Eikenella corrodens 00 01

Lactobacillus sp. 01 00

Total 36 30

No growth 28 34

혐기성 세균

혐기성 세균은 소아에서는 중비도와 상악동에서 모두 분 리되지 않았다.

중비도와 상악동 검체에서의 세균 배양 결과 비교

Moderate 이상으로 일치성을 보이는 경우가 호기성 세균 은 성인에서는 75.4%, 소아에서는 90%, 혐기성 세균은 성 인에서는 83.6%, 소아에서는 100%였다(Table 4). 성인에 서 중비도와 상악동에서 동시에 분리된 세균은 S. aureus가 5명, H. influenzae가 4명, P. aeruginosa가 2명, M. lacunta 가 1명, Peptostreptococcus가 2명, Prevotella가 3명, E. le- ntum과 B. uniformis가 각각 1명에서 동시에 분리되었다.

소아에서 중비도와 상악동에서 동시에 분리된 세균은 H. in- fluenzae가 8명, S. pneumonia가 2명, S.aureus가 1명에서 동시에 분리되었다(Table 4).

환자당 분리된 세균수

중비도와 상악동에서 한 개의 세균만 분리된 경우가 배양

양성의 결과 중 각각 33명(68.7 %), 33명(71.7 %)으로 가장 많았으며, 2개 이상의 세균이 분리된 경우는 중비도에서는 15명(31.3 %), 상악동에서는 13명(28.3 %)이었다(Table 5).

호기성 세균과 혐기성 세균의 동시 분리

총 81명의 환자 중 중비도와 상악동에서 순수하게 호기 성 세균만 분리된 경우가 분리 양성의 결과 중 각각 41명 (85.4%), 31명(67.4%)이었고, 순수하게 혐기성 세균만 분 리된 경우는 각각 2명(4.2%), 8명(17.4%)이었고, 호기성 세 균과 혐기성 세균이 동시에 분리된 경우가 각각 5명(10.4%), 7명(15.2%)이었다(Table 6).

분리된 세균의 감수성 결과

H. influenza에 대한 ampicillin의 Minimal Inhibitory Concentration(MIC) 범위는 ≤0.06 μg/ml부터 >128 μg/ml 이고, MIC

은 >128 μg/ml였으며, 46%의 내성율을 보였다.

분리된 모든 S. aureus는 penicillin G와 oxacillin(me- thicillin)에 각각 93%, 14%의 내성율을 보였으며, methi- cillin 내성 S. aureus는 모든 β-lactam계 항균제에 내성 으로 해석하였다. 또한 Azythromycin과 clindamycin, ami- kacin에 대한 내성율은 각각 29%, 14%, 7%였다.

S. pneumonia에 대한 penicillin G의 MIC 범위는 ≤0.06 μg/ml 부터 >4 μg/ml였으며, 25%가 중간내성, 25%가 내성이었다. 전체 세균 중 25%가 cefnidir에 내성이었고, 75%가 Clindamycin, azythromycin, clarithromycin에 내 성이었다. 또한 gatifloxacin 0.5 μg/ml, levofloxacin 2 μg/ml에 모두 억제 되어, S. pneumonia은 두 약제에 감수 성 100%를 보였다.

Moraxella sp.에 대한 penicillin G의 MIC 범위는 0.25

Table 3. Distribution of aerobic pathogens in children No. of isolates Pathogen

Middle meatus Maxillary sinus Staphylococcus aureus 4 1

Streptococcus spp. 4 2

S. pneumoniae 2 2

β Streptococcus 2 0

Enterococcus faecium 1 0

Haemophilus spp. 100 100

H. influenzae 100 100

H. parainfluenzae 0 0

Pseudomonas aeruginosa 1 0 Moraxella catarrhalis 1 0 Total 210 130

No growth 6 8

Table 4. Correlation between nose and sinus

Adults Children

Aerobe Anaerobe Aerobe Anaerobe Strong 26 (42.6%) 47 (77.0%) 9 (45.0%) 20 (100%) Moderate 20 (32.8%) 04 (06.6%) 9 (45.0%) 00 (0%)00 Poor 15 (24.6%) 10 (16.4%) 2 (10.0%) 00 (0%)00 Total 61 61 20 20 Strong：when complete concordance was shown. Moder- ate：when only one of the pathogens was different or when the pathogens isolated from the maxillary sinus were included in those from the middle meatus. Poor：when the predomi- nant pathogen was different for the middle meatus and ma- xillary sinus or when the pathogens from the maxillary sinus were not isolated from the specimen taken from the middle meatus

