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－J Rhinol 15(2), 2008 www.ksrhino.or.kr
골수이식환자의 부비동 방사선 양성소견의 의의
경북대학교 의과대학 이비인후과학교실
윤성재·신창민·이혜령·허준영·김태훈·조인지·김정수
The Significance of Radiologic Positive Finding of Paranasal Sinus in Bone Marrow Transplant Patients
Sung-Jae Youn, MD, Chang-Min Sin, MD, Hye-Ryung Lee, MD, Jun-Young Heo, MD, Tae-Hoon Kim, MD, In-Ji Cho, MD and Jung-Soo Kim, MD, PhD
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Korea
ABSTRACT
Background：Bone marrow transplantation (BMT) is a beneficial and curative technique used in different hematologic conditions or malignant neoplastic diseases. However, bone marrow transplant patients are at a higher risk of developing in- fections and complications due to previous chemotherapy, radiotherapy, immunosuppression, antibiotics therapy, multiple viral infections, and GVHD (graft-versus-host disease). Objectives：The purpose of this study is to determine the prevalence and clinical data of rhinosinusitis among patients with BMT. We also investigated whether pre-BMT positive radiologic finding could predispose patients to the development of post-BMT rhinosinusitis or not. Materials and Methods：We reviewed the records of 203 patients who had received BMT in Kyungpook National University’s hospital from September 1998 to August 2006. Result：Sixteen patients (7.8%) had radiologic positive finding before BMT. Fifteen patients had no sinonasal symp- toms and did not get any treatment. Only one patient had rhinosinusitis so that BMT was delayed and treated with antibiotics.
Among these patients, one patient got newly developed rhinosinusitis after BMT. After BMT, sinusitis developed in ten patients (4.9%), including one patient who had invasive fungal sinusitis. Our study revealed a higher incidence of rhinosinusitis among allogenic BMT patients than among autologous BMT patients. The most common symptoms and signs were fever. Only one patient complained of typical sinonasal symptoms. Conclusion：Even though the prevalence of rhinosinusitis is low (4.9%) among post-BMT patients, maintenance of a high index of suspicion among these patients is necessary because sinonasal symp- toms and signs are generally minimized after BMT. The study concluded that pre-BMT positive radiologic findings without sinonasal symptoms is unlikely to develop post-BMT rhinosinusitis.
KEY WORDS：Rhinosinusitis·Bone marrow transplantation·Radiologic positive finding.
서 론
골수 이식술은 여러 가지 혈액 질환과 악성 종양의 완치 를 위한 효과적인 치료 방법으로 빈도가 최근 많이 증가하 는 추세이다. 골수 이식 환자에서는 질환 자체 및 골수 이식 의 과정 중에 시행되는 항암제 투여, 전신방사선조사, 면역 억제 및 호르몬 제제의 투여 등으로 인해 이식술 전후에 심 한 중성구 감소로 감염의 가능성이 매우 높다.
골수 이식을 받은 환자들에서 비부비동염의 발생 빈도는 1~31%로 다양하게 보고되고 있으며1-3) 면역기능이 저하된 환자에서 비부비동염의 사망률은 50~100%로 조기진단과 치 료가 강조된다.4) 한편 골수 이식 전에 확진된 비부비동염은 치료가 되어야 함이 바람직하나 방사선학적 소견만 양성일 경우에 대해서는 치료여부에 대해 논란이 있으며, 기존질환 을 빨리 치료해야 하거나 갑작스런 공여자의 출현으로 골수 이식의 시간적 제약이 있는 경우에는 더욱 더 치료여부 결 정이 딜레마에 빠지게 된다. 이에 저자들은 골수 이식 전에 방사선학적 양성 소견이 골수 이식 후에 비부비동염의 선행 인자가 되는지와 골수 이식 후의 환자들에서 비부비동염의 발생률, 증상과 증후 및 임상자료를 연구하고자 하였다.
