대한치과교정학회 임상저널

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대한치과교정학회 임상저널

대한치과교정학회

Volume IV Number 4 July · August 2014 Kao.or.kr/cjkao

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대한치과교정학회 임상저널

2014년 7•8월호

CASE REPORT

매복치로 여겨진 치아의 자발적 맹출 강태주•서희연•이신재

서울대학교 치의학대학원 치과교정학교실

악관절 내장증을 동반한 개방교합 환자의 수술 - 교정 치험례 안성무•김상철•강경화

원광대학교 치과대학 치과교정학교실

Ask an Expert

PART 1. 인비절라인(Invisalign)을 이용한 교정치료 시 고려할 사 항은 어떤 것이 있나요?

주보훈 / 스타28치과

Clinical Tip

Midpalatal miniscrew를 이용한 상악 치열의 조절 및 고려 사항 강윤구¹•마수정¹•남종현²

경희대학교 치의학전문대학원 교정학교실¹ JH바른이치과²

투고안내

107 100

118 126 132

*

본 잡지는 매 홀수 월에 교정학회 홈페이지의 ‘임상저널’ 코너에 게재됩니다.

101 초진 파노라마 방사선 사진.

111 초진과 CR splint 치료 후 구내 비교.

124 인비절라인-새로이 개발 소 개된 G5의 과개교합(deep bite) 개 선을 위한 여러 가지 기능들

129 Midpalatal miniscrew-상악 치열의 3차원적 조절을 위해 다양 한 형태의 구개부 와이어를 디자인 할 수 있다

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100 CASE REPORT 1

서론

치아 매복은 골 내에 위치한 치아가 비정상적인 맹출 경로로 인해 그 맹출이 지연되거나 실패 할 것이 ‘예상’되는 경우를 말한다. 정의에서 알 수 있듯이 매복치로 진단되어 맹출에 문제가 발생된 다면, 외과적인 개입을 동반한 적극적인 치료가 필 요할 수도 있고, 단순히 경과를 지켜보는 동안 향후 에 자발적이고 순조로운 맹출을 보일 수도 있다. 이 러한 매복치의 유병률은 연구에 따라서 다양하지 만 약 3~4%로 볼 수 있다.^1-3 이는 교정치료를 전문 으로 하는 치과의사들이 만나게 되는 환자 수를 고 려해볼 때 결코 낮지 않은 유병률이다. 본 증례보고 에서 소개하는 증례들은 매복치로 판단되었지만,

견인을 위한 적극적인 개입 전에, 충분한 경과관찰 기간을 두어 자발적인 맹출을 기다렸으며,이를 통 해 보다 간단하게 치료할 수 있었던 증례들이다.

증례

환자 A

21세의 남성이 좌측 하악 견치의 매복을 이유로 내원하였다(그림 1). 하악골에 깊이 매복되어 있어 서 일단 관찰하기로 결정하였으며, 약 2년 8개월 후 치아가 자발적으로 맹출하는 것이 확인되었다(그 림 2). 약간의 총생이 예상되었으므로, 간단한 교정 치료를 통해 배열 공간을 확보하기 시작하였다. 처

CASE REPORT

매복치로 여겨진 치아의 자발적 맹출

강태주•서희연•이신재

서울대학교 치의학대학원 치과교정학교실

강태주, 전공의 / 서희연, 박사과정 / 이신재, 교수 서울대학교 치의학대학원 치과교정학교실 교신저자 : 이신재 서울특별시 종로구 대학로 101 서울대학교 치의학대학원 치과교정학교실 전화: 02-2072-3019 Fax: 02-2072-3817

e-mail: [email protected] _{Dr. 강 태 주} _{Dr. 서 희 연} _{Dr. 이 신 재}

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음 내원 후 약 4년 4개월 시점에 완전한 맹출이 이 뤄졌고, 해당 치아를 포함하여, 인접치아에 교정용 브라켓을 부착하여 교정치료를 시작하였으며, 치

료가 무리 없이 마무리 되었다(그림 3, 4). 본 증례 에서 적극적인 치료를 시행한 시간은 약 1년 6개월 정도였다(그림 5).

그림 1. 초진 파노라마 방사선 사진.

그림 2. 관찰 시행 2년 8개월 후의 파노라마 방사선 사진.

그림 3. 관찰 시행 약 4년 4개월 이후의 파노라마 방사선 사진.

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102 CASE REPORT 1 매복치로 여겨진 치아의 자발적 맹출

환자 B

우측 하악 제1소구치가 매복된 12세 7개월의 소 녀가 내원하였다(그림 6). 성장기 환자이며, 적극적

인 교정치료를 곧바로 하지 않아도 큰 위해가 예상 되지 않았기 때문에 주기적인 관찰을 시행하기로 결정하였다. 6개월 간격의 관찰에서 자발적 맹출의

그림 4. 치료 종료 당시의 파노라마 방사선 사진.

그림 5. 관찰 및 치료 경과를 보여주는 파노라마 방사선 사진 및 구강 내 사진.

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시작이 관찰되었으며(그림 7), 1년 6개월 이후에 완 전한 맹출이 발견되었다(그림 8). 초진 시 매복치의 위치가 적절한 교정력을 적용하기에 곤란하였으 나, 현재는 간단한 교정치료만으로 배열이 완료될 수 있는 상황이 되었다.

환자 C

9세 10개월의 여자 어린이의 양측 상악 견치 및 우측 상악 제2소구치가 매복된 것으로 여겨졌다(그

림 9). 그러나 양측 견치가 측절치 치근에 비하여 심 하게 근심으로 위치하지 않았으므로 자발적인 맹 출을 기대하면서 관찰을 시행하였다. 관찰 후 1년 5 개월 시점에서 우측 상악 견치가 맹출하였으며, 관 찰 후 2년 시점에 좌측 상악 견치 역시 맹출하였다 (그림 10). 내원 초기부터 적극적인 치료를 시행하 였더라도 더 빠른 해결을 기대하기는 어려웠을 것 으로 보인다. 또한 매복으로 여겼던 우측 상악 제2 소구치 역시 이후에 구개측으로 맹출하였다.

그림 7. 관찰 시행 후 1년 후의 파노라마 방사선 사진.

그림 8. 초진 시의 구강 내 사진과 자발적 맹출 이후의 구강 내 사진.

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그림 10. 2년 동안의 관찰 경과를 보여주는 파노라마 방사선 사진.