Table 5. Number of isolates per culture

No. of bacteria Middle meatus Maxillary sinus 1 33 (68.7%) 33 (71.7%) 2 13 (27.1%) 09 (19.6%)

3 01 (02.1%) 02 (04.3%)

4 00 (00.0%) 01 (02.2%)

5 01 (02.1%) 01 (02.2%)

Total 48 (100%) 46 (100%)

Table 6. Bacteriology of middle meatus and maxillary sinus Type of isolates Middle meatus Maxillary sinus Pure aerobic growth 41 (85.4%) 31 (67.4%) Pure anaerobic growth 02 (04.2%) 08 (17.4%) Mixed aerobic and

anaerobic growth

05 (10.4%) 07 (15.2%) Total 48 (100%) 46 (100%)

μg/ml부터 32 μg/ml였다. 25%가 중간내성, 25%가 내성 이었다. S. aureus에 대한 Clinical and Laboratory Sta- ndards Institute(CLSI) breakpoint를 적용하였으며, 모든 Moraxella sp.가 penicillin G에 내성으로 해석되었으나, clindamycin 이외의 모든 항생제에 2 μg/ml이하에서 억 제되었다.

E. aerogens에 대한 cefotetan의 MIC 범위는 0.25 μ g/ml 부터 32 μg/ml, 16 μg/ml 부터 128 μg/ml였으며,

한 균주만이 감수성으로 17%의 감수성을 보였다. Cefnidir 에서는 50%, cefixime에는 67%의 감수성을 보였다. 그러 나, 모든 E. aerogens가 levofloxacin, gatifloxacin, ami- kacin에 감수성을 보였다.

P. aeruginosa에 대한 cefpiramide를 제외한 cephalos- porin의 MIC level은 상대적으로 높았다. 전체 균주 중 각 각 75%와 100%가 fluoroquinolone과 amikacin에 대해 감 수성이었다.

Table 7. MIC range and MIC90 of antimicrobial agents for isolated bacteria from patients with sinusitis MIC range/MIC90 (µg/ml)

Antimicrobial agents

Haemophilus influenzae

(28)

Staphylococcus.

aureus (14)

Streptococcus.

pneumoniae (6)

Moraxella catarrhalis

(4)

Enterobacter aerogenes

(6)

Pseudomonas aeruginosa

(4)

Peptostrepto- coccus spp.

(12)

Prevotella spp.

(6) AMP /PNG* ≤0.06->128/>128 0.12-64/64 ≤0.06-4 0.25-32

AMS ≤0.06-2/2

OXC 0.5->128/>128

FIX ≤0.06-1/0.25 8->128/>128 0.25-16 0.25 0.5-2 32->128 1-64/64 ≤0.06-4 DIN ≤0.06-1/1 0.25->128/>128 ≤0.06-8 ≤0.06-0.5 0.5-8 >128 ≤0.06-4/2 ≤0.06-2 DIT ≤0.06-1/0.5 1->128/>128 ≤0.06-0.5 ≤0.06-1 0.5-1 8-32 ≤0.06-16/16 ≤0.06-8 PIR ≤0.06-8/4 2->128/>128 ≤0.06-8 0.25-2 1-4 1-4 ≤0.06-8/8 ≤0.06-32 CTN 8->128/>128 0.25-2 16->128 >128 ≤0.06-8/2 ≤0.06-1 LEV ≤0.06-0.12/≤0.06 0.25->128/>128 1-2 ≤0.06-0.5 ≤0.06-0.12 0.5-4 0.25-4/2 ≤0.06-32 GAT ≤0.06-0.5/≤0.06 0.12->128/128 0.5 ≤0.06-0.25 ≤0.06-0.12 0.5-4 ≤0.06-1/1 ≤0.06-8 CLA ≤0.06-16/16 0.25-4/4 0.12-2 ≤0.06-2

