대한비과학회

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J Rhinol 16(2), 2009 www.ksrhino.or.kr

접형동에 국한된 부비동염의 안와 및 두개내합병증 1예

가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실

김도현·천병준·이종민·박찬순

Isolated Sphenoid Sinusitis with Orbital and Intracranial Complication

Do Hyun Kim, MD, Byoung Joon Chun, MD, Jong Min Lee, MD and Chan Soon Park, MD

Department of Otolaryngology-HNS, College of Medicine, The Catholic University, Seoul, Korea

ABSTRACT

Sphenoid sinus is adjacent to important intracranial structures, such as major intracranial vessels and some cranial nerves. How- ever isolated sphenoid sinusitis is often misdiagnosed because presenting symptoms are initially subtle. Therefore, if the diagnosis of the isolated sphenoid sinusitis is delayed and complications occur, it will lead to disastrous results. We experienced a rare case in which a 51-year-old male patient developed both brain abscess and abuducens nerve palsy and report this case with a review of the case and related articles.

KEY WORDS

： Sphenoid sinusitis·Brain abscess·Abducens nerve disease.

서 론

접형동염은 주로 주변의 다른 부비동염과 동반되어 발생하 며 접형동에만 국한되어 발병하는 경우는 아주 드물다고 알 려져 있다.¹⁾ 원인질환으로는 급성 및 만성 접형동염을 포함한 염증성 질환이 가장 흔하며, 기타 종양성 질환, 섬유골 질환 등이 있다.²⁾ 가장 흔히 호소하는 증상은 두통이며 뇌신경 마 비 등이 나타날 수 있으나,³⁾⁴⁾ 비증상은 상대적으로 드물며 기 타 나타날 수 있는 증상들 또한 비특이적이다.⁵⁾ 접형동은 해 부학적 특성상 시신경, 해면동 등 중요한 구조물과 근접해 있 어서 염증의 파급은 치명적인 결과를 가져올 수 있다.⁶⁾⁷⁾

저자들은 접형동염의 합병증으로 발생한 우측 외전신경 마비 및 뇌농양을 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

51세 남자 환자, 평소 기저질환 없이 건강하던 환자로 내원

2주 전부터 발생한 후두부의 지속되는 양상의 두통을 주소로 본원 응급실 방문하여 신경과 진료 후 뇌 자기공명영상(MRI)을 촬영하였으며 MRI 소견상 우측 접형동 부비동염 외에 뇌 병 변 특이소견 보이지 않았다. 환자는 과거력상 당뇨 등 만성질 환 및 면역저하의 상태를 의심할 병력은 없었으며 이학적 검 사상 뇌막자극 징후는 관찰되지 않았으나 두통의 원인으로 접형동염에 의한 또는 단독의 뇌막염의 가능성을 배제하기 위하여 신경과에서 요추천자 시행하였으며, 천자 소견에서도 특이소견 보이지 않아 두통에 대한 약물치료만 시행하였고 부비동염에 대한 항생제 투여는 시행하지 않고 퇴원하였다.

그러나 약물치료 5일 후에도 증상 호전되지 않아 응급실 다 시 방문하였으며 신경과 및 본과 진료 시행 후 우측 접형동 부비동염 진단 하에 입원 및 수술 권유하였으나 이를 거부하 고 퇴원하였다. 퇴원 3일 후부터 두통이 악화되고 복시가 새 로이 나타나 본과 외래 경유하여 입원하였다. 입원 당시 혈 역학적 징후는 안정되어 있었으나 이학적 검사 상 우측 접형 사골오목(sphenoethmoidal recess) 부위로부터 점액 농성의 비루가 관찰되었고, 좌측 주시 시 복시를 호소하였다. 그러나 그 외 뇌신경 징후, 경부강직의 뇌막자극 징후, 운동 및 감 각의 이상 소견은 보이지 않았다. 일반혈액검사 결과로 백혈 구는 13,670/mm³(다핵구 72.8%)으로 증가되어 있었으나 그 외 검사상 다른 이상 소견은 보이지 않았다.

논문접수일：2008년 12월 26일 / 심사완료일：2009년 2월 18일 교신저자：박찬순, 442-723 경기도 수원시 팔달구 지동 93번지 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실

전화：(031) 249-8303·전송：(031) 257-3752 E-mail：[email protected]

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김도현 등：접형동염의 안와 및 두개내 합병증 / 149

입원 1주전 응급실에서 촬영한 부비동 전산화 단층촬영 (Fig. 1A, C)과 입원 당시 부비동 전산화 단층촬영과 비교해 보았을 때 접형동의 연부 조직 음영 및 조영 증강이 이전에 잘 보이지 않던 접형동의 후외벽과 안장(sella turcica)의 전 벽의 국소 결손을 통해 주위로 확대된 소견이 관찰되였다(Fig.