환자 D

9세 4개월의 여자 어린이가 양측 상악 견치 및 좌 측 상악 제1소구치의 매복을 이유로 내원하였다(그 림 11). 우측 상악 견치의 경우는 중절치와 측절치 사이에 존재하였기 때문에 교정력을 이용하여 맹 출 방향을 바꾸기로 하였다. 반면 좌측 상악 견치와 제2소구치는 다소 맹출 경로가 겹치기는 했지만, 자발적인 맹출을 기대할 수 있다고 생각하고 관찰

을 시행하였다(그림 12). 약 5개월 후 좌측 상악 제 1소구치가 순조롭게 맹출하였으며, 약 1년 11개월 후 좌측 상악 견치까지 완전히 맹출하여, 교정장치 를 부착하였다(그림 13). 총 2년 9개월의 치료 기간 을 통하여 교정치료가 끝났다. 관찰을 시행한 좌측 상악 견치 및 제1소구치의 맹출이, 적극적인 교정 치료를 한 우측 상악 견치의 맹출 방향과 속도 등에 서 큰 차이가 없었다.

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그림 11. 초진 시 파노라마 방사선 사진.

그림 13. 관찰 및 치료 경과를 보여주는 파노라마 방사선 사진.

그림 12. 초진 시 CT 영상.

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고찰

매복치로 여겨진 치아에 대한 적극적인 개입은 많은 시간과 비용, 노력이 필요한 경우가 많아서 신 중하게 접근하는 것이 좋을 것으로 보인다. 본 증례 보고에서 소개한 것처럼, 환자의 다양한 상황을 고 려하여, 매복치의 자발적인 맹출을 신중히 기다려 보는 것도 하나의 치료 대안이 될 수 있을 것으로 생각된다. 물론 어떤 매복치가 자발적으로 맹출할 수 있을지에 대한 분명한 판단 기준이 필요하며, 이 는 저자를 포함한 많은 치과의사가 고대하는 바일 것이다.

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CASE REPORT

악관절 내장증(temporomandibular joint internal derangement)은 관절원반이 과두, 관절융기 와 비정상적인 위치 관계를 보이는 상태이며, 악관 절 질환을 가진 환자에서 가장 흔하게 나타나는 양 상으로,¹ 관절 원반의 점진적인 전내방 변위(antero- medially displacment)를 보이고 관절음, 하악 운동 의 제한, 과두 걸림과 같은 임상적인 징후가 나타난 다.² 악관절에 지속적인 과부하가 가해질 경우 관 절 원반 천공이 발생하고 골관절증(osteoarthrosis) 과 같은 골 조직의 변화를 유발한다.³ 악관절 증상 을 보이지 않는 경우에도 성인의 4-28% 정도가 악 관절 내장증을 가지고 있다고 보고되었다.^4,5

일반적으로 악관절 부위에 통증을 호소하는 환자 는 그 증상이 완화되기 전에 교정치료를 시작하는 것은 권장되지 않는다.⁶ 관절음이나 통증 등을 감소

시키기 위한 보존적인 치료를 시행하여야 하며, 불 안정한 하악위를 보이는 경우에는 중심위에서의 안정된 하악위를 얻기 위한 교합 안정 장치의 사용 이 추천된다.⁷ 비수술적 치료로 증상 완화에 실패하 거나, 극심한 통증으로 일상 생활에 장애가 있는 경 우 악관절 수술을 고려할 수 있다.⁸

몇몇 연구에서 악관절 질환을 가진 환자의 부정 교합 양상 중 전치부 개방교합이 높은 빈도를 차지 한다고 하였으며,^9-11 최근의 역학조사 연구에서는 개방교합 환자들이 종종 악관절 질환을 앓고 있다 고 하였다.^12,13 그러므로, 전치부 개방교합과 함께 악관절 증상을 보이는 환자의 경우 정확한 진단을 바탕으로 하여 적절한 치료계획이 수립되어야 할 것이다.

본 연제는 악관절 내장증을 동반한 개방교합 환

CASE REPORT

악관절 내장증을 동반한 개방교합 환자의 수술 - 교정 치험례

안성무•김상철•강경화

원광대학교 치과대학 치과교정학교실

안성무/전공의 김상철/교수 강경화/교수 원광대학교 치과대학 교정학교실 교신저자 : 강경화 [email protected]

Dr. 강 경 화 Dr. 김 상 철

Dr. 안 성 무

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108 CASE REPORT 2 악관절 내장증을 동반한 개방교합 환자의 수술-교정 치험례

자의 악교정 수술을 통한 치료 증례를 소개하며, 치 료 시 어떤 것들을 고려해야 하는지 본 증례를 통해 고찰해보고자 한다.

증례

진단

18세 6개월의 남성 환자로 “음식이 잘 안 씹혀요.

위아래 치아가 덮이고 입이 들어갔으면 좋겠어요”

라는 주소로 내원하였으며, 처음 내원 시 양측 악관

절의 통증을 호소하였다. 초진 안모 사진에서 돌출 된 입을 관찰할 수 있었으며 구내 사진에서 전치부 개교 및 증가된 수평피개, 좁은 상악궁과 함께 부족 한 구치부 수평피개 및 상하악 치열의 총생이 관찰 된다(그림 1).

초진 시 측모 두부계측 방사선 분석에서는 SNA 81.4°, SNB 81.7°, ANB -0.3°로 하악 전돌을 동반 한 경미한 골격성 Ⅲ급 부정교합을 보인다. 수직적 으로, SN-MP angle 33.6°, FMA 26.0°로 경도의 수 직 성장 양상을 보인다. 치열 분석에서는 U1 to FH 126.9°, IMPA 88.3°로 기저골에 대해 상악 전치는

그림 1. 초진 시 얼굴 및 구내사진

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순측, 하악 전치는 다소 설측 경사된 양상을 보인다 (그림 2, 표 1). 파노라마 방사선 사진에서는 과두의 흡수나 평탄화가 발견되지 않았다(그림 3).

악관절 자기공명영상(magnetic resonance

imaging, MRI)에서 좌 우측 악관절의 비정복성 관 절원반변위 (disk displacement without reduction)를 보였다(그림 4).

