대한치과교정학회 임상저널

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대한치과교정학회 임상저널

(2)

CASE REPORT

개방교합 환자의 골격형태에 따른 비수술, 수술 치험례

조민영∙김영호/ 성균관대학교 삼성서울병원 교정과………

144

II급 부정교합에서 상악 제 2대구치 발치 치험례 김예진∙이장우∙임용규

고려대학교 안암병원 교정과………

158

Ask an Expert

Q. 최대고정을 확보해야하는 증례 중 교정용 미니임플란트 및 구외장 치의 적용이 불가능한 환자가 있습니다. 이러한 증례에서 사용이 가능한 적절한 방법이 궁금합니다.

최진휴 / 스마일라인치과 원장 ………

168

Clinical Tip

다수의 치아매복 치료시 고려사항 탁명현∙이언화∙조진형

원광대학교 치과대학 산본치과병원 치과교정과 ………

171

투고안내 ………

176

2012년 11∙12월호

�본 잡지는 매 홀수 월에 교정학회 홈페이지의‘임상저널’코너에 게재됩니다.

153 초진 시 구강 내 사진

161 상악 협측 미니 스크류로 전치 부 함입과 상악 치열의 후방이동을 도모하고 있다.

174 구개측에 매복된 상악 좌측 견치 를 위한 Closed eruption technique.

169 .017″×.025″TMA wire에 Burstone intrusion wire의 형태를 부 여한 Molar Anchoring Arch Wire (MAAW)가 삽입되어 있다.

(3)

골격성 개방교합은 대개 상∙하악골의 구치부 과 잉성장으로 인해 나타나며^1,2 이를 해결하기 위하여 악교정 수술을 통한 방법과 구치부 압하(intrusion) 등 을 통한 비수술적 방법 등 다양한 치료법이 개발되었 다. 비수술적 방법으로서 성장기 환자는 횡구개아치 (transpalatal arch)와 함께 상방 견인 헤드기어(high- pull headgear)를 이용하여 구치부 과잉 성장 억제를 시도할 수 있다.³또한 Multiloop Edgewise Archwire (MEAW)와 수직 고무줄(vertical elastics)을 함께 사용 하여 과맹출된 구치의 직립(uprighting) 및 압하를 통 하여 개방교합을 치료하거나^4,5 구치부 교합 블록 (posterior bite block)의 사용 등이 시도 되었다.⁶

최근에는 교정용 미니 임플랜트(orthodontic mini- implant)를 협설측과 구개 등에 식립하여 구치부 압 하를 효과적으로 시행할 수 있게 되어^7,8중등도 이하 의 골격성 개방교합을 치료하는 경우 비용, 위험성

측면에서 수술보다는 교정용 미니 임플랜트를 이용 한 치료법이 선호된다. 미니 임플랜트를 이용한 구치 의 압하는 전치의 정출을 최소화하면서 하악의 auto- rotation을 유도해 측모 개선에 기여할 수 있으며 환 자의 협조도를 요구하지 않는다는 장점으로 개방교 합 치료의 새로운 패러다임으로 제시되어 효과적인 치료법으로 시행되고 있다. 그러나 심한 골격성 개방 교합 및 전후방적∙횡적인 문제를 동반한 복잡한 개 방교합 환자에서는 악교정 수술을 시행하게 되며 환 자의 골격 형태에 따라 상악과 하악의 수술 범위를 결정하여 안모와 교합 기능을 효과적으로 개선할 수 있다.

본 연제는 개방교합의 치료에 있어서 미니 임플랜 트를 이용한 비수술적 치료와 상악과 하악 수술을 통 한 치료 증례를 소개하며 개방교합의 골격 형태에 따 른 치료 기준을 살펴보고자 한다.

조민영∙김영호/ 성균관대학교 삼성서울병원 교정과

CASE REPORT

조민영, 전공의 김영호, 교수 성균관대학교 삼성서울병원 교정과 교신저자: 김영호 서울시 강남구 일원동 50 삼성서울병원 치과진료부 교정과

02-3410-2420 ; E-mail: [email protected] ^{Dr. 조 민 영} ^{Dr. 김 영 호}

(4)

[구내 소견]

수평피개는 3mm, 수직피개가 -3mm로 전치부 개 방교합과 함께 하악에 5mm 정도의 치간 공간 (spacing)이 관찰되었다. 협소한 구개관(palatal vault) 을 보였으며 좌우 모두 Ⅱ급 구치 관계 및 견치 관계 를 나타냈다(그림 2).

[방사선사진]

전후방적으로 ANB 6.56의 골격성 Ⅱ급 관계를 보 였으며 상악 우측 중절치 치근단에서 경도의 치근흡 수 소견이 관찰되었다(그림 3, 표 1).

[진단 및 치료계획]

골격적 부조화가 심하지 않고 개방교합량이 크지 않아 교정용 미니 임플랜트를 이용하여 구치부를 압 하시키고 하악의 auto-rotation을 유도하여 개방교합 을 치료하기로 하였다. 또한 상악 전체 치열을 후방 으로 이동시켜 Ⅱ급 교합관계를 Ⅰ급으로 개선시키 기로 하였다.

증례 1

16세 7개월의 남자 환자로“앞니가 맞물리지 않고 치아가 고르지 않으며 위 앞니가 앞으로 많이 나왔 다”를 주소로 내원하였다.

[구외 소견]

정모 사진에서 안모의 중심선에 대해 상∙하악 치 열의 중심선은 일치하고 있으며 reverse curve를 보이 는 smile arc가 관찰된다. Resting 시 상악 전치 노출량 은 0mm이고, 웃을 때 치은 노출량 역시 0mm였다(그 림 1).

그림 1. 초진 시 안모 사진

(5)

[치료경과]

레벨링 중 상악 구치부 압하를 위해 제2소구치와 제1대구치 사이에 미니 임플랜트를 식립하였다. 상 악 구치부가 설측으로 경사되어 있어 우선 협측에 미 니 임플랜트를 식립하여 압하를 시행하였고 구치부 의 적절한 경사도 유지를 위하여 추가로 구개측에도 미니 임플랜트를 식립하여 압하를 진행하였다. 구치 부가 압하되면서 치아와 미니 임플랜트 사이가 거리 가 줄어드는 것을 확인할 수 있었다. 동시에 상악 전 체 치열을 후방으로 이동시켜 Ⅱ급 교합관계를 Ⅰ급 으로 개선시켰다(그림 4).

