대한비과학회

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내시경적 경비강 확장 접근법에 의한 뇌하수체와 병변의 수술 입문 : 이비인후과 의사의 역할

경상대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실,

신경외과학교실,

건강과학연구원

김대우^1,3·김상욱¹·박경범^2,3·정진명^2,3·전시영^1,3

Introduction to Expanded Endonasal Approach of the Pituitary Fossa : The Role of Rhinologic Surgeon

Dae Woo Kim, MD

, Sang-Wook Kim, MD

, Kyung Bum Park, MD

, Jin-Myung Jung, MD

and Sea-Yuong Jeon, MD

1

Departments of Otorhinolaryngology,

Neurosurgery and

Institute of Health Sciences, College of Medicine, Gyeongsang National University, Jinju, Korea

ABSTRACT

The expanded endonasal approach (EEA) to the ventral skull base provides endoscopic access from the frontal sinus to the second cervical vertebra. Potential advantages of the EEA include not only improved cosmesis but more importantly, the potential for reduced neurovascular manipulation. EEA is based on the principle of extracapsular dissection with full visualization of important neurovascular structures. There are significant risks of neural and vascular injury associated with EEA, and the reconstruction of dural defects is challenging. Experienced teams including rhinologists and neurosurgeons are needed for successful implementation of EEA. The surgical team must have adequate endoscopic skills to achieve hemosta- sis and address vascular emergencies. Advantages of having a skilled second surgeon to provide endoscopic visualization include dynamic adjustments of the endoscope to ensure the best view and avoid contact interference of instruments, second surgical opinions in complex anatomical areas, and maintenance of endoscopic views in cases of crisis such as vascular injury.

Complications of the EEA such as neurovascular injury, cerebrospinal fluid leaks and infection are the same as those of open approaches. With the advent of the nasoseptal flap, problematic cases involving huge bony defects subsequent to the resection of skull base tumors have been greatly resolved.

KEY WORDS ：Expanded endonasal approachㆍPituitary neoplasms, endoscopyㆍSella turcicaㆍReconstructive surgical KEY WORDS ：proceduresㆍSurgical flaps.

서 론

이비인후과 영역에서 과거에 부비동염 등의 염증성 질환 의 치료에 주로 이용되었던 내시경 수술은 이미 반전성 유두 종, 혈관종 등의 양성 종양 뿐만 아니라 비강내 악성 종양의 치료에 있어서도 접근 방법의 하나로 자리잡았다.

이러한 내시경 기술과 더불어 항법영상장치를 포함한 영상 진단 기 술의 발전으로 인해 여러 수술 영역에 있어 최소 침습적 술

식(minimally invasive techniques)의 적용이 점차 늘어나 고 있으며 이비인후과와 신경외과 영역에 있어서도 과거에 는 외과적인 접근이 어려운 것으로 받아들여졌던 두개저의 수술에서 표준 치료로 자리를 잡아가고 있다.

또한 생체 적합물질(biomaterial)을 비롯한 두개저 결손 재건 분야의 발달로 인해 경막내 및 경막외 다양한 질환에 대해 내시경 수술을 적용할 수 있게 되었다.

최소 침습적 술식을 위해 도입되었던 내시경 수술의 발전 으로 과거에는 수술이 불가능한 것으로 여겨졌던 병변에 대 해서도 수술적 제거가 가능해 짐으로써 역설적으로 최대 침 습적(maximally invasive) 치료의 양상을 띠게 된 측면이 있 다.

비단 종양 뿐만 아니라 외상에 의한 뇌척수액 유출, 골 논문접수일：2011년 4월 26일

교신저자：전시영, 660-702 경남 진주시 칠암동 79

경상대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실

전 화：(055) 750-8174·전 송：(055) 759-0613

E-mail：[email protected]

수염과 같은 감염 질환 등 다양한 두개저 질환에 대해서도 이러한 내시경 수술을 적용할 수 있으며 이를 통칭하여 ex- panded endonasal approach(EEA)라 부른다(Table 1).

과거 전통적인 방식과 달리 EEA는 두 의사가 팀을 이뤄 동 시에 수술을 진행한다. 즉, 한 사람이 내시경으로 수술 시야 를 확보해 주면 다른 한 사람이 수술기구를 활용하여 절개 를 해나가는 방식이다. 이런 방식은 보다 좋은 수술 시야를 확보하게 해주어 혼자 수술하는 과거 방식에 비해 종양을 보다 용이하게 절제할 수 있으며 합병증의 발생도 줄여주 는 장점이 있다. 또한, 수술이 보다 효율적으로 진행되며 혈 관 손상 등 합병증이 발생했을 때 해결 능력도 높여준다. 단, 이러한 내시경 수술의 장점을 살기기 위해서는 내시경을 통 해 보이는 해부학적 구조에 익숙해지고 기구 사용법을 숙지 해야 할 뿐만 아니라 이비인후과 의사와 신경외과 의사가 서로 협력 수술 경험을 충분히 쌓아야만 한다.

