J Rhinol 19(2), 2012
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부비동과 연관된 두통과 안면통
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학 교실
정승규
Headache and Facial Pain Related to the Paranasal Sinuses
Seung Kyu Chung, MD, PhD
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Sungkyunkwan Univ. Samsung Medical Center, Seoul, Korea
ABSTRACT
Headache, facial pain and fullness are frequent symptoms noted in patients with acute and chronic sinusitis.
However, if patients presenting with a sinus headache were to be classified according to the 2nd Edition of The International Headache Classification by The International Headache Society, most would not be diagnosed as having a headache that is secondary to rhinosinusitis. In this review article, the limitations of the classification system of The International Headache Society and the pathophysiology of a sinus headache are reviewed. The future role of the rhinologist is also suggested.
KEY WORDS : Headache · Paranasal Sinus · Facial Pain · Aerosinusitis.
서 론
의학적인 두통이나 안면통은 머리나 안면부에 생긴 통증 을 의미하나 일반인은 “머리가 아프다” 또는 두통이라는 표 현으로 통증은 물론 정상이 아닌 무거움, 둔함, 이상감 등 머리의 이상을 모두 표현하는 단어로 사용되고 있어 이에 대한 정확한 정의가 필요한 상태이다.
이렇게 정확한 정의가 없음에도 두통과 안면통은 일상에 지장을 많이 초래하는 증상으로 부비동염이 있는 환자에서 흔히 나타나는데, 빈도로는 안면통 또는 압박감이 92%로 농성비루나 후비루, 코막힘 다음으로 3번째로 많은 빈도를 보였으며, 두통은 83%의 환자에서 호소하였다. 비록 증상 의 심한 정도로는 두통이 5번째, 안면통이 6번째였으나, 가 장 힘든 증상으로서는 두통(29.1%)이 가장 높은 빈도를 보 였으며 안면통 또는 압박감 (20.3%), 코막힘의 순서였다.1) 미국 이비인후과 두경부외과학회에서 제시한 부비동염의 진단 기준에 안면부 통증/압박감 (Facial pain/ pressure)
은 주증상(major factor)에 들어 있고 두통은 부증상(mi- nor factor)에 들어 있으며, 진단 기준은 2개의 주증상 또 는 1개의 주증상 + 2개 이상의 부증상으로 되어 있으나 안 면부의 통증, 압박감, 찬 듯한 느낌은 비록 주증상에 들어 있지만 단독으로 호소하는 경우는 진단기준에 있는 주증상 으로 간주하지 않고 있어 다른 증상과 동반되는 않는 경우 는 진단에 중요한 증상은 아니다.2)
The International Headache Society의 분류
2004년에 The International Headache Society (IHS) 에서 2nd Edition of The International Headache Clas- sification (ICHD-2)3)이 보고되었으며 그 내용은 다음의 인터넷 주소 (http://ihs-classification.org/en/)에서 볼 수 있다.4) 이분류에서는 크게 편두통(migraine), 긴장형두 통(tension type headache), 군발두통(cluster headache) 을 포함하는 일차성 두통, 비부비동염을 포함한 다른 원인 에 의한 2차성 두통, 그리고 머리에 분포하는 신경에 의한 신경통 및 그 외의 두통으로 분류를 하고 있다. 따라서 이 분류법에서는 모든 두통을 진단할 수 있게 되어 있다.
논문접수일 : 2012년 10월 26일 / 심사완료일 : 2012년 11월 17일 교신저자 : 정승규, 서울특별시 강남구 일원동 50 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학 교실
전 화 : (02) 3410-3572 · 전 송 : (02) 3410-3879 E-mail : [email protected]
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일반적으로 sinus pain이란 표현이 있는데 이런 표현은 부비동의 위치부위의 통증을 의미하며 부비동염에 의한 통 증도 포함하게 되어 위치에 따른 의미와 원인에 대한 의미 가 포함된다. 전두동, 상악동 그리고 눈과 눈 사이에 사골 동이 있는데 위치에 의한 통증은 신경과에서, 부비동염에 의한 것으로 생각되는 경우는 이비인후과에서 진찰할 가 능성이 높다.
환자 자신이 부비동에 의한 두통(sinus headache)으로 알고 있던 환자를 대상으로 앞에 기술한 ICHD–II에 준 하여 다시 진단을 해 본 결과 편두통이 대부분이고 원인이 부비동염으로 진단된 경우는 3% 또는 5%라는 보고에서는 sinus headache으로 생각하는 많은 증례가 신경과 질환이 라고 보고하였다.5) 6) 그러나 이 두 보고에서 군발두통의 빈 도는 27%와 1%로 큰 차이를 보이고 있다.