그림 2. 초진 시 구강 내 사진

그림 3. 초진 시 방사선 사진 표 1. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 계측치

Initial

SNA (�) 86.96

SNB (�) 80.40

ANB (�) 6.57

NSL-ML (�) 32.62

U1 to SN (�) 111.64

FH to OP (�) 6.67

L1 to ML (�) 98.88

Interincisor angle (�) 116.85 Upper Lip E-plane (mm) -0.24 Lower Lip E-plane (mm) 0.66 Ant. cr. base: Mn. body 1:1.13

(6)

[치료결과]

치료 시작 2년 후 치료가 종료되었다. 치료 종료 시 안모 사진에서 볼 때 후방부 gummy smile이 개선되 며 자연스럽고 심미적인 consonant smile이 형성되었 으며(그림 5) 전치부 개방교합이 해결되었다(그림 6).

경도의 치근단 흡수 소견을 보였던 상악 우측 중절치 를 비롯해 다른 치아들에서 유의할만한 치근 흡수는 보이지 않았다(그림 7). 측모 두부계측방사선사진 중 첩 결과 상악 구치부가 압하되었고 이에 따른 하악의 auto-rotation이 관찰되었다. 다만 하악 구치부에 미

그림 4. 치료경과 (a) 구치부 압하 시작 (b) 구치부 압하 7개월째. 압하와 함께 상악 치열을 후방 이동시키고 있다. (c) 구치부 압하 13개월 째. 개방교합이 해결되었고 구치부 관계도 I급으로 개선되고 있다.

(a)

(b)

(c)

그림 5. 치료 종료 시 안모사진

(7)

니 임플랜트를 식립하여 적극적으로 하악 구치를 압 하시키거나 고정원 보강을 하지 않아 상악 구치부 압 하에 따른 하악 구치부의 보상성 정출이 일어나 하악

골의 auto-rotation 양이 기대만큼 크지는 않았다(그 림 8, 표 2).

그림 6. 치료 종료 시 구강 내 사진

그림 7. 치료 종료 시 방사선사진

(8)

증례 2

24세 8개월의 남자 환자로“앞니가 맞닿지 않고 얼 굴이 비뚤어졌다”를 주소로 내원하였다.

[구외 소견]

정모 사진에서 안면비대칭이 관찰되며 resting 시

상악 전치 노출량은 2mm, 웃을 때 치은 노출량은 2mm였다(그림 9).

[구내 소견]

수직피개가 -2mm로 전치부 개방교합을 보였다 (그림 10).

그림 8. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진 중첩: 치료 전(검 정), 치료 후(빨강)

표 2. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진 계측치

lnitial Final

SNA (�) 86.96 86.96

SNB (�) 80.40 82.10

ANB (�) 6.56 4.56

NSL-ML (�) 32.62 29.92

U1 to SN (�) 111.64 105.88

FH to OP (�) 6.67 14.00

L1 to ML (�) 98.88 94.13

Interincisor angle (�) 116.85 130.11 Upper Lip E-plane (mm) -0.24 -0.32 Lower Lip E-plane (mm) 0.66 1.22 Ant. cr. base: Mn. body 1:1.13 1:1.12

(9)

[방사선사진]

전후방적으로 ANB 5.51의 골격성 Ⅱ급 관계를 나

타냈으며 하악이 우측으로 편위(deviation)되어 있었 다(그림 11, 표 3).

그림 11. 초진 시 방사선사진

(10)

개방교합량은 2mm 정도로 크지 않았으나 하악골 이 우측으로 편위된 안면비대칭 소견을 보여 악교정 수술을 시행하기로 하였다. 프랑크포르트 평면 (Frankfort plane)에 대한 상악 교합평면각이 적절하

였고 수직적인 상악골 과잉성장(vertical maxillary excess)을 보이지 않아 하악 수술만 진행하는 것으로 치료계획을 세웠다. 골격성 Ⅱ급 부정교합이므로 수 술을 통한 하악의 반시계방향 회전이 환자의 측모 개 선에 도움이 되며, 상악 교합평면각이 편평하지 않아 설골상근(suprahyoid muscle)에 긴장을 최소화할 수 있다고 판단하였다.

[치료경과]

술 전 교정 후 하악에 양측 하악골 상행지 시상 절 단술(BSSRO; Bilateral sagittal split ramus osteotomy) 을 시행하였다.

[치료결과]

치료 시작 16개월 후 치료가 종료되었다. 치료 종료 시 안모 사진에서 보면 개방교합은 개선되었으나 약 간의 비대칭이 여전히 남아있다. 이는 수술적 골격 개선에 비해 연조직 개선(remodeling)이 상대적으로 늦게 일어나기 때문인 것으로 판단된다(그림 12, 13, 14, 15, 표 4).

표 3. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 계측치

Initial

SNA (�) 81.89

SNB (�) 76.38

ANB (�) 5.51

NSL-ML (�) 40.71

U1 to SN (�) 102.41

FH to OP (�) 14.01

L1 to ML (�) 95.85

그림 12. 치료 종료 시 안모 사진

(11)

lnitial Final

SNA (�) 81.89 81.89

SNB (�) 76.38 78.00

ANB (�) 5.51 3.89

NSL-ML (�) 40.71 38.02

U1 to SN (�) 102.41 103.50

FH to OP (�) 14.01 13.53

L1 to ML (�) 95.85 91.30

Interincisor angle (�) 121.00 122.95 Upper Lip E-plane (mm) -1.20 -0.32 Lower Lip E-plane (mm) 4.00 3.49 Ant. cr. base: Mn. body 1:1.02 1:1.08

(12)

증례 3

19세 11개월의 남자 환자로“아래턱이 나오고 위아 래 앞니가 맞물리지 않으며 얼굴이 비뚤다”를 주소로 내원하였다.

[구외 소견]

정모 사진에서 안면비대칭이 관찰되었으며 resting 시 상악 전치 노출량은 2mm, 웃을 때 치은 노출량은 1mm 였다. 측모 사진에서 중안모 부전 및 하악 전돌 양상을 보였다(그림 16).

[구내 소견]

수직피개가 -4mm로 심한 전치부 개방교합을 보였 으며 Ⅲ급 구치 및 견치 관계를 나타내었다(그림 17).