이상의 정보들을 종합하여 환자는 비정복성 관절

표 1. 초진, CR splint 치료 후, 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선사진 분석 비교

Norm Initial After splint Tx Debonding

SNA 82.4 81.89 81.89 80.10

SNB 80.4 80.40 80.40 77.81

ANB 2.0 1.49 1.49 2.29

Point A to N-perp 1.10 1.35 1.35 3.39 Pog to N-Perp -0.30 -1.56 -1.56 -8.42

Bjork Sum 390.2 397.47 397.47 403.56

SN-MP 32.8 37.45 37.45 43.57

FMA 22.7 29.66 29.66 36.56

Ant. facial height 136.0 144.56 144.56 138.79 Post. Facial height 95.40 93.92 93.92 83.25 Facial height ratio 0.66 0.65 0.65 0.60 U1 to FH (o) 116.0 126.38 126.38 112.75 U1 to SN (o) 109.0 118.59 118.59 105.74

IMPA 96.5 86.82 86.82 87.03

Interincisal angle 118.77 117.14 117.14 123.66

ODI 73.30 61.36 61.36 69.09

APDI 85.90 83.52 83.52 156.79

Upper lip (E-line) 0.10 1.87 1.87 4.03 Lowe lip (E-line) 0.10 1.46 1.46 0.54

그림 3. 초진 시 얼굴 및 구내사진 그림 2. 초진 시 얼굴 및 구내사진

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CASE REPORT 2 악관절 내장증을 동반한 개방교합 환자의 수술-교정 치험례

대한치과교정학회 임상저널

원반 변위, 전치부 개방교합이 동반된 골격성 Ⅲ급 부정교합으로 진단되었다.

치료 계획

교정 치료 시작 전에 먼저 악관절 증상 및 징후 개 선을 위하여 구강내과와 협진을 통해 CR splint를 사용하였다. 교합변화와 함께 악관절 증상은 큰 개 선을 보이지 않았으며, 문제 해결을 위해 악교정 수 술을 동반한 교정치료를 시행하기로 계획하였다.

치료 경과 및 결과

CR splint를 약 12개월 정도 사용 하였음에도 악 관절 통증은 완화되지 않았다. 초진 시와 비교하여

폐구

개구

우측 좌측

그림 4. TMJ MRI

그림 5. CR splint 치료 후 얼굴 및 구내 사진

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구내 사진에서 구치부 개방교합 발생하였고 수평 피개량이 증가하는 교합의 변화가 관찰되었으며 (그림 5와 6), 측모 두부계측 방사선사진의 중첩 및 분석을 통해서도 하악의 후하방 회전으로 수평피 개량이 증가되고, 수직피개량이 감소한 것을 알 수 있다(그림7, 표 1). 하악지의 길이와 과두 흡수 소견 은 보이지 않았다. 구치부 조기접촉으로 인한 근골 격 안정위의 부재가 지속되는 통증의 원인으로 판 단되었으며, 이를 해소하기 위해 구치부 압하를 동

반하는 교정치료를 시작하였다. 악관절 증상의 해 소 및 빠른 교합 개선을 위해 악교정 수술을 동반 한 교정치료를 계획하였으나, 치료 시작 시 수술에 대한 거부로 골성 고정원을 이용한 교정치료를 진 행하였다.

.022” 슬롯의 세라믹 브라켓을 상악 치열에 부착 하였으며 상악 배열 기간 동안 하악위 안정화를 위 해 splint를 장착하였다(그림 8). 구치부의 압하를 위해 양측 상악 협측 5,6번 사이, 구개측 6,7번 사이

그림 6. 초진과 CR splint 치료 후 구내 비교.

그림 7. CR splint 치료 후 두부계측 방사선사진 및 중첩

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에 mini-implant를 식립하여 고정원으로 사용하였 다. 압하 3개월 후, 구치부 압하로 인한 전치부 개방 교합의 감소가 관찰되었으나(그림 9), 환자가 극심 한 악관절 통증을 호소하면서 악교정 수술을 동반 한 교정치료로 계획을 변경하였다.

상악골은 구치부 조기접촉 해소를 위해 PNS impaction과 함께 확장 시행하였으며, 하악은 상악

수술에 맞춰 자연스럽게 회전(auto-rotation) 시행하 였다(표 2, 그림 10).

수술 1개월 후 상악에 .016 stainless steel 호선을 삽입하였으며, 하악 치열에 브라켓 부착 및 .014 NiTi 호선을 삽입하였다(그림 11).

수술 10개월 후 잔여공간 폐쇄를 위해 공간 폐쇄 호선을 삽입하였으며, 수술 16개월 후 상악과 하악

그림 8. 치료 시작 시 구내 사진

그림 9. 치료 4개월 구내사진

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그림 11. 수술 후 1개월 얼굴 및 구내사진 표 2. 악교정 수술 계획

그림 10. 수술 후 측모 두부계측 방사선사진

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전치부의 설측에 고정식 보정장치를 부착하고 치 료를 종료하였다.

치료 후 상하악 치열은 조화롭게 배열되었으며, 정상적인 수평피개와 수직피개를 얻었다(그림 12 와 13). 치료 후 파노라마 방사선 사진에서 전체적 으로 치근이 평행하게 위치되고 있다(그림 14). 악 관절 증상 및 징후 없이 안정적이고 긴밀한 교합을 유지하고 있으며, 지속적인 검진이 필요할 것이다.

고찰

교정치료를 원하는 환자가 악관절 질환의 증상 및 징후를 보인다면, 교정치료 시작 전에 악관절 치 료가 선행되어야 한다. 특히 관절 원반 변위와 함께 불안정한 하악위를 보이는 경우, 올바른 치료계획 을 위해 CR splint를 사용하여 안정된 중심위를 찾 아야 한다. 본 증례에서는 CR splint 사용을 통해 증

그림 12. 치료 종료 시 얼굴 및 구내 사진

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그림 13. 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선사진 및 중첩

그림 14. 치료 종료 시 파노라마 방사선사진

그림 15. CR splint 사용 전후 경두개 방사선사진

Initial After splint Tx.

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가된 상관절강과 과두의 위치변화를 확인할 수 있 었으며(그림15), 이는 splint의 사용으로 조직에 가 해지는 부하가 감소되고, 원반 후방 조직의 회복 과 정을 통해 하악 과두의 위치가 안정화 되었음을 나 타낸다.²

하지만 환자의 저작 시 통증은 사라지지 않았는 데, 이는 통증의 원인이 악관절 내부의 구조적 병변 에 의한 것이 아닌, 최후방 구치의 조기접촉에 의한 근신경계의 부조화 때문인 것으로 생각되었다.¹⁴ 정 상적인 악간관계에서는 폐구 시 외측익돌근 하두 는 이완되고 측두근 및 교근 등의 폐구근은 수축한 다. 하지만 최후방 구치만 교합 접촉을 보이는 경 우, 근골격 안정위와 교합 안정위의 불일치를 해소 하기 위해 외측익돌근 하두 또한 폐구 시 활성화되 게 되며 이와 같은 부조화가 통증을 유발하게 된다.