1B, D). 또한 응급실 내원 당시 촬영한 뇌 MRI와(Fig. 2A, C), 입원 후 시행한 MRI 추적 영상을 비교해보았을 때(Fig.

2B, D) 1.5×1.9×1.6 cm크기의 농양이 T1강조영상에서는 저신호강도, T2에서는 고신호강도에 테두리 조영증강을 보 이는 병변이 우측 측두엽에 새로이 관찰되었다.

환자의 병력과 방사선학적 검사 결과로 보아 접형동염에 합병된 해면정맥동 침범과 뇌농양, 우측 외전신경 침범 소견 으로 의심되어 항생제 정맥주사를 시작하며(ceftriaxone 2 g bid, clindamycin 300 mg tid) 안과, 신경외과와 협진하였 다. 안과 협진 하 Hess screen test에서 경도의 우측 내사시 관찰되며, Alternative prism cover test에서 2 prism의 내 사시 소견 보여 우측 외전신경 마비 진단받았으며, 신경외과 협진하여 경과관찰하며 2주간 정맥내 항생제와 4주간 경구 용 항생제 유지 계획하고, 입원 2병일째 내시경하 접형동 개 방술을 시행하였다.

Fig. 1. PNS CT scan (enhanced) 1 week before admission (A, C) and at admission (B, D). Although both PNS CT scans showed iso- lated sphenoid sinusits, PNS CT scan at admission showed more bony erosion of posterior and superior sphenoid wall, which suggest- ed the possibility of inflammation progressed to nearby structures of sphenoid sinus (B, D).

B

A C D

B

A C D

Fig. 3. T2-weighted MRI scans at POD #36 (A, C) and POD #54 (B, D). Showed the decreased size of abscess, perilesional edematous change and meningeal enhancements in right temporal lobe.

B

A C D

Fig. 2. T2-weighted MRI scan 1 week before admission (A, C) and at HD #2 (B, D). Both T2-weighted MRI scans showed sphenoid sinus-itis but T2-weighted MRI scan at HD #2 showed meningitis and brain abscess in right temporal lobe, which was not observed 1week before admission (B, D).

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0도 내시경을 사용하여 접형동 전벽에 접근한 다음 접형 동 자연 개구부를 확인한 다음 이를 내하방으로 약 1∼1.5 cm 정도로 넓혔다. 접형동내를 채우고 있던 화농성 농을 배농시 키고 접형동내 중격을 제거하여 반대측 접형동의 이상여부를 확인하였다. 배농 후 항생제를 섞은 생리식염수로 접형동을 세척한 후 30도 내시경으로 접형동 상벽, 측벽의 결손 의심부 를 관찰하였으나 특이소견 없어 비강 팩킹 후 수술을 마쳤다.

수술 후 환자 4병일 째 두통이 완화되었으며 수술 시 시행 한 세균 배양검사에서 특정 균의 배양 결과는 나타나지 않았 다. 수술 후 8병일에 복시가 완화된 소견을 보여 안과에서 다 시 Hess screen test와 Alternative prism cover test을 시행 하였고 이전에 보였던 내사시 소견은 관찰되지 않았다. 수술 시 적출된 조직병리 소견상 급성, 만성 염증 및 육아조직 소 견만 관찰되었다. 술 후 8병일 퇴원한 후 외래 처치 중 촬영 한 뇌MRI 소견상 뇌농양의 호전 소견 없어 신경외과로 다시 입원하여 항생제 치료를 12주 계획으로 추가적으로 받았다.

술 후 36병일, 54병일 촬영한 뇌 MRI추적 검사에서 해면정 맥동을 따라 뇌막에 증강되어있던 신호강도 감소하며 측두 엽의 뇌농양도 호전되는 소견을 보여 퇴원하였으며 현재까 지 특별한 증상 및 합병증 없이 외래관찰 중이다(Fig. 3).

고 찰

접형동에 국한된 부비동염은 드문 질환으로 1973년 Wyllie 등⁸⁾에 의한 보고에 의하면 37년 동안에 45명의 환자만이 접 형동에 국한된 병변을 보였다. Lew 등⁹⁾은 30예를 보고하면 서 부비동염으로 입원한 환자 중 2.7%라고 하였으며 Dhong 등¹⁰⁾에 의한 국내의 보고에서는 그 빈도가 0.15%에 불과하다.

접형동염의 가장 흔한 증상은 두통으로 두통의 부위는 후두 부, 안구 후방 등이 가장 흔한 것으로 보고되었다.^2)8)10)두통의 기전은 접형동 점막이 삼차신경의 제 1분지와 접형구개절(sph- enopalatine ganglion)의 감각 분지를 통해 신경 분포를 받 고 있으며 접형동의 자연구가 타 부비동에 비해 내경이 좁기 때문에 여러 원인에 의해 접형동 점막의 부종이 나타날 때 쉽 게 막히기 때문이다. 따라서 급성 접형동염시 만성에 비해 두 통이 더욱 심하며 접형동염의 두통은 일반적인 진통제로 호 전이 잘 되지 않으며 수면을 이루지 못할 정도로 심한 경 우도 있다.¹¹⁾ 그러나 증상이 비특이적이며 일반적인 비증상 이 드물어 접형동에 국한된 병변을 진단하기는 쉽지 않다.