논문접수일：2008년 5월 19일 / 심사완료일：2008년 8월 5일 교신저자：김정수, 700-721 대구광역시 중구 삼덕 2가 50 경북대학교 의과대학 이비인후과학교실
전화：(053) 420-5785·전송：(053) 423-4524 E-mail：[email protected]
윤성재 등：골수이식환자의 부비동 방사선 양성소견의 의의 / 121
연구대상 및 방법
1998년 9월에서 2003년 8월까지 경북대학교 병원에서 골 수 이식술을 받은 203명의 환자를 대상으로 방사선학적 검 사를 포함한 입원 기록을 토대로 후향 조사를 실시하였다.
모든 환자들은 골수 이식술 전에 단순 부비동 X-선 촬영을 시행하였고 본 이비인후과에 의뢰되어 신체 검사를 받았다.
골수 이식 전 비부비동염의 진단은 비부비동염의 특징적 인 증상들 -농성 비루, 후비루, 비폐색, 두통, 안주위 통증, 협부의 통증을 동반한 종창-이 나타나고, 신체 검사상 비부 비동염의 징후가 있으며, 방사선학적 검사상 양성인 경우에 진단이 내려졌고, 방사선학적 소견만 양성인 경우는 진단에 서 제외하였다. 골수 이식 후의 비부비동염의 진단은 발열 등의 증상이 있으며 골수 이식 전후에 촬영한 방사선 소견 의 변화가 있는 경우로 하였다.
환자들의 남녀비는 116명 대 87명이었고 연령 분포는 15 세에서 68세로, 평균 36.6세였다. 이중에 동종골수 이식을 받은 환자는 164명, 자가골수 이식을 받은 환자는 39명이었 다. 기존 질환은 급성 골수성 백혈병이 79명, 비호지킨스 림 프종이 34명, 급성 임파성 백혈병이 21명 등이었다(Table 1).
결 과
골수 이식 전
골수 이식 전에 부비동 방사선 검사에서 양성 소견을 보
인 환자는 16명(7.8%)이었으며 일측 또는 양측의 부비동내 에 증가된 음영을 보이는 경우가 3명, 일측 또는 양측의 점 막 비후 소견을 보이는 경우가 13명이었다. 이들 16명의 환 자들 중에서 15명의 환자는 비부비동염의 증상이 없고, 진찰 소견도 정상소견을 보였고, 나머지 1명은 비부비동염으로 진 단되어 치료 후에 골수 이식을 시행하였다. 15명의 방사선 검사상 양성 소견을 보인 환자 중에서 골수 이식 후에 1명의 환자에서 비부비동염이 발생하였으며 항생제로 치료되었다.
골수 이식 후
골수 이식 후에 비부비동염에 새로이 이환된 환자는 침습 성 진균성 부비동염으로 진단된 1명의 환자를 포함하여 총 10명(4.9%)이었다. 이들은 골수 이식전 부비동 방사선 검사 에서 정상 소견을 보였다. 2명은 수술적 치료를 시행했으며, 8명은 항생제로 치료하였다. 10명의 환자들 중 동종 골수 이 식을 받은 환자는 9명, 자가 골수 이식을 받은 환자는 1명이 었다.
골수 이식 후 비부비동염의 증상 및 증후
가장 흔한 증상은 발열로 7명의 환자에서 나타났고 이중 2명의 환자는 발열만이 유일한 증상이었다. 두통은 4명의 환자에서 나타났고, 협부 통증 및 감각이상은 3명의 환자에 서 나타났다. 비부비동염의 특징적인 증상과 징후를 보인 환 자는 1명 뿐이었다(Table 2).