개방교합을 보이는 환자의 악교정 수술 계획 시, 하악 골편의 반시계방향 회전을 통한 하악 수술은 근육 등의 연조직이 신장되어 수술 후 재발의 가능 성을 증가시키고 과두 부위의 압박을 유발하여 악 관절장애 재발의 위험요소로 작용할 수 있다.^15,16 이 에 따라 본 증례에서는 상악골의 압하 등을 통해 하 악각 부위의 연조직 신장을 줄여주고 악관절 장애 재발 방지 및 술 후 안정성 확보를 도모하였다.¹⁷ 또 한 하악 골절단술은 악관절 장애 병력을 고려하여 구내 하악골 상행지수직골절단술(intraoral vertical ramus osteotmy, IVRO)을 시행하였다. 시술 후 과 두의 전하방 변위를 통해 관절원반으로의 압력이 감소하고,¹⁸ 악관절강 내의 하악과두의 위치를 생리 적 평형위(physiological equilibration position)에 위 치시켜 정상적인 과두-관절원반 관계 회복의 기회 가 부여되므로¹⁹ 악관절 장애의 발생빈도가 적을 뿐 만 아니라 IVRO를 통하여 악관절 장애의 개선을 도모할 수 있다.^18-20

결론

교정의는 악관절 내장증을 동반한 환자에서 정확 한 진단 및 치료 계획 수립을 위해 교정치료 전 재 현성 있는 안정된 하악위를 회복해 주어야 한다. 또 한 적절한 수술 방법을 통해 치료 완료 후에도 안정 된 악관절 상태가 유지될 수 있도록 해야 한다.

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118 Ask an Expert

Ask an Expert

스타28치과 서울특별시 강남구 강남대로 446, 한일 빌딩 9층 Tel: 02)2052-2814, E-mail: [email protected]

Dr. 주 보 훈

인 소프트웨어를 통하여 의사가 의도하는 치료목 표를 설정 및 가시화(visualization)할 수 있고, 치아 이동의 양태를 치료 전에 살피고 수정 보완할 수 있 으며, 이에 따라 얼라이너를 제작하는 과정을 거친 다. 그러므로 인비절라인 시스템(Invisalign system) 은 최신 첨단 기술력인 CAD-CAM을 응용하여 제 작되는 신개념의 교정장치로서 단순히 투명교정장 치에 불과하지 않고 진단과 치료계획의 수립에서 치아이동의 디자인과 장치의 제작에 이르기까지 포함하는 하나의 치료기법으로 여겨진다.

본지에서는 인비절라인 첨단 투명교정장치를 이 용하여 다양한 형태의 부정교합을 치료할 때 반드 시 고려해야 할 사항들을 표1에서 제시한 내용의 순서로 고찰하고자 한다.

Q A

PART 1. 인비절라인(Invisalign)을 이용한 교정치 료 시 고려할 사항은 어떤 것이 있나요?

전통적인 고정성 교정장치인 브라켓은 오랜 역사 속에서 많은 연구를 통하여 거듭 발전되어 생역학 적으로 거의 완성단계에 도래하였다. 하지만 장치 의 비심미성과 비위생적인 단점들로 인해, 교정치 료를 받고자 하는 사람들이 쉽사리 교정치료로 유 입되지 못하는 것이 브라켓 교정치료의 한계로 여 겨진다. 최근 성인환자의 급속한 증가로 보다 심미 적인 교정장치에 대한 관심이 높아지고 있으며 그 대표적인 장치로는 인비절라인(Invisalign) 첨단투 명장치가 있다.

1997년 인비절라인이 최초로 소개된 이후 그 심 미적인 우수성과 가철성 교정장치의 특성으로 인 비절라인을 모방하여 제작되는 유사한 투명교정장 치가 많아졌다. 타 유사제품이 채득한 인상을 기공 사에게 보내어 단순히 제작되는 것에 비하여, 인비

절라인은 클린체크(ClinCheck)라는 치아이동 디자 표 1. 인비절라인 시스템의 치료결과에 관련된 요소들

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주 보 훈

그림 1. 새로운 인비절라인 재료인 스마트트랙(smartTrack^®)의 교정력 성상. A. 타 유사 제품에 비하여 인비절라인은 인장 후 변형 력이 작고 원형으로의 복원력이 높은 힘의 속성을 보여준다. B. 초기 장착 시 힘의 저항이 낮아 착탈 시 환자가 느끼는 불편함이 줄 어들었지만, 힘의 지속성은 오히려 증가되어, 보다 오랜 기간 동안 교정력의 감소가 줄고 지속성은 늘었다.

A B

1. 의료기기로서 인비절라인의 치유능력 (Ability of correction in Invisalign)

인비절라인 뿐만 아니라 새로운 의료기기 또는 치료기법이 소개되면 우리는 반드시 표 1에서 언 급된 내용을 면밀히 따져봐야 한다. 첫째로, 의료 기기로서 그 제품이 가지는 치유능력(ability of correction)이다. 예를 들면 약효라고 많이 사용되는 단어 속에 어떤 의미가 내포되어 있는지 생각해 보 자. 머리가 아파 두통약을 먹었는데 A 제품은 한 알 먹고 10 시간을 두통 없이 지낼 수 있지만 B 제품은 4 알씩 매 시간마다 먹어야 한다면 약효는 분명 A 제품이 우수하다고 말할 수 있다. 이와 같이 목표대 로 증세를 완화시키고 치유하는 능력을 의료기기 또는 의약품의 치유능력이라 한다. 인비절라인은 부정교합을 치료하기 위하여 치아의 위치를 변화 시키는 의료장치이다. 그러므로 인비절라인의 치 유능력은 얼마나 정확하게 의사의 의도대로 치아 를 움직일 수 있는가에 달려 있다. 이를 위하여 좋 은 교정장치는 이상적인 교정력을 발현해야 하며, 치아이동을 조절할 수 있어야 할 것이다. 인비절라 인이 이러한 요구조건들을 충족시키는지 자세히 살펴보도록 하자.