본 종설에서는 EEA를 시작하는 이비인후과 및 신경외과 의에게 도움이 될 만한 수술의 원칙 및 세팅 그리고 결과에 대해서 언급하고자한다.

본 론

두개저 수술의 역사적 변천

뇌하수체에 접근하기 위한 최초의 경비접근법(transnasal approach)은 1900년도 초반 Halstead에 의해서 이루어졌 다는 보고가 있으며, 이후 Cushing에 의해 본격화되었다.

당시에는 구순하 경비중격 경접형동 접근법(sublabial trans- septal transsphenoidal approach)을 사용하였고 루페 (loupes)와 헤드라이트를 이용하여 수술 시야를 확보해야 했 으므로 코 안을 넓게 노출시키는 방법을 사용하였다. 이후 구순하 접근법의 합병증을 피하기 위한 경비경비중격접근 법(transnasal transseptal approach)이 도입되었으나 수 술 시야가 너무 좁고 어두운 문제점이 있었다. 이러한 문제들 로 인해 초창기 뇌하수체 수술을 위한 경비접근법은 활성 화되지 못했다. 이러한 상황에서 현미경이 뇌하수체 수술 에 도입되면서 경비경비중격접근법이 보편화되는 계기가 마련되었고 이러한 흐름은 Jules Hardy가 주도하였다.

주지하다시피 현미경을 이용한 경비경비중격접근법은 뇌하 수체 종양 치료에 있어 비교적 최근까지도 표준 치료로 받 아들여졌다. 하지만 현미경은 내시경과 달리 움직일 때마 다 초점이 달라지므로 수술 중 시야를 자유롭게 바꾸기 힘 들고 충분한 시야 확보를 위해 비교적 코 안을 넓게 노출시 켜야 하는 한계가 있었다. 1980년대 들어 Messerklinger 와 Wigand에 의해 강직형 내시경을 이용한 비강내 수술이 도입되고 Stammberger, Kennedy 등의 기여로 내시경을 이용한 비부비동 수술이 보편화되었다.

내시경은 넓게 비강을 노출시키지 않고도 비부비동까지 충분히 밝은 시야 를 확보해 줄 뿐만 아니라 현미경으로 확보 가능했던 것보 다 훨씬 넓은 수술 시야를 확보해 주는 획기적인 변화를 가 져왔다. 단, 내시경은 정확한 깊이를 판단하기 힘들고 3차원 적 구조를 2차원 시야로 보여줌으로써 영상이 왜곡되는 문제 가 있는데 이러한 단점은 항법영상장치와 내시경 해부학 지 식의 발전에 의해서 상당 부분 극복이 가능하게 되었다.

적응증 및 금기증

Table 1에서 보듯이 두개저에 발생하는 양성, 악성 종양을 비롯하여 각종 염증성, 감염성 질환과 외상 등 다양한 질환 에 대해서 내시경 수술이 적응이 된다.

내시경이 도달하고 충분한 수술 시야를 확보할 수 있다면 주요 혈관을 침범하 거나 시신경 외측까지 광범위하게 확장되어 있는 일부 병변 을 제외하고는 절대적인 금기증은 거의 없으며 또한 수술 경 험의 축적을 통해 적응증은 지속적으로 확대되고 있다.

오 히려 전신마취를 견딜 수 있는 환자의 전신적인 상태와 이비 인후과-신경외과 수술팀의 경험에 의해 적응증이 결정된다 고 볼 수 있다. 대량 출혈과 같은 응급상황에 대처하고 두개 저 결손 부위를 재건할 수 있는 능력이 중요하며 수술팀은 반 드시 상대적으로 제거하기 쉬운 병변에 대해 충분히 숙련 된 뒤에 보다 광범위한 병변에 대해 단계적으로 내시경 수술 을 적용해 나가야 하며 동시에 개방 접근법(open approach)

Table 1. Expanded endonasal approach (EEA)

Category Disease

Trauma Cerebrospinal fluid leak

Optic neuropathy

Infection Epidural abscess

Osteomyelitis Inflammatory sinus disease Mucocele

Chronic rhinosinusitis Benign neoplasms Pituitary adenoma

Fibro-osseous lesions Meningioma Craniopharyngioma Angiofibroma

Malignant neoplasms Sinonasal malignancies Esthesioneuroblastoma Chordoma

Chondrosarcoma Metastases

Miscellaneous Rathke’s cyst

Dermoid cyst

Arteriovenous malformation

Epidermoid

에 대해서도 충분히 숙지하고 있어야 한다.

