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－KISEP Original Article J Rhinol 12(2), 2005
접형동에 국한된 병소의 임상 양상
경상대학교 의과대학 이비인후과학교실
성병기·전시영·김진평·안성기·박정제·정재호 Clinical Analysis of Isolated Sphenoid Sinus Leision
Byung Gi Sung, MD, Sea Yuong Jeon, MD, Jin Pyeong Kim, MD, Seong Ki Ahn, MD, Jung Je Park, MD and Jae Ho Jeong, MD
Department of Otolaryngology, College of Medicine, Gyeongsang National University, Jinju, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：Isolated sphenoid lesion (ISL) is rare due to its anatomic location in the nasal cavity. The recent advances in the diagnosis with CT and MRI make it easier to diagnose ISL. We experienced 15 cases of ISL and reviewed their clinical characteristics. Materials and Methods : Patients with ISL admitted from January 1998 through April 2004 were retro- spectively reviewed. Patients’ clinical symptoms, endoscopic and radiologic findings, treatment modalities, postoperative diagnosis, and the outcomes were analyzed. Results：The most common symptom was headache presented in 9 patients, followed by nasal symptoms in 4 patients. Five of 15 cases were acute sphenoiditis which was improved with antibiotic trials. The other 10 cases were treated by endoscopic sphenoidotomy. Postoperative pathology showed 4 cases of fungal ball, and 3 cases of mucocele, 3 cases of chronic sphenoiditis. Conclusion：Headache and orbital symptom were the most common presentation in patients with ISL. Endoscopic and radiologic findings were not pathognomonic to diagnose ISL in most cases. Antibiotic trials should be preceded, and then followed by endoscopic sphenoidotomy in the refractory cases. Loss of vision or light reflex may predict a poor rognosis.
KEY WORDS
：Sphenoid sinus·Endoscopy.
서 론
접형동에 국한된 병소란 전산화단층촬영이나 자기공명영 상과 같은 방사선학적 검사에서 다른 부비동의 병소 없이 접 형동에만 그 병소가 국한된 경우를 말한다. 부비동의 해부학 적 특성으로 보아 다른 부비동에 동반된 병소 없이 접형동에 만 국한되어 있는 부비동염은 매우 드물다.1-3) 또한 접형동에 연관된 특이적인 임상증상이 뚜렷하지 않다. 그러나 최근 전 산화단층촬영이나 자기공명영상의 보편화로 방사선학적 검사 에서 접형동에 국한된 병소에 대한 진단의 빈도가 높아지고 있다.4)
본 연구는 방사선학적 검사에서 접형동에 국한된 병소로 진
단받은 15예에 대한 임상증상, 동반질환, 비내시경적 소견, 방사선학적 소견, 치료방법, 치료 후 진단 및 결과에 대한 임 상적 고찰을 하였다.
재료 및 방법
1998년 1월부터 2004년 4월까지 본원에서 방사선학적 검 사에서 접형동에 국한된 병소로 진단받은 15예의 환자를 대 상으로 의무기록을 통한 후향적 연구를 하였으며, 임상증상, 동반질환, 비내시경적 소견, 방사선학적 소견, 치료방법, 치 료 후 진단 및 결과를 분석하였다. 방사선학적 검사에서 접 형동 이외의 다른 부비동에 병변이 있는 경우는 제외하였다.
결 과
남녀의 비는 6：9였으며, 평균연령은 36세였다(Table 1).
임상증상은 환자가 호소한 주증상으로 두통이 9명, 안증상이 심사완료일：2005년 5월 3일
교신저자：전시영, 660-702 경남 진주시 칠암동 90 경상대학교 의과대학 이비인후과학교실
전화：(055) 750-8174・전송：(055) 759-0613 E-mail：[email protected]
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5명, 코막힘이 1명이었다. 코 증상이 없는 환자가 11명이었고 동반된 코 증상이 있는 환자는 4명이었다. 처음부터 이비인 후과를 방문한 환자는 2명이었고 타과에서 전과된 환자가 13 명이었다(Table 2).
동반질환으로는 고혈압 2예, 당뇨 1예, 뇌경색 1예, 비호치
킨 임파종 1예, 만성 신부전증 1예, 다발성 경화증 1예, 산 후 대뇌성 혈관증이 1예였다(Table 1).