[방사선사진]

전후방적으로 ANB -1.8의 골격성 Ⅲ급 관계를 나 타냈으며 수직적으로 Björk’s sum이 399.78의 과성 장된 양상을 보였다. 매복되어 있는 하악 좌측 제3대 구치 주변에서 낭(cyst)으로 추정되는 병변이 관찰되 었다(그림 18, 표 5).

(13)

전치부 개방교합량이 4mm 정도로 크고 골격적으 로도 전후방적 부조화 및 비대칭 소견을 보여 악교정 수술을 계획하였다. 중안모 부전이 심하고, 상악 교 합평면각 고려 시 상악골 수술 없이 개방교합을 해결 하기는 어렵다고 판단되어 양악수술을 시행하기로

하였으며 수술 시 낭도 함께 제거하기로 하였다.

[치료경과]

술 전 교정 후 악교정수술을 시행하였다. 상악은 Le Fort Ⅰ을 통해 상악골 후방부를 5mm impaction시켜 중안모 부전을 해결하고 설골상근의 긴장을 최소화 하면서 하악골을 auto-rotation시켰다. 하악에는 양측 하악골 상행지 시상 절단술을 시행하여 좌측은 11mm, 우측은 13mm 후방으로 이동(set-back) 시켰 다.

[치료결과]

치료 시작 16개월 후 치료가 종료되었다. 치료 종료 시 정모사진에서 상악골 후방부 impaction으로 편평 했던 상악 교합평면각이 커지면서 consonant smile이 형성된 것을 관찰할 수 있다. 안면비대칭, 중안모 부 전 및 하악 전돌 모두 해결되었다(그림 19, 20). 또한 상악골을 후방부 impaction시키고, 이에 따라 하악골 을 후방이동 시킨 결과 하전안면 고경이 감소하였다 (그림 21, 22, 표 6). 하악 좌측 제3대구치 치근단부에 있던 낭도 깨끗하게 제거되었다(그림 21).

그림 18. 초진 시 방사선사진

표 5. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 계측치

Initial

SNA (�) 81.31

SNB (�) 83.09

ANB (�) -1.78

NSL-ML (�) 39.78

U1 to SN (�) 103.41

FH to OP (�) 6.54

L1 to ML (�) 79.10

(14)

그림 19. 치료 종료 시 안모 사진

(15)

고찰 및 결론

개방교합은 원인에 따라 다양한 치료 방법이 보고 되어 왔다. 크게 비수술적 방법과 악교정수술을 통한 방법으로 나눌 수 있는데, 중등도 이하의 개방교합을 치료할 때에는 비용, 위험성 측면에서 볼 때 미니 임 플랜트를 이용하여 치료하는 것이 효과적이다. 그러 나 구치부 압하량이 크게 요구되거나 개방교합 외에 다른 골격적 문제를 가지고 있는 경우에는 교합 및 안모개선을 위해 악교정수술이 필요하다. 개방교합 수술 시 Le Fort Ⅰ 술식은 상악골을 후상방으로 impaction 하여 하악골 반시계방향 회전을 유도할 수 있다.⁹또한 Welch¹⁰는 상악 수술을 동반한 양악수술 이 편악수술보다는 안정적인 결과를 가져온다고 보 고하였다. 한편 Bisase 등¹¹은 수직적인 상악골 과잉성 장이 없고 상악 전치 노출량이 적절하며 하악 과두가 정상이고 상악 교합평면 기울기에 문제가 없다면 하 악 수술만으로도 개방교합 개선이 가능하다고 하였 다. 단, 하악 수술만 시행하였을 때 턱 끝이 앞으로 나 오게 되는 것이 심미적으로 불리하거나 하악골 반시계

방향 회전 정도가 커서 설골상근이 늘어남(stretching) 에 따른 재발(relapse)이 예상될 때에는 무리하게 하 악 수술만을 진행해서는 안 된다(그림 23).

참고문헌

1. Buschang PH, Sankey W, English JD. Early treatment of hyperdivergent open-bite malocclusions. Semin Orthod 2002;8:130-40.

2. Lopez-Gavito G, Wallen TR, Little RM, Joondeph DR.

Anterior open-bite malocclusion: a longitudinal 10-year postretention evaluation of orthodontically treated patients. Am J Orthod 1985;87(3):175-86.

3. Proffit WR. Contemporary Orthodontics. 2nd edn. St Louis, MO: Mosby Year Book, 1993:236-7.

4. Kim YH. Anterior openbite and its treatment with multiloop edgewise archwire. Angle Orthod 1987;57:290-321.

5. Kim YH, Han UK, Lim DD, Serraon MLP. Stability of anterior openbite correction with multiloop edgewise archwire therapy: a cephalometric follow-up study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118:43-54.

lnitial Final

SNA (�) 81.31 84.56

SNB (�) 83.09 82.14

ANB (�) -1.78 2.42

NSL-ML (�) 39.78 38.97

U1 to SN (�) 103.41 109.02

FH to OP (�) 6.54 13.79

L1 to ML (�) 79.10 81.30

Interincisor angle (�) 131.71 128.95 Upper Lip E-plane (mm) -3.77 -0.32 Lower Lip E-plane (mm) 1.24 -0.49 Ant. cr. base: Mn. body 1:1.27 1:1.15

(16)

6. Kuster R, Ingervall B. The effect of treatment of skeletal open bite with two types of bite-blocks. Eur J Orthod.

1992;14(6):489-99.

7. Kim YH, Yang SM, Kim S, Lee JY, Kim KE, Gianelly AA, Kyung SH. Midpalatal miniscrews for orthodontic anchorage: factors affecting clinical success. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010; 137(1):66-72.

8. Park HS, Kwon TG, Kwon OW. Treatment of open bite with microscrew implant anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126(5):627-36.

9. Hoppenreijs TJ, Freihofer HP, Stoelinga PJ, Tuinzing

DB, van't Hof MA, van der Linden FP, Nottet SJ.

Skeletal and dento-alveolar stability of Le FortⅠ intrusion osteotomies and bimaxillary osteotomies in anterior open bite deformities. A retrospective three- centre study. Int J Oral Maxillofac Surg 1997;26:161-75.

10. Welch TB. Stability in the correction of dentofacial deformities. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:1142-9.

11. Bisase B, Johnson P, Stacey M. Closure of the anterior open bite using mandibular sagittal split osteotomy. Br J Oral Maxillofac Surg 2010;48:352-5.