수술전 준비

기관 삽관이 되면 환자를 최대한 수술테이블 우측편으로 위치시킨 뒤 환자의 목을 약간 신전(extension)시키고 10~15도 정도 우측으로 돌린 채 고정을 시키게 된다.

단, 전두동이나 전두개저(anterior skull base)의 병변의 경우 최대한 목을 신전시키는 게 좋으며 경추로 접근해야 하는 경우에는 목을 굴전(flexion)시켜야 한다.

수술자는 환자의 오른편, 머리쪽에 서고 스크럽 간호사는 오른편, 발쪽에 서게 된다. 마취과 세팅은 환자의 왼편 발쪽 에 위치하며 환자의 왼편, 머리쪽에 각각 내시경 영상과 내 비게이션 CT 영상을 볼 수 있는 모니터들이 위치하게 된다 (Fig. 1). 술자의 선호도에 따라 앉아서 수술하기도 한다.

수술 술기

두 명의 술자가 환자의 양쪽 비공을 통해 동시에 수술을 진 행하는 four-hand technique을 사용한다(Fig. 2).

이는 자유로운 내시경 조작을 통해 최적의 수술 시야를 확보하 는 동시에 두 손으로 절개(dissection)를 진행함으로써 효율 적인 수술이 가능하도록 해준다. 또한 안전하고 성공적인 수술을 위해 수술시야를 충분히 확보하는 것이 중요한데 이는 수술적 지표(surgical landmark)들을 확인함으로써 안 전한 수술이 가능하게 해줄 뿐 아니라 기구가 내시경 시야를 가리지 않으면서 움직일 수 있는 충분한 공간을 확보해 줌

으로써 수술이 원활히 진행될 수 있게 해준다.

또한 이러 한 원칙은 주요 혈관 손상에 의한 대량 출혈과 같은 합병증 이 발생하였을 때 주변의 중요 구조물의 손상을 피하면서 대 처하는 데 있어 매우 중요하다. 일반적으로 내시경과 sution 은 우측 비공으로 삽입하게 되며 내시경은 12시 방향으로 전 비공을 위로 밀면서 아래쪽에 공간을 만들어주며 suction은 6시 방향으로 삽입을 하게 된다. 수술 기구들은 주로 환자의 좌측 비공을 통해 삽입하게 된다. 수술 중 혈액 등에 의해 내 시경 시야가 흐려지게 되는데 엔도스크럽(Endo-scrub

)과 같은 단속적인(continual) 관류가 되는 장치를 사용하면 수술중 내시경을 제거할 필요 없이 깨끗한 수술시야에서 수술을 진행할 수 있다. 넓은 수술 공간을 만들기 위해 하 비갑개는 외향골절 시키고 중비갑개는 한 쪽 혹은 양 쪽 모 두 제거할 수 있다. 비중격 spur와 같은 돌출부가 수술 시 야를 방해하면 제거가 필요하겠지만 일반적인 비중격성형 술은 대개 필요없다. 접형동의 자연공을 확인하여 넓힌 뒤 비중격 후방부를 접형부리(rostrum sphenoidale)로부터 분리시키고 Kerrison ronger나 드릴 등을 이용하여 접형 부리를 완전히 제거한다. 다음으로 외측으로는 양측 접형 동의 외측벽과 내익돌판(medial pterygoid plate)에 이르 기까지, 위로는 planum sphenoidale까지, 아래로는 접형동 하벽에 이르기까지 충분히 접형동 절개술을 시행하고 시신경 과 내경동맥 등 주요 구조물을 확인한다. 이후 backbiting forceps를 이용하여 비중격 후방을 1~2 cm 정도 절제한다 (후방 비중격 절제, posterior septectomy). 이 술식은 수

S2 left hand Fig. 2. Four-hand binarial technique

with 2 surgeons. The endoscope is intro- duced at the “12 o’clock” position of the nostril (usually the right) and a suc- tion tip is introduced at the “6 o’clock”

position on the same side. Dissecting in- struments are introduced through the left nasal cavity. S1 : main surgeon, S2 : assistant surgeon.

S2 right hand

Irrigation syringe

S1 right hand S1 left hand

Fig. 1. The operating room setup. The surgeons are positioned on the right side of the patient opposite the anes- thesia team. The nurse is positioned to- wards the foot of the bed.

Monitor Navigation

Assistant Anesthesiologist

2^nd surgeon 1^st surgeon Nurse

술 중 수술 기구가 외측으로 충분한 각도를 가지고 움직일 수 있게 해주며 내시경 시야를 방해하지 않고 양측으로 기 구를 넣고 조작할 수 있도록 도와준다.

접근법과 무관하게 뇌종양을 제거하는 일반적인 방법은 종양의 크기를 줄이는 debulking을 시행한 이후 종양을 둘 러싸고 있는 피막을 움직이면서 주변의 주요 구조물들을 확인하고 종양을 절개하는 피막외 절개법을 사용한다.