1-1. 투명장치의 선택 시 고려사항

교정장치의 선택 시 첫 번째, 가장 중요한 고려사 항은 교정장치의 기본적인 요소인 교정력의 발생 과 그 성상이다. 교정용 와이어가 가져야 하는 교 정력처럼 투명교정장치에서 발현되는 이상적인 교 정력은 파절이나 변형에 저항(resistance)하는 적 절한 강도(strength)가 있어야 하며, 지속적인 탄성 (springiness)을 가져야 한다. 투명교정장치의 재질 이 바로 교정력을 결정하는 중요한 요소이다. 일반 유사 투명교정장치에 비하여 인비절라인은 파절과 변형에 대한 저항력이 크고 탄성이 뛰어나다. 최근 개발, 소개된 인비절라인의 새로운 재료인 스마트 트랙(smartTrack^®)은 치아의 접촉력을 높여주고 힘 의 탄성을 증가시켜 보다 이상적인 교정력을 발휘 할 수 있으며, 장치 장착 시 소프트한 재료의 특성 은 환자의 착탈감을 보다 편하게 만들었다(그림 1).

임상적으로 간단한 방법을 통하여 투명장치의 적 합성 및 탄성을 검사할 수 있다. 치과 내에서 사용 중인 불소젤을 장치 장착 시 얼라이너에 소량 충분 히 짠 다음 이를 치아에 장착하면 밀착이 좋은 곳은 치면이 장치와 밀착됨을 관찰할 수 있으며 젤 색깔 이 짙어질수록 밀착도가 떨어짐을 쉽게 알 수 있다 (그림 2). 이러한 검사를 환자에게 처음 장치를 장

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Ask an Expert 120

PART 1. 인비절라인(Invisalign)을 이용한 교정치료 시 고려할 사항은 어떤 것이 있나요?

그림 2. 투명장치의 적합도 검사법. 진료실에서 사용하는 불소젤을 투명장치 내에 소량 짠 다음 장치를 치열에 장착해 보면 그 투 명도에 따라 장치의 초기 밀착력 및 적합도를 알 수 있다. 유사제품(A)은 치면 밀착 정도가 충분하지 못하여 불소젤 색이 많이 반 영되지만 인비절라인의 새로운 재질인 스마트트랙(B)은 불소젤의 색이 균일하고 옅게 나타나서 치면 밀착도가 양호함을 보여준다.

그리고 장치를 연속으로 3~5회 착탈을 시행한 후 위 방법을 다시 해본다면 장치의 변형 정도를 쉽게 눈으로 체크할 수 있다. 또한 다음 내원 시 동일 장치에 이를 시행하면 그간 장치의 적합도의 상실과 변형 정도 또한 관찰할 수 있다.

B A

착할 때, 그리고 3일 후 시행한다면 초기 적합도와 장치 변형 정도를 쉽게 눈으로 관찰할 수 있다. 실 제 진료실에서 여러 가지의 투명 교정장치의 교정 력 발현 및 힘의 속성을 쉽게 평가할 수 있어, 투명 장치들의 비교 시 각 제품들의 허와 실을 눈으로 쉽 게 관찰할 수 있는 방법이다.

두 번째 고려사항은 장치 제작과정에서 얼마나 정교하고 신뢰성이 있는가, 그리고 적법한 제작절 차와 승인을 받은 의료기기인가를 확인해야 할 것 이다. 손으로 만들어지는 아날로그 방식의 제작 과 정이 전부 나쁘다는 것은 아니지만 환자치료 장치 가 대충 눈대중으로 만들어지고 제작과정의 오차 가 커서 임상적 치료결과가 나쁘게 나타난다면 그 치료결과에 대한 책임은 의사를 믿고 따라온 환자 의 잘못인가, 아니면 만든 기공사의 잘못인가? 그 책임은 당연 의사의 책임이다. 왜냐하면, 사용 전 제품의 하자와 부족함을 인지하지 못했기 때문이 며, 부족함을 인지한 경우에도 이를 선택하여 환자 에게 추천하였기 때문이다.

투명교정장치는 의료기기이다. 많은 사람들이 투 명교정장치를 기공물로 오해하는 경우가 많은데,

투명교정장치가 엄연한 의료기기임은 한국식품의 약품안전청에서도 인지하고 있다. 그러므로 인비 절라인의 경우 각 환자의 장치가 수입될 때마다 의 료기기로서 매번 신고, 심사 받은 후 수입허가를 받 는다. 같은 투명교정장치 분류에 속함에도 불구하 고 왜 인비절라인은 의료기기 허가를 받지만 타 유 사 투명장치는 의료기기 허가를 받지 않아도 될까?

아마도 기공소에서 만들어지기 때문에 기공물로 오해된 것이 아닌가 추측된다. 자칫 잘못되면 치과 의사들의 존폐가 법적인 규정을 정확히 알아보지 않고 투명교정장치를 제작한 기공사들의 성급한 판단과 매출 창출이라는 욕심의 희생양이 될까 심 히 우려스럽다. 치과기공물이라 함은 각 환자의 치 료에서 1~2회 단수적으로 제작되는 치과진료 보조 장치 및 수복물을 지칭한다. 이와 같이 단수적인 제 작이 아닌 한 환자를 위하여 복수적으로 반복 제작 되는 제품은 기공물이 아니라 의료제품이다. 치료 의 목적으로 신체 내 변화를 초래하는 제품은 의료 기구 또는 의약품으로 분류된다. 투명교정장치는 환자의 치료 목적으로 1~2회 단수로 제작되는 것이 아니라 동일 환자에서 복수로 반복 제작되며 신체

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주 보 훈

그림 3. 인비절라인의 교정력 발현 원리. 치아위치를 변경한 틀을 제작하고 이에 얼라이너를 만들어 구강 내 장착할 경우, 변위된 치아의 위치만큼 변형된 얼라이너(A)가 장착되면서 치아를 새로운 위치로 조금씩 이동하도록 하는 원리(B)이다. 이때 치면에 부착 된 어태치먼트는 교정력을 효과적으로 치아에 전달하는 중요한 역할을 한다.

내 변화를 도모하는, 즉 치아의 위치를 변화시키는 목적으로 제작되는 장치이므로 의료기기임이 분명 하다. 이런 맥락에서 교정치료 후 유지의 목적으로 제작되는 투명교정장치 형태의 유지 장치는 한 환 자에서 단수로 제작되고 신체 변화를 도모하는 것 이 아니므로 기공물로 취급된다. 치과 내에서 제작 되는 투명교정장치 또한 의료기기이다. 치과는 진 료의 장소이지 의료기기 제작소가 아니다. 만약 병 원이나 기공소에서 간단한 밀링 기계를 두고 타이 타늄을 깍아 나사형태로 만들어서 임플란트로 식 립하여 사용하는 경우, 또는 브라켓 형태로 만들어 환자에게 부착한다면 이러한 행위를 기공물로 취 급해도 괜찮은지 한번쯤은 심각하게 생각할 필요 가 있다. 이것은 분명 불법의료기기 제조이며, 이를 환자에게 사용하여 진료를 하는 경우 불법의료기 기 사용 및 불법의료행위로서 그 정도에 따라 영업 정지 및 면허취소까지 이르는 큰 중죄이기에 치과 의사들의 의식 있는 각성과 현명한 선택이 요구된 다.