AZI ≤0.06-4/4 0.5->128/>128 1->128 ≤0.06-0.5

CLN ≤0.06->128/>128 0.12->128 2-16 ≤0.06-64/64 ≤0.06-0.25

AMK 2->128/16 0.25-2 2 4-8

AMK：Amikacin, AMP：Ampicillin, AMS：Ampicillin/Sulbactam, AZI：Azithromycine, DIN：Cefdinir, DIT：Cefditoren, FIX：Cefixime, CTN ： Cefotetan, CLA ： Clarithromycin, CLN ： Clindamycin, GAT ： Gatifloxacin, LEV ： Levofloxacin, OXC ： Oxacillin, PIR ： Cefpiramide, PNG：Penicillin G. *：MIC of ampicillin for H. influenzae；MIC of penicillin G for S. aureus and S. pneumoniae

Table 8. Antimicrobial susceptibility of isolated bacteria from patients with sinusitis

% susceptibility

H. influenzae (28)

S. aureus (14)

S.pneumoniae (6)

E. aerogenes (6)

P.aeruginosa (4)

Peptostreptococcus (12)

Prevotella Antimicrobial (6)

agents

S I R S I R S I R S I R S I R S I R S I R AMP/PNG* 043 11 46 07 - 93 050 25 25 - - - - AMS 100 - 00 - - - - - - - OXC - - - 86 - 14 - - - - FIX 100 - - - 067 33 00 - - - - DIN 100 - - 86 00 14 075 00 25 050 00 50 - - - -

CTN - - - 86 00 14 - - - 017 17 67 - - - 100 0 00 100 0 0

LEV 100 - - 86 00 14 100 00 00 100 00 00 075 25 0 - - - - GAT 100 - - 86 00 14 100 00 00 100 00 00 075 25 0 - - - -

CLA 079 21 00 71 29 00 025 00 75 - - - -

AZI 100 - - 71 00 29 00 25 75 - - - -

CLN - - - 86 00 14 025 00 75 - - - 083 0 17 100 0 0

AMK - - - 93 00 07 - - - 100 00 00 100 00 0 - - - -

AMK：Amikacin, AMP：Ampicillin, AMS：Ampicillin/Sulbactam, AZI：Azithromycine, DIN：Cefdinir, FIX：Cefixime, CTN：Cefotetan, CLA：Clarithromycin, CLN：Clindamycin, GAT：Gatifloxacin, LEV：Levofloxacin, OXC：Oxacillin, PNG：Penicillin. *：Susceptibility to ampicillin for H. influenzae；susceptibilities to penicillin G for S. aureus and S. pneumoniae

Peptostreptococcus에 대한 cefdinir, cefotetan, fluoro- quinolone의 MIC90는 1~2 μg/ml으로 매우 낮았으며, clindamycin에 대해서는 64 μg/ml였다. Cefoteten과 cli- ndamycin에 대한 내성율은 각각 0%와 17%였다.

분리된 모든 Prevotella는 cefotetan 1 μg/ml과 clinda- mycin 0.25 μg/ml에 억제되었으며, 이들 항균제에 감수 성으로 해석되었다(Table 7, 8).

고 찰

비용 및 부비동염은 후비루, 코막힘, 두통 등의 증상을 초 래하여 집중력 저하, 능률 감소 등의 환자의 삶의 질을 저 하시킨다.

부비동염의 약물 치료가 불안전하여 비강내 지속적인 염증이 있을 때 비용이 발생할 수도 있고 또한 비 용이 발생하면 수술적 치료가 필수적이기 때문에 부비동염 환자에서 적절한 항생제를 사용한 치료는 매우 중요하다.

만성 부비동염의 원인 세균에 대해서는 여러 보고들이 있지만 대부분이 검체 채취 방법, 운송 및 분리 배지, 분리 방법, 표본의 설정, 크기 등의 문제로 서로 상이한 결과를 보이고 있다.