따라서 전산화 단층 촬영을 통한 진단이 필요하며 특히 두 개내 또는 안구부의 합병증이 의심될 때는 더욱 필요하다.

자기 공명 영상은 전산화 단층 촬영에서 골의 미란이 관찰 될 때, 종양이나 점액종이 접형동 밖으로 침투했을 때, 시

력의 손상이 있을 경우에 실시한다.¹⁰⁾ 요추천자는 뇌막염에 서 진단적으로 유용하나 다른 두개내의 합병증의 진단에는 도움이 되지 않는다. 뇌농양 등의 두개내압을 증가시킬 수 있는 병변에 의한 뇌 허니아를 유발시킬 수 있으므로 반드 시 전산화단층촬영 후 요추천자가 시행되어야 한다.¹²⁾¹³⁾

일반적으로 접형동 병변에서 가장 흔한 합병증은 외전신경 의 침범이다. 이는 외전신경이 그 길이가 길고 해면정맥동의 내측에 접형동과 가장 가까이 위치하는 것에 기인한다.⁷⁾ 손상 의 기전은 직접 파급과 염증성 변화에 의한 파급 두 가능성이 있는데, 본 증례의 경우 염증이 직접적인 외전신경 침범보다 는 염증성 변화에 의한 것으로 생각되며, 술후 복시가 호전된 것은 접형동내의 염증이 호전되면서 외전신경의 염증성 변화 가 소실되어 나타난 것으로 생각된다.

두개내 합병증 중에서는 뇌막염이 가장 많고, 뇌농양, 경 막외 농양, 경막하 농양, 해면정맥동염등이 있으며, 안구내 합병증 중에서는 안와 봉와직염이 가장 흔하며, 안구 농양, 해면정맥동 혈전증이 발생할 수 있다. 안와의 정맥계는 혈 관내 판막이 없어 접형동 골벽이 얇거나 결손이 있을 경우 역류성 혈전성 정맥염이 파급되어 염증이 직접 해면동에 도 달할 수 있다. 해면 정맥동 혈전증의 초기 증상은 두통과 삼 차신경 분포 부위의 동통성 감각이상, 복시, 수명이며, 후기 증상으로는 뇌막염 증상, 안구통, 안구 돌출, 시력 상실이 나 타난다. 접형동염의 치료는 급성일 경우 초기에 적극적인 항 생제 정맥 요법이 합병증을 예방하는데 중요하며, 항생제는 Streptococcus, Staphylococcus, H. influenzae를 포함하는 항균 범위가 넓은 것이어야 한다.¹⁴⁾ 급성 접형동염이라도 항 생제 투여 후 그 증상이 24~48시간 이내에 호전이 없거나 더 악화될 경우, 1달 이상 지속되는 만성 접형동염이 의심되 는 경우, 그리고 진균성 감염이 의심되는 경우에는 수술이 권장되며, 뇌신경 장애 등의 합병증이 동반된 경우나 악성종 양이나 기타 종물이 의심되는 경우에는 수술을 우선적으로 시행하여야 한다.¹⁵⁾

본 증례의 경우 외전신경 마비가 초기에 나타나 정맥내 항 생제의 투여와 조기에 접형동 개구술을 통한 농의 배액을 시 행하였으나, 뇌 농양이 병발되어 지속적인 정맥내 항생제의 투여로 추가적인 합병증이나 후유증없이 호전된 증례이다.

따라서 본 증례의 경우처럼 두통의 원인으로 지속적이고 호 전이 없는 심부 두통을 호소하는 환자들을 진단할 때 빈도가 드물기는 하지만 국소성 접형동염을 반드시 감별해야 할 것 으로 사료된다. 치료되지 않은 국소성 접형동염의 결과는 심 각한 합병증을 야기할 수 있으므로 이러한 합병증을 고려하 여 환자 및 보호자에 대한 충분한 설명과 함께 적극적인 평 가 및 치료가 이루어져야 할 것이다.

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김도현 등：접형동염의 안와 및 두개내 합병증 / 151

본 증례는 외전신경 마비와 함께 드문 두개내 합병증인 뇌 농양이 동반된 접형동염의 증례로서 만약 처음 응급실 내원 당시부터 적절하고 적극적인 치료가 이루어졌다면 뇌농양 및 안구증상 등의 합병증을 예방할 수 있었으리라 생각되어 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

중심 단어：접형동염·뇌농양·외전신경 마비.

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