1-2. 인비절라인의 최신 업데이트

인비절라인으로 교정치료 시 알아야 할 사항들 중 제품의 특성에 대한 이해도가 부족해서는 성공 적인 치료 결과를 획득할 수 없다. 약 15년 전 인비 절라인이 소개된 이후 많은 개발 연구를 통하여 교 정력의 발휘 및 치아이동 조절을 향상시키기 위한 계속적인 개발이 있었다. 이러한 개발이 G3, G4, 그 리고 G5로 정리되어 발표되었다.

A. 인비절라인 G3 연구 개발

기본적인 인비절라인의 치아이동 원리는 치아위 치를 조금씩 변화시킨 틀을 제작하고, 그 틀에서 찍 어낸 얼라이너를 치열에 장착할 때 발생되는 얼라 이너의 변형에서 유래된 탄성복원력이 치아를 움 직이게 한다는 것이다(그림 3). 인비절라인 장치에 서 치아에 교정력을 효과적으로 전달하기 위하여 어태치먼트를 개발하였다. 기존의 어태치먼트는 타원형, 사각형을 기본 모양으로 수직 또는 수평으 로 부착되어 교정력의 효과적인 전달, 장치의 유지 력 증가 그리고 부수적인 지지기능을 하였지만 최 근 들어 어태치먼트의 종류와 기능은 각 치아의 이

A B

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Ask an Expert 122

그림 4. 옵티마이즈 어태치먼트의 작용 원리. 옵티마이즈 어태치먼트는 인비절라인 회사의 연구 개발로 특화된 활성 면을 가지고 있어 장치를 장착하는 순간 교정력이 전달되는 인공지능형 어태치먼트이다. 옵티마이즈 어태치먼트의 활성 면에 힘이 가해져 계획된 치아이동 경로에 따라 치아를 보다 효과적으로 이동시킬 수 있다.

동 양상에 따라 어태치먼트의 모양과 부착 위치 및 시기가 다양해졌으며 이들은 컴퓨터 프로그램에서 치아이동 양태에 따라 자동으로 결정되므로 술자 들이 어떠한 어태치먼트를 부착해야 할지 고민할 필요가 없어졌다. 이러한 인공 지능형 어태치먼트 를 옵티마이즈 어태치먼트라 한다(그림 4).

새로이 소개된 G3 연구개발의 쾌거 중 하나가 전 치 토크 조절용 파워릿지(power-ridge)개발이다. 전 치의 토크 조절을 보다 용이하게 하기 위하여 상악

파워릿지는 상하악 전치부의 후방이동 시 치근이 동을 위하여 제작되었다. 기존의 투명교정장치로 전치의 후방이동을 도모할 때 전치가 후방으로 단 순경사되어 상악 전치 장축 조절에 한계를 보여주 었다. 인비절라인 G3의 파워릿지는 전치후방이동 중 전치의 토크를 보다 편리하게 조절할 수 있기 때 문에 치료결과 향상에 기여하였다. 파워릿지는 상 악 전치와 하악 전치용으로 구분되며 그 특징은 그 림 5와 같다.

그림 5. 상하악 전치 토크 조절을 위한 파워릿지(power ridge). A. 상악 전치용 파워릿지 – 상악 전치용 파워릿지는 순측과 설측 한 쌍으로 제작된다. 치근이동의 모멘트를 더욱 상승시키기 위하여 순측의 치은 변연부에 위치하는 함몰과 설측 치관첨단 부위에 함몰을 추가하여 제작된다. 이러한 짝힘 원리는 치관의 이동과 더불어 치근의 이동모멘트를 증가시켜 상악 전치의 토크 조절을 더 욱 용이하게 하였다. B. 하악 전치용 파워릿지 – 상악과 달리 하악 파워릿지는 순측에만 부여된다. 그 크기도 치아크기와 같이 상악 의 파워릿지에 비하여 작은 함몰로 제작된다.

A

B

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주 보 훈

또 다른 인비절라인 G3의 특징은 인비절라인 치 료에서 II급 및 III급 치료에서 악간 고무줄의 사용 을 편하게 할 수 있는 프리시젼 컷(precision cut) 기 능이다(그림 6). G3 출시 전에는 악간 고무줄을 착

용하기 위해서는 진료실에서 일일이 장치를 조정 해야 했지만 프리시젼 컷이 소개된 이후 그러한 불 편은 없어졌다.

그림 6. 또 다른 G3의 기능으로 악간 고무줄 착용이 편리해진 프리시젼 컷의 기능. 그 종류는 두 가지로, 일라스틱 훅(A. elastic hook)과 버튼 컷아우트(B. button cutout)이 있으며 C는 인비절라인과 악간 고무줄을 동시에 착용한 모습이다.

A B C

그림 7. 다양한 기능별 옵티마이즈 어태치먼트의 종류. A. 치아 정출용 옵티마이즈 어태치먼트 (좌로부터 전치용, 견치용, 소구치 용). B. 견치 회전용, C. 소구치 회전용. 이외 치근이동을 더 도모하는 특수 형태의 어태치먼트 또한 컴퓨터 프로그램에 의하여 판단 하여 부착된다.

A

B. 인비절라인 G4 연구 개발

인비절라인 G3의 옵티마이즈 어태치먼트의 개발 에 이어 G4에서는 더 다양한 인공지능형 옵티마이

즈 어태치먼트의 종류가 개발 발표되었으며 이를 기능별로 정리 나열하면 그림 7와 같다.

최근 업데이트된 인비절라인 G4의 추가 기능 중 하나가 치아이동 양태에서 보다 효율적인 이동을 도모하기 위한 노력들이다. 첫째로, 다차원적인 치 아이동(multi-plane movement)이 가능해졌다. 이 원 리를 살펴보면 옵티마이즈 어태치먼트의 활성면 (active sueface)에 부여된 치아이동 힘을 응용하여 치아의 이동을 보다 빨리 일어날 수 있도록 치아이

동 모멘트를 극대화시키는 것이다(그림 8. A). 또한 두 번째, 치아이동의 효율을 높이기 위한 복수치아 들의 동시이동(multi-teeth movement)이다. 하나의 치아만을 움직이는 것보다 같은 종류의 움직임이 계획된 복수의 치아를 움직이는 그룹 형태의 움직 임을 계획하여 전체적인 치료기간을 줄이고 효과 를 증가시키려고 노력한다(그림 8. B).