즉, debulking 이후 신경, 혈관 등의 주요 구조물들을 다치지 않 게 확인하면서 조심스럽게 박리한 뒤 반복적인 소작을 통 해 남아 있는 피막을 완전히 제거하게 된다. 이 방법을 통해 주요 구조물을 다치지 않으면서 뇌종양을 안전하고 효과적 으로 제거할 수 있다는 것이 경험적으로 증명되었다.

소작 은 양극 전기소작기(bipolar elctrocautery)를 이용해서 시 행하며 소작시 주요 구조물의 온열 손상을 방지하기 위해 지속적인 관류를 시행해야 한다. 어떠한 경우에도 피해야 하 는 것은 뒤 쪽의 구조물을 확인하지 않은 채 종양을 제거하 거나 잡아당기는 것이다. 만약 위와 같은 방법으로 접근이 되지 않는 경우 EEA가 아닌 다른 방법으로 전환하는 것을 고려해야 한다. 따라서 수술 전 종양의 종류, 환자의 나이 및 증상 등을 고려하여 수술계획을 구체적으로 수립하는 것이 중요하다고 하겠다. 종양의 debulking은 술자마다 하 는 방법이 여러가지가 있을 수 있지만 두 개의 suction tip을 이용하는 방법이 안전한 것으로 알려져 있다. 즉, 왼손으로 직경이 작은 석션팁을 잡고 조직을 가볍게 당기면서 오른손 으로 좀 더 큰 석션팁을 이용하여 절개 및 debulking을 시 행하는 것이다. Debulking의 범위는 4~6 Fr의 작은 suc - tion tip으로 부드럽게 당겼을 때 피막이 자유롭게 움직이 는 정도까지 시행하면 된다. 충분한 debulking을 하지 않 으면 종양 조작시 뒷 편의 피막외 혈관이 찢어질 수 있고 이렇게 손상된 혈관은 안쪽으로 수축해 들어가면서 뇌실질 내 출혈을 유발할 수 있다. 뇌하수체 종양과 같이 부드러운 성상의 종양은 6~8 Fr 정도 내경의 suction tip을 이용하는 것이 적당하며 단단한 종양의 경우 초음파 흡인기(ultrasonic aspirator)나 절단겸자(cutting forceps)를 사용할 수도 있 다. 휠 수 있는(malleable) suction tip 끝을 구부려서 좀 더 닿는 범위를 넓힐 수도 있다. 피막외 절개는 debulking 과 달리 예리한 기구를 이용하여 sharp dissection으로 시 행해야 하나 4 Fr suction tip과 같이 미세한 기구로 대체 할 수도 있다.

지혈 기법

수술 중 출혈을 방지하기 위해 가능하다면 술 전에 혈관조 영술을 통한 색전술을 시행하는 것이 좋다. 하지만 많은 경

우에 있어 종양이 내경동맥이나 안동맥(ophthalmic artery) 와 같은 주요 혈관으로부터 공급을 받기 때문에 색전술을 시 행하기 힘들다. 내시경 수술의 도입으로 종양 주변 구조물 들을 충분히 노출시키는 것이 가능해지면서 이러한 색전술 의 필요성이 많이 줄어들었다. 특히 경막내 종양(intradural tumor)의 경우 내시경적 접근이 사용되면서 수술 중 출혈 문 제가 많이 해결되었다. 한편, 두개저 종양이 비강 내로 크게 확장되어 있는 경우 시야 확보를 위해 부분적 절제를 시행 하게 되며 이 때 주된 지혈법은 소작술이다.

종양의 부분 적 절제 후 종양의 경계를 확인하면서 전기 소작법으로 종 양의 공급동맥을 차단하는 방식으로 수술이 진행되며 이러 한 방법은 특히 혈관 공급이 풍부한 전두개저 수막종(me - ningioma)의 수술에 유용하다. 즉, 양측 사골동절제술을 통 해 전사골동맥 및 후사골동맥을 확인하고 결찰한 뒤 비후 된 전두개저의 뼈를 드릴로 제거하고 경막을 소작하면 효 과적으로 종양의 혈관공급을 차단할 수 있다. 이후 피막내 종양 절제를 시행하면 상대적으로 출혈이 적은 수술 시야에 서 수술 진행이 가능하다. 일반적으로 사용하는 bayonet 형태의 소작기는 좁은 비강 내에서 효과적으로 쓰기 어려우 므로 pistol-grip 형태의 양극 소작기를 사용하도록 한다.

모세혈관 및 정맥 지혈

점막이나 뼈에서 나는 모세혈관이나 미세한 정맥 출혈의 경우 40℃ 정도의 따뜻한 생리식염수 관류로 지혈이 가능 하다.