비내시경적 검사에서는 특이한 소견이 발견되지 않은 환자 가 10명이었고, 농성 비루나 비용과 같은 병변을 보인 환자 가 5명이었다(Table 1).
방사선학적 검사로 3명은 전산화단층촬영만 시행하였고, 5명은 자기공명영상만 시행하였으며, 7명에서는 전산화단층 촬영과 자기공명영상을 시행하였다. 전산화 단층촬영에서 음 영증가는 4예(Fig. 1), 팽창성 모양(expansile pattern)은 4 예(Fig. 2), 조영증강 3예, 석회화는 2예(Fig. 3), 골미란은 2예에서 볼 수 있었다. MRI T2 weighted 강조 영상에서 신 호강도 증가가 8예, 신호강도 감소가 2예였다(Table. 3).
치료는 방사선학적 검사에서 단순음영증가를 보이거나 자 기공명영상에서 T2 weighted 강조 영상에서 신호강도 증가 만 보인 경우는 약물치료를 먼저 시행하였다. 약물 치료는 세파로스포린계 광범위 항생제의 2~3주간 투여로 시행 하 였다. 이후 전산화단층촬영을 시행 하여 접형동내 병변이 남 아있는 경우는 비내시경 수술을 시행하였다. 그러나 시력장 애와 같은 신경학적 증상을 보이거나 방사선학적 검사에서 팽창성 모양, 석회화를 보인 경우는 약물 치료 없이 바로 수 술을 시행하였다.
수술방법은 비내시경하 경사골동 접근법이나 경비강적 접 근법으로 접형동 개방술을 시행하였다. 초기에는 경사골동 접 근법을 시행하였으나 2002년 8월부터는 경비강적 접근법을 시행하였다.
전례에서 술후 뇌척수액 유출, 안구손상, 비강내 협착, 출
Table 1. Summary of 15 cases of isolated sphenoid lesions
Sex/age C/C Endoscopic finding Treatment Diagnosis Outcome
0#1 M/65 EOM limitation (-) TES Fungal ball Improved
0#2 F/33 HEADACHE (-) TES Mucocele Not improved
0#3 F/59 V/D (-) TES Fungal ball Not improved
0#4 M/15 Headache SER polyp TNS Chronic sphenoiditis Improved
0#5 F/61 V/D (-) TNS Mucocele Not improved
0#6 F/24 Headache (-) TNS Chronic sphenoiditis Improved
0#7 F/43 Periorbital swelling (-) TNS Fungal ball Improved
0#8 M/23 Nasal obstruction SER polyp TNS Chronic sphenoiditis Improved
0#9 M/40 V/D MM polyp TNS Mucocele Improved
#10 F/60 Headache (-) TNS Fungal ball Improved
#11 M/15 Headache (-) Medication Acute sphenoditis Improved
#12 M/15 Headache SER purulent discharge Medication Acute sphenoditis Improved
#13 F/20 Headache (-) Medication Acute sphenoditis Improved
#14 F/41 Headache SER purelent discharge Medication Acute sphenoditis Improved
#15 F/27 Headache (-) Medication Acute sphenoditis Improved
C/C：chief complaint, EOM：eye of movement, V/D：visual disturbance, SER：sphenoethmoid recess, MM：middle meatus, TES：
transethmoid sphenoidotomy, NHL：Non-Hodgkin’s lymphoma, TNS：transnasal sphenoidotomy, HT：hypertension, DM：diabetes mel- litus, CRF：chronic renal failure
Table 2. Clinical symptoms
Chief complaint Nasal symptom Headache
Orbital symptom Visual disturbance EOM limitation Periorbital swelling Nasal obstruction
9 5 (3) (1) (1) 1
(-) (+)
Nasal obstruction Posterior nasal drip Hyposmia
11 04 (2) (4)
(1)
Fig. 1. Axial view of CT showing simple opacity in the right sphe- noid sinus. This patient (#8) was diagnosed as chronic sphe- noiditis after surgery.