고 찰
골수 이식술은 1960년대 말에 처음으로 시술된 이후 현 재까지 각종 혈액 질환 및 악성 종양의 치료로 널리 이용되 고 있다. 골수 이식술은 그 자체가 악성 질환을 치료하는 것 이 아니라 강력한 항암치료의 순차적 결과로 발생하는 소멸 된 자신의 골수를 자가 또는 동종 골수를 사용하여 건강한 골수로 대체하는 것이다. 이러한 일련의 과정은 인체 내의 면역력을 심각하게 저하시켜 비부비동염을 포함한 각종 감 염을 호발시키며, 치명적인 결과를 초래할 수 있다.5)
골수 이식술을 시행하는 환자들은 골수 이식 전에도 기존 질환으로 인한 면역기능의 저하로 감염의 위험이 높다. 골수 이식 전에 명확한 비부비동염으로 진단이 되면 치료 후에 골수 이식술을 시행해야 함이 바람직하지만 방사선학적 소 견에서만 비부비동염을 시사하는 경우에는 골수 이식술을 연기해야 하는지에 대해서는 알려진 바가 없다. 물론 기존 질환이 급격하게 진행되지 않는 경우나, 공여자의 출현이 갑작스럽지 않다면, 골수 이식술 후에 발생할 수 있는 치명
Table 1. Disease in bone marrow transplant patients
Original disease Number
Acute myelogenous leukemia 79
Non hodgkins lymphoma 34
Acute lymphocytic leukemia 21 Chronic myelogenous leukemia 19
Aplastic anemia 17
Myelodysplastic syndrome 12
Etc* 21
*：multiple myeloma (11), acute mixed leukemia (7), solid tu- mor (1), Hodgkins disease (1), paroxysmal nocturnal hemoglo- binuria (1)
Table 2. Symptoms and signs in post-BMT rhinosinusitis Symptoms and signs Percentage (%)
Fever* 70 Headache 40 Facial numbness and pain 30
Nasal symptoms† 10
*：2 patients had only fever in post-BMT rhinosinusitis, †：nasal stuffness, rhinorrhea, postnasal drip
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적인 결과를 고려할 때 치료가 선행되어야 하지만, 다양한 요인으로 골수 이식술의 시간적 제약이 발생하는 경우에는 방사선학적 소견만 가지고 비부비동염을 치료할 경우에는 오히려 늦게 시행된 골수 이식술로 환자의 치명율, 사망율을 높일 수도 있다. 본 연구에서는 골수 이식술 전에 부비동 방 사선 검사에서 양성을 보인 환자군은 16(7.8%)명으로 확인 되었으며, 전형적인 임상증상과 비내시경상 부비동염을 시 사하는 소견을 보인 1명을 제외한 모두에서 치료 없이 골수 이식술을 시행하였고 이식술 후에 비부비동염이 발생한 환 자는 1명으로 확인되었다. 이식술 후 부비동염이 발생한 1명 의 환자는 이식술 전 부비동 단순 X-선에서 양측 상악동내 에 점막 비후 소견을 보였으며 이식술 후 1년 8개월째에 부 비동염이 발생하여 이는 골수 이식이 직접적인 영향을 미치 지 않았을 것이라고 생각된다. 부비동 단순 X-선 촬영의 위 음성율, 위양성율과 면역저하 환자에게는 단순 X-선 촬영 이 경미한 변화를 보이는 점을 고려할 때 부비동 전산화단 층 촬영을 시행하지 못한 것이 한계점으로 남지만,6)7) 본 연 구의 결과로 볼 때 임상증상이 나타나지 않고 진찰 소견상 정상을 보이면서 방사선학 소견만 양성일 경우에는 골수 이 식술 후에 비부비동염의 선행인자가 되지 않을 것으로 보인 다. 비부비동염의 전형적인 임상증상 및 증후가 없고 방사 선학적 소견에서만 양성을 보인 환자군이 골수 이식술 후에 비부비동염에 이환되지 않은 이유는 비부비동염의 경중에 따른 환자군의 차이로 인한 것으로 생각되며, 골수 이식술 전 부비동 전산화 단층 촬영 상에서 경미한 점막 비후를 보 인 경우에는 골수 이식술 후 비부비동염의 발생율이 떨어진 다는 것이 이를 뒷받침 해준다.8)
골수 이식술 후의 비부비동염의 발생에 영향을 미치는 요 소는 기존질환의 경중의 정도,9) 전신 방사선 조사 총량,10)11) 이식 대 숙주 반응의 존재여부,12)13) 면역 억제 및 오랜 기간 의 중성구 감소와 반복되는 바이러스 감염의 존재 여부14-17)
등으로 알려져 있다. 이러한 요소들은 비강과 부비동 점막에 서 섬모의 운동성을 방해하여 결과적으로 세균의 침입을 더 용이하게 만드는 원인이 된다. 본 연구에서는 골수 이식술 후 에 10명(4.9%)의 환자에서 비부비동염이 발생하였으며 이 중 동종 이식을 받은 환자는 9명, 자가 골수 이식을 받은 환 자는 1명이었다. 기존의 연구와 동일하게 동종 골수 이식환 자에서 더 높은 비부비동염의 발생율을 보였으나4)7)9) 통계 학적으로 유의성은 찾지 못했다(p=0.69, Fisher Exact Test).