경막외 부위는 구상 주입기(bulb syringe)를 이용 해서 관류를 시행하면 되고, external ventricular drain을 이용하면 경막내 관류를 할 수 있다. 해면정맥동과 같이 보 다 큰 정맥에서 생긴 출혈은 아비텐(microfibrillar collagen) 과 같이 지혈 성분이 포함된 물질을 도포한 뒤 cottonoid를 이용하여 압박하는 방식으로 대부분 지혈할 수 있다.

동맥 지혈

빠른 속도로 뿜어내는 동맥 출혈의 경우 양극 전기소작기

로 소작하는 방법이 효과적이며 이 때 중요한 것은 정확한

출혈 부위를 확인하고 소작하는 것이다.

혈액이 고여있는

곳에서는 소작기에서 나오는 열이 발산되서 효과적으로 지

혈이 되지 않으므로 정확한 출혈 부위를 확인하지 않고 광

범위하게 소작하는 것은 옳지 않다. 출혈량이 많은 경우 두

개 이상의 suction tip을 이용해서 두 명의 술자가 협력해

야 출혈 부위를 정확히 확인할 수 있으며 혈관의 열상 부위

를 양극 소작기로 소작하면 효과적으로 지혈할 수 있다. 한

편 작은 동맥 분지에서 나는 출혈은 상대적으로 정맥혈과

비슷한 속도로 흐르는 양상을 보이는데 이런 경우 대개 주

변에 중요한 신경, 혈관 구조물이 있는 경우가 많으므로 무 분별한 소작기의 사용으로 온열 손상을 주지 않도록 주의 해야 한다. 온열 손상을 막기 위해 충분한 관류를 하면서 소작을 하거나 아비텐 등의 물질을 도포하고 국소적으로 압박하여 지혈을 시도해 볼 수 있다. 단, 압박을 이용하는 경우 정확한 출혈 부위에 국소적으로만 압력을 가해야 손 상된 동맥 분지가 수축하면서 안으로 빨려 들어가서 뇌실 질내 출혈을 일으키는 것을 피할 수 있다.

내시경하 뇌하수체 종양 수술(Endoscopic endonasal transsphenoidal hypophysectomy, EETSA)

앞의 수술술기에서 기술된 방법으로 접형동을 노출시키 며 외측으로는 내경동맥관의 외측이 충분히 노출될 수 있도 록 lateral recess까지 접형동 절제술을 시행하고 위로는 planum sphenoidale와 안장결절(tuberculum sellae)간 의 경계 부위와 opticocarotid recess까지 노출시키고 바닥 은 경사대(clivus) 부위까지 제거하여 넓힌다. 접형동 뒷 벽 에 남는 중격은 주로 드릴을 이용해서 제거하며 이 때 중격 이 내경동맥관과 연결되어 있을 수 있다는 점을 항상 염두 에 두고 내경동맥을 손상시키지 않도록 주의해야 한다. 이 후 접형동 점막을 제거한 뒤 내, 외측의 opticocarotid recess, 경동맥관, 안장, 경사대오목(clival recess), 상해면간정맥동 (superior intercavernous sinus) 등의 주요 해부학적 지 표를 확인한다.

충분한 수술시야의 노출은 수술 중 기구 조작을 용이하게 하며 출혈과 같은 상황에서 효율적으로 대처할 수 있도록 해준다. 특히 초심자가 저지르기 쉬운 실 수가 수술 부위 노출을 충분히 하지 않고 수술을 진행하는 것인데 이는 내시경 수술의 장점을 전혀 살리지 못하는 결 과를 낳을 수 있으며 특히 안장위로 상당히 진행된 거대선 종의 수술과 같은 경우 안전한 수술을 위해 넓은 수술 시야 확보는 매우 중요하다. 접형동 점막을 제거한 뒤 생기는 정 맥 출혈은 따뜻한 생리식염수 관류나 골왁스 등을 이용하 여 지혈하도록 하고 주요 구조물들을 확인하면서 접형동 후 벽의 뼈를 제거한다. 경막이 노출되면 양극 전기소작기로 소작한 뒤 sickle knife로 종양의 중앙 부위로부터 5시, 8 시 방향으로 절개를 가한 뒤 앞에서 설명했던 debulking과 피막외 절개법을 이용하여 종양을 절제한다.

두개저 결손의 재건

두개저 결손 재건의 기본 원칙은 비부비동 공간과 두개내 공간을 분리시키는 것으로 뇌척수액 압력과 뇌혈관의 박동 및 중력방향으로의 쏠림 등의 힘에 대항하여 이식물 혹은 조직이 재건 후 이동하지 않고 결손 부위를 지탱하여 빈틈

없는 장벽을 유지시킬 수 있어야 한다.

결손부의 재건은 지 방, 근막, 뼈 등의 조직 혹은 Alloderm, Duragen과 같은 인공 이식물을 복합적으로 이용하거나 유경 피판(pedicled flap)을 사용해서 할 수 있다.