그림 23. 개방교합 환자의 치료 protocol

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교정치료 시 다양한 치아의 발치를 고려할 수 있는 데 제 2대구치 발치는 일반적으로 선택되지 않는 치 료 방법 중 하나로 여러 논란이 있다. 그 이유는 과도 한 치질 상실, 제 3대구치의 형태나 맹출을 예측하기 어려운 점, 그리고 제 3대구치의 배열에 추가로 소요 되는 치료 기간 때문이다. 그럼에도 제 2대구치 발치 는 입술의 과도한 후퇴와 상악 전치의 설측 경사를 방지하고¹, 과개교합 해소와 사랑니 매복 억제², 그리 고 장기적으로 총 28개의 치아를 유지한다는 등의 장 점이 있다. 또한 Ⅱ급 환자의 경우 상악 제 1대구치의 후방 이동이 용이해 비발치에 비해 구치 관계 수정이 수월한 편이다.

Ⅱ급 부정 교합 환자의 경우 큰 수평피개와 상악 전 치부 순측 경사를 해소하기 위해 상악 소구치를 발치 할 수도 있지만 총생이 크지 않은 경우 상악 제 2대구 치 발치를 고려할 수 있다.

본 증례 보고에서는 Ⅱ급 부정 교합 환자에서 구치 부 교차 교합이 있는 상악 제2 대구치를 발치하여 치 료한 사례에 대해 알아보고자 한다.

증례

진단

12세 5개월 된 환자로“윗니가 아랫니를 많이 덮는 다”는 것을 주소로 내원하였다.

초진 시 안모사진에서 두꺼운 연조직으로 다소 작 은 비순각을 보이고 있으나 prominent한 chin point 로 크게 돌출되어 보이지는 않았다(그림1). chin이 좌 측으로 편위되어 하악의 정중선도 좌측으로 1.5mm 벗어난 상태였다.

초진 시 구내 사진에서 양측 상악 제 2대구치가

II급 부정교합에서 상악 제 2대구치 발치 치험례

김예진∙이장우∙임용규 / 고려대학교 안암병원 교정과

CASE REPORT

김예진, 임상강사 이장우, 전공의 임용규, 교수 고려대학교 안암병원 교정과 교신 저자 : 임용규 서울 성북구 인촌로73 고려대학교 안암병원 치과

02-920-6498; e-mail, [email protected] ^{Dr. 김 예 진} ^{Dr. 이 장 우} ^{Dr. 임 용 규}

(18)

scissor bite 양상으로 맹출되고 있으며 전치부 과개교 합 및 경미한 총생을 보이고 있었다. 수평 피개교합 은 5mm였다. #31 쌍생으로 하악이 1.7mm 과한 anterior bolton ratio 보이고 있었다.

파노라마에서 상악 제 3대구치의 치근 형성이 시작 되기 전인 것을 관찰할 수 있었다(그림 2).

측모 두부계측방사선사진 분석 결과 전후방 관계

에서 과개교합으로 인해 하악의 성장이 다소 억제된 것으로 보이며 단안모 경향이었다. 따라서 골격적인 부조화가 심하지 않은 II급 부정교합으로 진단하였으 며 양호한 combination factor로 하악의 수평적 성장 을 어느정도 기대할 수 있을 것으로 예상하였다. 상 악 전치는 약간 직립되었고 하악 전치는 순측 경사된 상태였다(그림 2, 표 1).

그림 1. 초진시 안모 사진 및 구내 사진(12세 5개월)

(19)

치료 목표 및 치료 계획

과개교합 해결과 상순의 돌출감 해소 그리고

#17,27 scissor bite 해결을 치료 목표로 설정하였다.

Cervical vertebral maturation stage 3으로 잔여 성장이 남은 것을 고려하여, 보호자의 희망에 따라 성장 치료 를 시행하기로 하고 Teuscher 장치를 장착하였다(그림 3). 성장 치료는 약 5개월 시도하였으나 환자의 협조도 가 현저히 불량하여 장치 사용을 중단하게 되었다. 재 진 후 구치관계 및 전치부 과개교합 개선을 위해 미니 스크류를 이용한 상악 치열의 원심이동을 계획하였다.

치료 경과

.022″slot 브라켓을 상악 치열에 먼저 부착하여 배 열을 시작하여 전치부 압하를 통해 과개교합 개선을 시도하였다. 치료 4개월 째 직경 1.6mm, 길이 6mm 의 미니 스크류(Jeil medical, Seoul, Korea)를 소구치 협측 부위에 식립하고 상악 전치의 함입과 상악 치열 의 원심 이동이 이루어지게 했다. .019×.025 SS archwire에 crimpable hook을 부착하여 삽입하였다 (그림 4).

치료 7개월 뒤 치열의 후방 이동을 용이하게 하고 다소 직립된 상악 전치를 추가적으로 직립시키지 않 는 효과를 얻고자 상악 제 2대구치 발치를 시행하였 다. 또한 제 2대구치 발치는 scissor bite 문제를 단번 에 해결 할 수 있는 장점이 있다. 상악 치근의 후방이 동을 도모하기 위해 구개부에 미니 스크류를 식립하 고 횡구개 호선에 납착된 hook과 탄성 체인을 연결 하였다(그림 5).

치료 1년 1개월 뒤 하악에 고정식 장치 부착하여 배 열 시작하였다.

치료 1년 6개월 후 우측 구치부는 I급 관계가 확립 되어 횡구개 호선을 제거하고 #14는 미니 스크류와 결찰와이어로 고정하였다. 상악 좌측은 후방이동이 더 필요하여 .019×.025 SS distal jig가 #25,26 브라켓 근심부에 접촉하게하고 협측 미니 스크류와 탄성 체 인으로 연결하였다. 정중선 수정을 위해 우측은 짧은

Ⅲ급, 좌측은 짧은 Ⅱ급 elastic을 병행하였다(그림 6).

치료 1년 10개월 째에 적절한 수평피개 및 수직피 개, 바람직한 교합 관계가 형성되어 치료를 마무리하 고 장치를 제거하였다(그림7).