동종 골수 이식을 받은 환자에서 비부비동염의 발생빈도가 높은 이유는 전신 방사선 조사량이 자가 이식 환자에서 보 다 높고, 면역 억제재의 사용기간이 길며 잦은 바이러스 감 염 등으로 설명된다.9-18) 골수 이식후 비부비동염이 발생한 환자들의 중성구 수를 조사하였는데 통계학적으로 유의한 관련성을 찾지 못했다(Table 3).
면역이 감소된 환자들은 비부비동염이 있더라도 농성비루, 코막힘 및 부비동 주위의 통증 등의 전형적인 임상증상이 나 타나지 않는 경우가 많다. 본 연구에서 확인된 침습성 진균 성 부비동염 환자의 경우를 예로 들면, 부비동 전산화 단층 촬영에서는 연조직음영의 증가와 골파괴 소견을 보이지만 농성비루 및 코막힘 소견은 확인되지 않았으며 단지 발열과
Table 3. Neutrophil count in post-BMT rhinosinusitis Patients number Neutrophil count (103/μL)
01 3.634 02 0.587 03 2.790 04 3.026 05 1.160 06 0.253 07 0.276 08 0000.
09 5.813 10 4.222
A B
Fig. 1. paranasal sinus scans of case with invasive fungal sinusitis. A, B：cor- onal view shows paritial opacity in left anterior and posterior ethmoid sinus, total opacity with destructed postero- lateral wall in left maxillary sinus.
윤성재 등：골수이식환자의 부비동 방사선 양성소견의 의의 / 123
상악동 주위의 경도의 통증만을 호소하였다(Fig. 1). 골수 이 식술을 시행받은 환자에서 대부분의 신뢰할 수 있는 임상 증 상 및 증후로는 발열이 가장 흔하며 발열이 있는 경우에는 비부비동염을 의심해야 한다. 본 연구에서도 발열이 70%의 환자에서 확인되었으며 이중 발열만이 유일한 증상인 경우 도 20%나 되었다. 전형적인 임상증상을 보인 경우는 10%로 이처럼 증상 및 증후의 발현이 비전형적이므로 진단에 어려 움을 겪고 많은 경우 진단이 늦어진다.19)20)
결 론
골수 이식술은 악성 질환의 치료로 각광을 받고 있으며 이 식술 전후의 심각한 면역감소로 인해 감염의 위험이 매우 높 다. 골수 이식술 전 임상증상이 없고 진찰 소견이 정상이나 방사선학적 소견만 양성인 경우에는 시간적 제약을 고려하 여 치료여부를 결정해야 함이 바람직하며 미미한 비부비동 염의 증거는 골수 이식술 후의 비부비동염의 선행요인이 되 지 않을 것으로 사료된다. 골수 이식술 후 발생하는 비부비 동염은 전형적인 임상증상 및 증후의 발현이 없거나 미약한 경우가 많기 때문에 이식술 후 발열이 있다면 비부비동염의 가능성을 항상 고려해야하겠다.
중심 단어：비부비동염·골수이식·방사선학적 양성소견.
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