대한비과학회

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서 론

안구 상방의 전두부의 두통을 호소하는 경우 전두동의 염 증성 병변이 원인이 되는 경우가 많다. 이는 전두동 개구부 의 폐쇄 시 점액이 저류되어 부비동 내외로 팽창하여 압박하 고, 국소적으로 골을 흡수하며 주변조직을 자극하므로 증상 이 유발된다.

전두동을 수술할 때 경유하는 전두와(frontal recess)는 공간이 협소하고 주위에 중요구조가 많으며 복잡 한 구조로 되어 있어 내시경 수술시 가장 어려운 부위로 알 려져 있으며, 내시경 수술이 일반화된 지금에도, 병변이 아 주 외측에 위치한 경우에는 내시경 수술기구가 닿지 않아 비 외접근법을 사용하는 경우가 흔히 있다.

그러나 외부 접근 법에 의한 흉터는 외모를 중요시하고 직업적으로 안면에 흉 터를 남기면 안 되는 환자에서는 심각한 문제가 될 수 있 다.

저자들은 외측으로 치우친 전두동염의 수술을 다양한 기구의 도움을 받아 외비접근법이 아닌 비내 접근법으로 성 공적으로 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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외측에 치우친 전두동염의 내시경 부비동 수술 1예

한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실

정진혁·신명철·김기용·조석현

A Case of Endoscopic Sinus Surgery for Lateral Frontal Sinusitis

Jin Hyeok Jeong, MD, Myung Chul Shin, MD, Ki Yong Kim, MD and Seok Hyun Cho, MD

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea

ABSTRACT

Frontal sinusitis can cause an intractable frontal headache. Frequently, the external approach is performed for a lesion located in the lateral aspect of the frontal sinus. This area is considered to be “out of reach” for standard endoscopic instru- ments. However, problems such as scars can be a serious handicap of the external approach for patients with cosmetic con- cerns. We experienced a case of lateral frontal sinusitis associated with an intractable frontal headache, which was success- fully treated via endoscopic sinus surgery aided by sagittal CT and intraoperative C-arm using K-wire instead of the external approach.

KEY WORDS：Frontal sinusㆍEndoscopic sinus surgery.

증 례

25세 여자환자가 내원 2년 전부터 반복적으로 발생한 좌 측 전두부의 통증을 주소로 내원하였다. 환자는 처음 신경 과로 초진 되어 두통에 대한 진단 및 치료를 위해 입원하여 뇌 MRI를 촬영을 하였고, 좌측 전두동에서 T2 영상에서 높 은 신호강도를 보이는 음영이 관찰되어, 전두동염 의심 하 에 이비인후과 협진 의뢰 되었다. 비내시경 검사에서 좌측 중비도에 작은 용종 소견이 관찰되었으나, 중비도 농성비루 나 후비루 등 다른 부비동염의 소견은 보이지 않았다. 부비 동 전산화 단층촬영상 좌측 전두동에 국한된 연조직 음영이 관찰되었으며, 전두동 병변은 상외측으로 치우친 양상을 보 이고 있었다(Fig. 1). 내시경적 비내 접근법으로는 전두동 병변에 도달하지 못할 것으로 판단되어 비외 접근법의 수술 을 권유하였으나, 미용상 이유로 수술을 거부하였으며 보존 적 치료 후 통증이 소실되어 수술 없이 퇴원하였다. 환자는 약 1개월 뒤 재 입원하였고 같은 이유로 수술 거부하고 퇴원 하였고, 이후 6개월 정도 간헐적인 통증으로 투약만 하고 지내다 통증 심해져 다시 입원하였으며, 흉터 없는 내시경 수술로 시도해 달라고 간곡히 요청하여 수술 실패 가능성을 설명하고 동의 받은 후 수술을 하였다. 수술은 전신마취 하

교신저자：정진혁, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1 한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 전 화：(031) 560-2368·전 송：(031) 566-4884 E-mail：[email protected]

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공의 위치를 확인할 수 있었다(Fig. 2A). C-arm으로 확인 된 천공할 부위에 아주 긴 큐렛과 긴 Microdebrider tip으 로 겨우 천공만 가능하였고(Fig. 3A-C), 농성 저류액이 흘 러나오는 것을 확인하였지만, 너무 깊어 긴 큐렛이나 Giraffe forcep이나 Microdebrider 등 어떤 기구를 이용하여도 입구 의 골편을 제거하여 넓힐 수가 없었다. 길고 어느 정도의 강 도를 가진 기구여야 한다는 점을 고려하여 K-wire를 이용 에 진행되었으며 일반적인 수술방법으로 전사골동과 상악