그림 2. 초진 시 측모 두부계측 방사선 사진 및 파노라마 방사선 사진

(20)

그림 3. Teuscher 장착 (12세 7개월)

그림 4. 상악 협측 미니 스크류로 전치부 함입과 상악 치열의 후방이동을 도모하고 있다. (13세 2개월)

그림 5. 상악 제 2대구치 발치 후 횡구개 호선과 미니 스크류로 상악치열 후방이동을 도모하고 있다. (13세 11개월)

(21)

그림 6. Distal jig와 미니 스크류를 이용하여 상악 좌측 구치부를 후방이동 시키고 있다. (14세 6개월)

표 1. 측모 두부방사선 계측치 비교

Mean Initial Debonding Retention

SNA(�) 81.8 79.0 79.0 78.7

SNB(�) 78.1 76.5 77.6 77.4

ANB(�) 2.7 2.5 1.4 1.3

Wits(mm) -2.8 1.0 0.2 -0.2

APDI 80.6 80.7 83.3 83.6

SUM(�) 394.1 390.8 388.0 388.9

FMA(�) 26.0 20.5 18.0 18.8

SN-GoGn(�) 35.0 30.8 28.0 28.8

ODI 72.0 75.0 74.6 74.3

U1-SN(�) 106.0 102.8 111.8 112.8

IMPA(�) 94.0 101.2 100.2 101.2

IIA(�) 124.0 125.3 119.9 117.1

UL to E-L(mm) 1.0 0.9 -2.1 -2.4

LL to E-L(mm) 2.0 -1.5 -1.5 -2.8

(22)

그림 7. 치료 종료 시 구강 내 사진. (14세 8개월)

치료 결과

치료 종료 시 구내 사진에서(그림7) 정상적인 수직, 수평 피개 양상이 관찰되었으며, scissor bite 양상을 보인 #17,27은 발치되었다. chin의 좌측 편위로 인해 좌측 견치 관계는 미약한 II급으로 남았다. 치료 전과 비교 시 하악의 전방성장으로 II급 경향의 전후방적 수치에서 개선을 보였으며 안모의 전후방 관계도 개 선되었다. 상악 치열은 전반적으로 후상방으로 이동 되어 구치부 관계 및 과개교합이 개선된 것을 관찰 할 수 있다.

안모 사진에서(그림 8) 치료 전과 비교시 비순각이 다소 감소되었으며 하악의 전방성장으로 개선된 안 모를 관찰할 수 있다. 파노라마 상에서(그림 9) 치근 형성중인 제 3대구치가 관찰되며 양호한 치축을 확 인할 수 있다.

교정 치료 전후 중첩(그림 10)에서 상악 대구치의 치근이 치관보다 더 후방 이동하여 palatal screw를

통한 치근 이동이 buccal screw를 통한 치관 이동 보 다 많았다고 판단된다. 상악 전치는 합입되고 순측 경사되며 정상 치축을 회복하였다.

턱끝 부위 성장이 이루어져 E line에 대해 상하순이 모두 후방 위치 되었다.

Debonding 직후 원심 이동된 상악 구치의 재발을 막기 위해 상악 제2소구치를 .018×.022 SS wire를 이 용하여 미니 스크류와 복합 레진으로 고정하였다.

#37,47는 대합치가 없는 관계로 과맹출의 우려가 있 어 SS wire를 하악 제 1대구치와 제 2대구치 협면에 부착하였다(그림 11 ).

유지 1년 6개월 째에도(그림 12) 안정된 치열을 유 지하고 있으며 #18,28는 장치 부착없이 잘 맹출되어 하악 대구치와 교합이 이루어지고 있다. 협측 유지 장치는 제거하였다.

방사선 사진(그림 13)에서도 맹출한 #18,28를 확인 할 수 있다.

(23)

그림 9. 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선 사진 및 파노라마 방사선 사진. (14세 8개월) 그림 8. 치료 종료 시 안모 사진. (14세 8개월)

그림 10. 측모 두부 계측 방사선 사진 중첩. 상악 구치 후방이동, 상악 전치 각도 증가, 하악 성장이 관찰된다.

(24)

그림 11. 대합치가 없는 하악 제 2대구치 정출을 막기 위해 제 1대구치와 와이어를 이용하여 고정 하였다.

그림 12. 유지 1년 6개월 시 구강 내 사진. #18,28 맹출 되어 인접치과 양호한 접촉 보이고 있다. (15세 4개월)

그림 13. 유지 1년 6개월 시 측모 두부계측 방사선 사진 및 파노라마 방사선 사진 (15세 4개월)

(25)

고찰

이번 case에서 고정식 장치를 이용한 총 치료 기간 은 1년 10개월이 걸렸는데 이는 통상적인 발치 교정 치료에 비해 길지 않은 시간이다. Staggers¹도 제 2대 구치 발치의 경우 치료 기간에 있어 소구치 발치와 큰 차이를 보이지는 않는다고 했다. 기존에는 대구치 후방 이동을 위해 Headgear나 복잡한 구내 장치가 필 요했으나 최근 미니 스크류의 발달로 환자의 협조도 없이도 효율적인 치료가 가능해졌다.

제 2대구치 발치 치료의 고려 사항으로는 먼저 치 아 발육 단계의 평가이다. Kokich는 제 2대구치 발치 전 제 3대구치 치관형성이 완료되고 치근은 형성되 기 전이 적절한 시기라고 하였으며³이미 치근의 2/3 가 형성된 Nolla stage 8 이상인 경우 proximal contact 이 형성되지 않을 수도 있다고 하였다.⁴ 제 2대구치 발치 후 제 3대구치는 근심으로 회전하면서 맹출하 기 때문에 distal tipping정도가 맹출 예후에 중요하며 제 3대구치의 위치는 제 2대구치의 CEJ 부위에 도달 한 것이 적당하다.⁵ 따라서 제 2대구치 발거를 위한 최적 시기는 치아의 발달 단계를 고려하여 제 3대구 치의 치관 형성이 완료되고 치근 형성이 시작되기 전 으로 제 2대구치 CEJ부위에 도달하였으며 맹출시 근 심회전을 감안하여 충분한 distal tipping을 보일 때로 사료된다. 본 환자의 경우 제 3대구치 치관이 완성되 고 치근 형성 전인 Nolla stage 6에 제 2대구치 발치를 시행하여 적절한 시기에 발치가 이루어졌다고 평가 할 수 있다.