본 연구에서는 호기성 세균은 성인과 소아에서 모두 H.

influenzae가 가장 많이 분리되었는데 이는 아마도 두 가지 이유로 설명될수 있을 것으로 생각된다. 하나는 우리 연구 의 대상 환자 모두가 일차 의료기관에서 이미 항생제를 복 용하였던 환자이므로, 다른 호기성 세균의 분리가 감소되 고, 항생제 투여로 인한 분리율에 영향을 받지 않는 H.

influenzae가 높게 분리되었을 가능성도 있다. 또 다른 가 능성은 Jiang 등

은 상악동내 염증 소견이 심할수록 H.

influenzae 등의 그람 음성 세균의 분리 결과가 높음을 보 고 하였는데 본 연구의 대상군도 상악동이 완전 혼탁을 보 인 경우를 대상으로 하였으므로, H. influenzae가 높은 배양 율을 보였을 수 있다. 이런 결과로 삼차 의료기관인 대학 병원에 오는 환자들은 성인과 소아 모두에서 H. influenzae 가 가장 흔한 병원균으로 생각된다. 흥미로운 사실은 그 이유를 설명할 순 없지만 본 연구에는 성인에서 S. pneu- moniae가 예상외의 낮은 분리율을 보인 것이다.

혐기성 세균은 채취 부위와 관계 없이 Prevotella와 Pep- tostreptococcus가 가장 높은 분리율을 보였다. 흥미로운 것 은 상악동내 가장 흔한 혐기성 세균으로 알려진 Fusoba- cterium이 본 연구에서는 분리되지 않았다는 것이다. 이는 아마 채취 방법의 차이로 본 연구에서는 다른 연구와 다르 게 비강을 통해 상악동내 검체를 채취하였기 때문으로 생 각된다.

중비도와 상악동에서 가장 흔하게 분리된 혐기성 세균은 Prevotella와 Peptostreptococcus였다. 부비동염에서 혐기성 세균의 중요성은 Frederick 등이 69% 환자에서 혐기성 세 균을 분리하여 혐기성 세균의 병원균으로서의 중요성을 처 음 제시하였으며

Brook 등의 보고에서도 40명의 소아 환 자에서 92.5%의 높은 배양율을 보였다.

그러나, 1990년 대 이후 대부분의 보고에서는 6% 미만의 낮은 배양율을 보

였다.

일반적으로 혐기성 세균은 여러 항생제에 감수

성이어서 이미 항생제를 복용했던 환자에서는 혐기성 세균 의 배양율이 감소할 가능성이 높다. 또한 소아에서 혐기성 세균은 전례에서 분리되지 않았는데, 이는 소아에서는 질 병의 유병 기간이 성인보다 짧고, 항생제를 이미 사용하였 기 때문으로 생각된다. 중비도와 상악동에서 세균이 전혀 분리되지 않았던 경우는 여러 가지 이유로 생각된다. 먼저 부비동염의 병리생리학적 기전이 세균 감염뿐만이 아니라 면역학적 요인이나 구조적 요인일 가능성이다. 두번째로 이미 언급한 대로 대상 환자가 이미 일, 이차 의료 기관에 서 이미 항생제를 투여 받은 환자로 이로 인해 억제 되었 을 가능성도 있다.

만성 부비동염 환자에서 중비도과 상악동에서 분리되는 세균의 연관성에서는 성인에서 호기성 세균은 75.4%, 혐기 성 세균은 83.6%, 소아에서는 90%, 100%에서 moderate 이상의 강한 연관관계를 보였다. 소아에 비해 상대적으로 낮은 성인에서의 연관성은 아마도 상악동내 완전 혼탁이 혐기성 환경으로 변화시켰기 때문일 것으로 추정된다. 따 라서, 비용 및 만성 부비동염 환자에서 원인균에 대한 검 사를 할 경우 중비도의 검체 검사만으로도 신뢰할만한 결 과를 얻을 수 있다고 생각된다.

만성 부비동염에서는 2종 이상의 세균이 분리되는 경우 가 흔하지만 Chan 등은 83명의 환자에서 10명(12.0%)의 환자에서만 2주 이상의 세균이 분리되어 대부분에서 단일 세균이 원인균임을 보고하였으며, 비용 및 만성 부비동염 에서도 narrow spectrum의 항생제 사용을 추천하였다.