성병기 등：접형동에 국한된 병소의 임상 양상 / 99
혈 등 합병증은 없었다. 치료 후 진단은 약물 치료 후 증상 및 병변이 개선된 5예는 급성 접형동염으로 진단하였다. 수 술을 한 10예의 경우는 술후 진단이 진균구가 4예, 점액 낭 종이 3예, 만성 접형동염이 3예였다. 술후 결과는 7예에서 술전 증상이 개선되었고, 3예에서 개선되지 않았다. 개선되
지 않은 경우는 시력장애가 3예 중 2예였고, 두통이 1예였다.
두통을 호소한 증례는 그 원인이 접형동 병소와 상관없는 편 두통으로 확인되었다. 증상의 호전이 없었던 시력장애에서는 대광반사가 없거나 시력이 0.1이하였다(Table 4).
고 찰
다른 부비동에 병변 없이 접형동에만 국한된 경우는 매우 드물다. 외국의 경우는 빈도가 부비동염중 0.01~2.7%로 보 고마다 차이가 있으며, 국내에서는 동등이 0.15%를 보고하였 다.1) 하지만 최근 비내시경을 일반적으로 사용하게 되고 방 사선학적 검사의 발달로 과거보다 그 빈도가 증가하고 있다.4) Lawsone 등이 행한 132예의 분석에 의하면 염증성 질환이 80예로 가장 많았고 종양이 38예, 골섬유질환 4예, 이물질 등 기타가 10예라고 보고하였다.5) Pearlman 등의 43예에서는 염증성 질환이 29예, 종양이 13예였다.6) 본 연구에서는 증례 가 많지 않아서인지 염증성 질환만 발견되었다.
환자가 호소한 주증상은 보고에 의하면 두통이 가장 많았
고,1-5)7)8) 본 연구에서도 두통이 가장 많았다. 내시경적 검사는
육안으로 관찰할 수 없는 코 내부를 관찰할 수 있고 임상증상 과 더불어 부비동염을 진단하는데 중요하지만, 본 연구에서는 내시경적 검사로 병변이 있는 경우가 적고 특이소견이 없는 경우가 많았다. 따라서 내시경검사가 비용이나 비루, 접형동전 벽의 전방돌출 등을 확인하는 필수적인 검사이지만, 정상적인 소견이라 하더라도 접형동의 병소가 없다고 말할 수는 없다.
Table 3. Radiologic finding
Finding Number
Opacity only 4
CT Calcification 2
Expansile pattern 4
Enhancement 3 CT
Bone erosion 2
T2w signal increasement 8 MRI T2w signal decreasement 2
Table 4. Postoperative results
Symptom Chief complaint
Improved 12 Headache Visual disturbance EOM limitation Periorbital swelling Nasal obstruction
8 1 1 1 1 Not improved 03 Visual disturbance
Headache (migraine) 2 1 EOM：eye of movement
Fig. 2. A：Coronal view of CT showing expansile pattern with bone erosion in the right sphenoid sinus. B：T2-weighted coronal image of the Rt. sphenoid sinus showing low signal intensity. This patient (#5) was diagnosed as mucocele after surgery.
A A A A
B B B B
Fig. 3. Axial view of CT showing opacity with focal calcification in the left sphenoid sinus. This patient (#10) was diagnosed as Aspergillosis of sphenoid sinus after surgery.
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방사선학적 검사는 전산화단층촬영으로 접형동의 병소를 확인 한 뒤 자기공명영상을 추가로 시행할 것인지 감별진단 을 결정하는 것이 중요하다. 본 연구에서는 단순 음영증가 만 있는 경우는 전산화단층촬영만 시행하였고 타과에서 뇌 자기공명영상을 먼저 시행한 경우는 전산화단층촬영을 시행 하지는 않았다. 그 외의 경우에서는 전산화단층촬영과 뇌자 기공명영상을 동시에 시행하였다. 방사선학적 소견은 석회 화가 있는 2예는 진균구(fungal ball) 이었으나, 술 후 진균 구로 확진된 4예 중 2예에서 석회화가 관찰되지 않았다. 팽 창성 모양을 보인 4예 중 3예는 점액낭종, 1예는 진균구였 으며, 골미란을 보인 2예는 모두 점액낭종이었다. 그러나 석 회화나 팽창성 모양, 골미란, 뇌자기공명영상의 신호강도의 증 감 등 방사선학적 소견만으로 술전 병소의 확진은 어려웠다.