두번째 고려사항은 제 3대구치 맹출 성공 여부이 다. 여러 연구에서 상악 제 2대구치 발치 후 제 3 대구 치의 맹출은 거의 모든 경우에 잘 이루어졌으며 만족 할만한 mesiodistal angulation을 보였다.^4,6,7Orton- Gibbss는 2차 교정 치료 없이도 교합 및 제 1대구치 와의 접촉이 양호하다고 했지만⁶제 3대구치가 회전 되거나 과도하게 경사지어 맹출한다면 고정식 장치 를 이용한 수정이 필요할 수도 있다.⁸Kokich는 치료

전 제 3대구치의 axial inclination이 교합면에 대해 30�이하로 형성된다면 좋은 예후를 가질 것이라고 하였다.³Chipman⁹도 제 1대구치 장축에서 후방으로 15-30�정도의 양호한 각도를 이루면 맹출 경로는 개 선된다고 했다. 본 증례에서는 제 1대구치와 제 3대 구치가 거의 평행하여 예후가 좋을지 확신하기 어려 웠으나 다행히 2차 치료 없이 양호한 접촉과 교합이 이루어졌다.

제 2대구치로 대치된 제 3대구치의 예후에 대한 보 고에 따르면 맹출된 제 3대구치는 유지 기간 중에도 양호한 교합관계를 보였으며 다른 발치 치료보다 재 발 경향이 낮다고 하였다.^3,6제 1대구치와 제 2대구치 의 유의한 크기 차이는 있지만⁶ 제 3대구치 및 제 1대 구치의 치주 건강은 잘 유지되었다.^10,11

제 2대구치 발치 후 Cryer¹²는 60%에서 총생의 증가 가 나타나지 않거나 오히려 약간의 증가가 나타남을 보고하였다. Bishara 등²은 제 2대구치의 발거로 치료 후 late crowding을 방지하려고 하는 것은 아직 의문 이라고 하였다. 반면 Battagel¹³와 Ryan은 제 2 대구치 발거 후 어떠한 교정력도 가하지 않은 경우에도 자발 적인 총생 해소 및 악궁 길이가 증가됨을 보고하였 다. 이러한 연구들이 대부분 경험에 근거하고 있고 표본 수가 많지 않았으며, 성장에 대한 고려가 간과 되었다는 한계점이 있지만 제 2대구치 발치 치료 후 만족스러운 결과를 지속적으로 유지하고 있다는 것 을 보여주었다.

한편, 제 2대구치 발치의 금기증으로는 상악 제 3대 구치가 너무 높은 위치에 있거나 상악동을 침범하는 경우, 혹은 형태나 치근발육 이상이 예상되어 제 3대 구치의 교합 및 기능의 예후가 불량한 경우이다.

이러한 사항들을 고려했을 때 제 2대구치 발치의 적응증으로는 제 3대구치의 정상 맹출이 가능하며 현재 안모 및 치축의 유지를 원할 경우, 제 2대구치의 협측 맹출 및 심한 손상이 있거나 구치부의 충분한 후방 견인 공간이 필요할 때라고 하겠다.

(26)

결론

교정 치료에 있어 정확한 진단을 통해 치아 골격 관 계와 더불어 정상 기능 및 심미를 고려한 치료 계획 을 세우는 것은 매우 중요하다. 제 2대구치 발치의 경 우에도 위에 언급한 점과 환자의 요구 사항을 잘 고 려하여 접근해야 한다. 특히 발치와 비발치 경계선 상에 있는 청소년 환자의 경우 제 2대구치 발치는 훌 륭한 대안이 될 수 있고 이를 통해 만족스러운 치료 결과를 도출할 수 있을 것이다.

참고문헌

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13. Battagel JM, Ryan A. Spontaneous lower arch changes with and without second molar extractions. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;113:133-43.

(27)

Q A

최대고정을 확보해야하는 증례 중 교정용 미니임플 란트 및 구외장치의 적용이 불가능한 환자가 있습니 다. 이러한 증례에서 사용이 가능한 적절한 방법이 궁 금합니다.

전치부 전돌증의 경우 최대 고정원을 확보하기 위 한 고정원 보강방법으로서 과거에는 구외장치가 일 반적으로 사용되다가 최근 교정용 미니임플란트가 보편적으로 사용되고 있습니다. 구외고정원은 장착 시간을 확보해야 효과를 얻을 수 있기 때문에 환자의 협조도를 절대적으로 필요로 합니다. 그러나 요즘 청 소년 학생들의 경우 학원이나 과외수업 등으로 인해 가정에서 장착할 시간 확보가 어렵기 때문에 환자의 협조도를 요구하지 않는 교정용 미니 임플란트가 인 기를 얻게 되었습니다.

그러나 교정용 미니임플란트도 한계가 있습니다.

성공률이 91％¹, 89％², 87.5％³, 84％⁴, 83.8％⁵또는 70

％⁶로서 결코 100%가 아니므로 언제 탈락할지 모른

다는 것입니다. 또한 교정비용 외에 추가 비용으로 인한 환자의 부담감, 식립 시술에 따른 환자의 수술 부담감, 식립부위의 환자의 불편감이나 동통 호소 및 식립 시술에 따른 치과의사의 수술 부담감 등이 있을 수 있습니다. 이에 최대 고정원 증례에서 교정용 미 니임플란트의 반복적인 탈락으로 인해 더 이상 교정 용 미니임플란트로는 고정원을 얻을 수 없는 난처한 상황에 처했을 때 환자의 협조도가 필요치 않는 방법 으로 Differential Moment를 이용한 고정원 보강 방법 을 소개하고자 합니다.

여기서는 상악 좌우 제1소구치 발치 증례에서 제가 실제 임상에서 사용하고 있는 Differential Moment를 이용한 상악의 고정원 보강을 설명해 드리도록 하겠 습니다. 장치는 상악 제1대구치에 밴드를 하고 협측 에는 0.018″×0.025″slot의 Twin buccal tube를, 구개 측에는 lingual sheath를 부착합니다. 제2대구치는 통 상적으로 밴드를 하고 협측에는 single buccal tube를, 구개측에는 lingual cleat을 부착합니다. 나머지 치아 에 대해서는 0.018″×0.025″slot의 브라켓을 부착하 고 초기 wire로 NiTi wire를 삽입하고 배열을 도모합 니다.

배열이 어느 정도 이루어지면 0.016″stainless steel wire를 환자의 악궁보다는 조금 넓게 형성하고 발치

Ask an Expert

최 진 휴 DDS.MS. Ph.D.