동 수술을 한 후 전두와로 진행하였다. 전두와 부위에서는 시상면 CT를 보면서 골편(bony lamella)을 하나씩 제거하 였다. 그러나 전두공의 정확한 위치가 확인되지 않고 촉진 할 수 있는 길이의 기구가 없어 정확한 천공 부위를 확인하 기 위해 C-arm 을 사용하였다. 긴 흡인기를 전두공으로 생 각되는 곳에 위치시킨 뒤 C-arm을 이용하여 올바른 전두

C

Fig. 1. Preoperative CT images. Coronal CT images (A-C) show frontal sinusitis which is located superolateral portion and Sagittal CT im- age (D) shows the deeply developed frontoethmoidal air cell which is narrowing the frontal recess.

Fig. 2. Intraoperative C-arm and K- wire. (A) Intraoperative C-arm can show a precise location of frontal re- cess and precise site of perforation. (B) We can use K-wire to reach at the long distance. (C) We design the K- wire for an appropriate shape and length to use.

A B C

A B D

정진혁 등 : 외측 전두동염의 내시경 수술

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맥, 안와의 손상위험이 있어 적극적인 수술을 어렵게 한 다.전두동 개구부 및 그 주위에는 비제봉소, 전두봉소, 상안 와봉소, 비대한 사골포, 수포성 중비갑개 등이 존재하며 이 봉소들과 구상 돌기의 상부 부착부의 형태와 위치가 전두동 으로부터의 배출에 영향을 미치는 것으로 생각된다. 이런 해부학적 변이 및 만성 사골동염 및 술후 반흔 등에 의해 발 생한 전두동 개구부 폐쇄가 전두동염 및 전두동 점액낭종의 원인이 되는 것으로 알려져 있다.

부비동의 질환 및 해 부학적 구조를 이해하는 데는 전산화단층촬영(CT)이 필수 적인 것으로 되어있으며 이를 자세히 관찰함으로써 부비동 염의 해부학적 원인까지 발견해 낼 수 있다.

특히 전두와 의 해부학적 변이는 부비동 CT 분석으로 큰 도움을 받을 수 있다.

하지만 종래의 부비동 CT의 관상, 축상 단면만을 이 용한다면 전두와의 대략적인 해부학적 구조를 알 수는 있으 나, 그 자세한 전후 관계나 전두와봉소와 전두와와의 공간 적인 관계를 알기는 어렵다. 전두와는 수직, 시상축으로 위 치하고 있기 때문에 고해상도 축상 단면에서 재구성된 시상 단면 상을 이용한다면 전두와의 해부학적 구조의 이해에 큰 하기로 하고, 다양한 두께의 K-wire 중 구부리려 디자인이

가능하고 어느 정도 강도를 가진 0.035 inch의 K-wire 를 이용하였다(Fig. 2B). K-wire 끝부분을 갈고리 형태로 구 부리고, 전체적인 모양을 전두와로 들어갈 수 있도록 휘게 하여(Fig. 2C), 천공된 틈에 넣고 천공의로 조각난 얇은 골 편에 걸어 당겨 조각 내어 제거하면서 전두동의 입구를 넓 힐 수 있었다(Fig. 3D). 환자는 수술 3일째 퇴원하였으며 술 후 1개월과 6개월에 확인한 비내시경 및 부비동 단순 촬영 상 잘 열려있는 전두동 입구가 관찰되었으며 술 후 1년에 더 이상 두통을 호소하지 않았다(Fig. 4).

고 찰

전두동 수술은 부비동 내시경 수술이 보편화된 지금에도 수술 및 술 후 관리에 많은 어려움을 가지고 있다. 전두동과 전두와는 부비동의 위치 중 앞, 위쪽에 위치하고 있으며 전 두동의 배출부가 좁으며, 환자마다 전두와 내에 각각 다양 한 함기 세포의 변이를 가지고 있으며, 두개저, 전사골동

Fig. 4. Postoperative findings. Paranasal X-ray (#POD 1 month) and endoscopic examination (#POD 6month) show a good maintenance of frontal sinus ostium (arrow).