두 보고에서 3-5% 밖에 안된다는 비부비동염에 의한 2 차성 두통의 진단 기준은 1) 임상증상, 내시경 소견 또는 영 상 소견상 급성 또는 만성 비부비동염의 급성악화 소견을 보여야 하며 2) 치료에 7일 이내에 반응해야 한다는 조건에 맞아야 하므로 일반적으로 이비인후과 외래에서 만성 부비 동염에 동반되어 두통이 있다고 하여도 그 두통은 부비동 염의 의한 것은 아니라는 견해를 보이고 있다. 또한 평소에 세균감염이나 폴립에 의하여 부비동내 저명한 변화가 있어 도, 약제로 치료하여 증상의 호전이 없어도 두통이 비부비 동염에 의한 증상으로 보지 않는 헛점이 있어 보인다. 참고 로 HIS Classification of ICHD-II (20043))에서 정의된 비 부비동염에 의한 2차성 두통의 기준은 Table 1과 같다.
이비인후과 의사는 부비동염의 증상에 동반되는 두통을 보게 되고 신경과에서는 부비동염의 소견이 없는 두통환자 를 주로 보는 것으로 생각되는데, sinus headache이 있는 환자에서 부비동염에 의한 두통으로 진단되는 이유는 편
두통의 경우 유발 요인으로 날씨변화(83%), 계절성 변화 (73%), 항원에 대한 노출(62%)이 있고, 동반 증상으로는 코 막힘(56%), 안검부종(37%), 비루(25%) 등이 있어 비부비동 염에 의한 두통으로 생각될 가능성을 높이는 것으로 생각 된다.6) 더욱이 이런 환자에서 항울혈제를 사용하면 증상의 호전을 보이는 것 하나의 원인이 된다.7)
두통이나 안면 중앙부의 통증을 호소하는 환자에서 내시 경 소견이나 CT 소견은 정상이며8-10) 항우울제에 효과가 있 다는 의견도 있으며,8) 9) 안면 또는 머리의 통증과 CT 소견 과는 연관이 없고, 정상적인 CT소견을 보이는 환자 중에도 심한 통증을 호소할 수 있어,11) 부비동염과 관계가 낮고 편 두통 등 일차성 두통과 관련된다는 보고가 있다. 편두통의 경우는 구역질과 구토가 동반되는 것이 특징이며 구역질과 구토가 동반되지 않으면 편두통 의증에 해당되게 된다.
부비동염에 의한 가능성
한편, 안면부 통증과 후비루는 OMC 병변과 관계된다는 보고에서는12) 두통을 호소하는 경우 영상 검사상 정상 또는 약한 병변을 보이는 추세를 보여 ICHD-II의기준에는 안 맞는 것을 알 수 있다. 또한 환자의 증상은 있으나 CT 상 약 한 정도를 보이며 약물 치료에 반응하지 않는 환자 중에는 부비동 내시경 수술로 증상의 호전이 많이 된다는 보고도 있어13) 병변은 심하지 않지만 증상만 있는 경우 수술로 호 전되는 경우도 있다고 생각된다.
비부비동염에 대한 내시경 수술 1년 후 결과를 보면 안면 통과 두통을 포함한 거의 모든 증상의 호전이 있고,14) 이 호 전은 평균 3년 정도 후까지 지속된다고 한다.15) 한편 수술 을 시행한 경우 증상의 개선도는 두통을 제외한 다른 증상 은 다 호전되고 두통만이 수술로 해결이 안 되는 증상이라
Table 1. 2차성 두통 중 비부비동염에 의한 두통의 진단 기준
Part II: The Secondary Headaches
11. Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures
11.5 Headache attributed to rhinosinusitis [J01]; sinus headache Diagnostic criteria:
A. Frontal headache accompanied by pain in one or more regions of the face, ears or teeth and fulfilling criteria C and D B. Clinical, nasal endoscopic, CT and/or MRI imaging and/or laboratory evidence of acute or acute-on-chronic rhinosinusitis C. Headache and facial pain develop simultaneously with onset or acute exacerbation of rhinosinusitis
D. Headache and/or facial pain resolve within 7 days after remission or successful treatment of acute or acute-on-chronic rhinosinusitis
Notes:
1. Clinical evidence may include purulence in the nasal cavity, nasal obstruction, hyposmia/anosmia and/or fever.
2. Chronic sinusitis is not validated as a cause of headache or facial pain unless relapsing into an acute stage.
는 보고도 있고,1) 수술후 안면부 충만감은 호전이 되는 증 상에 속하지만 두통은 수술에 의한 개선도가 떨어지는 증 상으로 보고되어 두통에 대한 개선도는 떨어지며16) 또한 3 년간 장기 추적을 해보면 수술 초기에 호전되었던 증상이 다시 악화되는 소견을 보인다고 하여,17) 두통 증상이 수술 로 호전될 지 여부를 정확히 예측하는 것은 어려워 보인다.