스마일라인 치과 031-703-2879; e-mail. [email protected]

(28)

부위에 gable bend로서 약 20~30도 정도의 center V- bend를 부여합니다. 이때 V-bend 후방부위가 약간 toe-in이 형성되도록 하기위해 양 후방 부위 wire가 서로 평행이 되도록 합니다. center V-bend를 부여하 는 목적은 견치 후방이동시 견치의 치체이동을 얻기 위함입니다. 또한 제2소구치에서도 stationary anchoring effect를 얻게 됩니다.

0.016″base arch wire에 부가적으로 상악 제1대구

치에 differential moment를 추가로 부여하기위해 .017″×.025″TMA wire에 Burstone intrusion wire의 형태의 Molar Anchoring Arch Wire(MAAW)를 삽입 합니다. 이 부가적 MAAW는 제2소구치 위치에서 marking하고 약 70~80도로 강한 tip back bend를 부 여합니다. 강한 tip back을 부여해도 임상에서 어느 정도 풀리게 될 것을 감안한 양입니다. 그리고 전 치 열이 main 0.016″wire로 연결되어 있는 곳에 부가적 으로 삽입하는 wire이기 때문에 3 pieces intrusion에 서보다는 강한 힘이 필요합니다. 이때 중요한 것은 MAAW를 제1대구치의 auxiliary tube에 삽입하고 전 치부에서는 MAAW를 측절치와 견치 사이의 main wire에 고정형으로 타이트하게 묶으면 안되고 반드 시 매달리게 묶어 주어야합니다. 그리고 제1대구치 만 밴드를 하는 경우는 0.9mm SS wire를 이용하여 Goshigarian TPA를 삽입하여 제1대구치가 협측경사 되는 부작용을 막도록 합니다.

이 상태에서 견치와 제1대구치 사이에 power chain이나 NiTi coil spring으로 약 150g 정도의 교정 력을 가하게됩니다. 3주 간격으로 power chain을 교 체해주게 되는데, 견치가 후방으로 이동하면서 V- bend의 위치가 점점 distal로 이동하게 됩니다. 그러 면 인접 치아사이에 가해지는 moment가 달라지므로 주의 깊게 관찰을 해서 V-bend의 위치가 계속 center V-bend로 유지되도록 해주어야합니다. 또한 견치와 제2소구치가 가까워지면 V-bend의 양 또한 점점 줄 여 주어야합니다. 이때 MAAW의 V-bend의 위치도 점점 후방으로 이동하게 되므로 필요하면 How plier 를 이용하여 V-bend의 양을 조금 줄여주어야할 필요 도 있습니다. 이렇게 differential moment를 이용한 결 과 구치의 전방 이동량은 결코 1.0mm를 넘지 않게 유지가 됩니다.

그림. 상악 견치의 후방이동 시 최대고정원을 얻기 위해 Center V-bend를 부여한 .016″base S.S. arch wire에 부가적으로 상 악 제1대구치에 differential moment를 추가로 부여하기위해 .017″×.025″TMA wire에 Burstone intrusion wire의 형태를 부 여한 Molar Anchoring Arch Wire (MAAW)가 삽입되어 있다. 가) 우측면 모습, 나) 정면 모습

(가)

(나)

(29)

Rajcich와 Sadowsky⁷도 발치증례에서 differential moments를 이용하여 얻은 고정원 효과에 대한 연구 에서 두부방사선계측학상 제1대구치의 근심이동량 이 단지 평균 0.7mm였고 모형 중첩 분석에서도 제1 대구치가 단지 평균 0.5mm만 근심이동했다고 하였 습니다.

결론적으로 현재 가장 보편적으로 사용하고 있는 고정원 보강 방법으로 교정용 미니임플란트의 제한 점인 탈락에 대한 한계를 극복하는데 이러한 differential moment를 이용한 Molar Anchoring Arch Wire가 유용하게 사용될 수 있으리라 사료됩니다.

참고문헌

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7. Rajcich MM, Sadowsky C. Efficacy of intraarch mechanics using differential moments for achieving anchorage control in extraction cases. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;112:441-8.

Editor's Question

Q

Q..MAAW를 매달리게 묶는 이유를 설명해 주시고 이러한 wire에 의하여 발생 가능한 전치부 개방교 합은 어떻게 방지 하는지 궁금합니다.

A

A.. Burstone 선생님께서 과거 한국에 오셔서 강의하 실 때 하신 말씀으로 전치부에서 메인 wire와 꽉 묶어 버리면 intrusion wire(=MAAW)에서 발휘되 는 힘체계(force system)들에 변형이 온다고 합니 다. 그리고 생길 수 있는 개방교합은 마지막 마무 리 단계 때 가볍게 Up & down고무줄로 아주 쉽게 overbite을 얻을 수 있습니다. 왜냐하면 이 환자가 원래 개교환자가 아니고 잠시 일시적으로 생긴 문 제이기 때문입니다. 견치 후방이동시 bite가 깊어 지는 것이 문제이지 개방교합이 되는 것은 전후방 적인 문제를 해결하는데 문제가 되지 않습니다.

Q

Q..V-bend의 위치가 점점 distal로 이동한다고 하셨는 데 발치공간의 distal 인지요 아니면 견치의 distal 인지요. En masse 견인이 아니고 MAAW와 묶여 있어 V-bend는 위치가 유지되고 견치만 원심이동 하게 되지 않나요?

A

A.. 발치 공간에서 V-bend의 위치가 점점 후방쪽으로 조금씩 뒤로 가게 됩니다. 왜냐하면 견치 후방이동 시 전치부도 약간의 후방이동이 동반되기 때문입 니다. Main wire와 견치간에 생긴 마찰력이 전치 를 후방으로 당기는 교정력으로 작용하게 됩니다.

최대고정을 확보해야하는 증례 중 교정용 미니임플란트 및 구외장치의 적용이 불가능한 환자가 있습니다. 이러한 증례에서 사용이 가능한 적절한 방법이 궁금합니다.