이식물을 이용하는 경우 술자 마다 차이가 있지만 기본적으로 inlay 및 onlay graft를 사 용하고 마지막 이식물을 접착제 등을 이용하여 경계 부위를 고정시키는 방식으로 시행하게 되며 지방 조직을 재건 부위 지탱을 위해 사용할 수도 있다.

이 때 onlay graft를 하기 전에 경계부위의 점막을 제거하여 이식물이 뼈와 바로 맞 닿을 수 있도록 하는 것이 중요하며 이식물의 이동을 막기 위해 onlay graft와 경막 간에 봉합을 하거나 클립을 이용 하여 고정하는 방법도 사용할 수 있다. 한편, 재건 이후 이 식물이 이동하면서 생기는 지연성 뇌척수액 유출을 막기 위 해 gasket-seal technique과 같은 방법을 사용할 수도 있 다.

피판의 경우 현재까지 다양한 국소 피판이 시도되었 으나 최근에는 posterior nasoseptal artery를 공급혈관으 로 하는 비중격 피판(nasoseptal flap)이 가장 유용한 것으 로 평가받고 있다.

비중격 피판은 필요한 경우 전두동에 서 안장에 이르기까지 두개저의 전장에 걸친 크기로 만들 수도 있으며 안장에서 C2에 이르는 경사대의 결손을 재건 하는 데도 사용할 수 있다. 단, posterior nasoseptal artery 는 일반적인 두개저 수술에서 시행하는 후방 비중격 절제시 손상되므로 수술 후 결손의 크기를 미리 예측하여 naso - septal flap이 필요하다고 판단되면 미리 피판을 거상해 두 는 것이 필요하다. 피판 거상 후 남는 비중격은 대부분 수개 월 내에 다시 점막으로 덮이면서 치유된다.

재건술 후 비중격에 실리콘 부목을 고정한 뒤 최종적으로 재건부위의 압박을 위해 Merocel이나 12~24 Fr의 Foley 카테터와 같은 풍선 카테터에 5~10 cc의 물을 채워서 비강 내 충전을 시행한다. 풍선 카테터를 이용하는 경우 풍선을 부풀릴 때 내시경 시야에서 직접 관찰하면서 해야 이식물 의 이동과 같은 부작용을 막을 수 있다. 뇌척수액 유출을 방 지하기 위해 수술 후 3~5일간 lumbar drain을 유지할 수 있 으나 뇌압이 높아져 있는 등 일부의 고위험 환자군에서만 필 요하고 상당수의 환자에서는 필요 없다는 의견도 있다. 뇌 척수액 유출은 수술 후 생기는 결손 부위의 크기보다는 과거 수술력, 비만도, 수술 중 지주막 수조(arachnoid cistern)의 노출 여부 및 지주하 공간으로의 혈액 유출량 등이 더 중요 한 것으로 알려져 있다.

비중격 피판의 거상 및 처치

먼저 비중격 상부와 하부에 두 개의 평행한 절개선을 넣

는다. 절개는 메스를 이용할 수도 있지만 단극 전기소작기를

이용하면 피판 절개연에서 발생하는 출혈을 효과적으로 차 단하면서 피판을 거상할 수 있어 유용하다. 상부는 후열에서 1~2 cm 하방에, 하부는 상악릉을 따라서 절개를 하고, 두 개 의 절개선을 연결하는 수직의 절개선은 비중격 미부(caudal septal margin)에서 1~2 cm 후방에 넣는다. 이후 상부 수 평절개선은 접형동 개구부의 높이에서 접형부리(sphenoid rostrum)를 경유하여 비측벽까지 연장하고, 하부 수평절 개선은 비중격의 후방 자유연에서 후비공을 따라 절개선을 연장한다. 비중격 미부의 절개연에서 Freer 거상기를 이용 하여 연골막하 박리면을 찾은 뒤 피판을 거상하고, 연골- 골 접합부위에서 골막하 박리면과 연결시켜서 거상을 진행 한다. 후방 비중격 절제 시행 후 조직편을 후방이동 시키며 수술중 피판을 비인두나 큰 상악동 개구부를 통해 상악동 내에 보관할 수 있다.

수술 후 피판을 두개저 결손 부위 에 위치시킨 후 앞에서 설명한 것처럼 Foley 카테터 등을 이용하여 지지해준다. Fig. 3은 EETSA이후 비중격 피판 으로 두개저 결손을 재건했던 환자의 수술 후 MRI 소견으 로 두개저 결손 부위의 앞뒤, 좌우로 넓은 영역에 걸쳐 안 정적인 결손 재건이 이루어진 것을 확인할 수 있다.