C B

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124 Ask an Expert

인비절라인 G3, G4개발 이후 인비절라인 회사는 10여 년 동안 사용한 얼라이너 재료를 완전히 바꾸 어 스마트트랙(smartTrack®) 재질을 발표하였다.

이를 통하여 장치가 변형되려는 경향에 강하게 저 항하고 탄력성이 개선되어 적정 교정력이 보다 오 래 동안 발휘될 수 있도록 하였다(그림 1과 2). 올해 인비절라인에서 새로이 G5를 개발 발표하였다. 전 치부의 수직피개도를 더욱 잘 치료하기 위하여 상 하악 전치의 함입(intrusion)을 효율적으로 도모할 수 있는 여러 기능을 개발 소개하였다(그림 9). 하

악의 깊은 스피씨 만곡도(deep curve of Spee)를 개 선하기 위하여 하악 전치함입을 위한 고정원으로 서 소구치에 특별 디자인된 어태치먼트의 부착을 만들었으며 바이트 플랜(bite plane)의 효과를 부여 하기 위하여 상악 전치의 설측면에 바이트램프(bite ramp)를 추가시켜 하악 전치의 함입을 위한 추가적 인 힘을 발생시켰다.

이번 호에서는 인비절라인을 사용하여 교정치료 시 고려해야 할 여러가지 사항들을 알아보는 자리 로서 먼저 투명교정장치의 특성을 이해하고 여러

그림 8. 인비절라인의 치아이동 원리의 업데이트 A. 다차원적인 치아이동 원리. B. 개방교합 개선을 위한 복수치아이동 원리 (multi-tooth moment). 이전의 상악 중절치와 측절치에 가해지는 크기가 틀린 정출력(A) 보다는 전치부의 집합 정출력은 구치부의 고정원을 원활히 확보하여 개방교합을 닫는 효과를 증가시켰다.

A B

A

B

그림 9. 새로이 개발 소개된 G5의 과개교합(deep bite) 개선 을 위한 여러가지 기능들. A. 하악 전치 합입(intrusion) 시 소 구치 고정원 확보를 위한 어태치먼트. B. 바이트 플랜 효과와 유사한 바이트램프를 추가시켜 상악전치 설측면이 먼저 닫 게 제작한다. 하악 전치와 상악 전치를 함입시키는 추가 힘 을 생성하도록 고안되었다.

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주 보 훈

종류의 투명교정 장치들 중 올바른 선택 요령을 먼 저 살펴보았다. 그리고 인비절라인의 소개 이후 10 년이 넘는 동안 인비절라인의 연구 개발은 꾸준히 이루어졌으며 지금까지 G3, G4, 스마트트랙 그리 고 G5에 이르기까지의 변모한 인비절라인의 여러 기능들을 업데이트하여 정리하였다. 다음 호에서 는 의사들의 임상기술 수행능력에 깊은 연관성이 있는 치료전략 수립에 근거를 하여 비발치 치료법 과 발치 치료법을 살펴보도록 하겠다.

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126 Clinical Tip

서론

치^과 교정 영역에서 skeletal anchorage의 도입 은 많은 치료 방법의 변화를 가져 왔고 과거 일부 수술 없이는 불가능하다고 생각되어 왔던 치 료도 가능하게 하였다. 하지만 최근 10년 사이 임상 교정에서 miniscrew가 활발하게 사용되면서 일부 남용되는 것이 보이기도 한다. 간단한 치아 이동에 서까지도 miniscrew를 적용하고 그러다 보니 여기 저기 필요할 때마다 식립하여 한 악골에 4-6개씩 식 립된 경우도 있다. 비록 miniscrew가 식립이 간단하 고 부작용이 거의 없는 좋은 장치이기는 하나 외과 적인 방법이기에 환자에게 부담이 갈 수 있고 따라 서 가급적 적은 수로 식립하여 최대한의 효과를 얻

는 것이 당연한 최선이라 볼 수 있다.

상악에서 구개 부위는 다양한 이유로 miniscrew 식립 최적의 위치로 판단된다: 충분한 피질골 두께, 중요한 해부학적 구조물이 부재, miniscrew 실패의 주요 원인중의 하나로 보여지는 치근 접촉의 가능 성이 없다.^1-4그러나 구개부위에 miniscrew의 식립 은 적절히 응용할 수 있는 생역학적 방법이 많이 소 개되어 있지 않아 다양한 치아 이동에 이용되지 못 하였다. 저자들은 구개정중부에 각형의 슬롯을 헤 드에 가지는 miniscrew를 2개 식립하고 이를 연결 하는 와이어를 통해 다양한 3차원적 상악 치열 조 절을 하는 방법을 소개한 바 있다.^5,6 이 방법은 여 러 개의 miniscrew 식립 없이 2개의 miniscrew만으 로 대부분의 상악 치열의 이동을 얻을 수 있어 환자

Clinical Tip

Midpalatal miniscrew를 이용한 상악 치열의 조절 및 고려 사항

강윤구¹•마수정¹•남종현²

경희대학교 치의학전문대학원 교정학교실¹ JH바른이치과²

강윤구, 조교수/마수정, 임상강사 경희대학교 치의학전문대학원 교정학교실 남종현, 원장 JH바른이치과 교신저자 : 강윤구 서울시 강동구 동남로 892 강동경희대학교병원 치과병원 교정과 전화 02-440-6273/팩스 02-440-7549 이메일 : [email protected]

Dr. 남 종 현 Dr. 마 수 정

Dr. 강 윤 구

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강윤구•마수정•남종현

에게 외과적인 부담을 덜 수 있다. 본고에서는 이를 활용하는 방법을 증례와 함께 소개하고 임상적인 고려사항을 설명하고자 한다.