(30)

우리는 매복치를 가진 환자들을 진료실에서 자주 마주치게 된다(그림 1). 그 중 상악 견치와 중절치의 매복을 자주 볼 수 있으며, 흔하게 매복되는 상악 견 치의 유병율은 전체 인구의 2% 정도라고 알려져 있 고,¹중절치 또한 0.06%~0.2% 정도의 빈도로 발병된 다.²치아 매복의 원인으로 Bishara³는 크게 전신적인 요인과 국소적인 요인으로 나누어 설명하였다. 국소 적인 요인으로 맹출 공간의 부족, 유치의 만기잔존 또는 조기 상실, 치배의 비정상적 위치, 유착, 치성 낭 종, 치근 만곡 등을 들 수 있으며, 전신적인 요인으로 는 구순 구개열, 쇄골두개이형성증 등의 전신적인 질 환을 들 수 있다.

전치부 치아 맹출의 실패는 환자 및 환자 보호자에 의해서 쉽게 관찰되어 질 수 있으며 전치부 이외의 구치부 치아들은 종종 치과의사들에 의해 일반적 치

과 검진시 발견되어지곤 한다. 매복치는 특별한 증상 이 없는 경우가 대부분이지만 드물게는 인접치의 치 근 흡수, 인접치의 경사 및 이동으로 인한 악궁 길이 의 감소, 매복치에 의한 신경 압박으로 인한 신경통, 함치성낭, 만성 감염으로 인한 누공 형성 등이 함께 발생할 수 있다.³

다수 매복치의 성공적인 치료를 위해서는 매복치 의 위치와 방향, 치근 형성의 양, 치근 만곡 정도, 매 복치 배열 공간 등을 고려하여, 성공적인 배열 가능 성을 먼저 결정해야 한다.⁴또한 치료 중에 치은퇴축 이나 치근흡수와 같은 매복치 견인 시 발생 가능한 부작용을 염두하여 치료해야 한다. 따라서 요사이 많 이 사용되는 3차원 CT 영상을 이용하여 정확한 진단 을 내리고, 적절한 견인 계획을 수립한다면 바람직한 치료 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다(그림 2).

다수의 치아매복 치료시 고려사항

탁명현*, 이언화**, 조진형***

원광대학교 치과대학 산본치과병원 치과교정과 (* 전공의, ** 조교수, *** 부교수)

탁명현, 전공의 / 원광대학교 치과대학 산본치과병원 이언화, 조교수 / 원광대학교 치과대학 교신저자: 조진형 부교수 전라북도 익산시 신용동 344-2 원광대학교 치과대학 경기도 군포시 산본동 1142 산본치과병원

031-390-2896 ; [email protected] ^{Dr. 탁 명 현} ^{Dr. 이 언 화} ^{Dr. 조 진 형}

(31)

매복치의 치료법으로는, 정기적인 관찰, 외과적 노 출 및 교정적 견인, 자가 치아이식, 매복치 발치 후 보 철 수복 또는 공간 폐쇄가 있다.^4,5성장기 환자의 경 우, 잔여 성장 때문에 매복치 발치 후 임플란트 등의 보철 치료를 즉시 시행할 수 없고, 발치와 부위 치조 골 위축 문제를 가진다. 특히 다수의 매복치를 가지

는 환자에서 외과적 접근을 동반한 교정적 맹출이 적 용되지 않는다면 향후 치아 맹출 실패로 인해서 심각 한 심미적 문제를 보일 수 있다. 하지만 매복된 치아 가 여러개라는 문제점이 있기에 많은 치아를 동시에 맹출하도록 하는 것보다는 단일 중요 치아를 먼저 맹 출 시킴과 동시에 주변 치아의 자연스러운 맹출을 관 다수의 치아매복 치료시 고려사항

그림 1. 다수치 매복환자의 파노라마 방사선 사진.

그림 2. 다수치 매복환자의 3차원 CT 영상.

a. Axial view b. Coronal view

(32)

찰하는 것이 가장 중요한 포인트이다. 만약 단일 중 요 치아가 맹출함에도 주변 미맹출 치아가 맹출 하지 못할 경우에는 이는 개별적 매복 치아로 간주하여 새 로운 접근이 추가로 필요할 것이다.

매복치를 외과적으로 노출시키기 위해서는 적절한 수술 방법을 선택해야 하는데, 매복치를 위한 노출 방 법 은 Excisional uncovering, APF(apically positioned flap), Closed eruption technique의 세 가 지 방법을 사용할 수 있다(그림 3, 4). Closed eruption technique은 일반적으로 맹출하는 치아와 비슷한 순 측 치은 관계를 보이고 적절한 치은 형태와 부착 치 은을 갖기에 가장 심미적인 술식이지만, 점막 절개가 필요한 경우 사용이 어렵고, 장치 탈락시 재수술을 해야하는 단점이 있다.^6-8 반면에, APF(apically positioned flap) 방법은 부착치은의 양이 부족할 때 충분한 부착치은을 형성해줄 수 있고 치아를 보며 견 인하므로 견인 방향의 조절이 수월한 장점이 있지만, 경우에 따라서 재발 경향이 높고, 치은 퇴축이나 불

규칙한 치은연을 유발할 수 있는 단점이 있다.^7-10

마지막으로 매복된 치아들의 치료 완료 후 반드시 확인하여야 할 사항으로 맹출 완료된 치아 주변의 치 은 상태 평가이다. 외과적 접근 방법에 따라서 서로 다른 치주 상태가 나타날 수 있는 데 특히 심한 치은 퇴축이 있다면 이는 치은 이식을 포함한 치주과적 치 료가 반드시 진행되어야 할 것이다(그림 5).

성장기 아동에서의 전치부에 다수 치아의 매복은 그 위치적 특성 때문에 커다란 심미적인 문제를 야기 한다. 따라서 조기에 그 문제가 해결될 수 있다면 교 정과 의사, 환자 및 보호자도 영구치열기가 완성될 시기까지 기다리는 것을 원하지 않는다.¹¹ 따라서 항 상 신중한 단계별 접근이 필요함을 잊지 말아야 할 것이다. 하지만 치료의 100% 성공률을 보장할 수는 없으므로, 치료를 시작하기 전에 반드시 환자와 보호 자에게 매복치의 치료가 실패할 가능성이 있다는 것 을 적절하게 알릴 필요가 있다.¹²

그림 3. 매복된 상악 우측 중절치의 외과적 노출을 위한 APF(Apically positioned flap).

(33)

다수의 치아매복 치료시 고려사항

그림 4. 구개측에 매복된 상악 좌측 견치를 위한 Closed eruption technique.

그림 5. 매복치의 맹출 후 치은이식술.

(34)

참고문헌

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