여러 보고를 종합하면 병변이 저명하지 않은 부비동의 상 태도 원인이 되어 일률적인 진단기준을 적용하기는 어려 워 보인다.
부비동에 의한 두통에 대한 재고
비염에 의한 비부비동염이 아닌 편측성 접형동염의 경우 처럼 부비동에 급성 염증에 의하여 부비동내 압력이 증가 되는 경우 주증상은 두통이며 수술로 해결된다는 보고는 많이 있다.18-24) 이런 통증은 개개의 부비동 안에 압력이 생 길 수 있는 경우로 전두동에서는 편측 급성 전두동염, 점액 종의 악화, 등이 있고 상악동에서는 진균성 부비동염이 악 화되는 시기, 술후성낭종의 악화 등이 있을 수 있다.
두통의 기전은 무슨 원인이던 신경이 자극을 심하게 느끼 는 경우로 생각한다면 신경이 분포하는 피부, 점막, 혈관, 근육, 관절 등 어디에서나 원인을 제공할 수 있으며 강도를 다를 수 있지만 이 또한 자극을 받아들이는 개개인의 차이 가 있을 수 있다. 따라서 비강과 부비동의 표면은 점막으로 되어 있고 하부에는 혈관, 신경 등이 있어 충분한 자극의 장소가 될 수 있다. 점막에 있어서는 점막이 접촉하는 부의 에 의한 contact headache의 개념이 있으나 본 종설에서 는 언급하지 않는다.25-27)
비부비동염이란 병명은 비염에 의하여 생긴 부비동염을 의미하는데, 시작은 비염에 의하여 비강과 연결되는 통로 에 염증이 생기고 점막이 붓고 그에 따른 입구부의 막힘 을 원인으로 생각한다. 입구가 막히면 내부의 공기가 흡 수되고, 저산소 상태에 빠지고, 음압이 생겨 점막이 붙는 과정의 병태생리를 보인다.28) 따라서 부비동의 입구를 막 는 비염으로 인한 또는 자체로 인한 부비동에 염증이 생기 면 정도의 차이가 있어도 음압에 의한 증상이 생길 수 있 다고 본다.
이런 것을 잘 나타내는 개념으로 항공성 부비동염(aerosi- nusitis)의 개념이 있는데 주로 비행기가 하강할 때 나타나 기 쉬운 상태로 급성으로 부비동의 입구부가 막혀서 생기 는 현상으로 생각된다.29) 울혈없이 막히는 상태가 유지되면 소위 부비동염 기전의 초기와 같다. 항공성 부비동염에 대 한 수술방법은, 평소 영상진단상 병변이 저명하지 않은 경 우가 많이 있으므로 막힐 가능성이 있어 보이는 부분은 철
저히 열어주는 수술이 권장된다.30)
맺음말
두통은 원인 여러 가지 원인에 의하여 생기며 부비동염 또한 원인이 다양하고 증상도 급성에서 만성 등 여러 상태 를 보이고 있어 sinus headache의 경우는 부위가 부비동 을 의미하는 통증인지 염증을 포함하나 부비동의 변화에 의한 두통인지 구별해야 하며, 부비동염의 경우, 심한 급 성기는 물론, 만성기에도 원인을 제공할 수 있다는 점에 유의하여 이비인후과 의사와 신경과 의사와의 긴밀한 협 조가 필요하다.
환자가 두통을 호소하는 경우 환자의 입장에서 원인, 치 료 등을 고려해야 하는데 자극에 대한 민감한 반응은 약제 로, 쉽게 통증을 유발한다고 생각되는 부비동의 구조는 수 술로 모양을 개선하는 방법이 있다. 이런 의미에서 몇가지 조건에 따라 치료 방침을 제시하는 많은 가이드라인이 있 으나 개개인의 특성을 고려하고 있지 않아 보인다. 가이드 라인의 마지막에는 그 지역의 상황에 따라 적용하라고 되 어 있으며 가이드라인에 의하여 치료가 안된 경우는 전문 가에게 보내라고 되어 있어 우리가 전문가라는 입장에서 생각하는 것도 고려해야 할 시기로 생각된다.
향후에는 두통이나 안면통이 있는 경우, 부비동 수술로 부비동 입구의 구조를 변경하여 효과가 있는 지에 대한 근 거를 찾는 것이 요구된다.
중심 단어：두통·안면통·부비동·항공성 부비동염.
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