A B C D

Fig. 3. Operative finding matched with CT. We perforate the roof of frontoethmoid air cell (white arrows) after identifying the sagittal CT scan (A-C) After perforation, we insert the designed K-wire at the site of perforation (yellow arrow) to remove the bony plate.

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도움이 될 것이며 수술 시 정확한 천공 위치를 확인할 수

있다.

본 증례에서도 재구성된 시상단면 상은 수술 과정

중에 골편을 하나하나 확인하면서 제거함으로 정확한 수술 부위를 확인하는데 많은 도움을 주었다. 최근 Computer- aided image-guided endoscopic sinus surgery(CAIG- ESS)와 같은 수술항해(navigation)의 도입으로 복잡한 부 비동 수술에서도 사용이 증가하고 있지만, 여전히 고가의 장비와 수가문제 등으로 국내 도입에는 여전히 많은 어려움 이 있다. 최근에는 수술 중 실시간으로 MRI, CT, C-arm 을 사용하여 해부학적 정보를 얻는 방법이 개발되고 있

다.

이중 C-arm은 정형외과 및 신경외과 에서 주로 사

용하는 방사선 투시 장비로 수술 중 전두동의 해부학적 구 조를 확인하는 방법 중 비용-효율 측면에서 좋은 선택 될 수 있다. 본 증례에서도 수술 중 정확한 천공 부위를 C-arm으로 확인함으로 안전하게 수술하는데 결정적인 도 움을 주었다. 내시경적 접근이 어려운 전두동 수술에서 기 존의 내시경 및 기구를 개선하여 수술적 접근도 및 성공률 을 높일 수 있다. Heinrich 등

은 기존의 강직 내시경이 아닌 새로 고안한 굴곡 강직 내시경을 이용하여 전두동 수 술시 수술시야의 개선을 보고하였다. 내시경 뿐 아니라 수 술기구도 현재의 길이보다 길고 모양이 다양한 전두동 수술 기구가 필요하며 이런 기구의 개발은 내시경 수술의 범위를 증가시켜 외비접근법에 의해 수술하는 예를 많이 줄일 수 있을 것으로 생각된다. 본 증례에서는 외측으로 치우친 전 두동 병변의 천공은 긴 큐렛이나 긴 Microdebrider tip으 로 가능하지만 천공된 주위를 넓히는데는 Giraffe forcep 등 어떤 기구를 이용해도 불가능하여 조각난 골편을 제거하 는데 비교적 강도가 있고 원하는 모양으로 만들어 쓸 수 있 는 K-wire를 사용하여 전두동 개구부 확장을 성공적으로 할 수 있었다. 그러나 K-wire도 강도 면에 약하여 조금 강 도가 강하나 구부릴 수 있는 기구가 있으면 더 좋을 것으로 생각된다. 이런 기구들을 개발하여 적절히 사용한다면 측부 나 상부로 편위된 전두동의 수술적 시야 확보 및 배액에 비 외 접근법을 대체할 방법이 될 수 있을 것으로 생각된다. 본 증례에서와 같이 일반적인 전두동 수술이 아닌 어려운 전두 동 수술에서는 수술항해(navigation)시스템의 최첨단 기술 을 이용하는 것이 가장 좋으나 이의 사용이 어려운 여건에 서는 시상면을 포함한 적절한 전산화 단층촬영 분석, 수술

중 C-arm의 이용 및 적절한 기구의 고안을 통해 외부 절 개없이 내시경 수술을 성공적으로 시행할 수 있으며, 이는 깊이 위치한 어려운 전두동 수술뿐 아니라, 외상 및 부비동 재수술과 같은 후천적 해부학적 변이 및 선천성 해부학적 변이시 수술에 큰 도움이 될 수 있으리라 생각된다.

중심 단어: 전두동·내시경부비동수술.

저자역할(Author Contributions)

정진혁, 신명철은 본 연구에서 모든 자료에 접근할 수 있으며 자료의 완전성과 자료 분석의 정확성에 책임을 지고 있습니다. 연구 기획 : 정진혁. 자료 해석 및 분석 : 정진혁, 신명철. 논문초안 : 신명철.

논문수정 : 정진혁, 김기용. 연구 총괄 : 조석현.

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