수술 후 처치

수술 직전부터 수술 후 비강내 팩킹을 제거할 때까지 예방 적 항생제를 사용한다. 실리콘 부목은 수술 후 빠르면 5일 정도에 제거할 수 있으나 비중격 피판을 이용한 경우 2주에 서 3주 정도는 거치하는 것이 좋다. 생리식염수 스프레이 제 제를 사용하는 것이 권장되며 코를 풀거나 몸을 아래로 굽 히거나 과도한 힘을 주는 등 뇌압을 올릴 수 있는 행동은 절 대 피해야 한다. 수술 부위가 완전히 치유될 때까지 2~4주 간격으로 외래에서 드레싱을 시행하며 맑은 성상의 콧물이 흐르는 경우 내시경으로 수술창을 확인하고 필요시 비루에

서 glucose와 chloride와 같은 화학적 검사를 시행하여 뇌 척수액 유출 여부를 확인해야 한다. 가능하다면 beta-2 transferrin 검사가 진단율을 높일 수 있다.

EETSA의 치료 성적

전통적인 방식의 경비중격 경접형동 뇌하수체종양절제술 (microscopic transnasal transsphenoidal hypophy- sectomy, MTTSA)과 비교하여 EETSA의 수술 후 합병증 발병 및 종양 치료 성적에 대한 보고들이 국내외에서 있어 왔으며 EETSA가 보다 우수하다는 보고들이 많다.

실제 로 MTTSA로 수술을 시행한 뒤 잔여 종양 여부에 대해 내 시경으로 확인한 몇몇 연구에 따르면 40% 내외의 환자에 서 잔여 종양이 발견되었다.

이와 달리 미세선종과 거 대선종 환자를 대상으로 한 연구에 따르면 200명의 환자에 대해 EETSA를 시행했을 때 안장내 종양의 98%, 안장상 종 양의 96%에서 완전 절제가 가능했다고 하여 EETSA의 우수 성을 확인한 바 있다.

일반적으로 현재까지 보고된 EET- SA의 종양 완전 절제율은 90% 이상으로 알려져 있다. 내분 비학적 결과와 관련하여 성장호르몬 분비선종, 프로락틴 분 비종양, Cushing씨 병 등 기능성 선종 환자에 대한 몇몇 보 고에 따르면 MTTSA를 시행받은 환자군에 비해 EETSA를 시행받은 환자군에서 유의미하게 높은 관해율을 보였다고 하였다.

보고자마다 차이는 있지만 EETSA를 시행했을 때 적게는 70%, 많게는 90%에서 호르몬의 과분비가 교정되었

다.

한편, 수술전 시력소실환자의 수술후 시력 개선 효

과와 관련해서 몇몇 보고들이 있었는데 EETSA에서 40%

에서 70%의 완전 혹은 부분적 시력 회복률을 보여 MTTSA 보다 우수한 경향을 보였다고 하였으며 일부에서는 70~

90%의 시력 개선 효과를 보고하기도 하였다.

뇌하수체 수술의 주요 합병증은 뇌척수액 유출 및 뇌수

Fig. 3. Representative postoperative MR and endoscopic images after endoscopic endonasal transsphenoidal hypophysectomy. The utilized nasoseptal flap is well adapted on the defect of skull base, which is visualized as high signal intensity in T1-weighted images : (A) a coronal image, (B) a sagittal image, and postoperative endoscopic findings was noted in figure (C) : pedicle of a nasoseptal flap (white arrow), border of flap (black dotted line), and optic eminence (white asterisk).

A B C

막염, 혈관손상, 두개내 손상, 내분비 이상 등이며, 그 밖에 비중격 천공, 외비 변형과 부비동염이 발생할 수 있다. 전반 적인 합병증 발병률은 MTTSA와 EETSA에서 큰 차이가 없 는 것으로 알려져 있으며 요붕증과 같은 내분비 이상과 뇌 척수액 유출은 EETSA를 시행받은 환자들에서 더 적다는 보 고가 많다.

입원기간과 관련해서도 EETSA를 시행받 은 환자들에서 평균적으로 2일 정도 짧았으며 수술시간도 MTTSA을 시행했을 때보다 평균 1시간 정도 빨라졌다는 보 고가 있다.

저자들도 이전에 숙련기간 중에도 EETSA 의 수술 시간이 평균 3.54시간으로 3.05시간의 MTTSA와 비교하여 통계적인 차이가 없었다고 보고하였으며 특히 초 반 증례에 비해 후반 증례로 갈수록 수술 시간이 현저히 줄 어들어 이전 보고들을 뒷받침하는 결과를 보여주었다.

EETSA의 우수성에 대한 많은 보고들에도 불구하고 MT- TSA로 좋은 성적을 내고 있는 술자들이 EETSA를 새롭게 시도하는 데는 숙련기간 중에 과거에 비해 수술 결과가 나 빠질 수 있다는 걱정이 걸림돌이 된다. 이와 관련하여 과거 의 한 연구에서 EETSA에 숙련기간이 필요한지에 대하여 총 45증례를 시간별 3그룹으로 나누어 합병증 발생률을 조사 하였는데 이비인후과의와 신경외과의가 서로 협력하여 경험 을 나누는 전문분야별 접근을 한다면 숙련기간에 따른 합 병증의 차이가 없다고 보고하였다.