본 연구에서도 검체 당 2개 이상의 세균이 분리된 경우는 중비도에서는 15명(18.5%), 상악동에서는 13명(16.0%)으로 대부분이 단일 세균만이 분리되었다. 대부분의 환자에서 호기성 세균이 원인균이었으며, 혐기성 세균만 분리된 경 우나 호기성 세균과 혐기성 세균이 같이 분리된 경우가 중 비도에서는 8명(9.9%), 상악동에서는 15명(18.5%)였다. 따 라서 실제 만성 부비동염 환자의 치료시 호기성 세균 위주 의 narrow spectrum의 단일 항생제 사용이 적절할 것으로 생각된다.

세균의 항생제 내성은 만성 부비동염 환자의 항생제 치

료 실패의 중요한 원인이다. 최근 항생제의 오남용 등으로 항생제 내성이 증가하고 있으며 이로 인해 항생제 선택에 많은 어려움이 있다.

S.aureus는 다양한 감염을 가진 외래와 입원 환자에 흔 하게 분리되는 중요한 세균이다. MRSA(methicillin-resi- stant S.aureus)는 전형적인 병원 감염 세균으로 모든 β- lactam계 항균제에 내성을 보이는 심각한 세균이다. 국내 에서는 S.aureus에 대한 MRSA의 비율은 약 70%로 알려져 있지만,

본 연구에서는 약 14%로 낮았다. Manaray 등은 만성 부비동염 환자에서 MRSA의 비율을 19.4%로 보고하 는 등 만성 부비동염의 배양에서 MRSA가 차지하는 비율 은 다른 임상 검체에서의 분리율보다 낮게 보고되며, 본 연구에서도 국내 평균 분리율보다 낮은 결과를 보여 만성 부비동염에서 MRSA의 역할은 다른 감염성 질환에 비해 낮을 것으로 추정된다.

S.peumonia의 페니실린 내성율은 유럽의 경우 40~60%, 미국의 경우 21%로 보고되고 있으나, 국내에서는 70% 이 상으로 매우 높게 보고되고 있다.

다제내성 세균의 빈 도도 증가하고 있어 최근 관심이 증가하고 있다. 그러나, 본 연구에서는 50% 페니실린 비감수성율을 보였다. Peni- cillin은 뇌막염 치료에 대한 breakpoint를 준용하였으므로 임상적 효용성을 예측하기에는 적합하지 않다. Macrolide 와 clindamycin은 75%의 내성율을 보여 치료 약제로는 적 절치 않을 것으로 생각된다.

H.influenza의 경우 β-lactamase생성으로 ampicillin 내 성을 나타내는데 미국은 26%, 일본은 9%, 홍콩은 17%의 내성율을 보인다. 본 연구에서는 46%의 상대적으로 높은 내성율을 보였으나, 나머지 항생제에는 내성을 보이지 않 았다.

과거 혐기성 세균은 항생제 내성이 낮다고 보고되었으나, 최근 내성의 증가가 보고되고 있다. 본 연구에서도 분리된 모든 Peptostreptococcus와 Prevotella는 cefotetan에 감수 성이었으나 clindamycin에는 각각 83%와 100%의 감수성 을 보였다.

계열간 약물의 내성을 보면, 동일한 세균에 대해 qui- nolone은 비슷한 내성을 보였고, macrolide는 S. aureus을 제외한 세균에서 비슷한 내성을 보였다.

결 론

삼차 병원을 내원한 비용을 동반한 만성 부비동염 환자 에서 penicillin은 높은 내성율 때문에 1차 항생제로는 적 절치 않을 것으로 생각되며, amoxicillin/clavulanate, cep-

halosporin과 macrolide게 항생제가 경험적인 1차 항생제 로 적절할 것으로 생각된다. 또한 경험적 일차 항생제에 반응을 보이지 않는 경우 중비도에서 검체를 채취하여 배 양과 항생제 감수성 결과에 따라 적절한 이차 항생제를 사 용해야 할 것이다.

중심 단어：부비동염·세균·배양·감수성·소아·성인.

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