과거에는 접형동에 수술적 접근을 하는 것이 어려웠으나, 비내시경이 부비동수술에 일반적으로 사용됨에 따라 접형동 의 접근이 보다 안전하고 효율적으로 할 수 있게 되었다.9) 본 연구의 증례에서는 초기에는 사골절제술 후 상비갑개를 확인 한 후 접형동 자연공을 찾아 넓혀주는 경사골적 접근법을 시 행하였다. 이 방법은 불필요한 사골절제술을 시행하는 단점 이 있다. 그러므로 증례 4 이후부터는 중비갑개와 비중격사 이로 접사함요에 접근하는 경비강적 접근법을 시행하고 있 다. 중비갑개 비후가 있거나 내측으로 전위되어 수술시야의 확보가 어려운 경우 중비갑개의 뒤쪽 일부와 상비갑개의 하 단부를 절제하여 접근과 술후 치료를 용이하게 하였다.
접형동에 생긴 병변은 그 주위 구조의 해부학적 특성으로 심각한 합병증을 유발시킬 수 있다.10)11) 크게는 두개내 합병 증과 안와내 합병증으로 나눌 수 있다. 두개내 합병증으로 흔한 것은 뇌막염이고 경막하 농양과 전두엽 농양 등이 생 길 수 있다. 안구내 합병증은 안와주위 봉와직염, 안와 봉와 직염, 골막하 농양, 안와농양, 해면동정맥 혈전증 등이 있다.
안구내 합병증의 전파 경로는 안와정맥의 무판막 체계와 감 염의 직접전파이다. 해면정맥동내에 뇌신경 Ⅲ번, Ⅳ번, Ⅴ 번, Ⅵ번이 있어 침범 뇌신경에 따라 증상이 나타난다. 시력 저하는 Ⅱ번 뇌신경이, 안구운동장애는 Ⅲ번, Ⅳ번, Ⅵ번 뇌 신경의 침범을 생각할 수 있다. 본 연구의 예에서도 시력저하 가 2예 안구운동장애가 3예있었다. 안구운동장애 중 Ⅵ번 뇌 신경 장애가 3예로 가장 많았는데 Ⅵ번 뇌신경이 흔히 손상 받는 이유는 그 길이가 길고 해면정맥동의 내측에 위치하기 때문이다. 개선되지 않은 증상 중 시력장애가 2예였는데 대 광반사가 없는 경우가 1예였고 시력이 0.1이하인 경우가 2예 였다. 안구운동장애는 3예 중 2예에서 개선되었고 1예에서 개 선되지 않았다. 증례가 많지 않아 단정하기는 어렵지만 대광 반사가 없거나 시력이 0.1이하로 현저히 나쁠 경우 예후가 나
쁠 것으로 생각된다.
접형동 질환의 치료시기가 늦어지는 경우에는 심각한 합병 증이 발생할 수 있다. Lew 등11)은 30명의 환자 중 9명에서 치료가 늦어져, 이 중 4명은 사망하였고 4명은 Ⅱ번, Ⅲ번, Ⅴ 번 뇌신경 등의 비가역적인 손상을 입었다고 보고 하였다. 본 연구에서는 발병 2일, 5일째 치료한 안구운동장애는 개선되 었고 발병 10일째 치료를 시작한 시력장애와 14일째 치료를 시작한 시력장애 및 안구운동장애는 개선되지 않아 뇌신경
Ⅱ과 Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ번이 각각 비가역적 손상을 입었다고 생각된다.
결 론
접형동에 국한된 병소가 있는 경우 코증상 보다 두통이나 안증상을 주증상으로 호소하였다. 비내시경적 검사상 특이소 견이 없는 경우가 흔하였고, 전산화단층촬영이나 자기공명 영상과 같은 방사선학적 검사만으로 병소의 확진이 가능하지 않는 경우가 더 많았다. 이러한 경우 충분한 약물치료가 선 행되어야하고, 이에 따른 접형동 병변의 소실이나 개선이 없 을 경우 비내시경 수술로 접형동 병소를 제거하고 확진하는 적극적인 치료를 시행하여야 한다고 생각된다. 예후는 안 증 상을 주소로 한 경우 대광반사가 없거나 시력이 현저히 저 하된 경우 그 예후가 보다 나쁠 것으로 생각된다.
중심 단어：접형동・내시경.
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