이와 비슷한 결과로 본 저자들의 이전 연구에서도 숙련기가 아닌 학습곡선 상승기 에도 EETSA가 종양 완전 절제율(86%), 시야 결손 개선율 (100%)에 있어서 MTTSA와 차이가 없었으며 내분비학적 완치율(80%)은 EETSA에서 더 좋았다고 보고한 바 있다.

또한 수술 후 뇌척수액 유출과 같은 심각한 합병증 발생에 있어서도 두 수술법 간에 차이를 보이지는 않았다.

요약 및 결론

두개저 수술에 내시경적 접근법이 도입된 이후, EEA가 미용적 측면에서 우월할 뿐만 아니라 신경, 혈관 합병증 발 병에 있어서도 기존 개방 접근법에 비해 비슷하거나 오히려 더 나을 가능성이 제시되고 있다. 실제로 현재까지 뇌척수액 유출, 뇌수막염, 주요 신경 혹은 혈관 손상 등 다양한 합병 증 발병에 있어 EEA가 기존의 수술법과 비교하여 비슷한 것으로 보고되고 있다.

성공적인 EEA를 위해서는 이비인후과-신경외과 의료진 간에 긴밀한 협조를 바탕으로 내시경적 두개저 해부학에 대한 깊이 있는 이해가 필수적이다. EEA에서 무엇보다 중요 한 것은 모든 주요 해부학적 구조물을 내시경 시야에서 직접 확인을 하면서 피막외 절개를 원칙으로 수술을 진행해야

한다는 것이며 이러한 원칙을 지키지 않으면 심각한 결과 로 이어질 수 있음을 명심해야 한다. 두 술자 간의 유기적인 협력은 특히 대량 출혈 등의 합병증 발생시 매우 중요하며 술자들은 EEA 뿐만 아니라 개방 접근법을 이용한 두개저 수술에 대해서도 충분히 숙지하고 있어야 한다. 또한 뇌하 수체 종양과 같이 비교적 제거가 쉬운 종양에 대해서 충분 히 익숙해진 이후에 추체첨, 대후두공(foramen magnum), 경정맥공 부위의 종양을 거쳐 궁극적으로는 동정맥 기형과 같은 혈관 종양 수술처럼 매우 위험한 수술에 이르기까지 단계적으로 경험을 쌓아나가야 한다. 어느 한 단계의 수술이 익숙해져서 편안하게 느낄 수 있을 때 다음 단계로 올라서 야 심각한 합병증의 발생을 최소화할 수 있다. Snyderman 등은 이를 5단계로 분류하기도 하였다(Table 2).

성공적인 EEA를 위해서는 두 가지 상황에 대한 해결능력 이 필요한데, 첫째로 출혈에 대한 지혈 능력이 필요하다. 앞 에서 설명한 것처럼 동맥 출혈과 정맥 출혈에 있어 각각의 상황에 맞는 지혈법을 이해하고 익숙해지도록 해야 한다. 둘 째, 두개저 결손에 대한 재건 능력이다. 현재까지 개발된 여

Table 2. Levels of endonasal skull base surgery Level I Endoscopic sinonasal surgery

Sphenopalatine artery ligation Endoscopic frontal sinusotomy Level II Cerebrospinal fluid leaks

Lateral recess lesion in sphenoid sinus Pituitary surgery

Level III Medial orbital decompression Optic nerve decompression Petrous apex (medial expansion) Transclival approaches (extradural) Transodontoid approach (extradural) Level IV A. Presence of a cortical cuff

Transplanum approach Transcribriform approach

Pre-infundibular craniopharyngiomas

B. Absence of cortical cuff (direct vascular contact) Transplanum approach

Transcribriform approach

Infundibular and retro-infundibular craniopharyngiomas

Transclival approach Foramen magnum approach Level V A. Coronal plane (paramedian)

Suprapetrous and infrapetrous carotid approaches Transpterygoid approach

Inferotemporal fossa approach Jugular foramen approach Hypoglossal canal approach B. Vascular disease

Aneurysms

Vascular malformations

러 이식법과 봉합법, 풍선 카테터 및 유경 피판 등 다양한 방 법을 이용하여 뇌척수액 유출을 거의 대부분 해결할 수 있 으며 또한 앞으로 이식 물질과 새로운 기술의 도입으로 이 분 야는 더욱 발전할 것으로 생각된다.

중심 단어：내시경적 경비강 접근법·뇌하수체 종양·내시 경·터키안·재건술·피판.

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