구개정중부 miniscrew의 식립

구개정중부에 통법에 따라 각형의 슬롯 (0.215×

0.250-inch)을 가지는 miniscrew를 구개부에 식립 한다. Incisive canal과 palatine artery, palatine nerve 외에는 특별히 조심할 해부학적 구조물이 없으므 로 너무 전방이나 후방 외에는 어느 부위에 식립하 여도 상관은 없으나 주로 상악 제1대구치에 교정 력을 직간접적으로 가하는 생역학적 방법을 많이 사용하므로 양측 상악 제1대구치를 연결한 선상에 서 정중구개봉합을 중심으로 좌우 2mm 정도 위치 에 miniscrew를 각 1개씩 식립한다(그림 1). 식립 시 가급적 2개의 miniscrew의 slot 방향이 일치하고 occlusal plane에 대해 평행하도록 식립하여야 나중 에 연결하는 와이어를 제작 시 wire bending을 최소 화할 수 있다. 예전에는 miniscrew 식립 후에 rubber

impression을 채득하여 miniscrew analogue를 석고 모형 상에 식립하여 miniscrew 연결 와이어를 제작 하였으나 miniscrew를 적당히 평행하게 그리고 slot 이 일치하도록 식립한다면 이런 기공과정 없이 구 강내에서 직접 wire bending하여 각 miniscrew의 슬 롯에 passive하게 적합하는 full size의 와이어를 제 작할 수 있다. 기공 과정을 통해 와이어를 제작하는 과정은 5번 참고 문헌에 자세하게 소개되어 있다.

구개부에 miniscrew를 식립 시 주의해야 할 사항 중의 하나는 연조직이 miniscrew에 눌려서 압박되 면 염증을 동반한 과증식이 일어나기 쉽다는 것이 다(그림 2). Miniscrew에 있는 soft tissue neck에 구 개부의 각화치은이 접촉하게 되면 이런 현상이 일 어나며 따라서 miniscrew는 약간 얕게 식립하여 구 개부 연조직 접촉을 피하도록 한다. 연조직의 염증 을 동반한 과증식이 일어난 경우 치과용 레이저를 통해 과증식된 연조직을 제거하고 또한 항생제 연 고를 사용하여 염증을 조절할 수 있으나 제일 좋은 방법은 miniscrew를 약간 얕게 식립하는 것이다.

그림 1. 구개정중부에 식립된 미니스크류의 모습 그림 2. 구개정중부에 미니스크류가 너무 깊게 식립되어

연조직이 압박됨으로써 연조직의 염증을 동반한 과증식이 일어난 모습.

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128 Clinical Tip Midpalatal miniscrew를 이용한 상악 치열의 조절 및 고려 사항

그림 3. 상악 치열의 3차원적 조절을 위해 다양한 형태의 구개부 와이어를 디자인할 수 있다.

증례 : Class II subdivision (right) crowding with impaction of #26

이 환자는 상악 좌측 제1대구치의 매복을 주소로 내원한 13세의 여자 환자이다. 방사선 사진 및 구강 내 검사와 치과 모형 검사를 통해 골격적으로는 전 후방적으로 I급의 관계이고 치열은 좌측은 I급의 견 치 및 소구치 관계, 우측은 제1대구치는 2급 관계이 나 제1소구치와 견치는 III급의 관계를 보이는 복잡 한 비대칭적 교합 관계를 보이고 있었다. 상악 우측

제2소구치는 구개측으로 완전히 block되어 있었으 며 하악에서는 미약한 총생이 관찰되었다(그림 4).

안모 상 발치 치료는 불가하였으며 따라서 비발치 로 하악에서는 배열을 하고 상악에서는 우측은 상 악 제1대구치의 원심 이동을 도모하고 제1소구치 및 견치는 일부 근심 이동을 통해 교합 관계를 개선 하면서 우측 제2소구치의 공간을 마련하여 배열하 는 것으로 계획하였으며 매복된 상악 좌측 제1대구 치는 tunnel traction 방법으로 견인하여 배열하기 상악 치열 이동을 위한 구개정중부 miniscrew 연

결 와이어의 제작

구개정중부에 식립된 miniscrew의 각형 슬롯에 passive하게 적합되는 full size 0.215×0.250-inch stainless steel 와이어를 제작한다. 와이어의 각 양 쪽 끝은 목적하는 치아 이동에 맞도록 형성하며 제 작이 완료된 와이어는 ligature wire를 이용하여 각 miniscrew에 결찰하여 고정한다. 적용 방법에 대 한 예시는 그림 3에 제시되어 있다. 이 와이어는 miniscrew에서 착탈할 수 있기 때문에 miniscrew의

추가 식립이나 재식립 없이 원하는 치아 이동에 맞 는 디자인의 와이어만 교체 부착할 수 있다. 저자 는 주로 상악 제1대구치 구개측의 lingual sheath나 Burstone bracket에 와이어를 연결하여 치아 이동 을 하고 있다. 와이어 자체를 활성화하여 치아를 직 접적으로 이동할 수도 있으며 또는 상악 제1대구치 에 passive하게 결찰하여 상악 제1대구치를 indirect absolute anchorage로 만들어 주는 방법으로 상악 치열을 조절할 수 있다.

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강윤구•마수정•남종현

로 계획하였다. 그림 5에서 보이는 상악의 치료 과 정으로 보면 먼저 1차적으로 치열을 배열하고 구 개정중부에 miniscrew를 식립하여 연결하는 와이 어를 통해 상악 우측 제1대구치의 원심 이동을 도 모하였다(그림 5-2). 상악 좌측 제1대구치의 외과 적 노출 및 장치 부착 후 구개부 와이어를 재제작 하여 상악 좌측 제1대구치를 교합면으로 견인하면 서 동시에 상악 우측 제1대구치의 원심이동을 계속 진행하였다. (그림 5-3) 그림 5-4에서 보면 상악 우 측 제1대구치의 원심 이동이 어느 정도 이루어져서 공간이 확보되어 상악 우측 제2소구치에 장치 부 착 후 overlay로 배열을 시작하였고 상악 좌측 제1

대구치의 교합면 방향 traction이 진행되어 해당 치 아가 출은한 것을 볼 수 있다. 상악 좌측 제1대구치 의 견인을 위한 button 부착이 협측 교두에 이루어 져서 치아가 견인되면서 치관이 구개측으로 경사 되었으며 따라서 이를 개선하기 위해 치관 협측 방 향의 vector를 주었다. 이때 상악 우측 제1대구치의 원심 이동은 완료되어 해당 부위 구개부 와이어는 절단하였다(그림 5-5). 상악 우측 제1대구치의 경사 가 어느 정도 조절되고 나서 교합면으로 견인과 동 시에 협측 vector를 계속 가하도록 구개부 와이어를 변경하였다(그림 5-6). 상악 좌측 제1대구치의 치관 이 어느 정도 경사가 조절 되고 치은 상방으로 노출

그림 4. 증례의 초진 시 구강내 소견 및 파노라마 사진. 상악 좌측 제2대구치의 매복이 관찰된다.