Dr. 김 재 수 Corresponding author: Jae-Soo Kim The Prettiest Orthodontic Dental Clinic, 55 Bupyeongmunhwa-ro, Bupyeong-gu, Incheon 21388, Korea Tel: +82-32-501-2885 Fax: +82-32-512-2885 E-mail: [email protected] Received: May 4, 2020 / Revised: June 3, 2020 / Accepted: June 3, 2020
ABSTRACT
This case report describes a non-extraction case of a skeleto-dental Class II division 1 malocclusion patient with short roots in maxillary central incisors. A 15-year-old female showed lip protrusion, large overjet, deep bite, and Class II molar and canine relationship with short roots in maxillary central incisors. Non-extraction treatment was planned, and the upper arch was distalized with transpalatal arch (TPA) and orthodontic micro-implants (MI). The patient showed satisfying results with Class I molar relationship, proper overbite and overjet, and esthetic profile. However, the maxillary central incisors were not intruded because of root resorption. (Clin J Korean Assoc Orthod 2020;10(2):88- 102)
Key words Class II malocclusion, Orthodontic micro-implant, Total arch distalization, Root resorption
짧은 전치부 치근을 가진 골격성 및 치성 II급 1류 부정교합 환자의 비발치 치험례
김재수 바른이예쁜이치과의원
Non-Extraction Treatment in Skeleto-Dental Class II Division 1 Malocclusion Patient with Shortened Roots of Central Incisors
Jae-Soo Kim
The Prettiest Orthodontic Dental Clinic, Incheon, Korea
서론
성인의 골격성 II급 부정교합의 치료는 골격적인 부 조화 양상에 따라 수술이 필요한 경우부터 일반적인 교 정까지 다양하다. 그 중에 일반적인 교정만으로 II급 부 정교합을 치료할 때에는 상악 대구치의 원심 이동이 필 요한 경우가 많이 있다. 특히 비발치로 치료를 진행할 경우에는 II급 구치 관계를 해결하기 위해 상악 대구치 의 원심 이동이 꼭 필요하다.1 상악 대구치의 원심 이동 은 과거부터 여러 구내·외 장치들로 시도되었지만 치료 의 결과가 환자의 협조도에 의존하거나 근심부 치아들 의 고정원 상실 등의 문제들이 발생하기도 하였다.2-5 이 후 교정용 마이크로 임플랜트(micro-implant; MI)가 개발된 이후 좀 더 쉽고 간단하게 대구치의 원심 이동이 가능하게 되었다. 이런 MI의 발달로 골격성 및 치성 II 급 성인 환자들 중 수술이 필요한 환자들을 교정만으로 치료하는 경우가 늘고 있고 또 발치보다 비발치로 치료 하는 증례도 늘고 있는 추세이다. 이는 MI를 이용해 치 아가 이동할 수 있는 범위가 넓어지게 되었고, 특히 치 아의 수직 조절과 원심 이동이 용이해졌기 때문이다.
상악 대구치의 원심 이동을 위해 MI를 사용할 때에 는 식립 위치와 견인 방향, 견인의 한계 등을 고려해야 하고, 치료 도중 나타나는 치아들의 움직임도 주의 깊게 관찰해야 한다. 이는 후방력이 가해질 때 후방 구치부 분절은 단순히 후방 치체 이동하는 것이 아니라 MI의 식립 위치나 견인 방향에 따라 협측, 후방 경사 등이 나 타날 수 있고 전치부 분절도 함입이나 정출 등이 나타 날 수 있기 때문이다.6 이런 의도치 않은 방향의 치아 움 직임은 치료의 완성도와 기간에 영향을 미칠 수 있다.
치근외흡수는 교정의가 치료를 진행하면서 마주할 수 있는 다양한 문제점 중 하나이다.7 특히 교정치료 전에 상악 전치의 치근이 짧은 상태라면 교정치료 시 발생할 수 있는 치근외흡수를 예상하여 교정치료를 시작하는 시기나 교정치료 시 치아의 이동방법을 선택할 때 다양 한 고려를 해야 한다. 또한 처음 계획했던 이상적인 치
료결과도 달성하지 못할 수 있다.7
본 증례는 짧은 치근과 심한 돌출 상태의 상악 전치 를 가진 골격성, 치성 II급 1류 부정교합 환자를 교정용 마이크로 임플랜트(MI)를 이용해 비발치로 성공적으로 치료한 증례이다. 치료 전에 짧은 전치 치근을 가지고 있는 증례를 진단, 치료계획 수립, 치료를 진행하는 과 정에서 고려했던 점들을 논의해보고자 한다.
진단
만 15세 11개월의 여자 환자로 “웃을 때 이가 많이 보 이는 게 신경 쓰이고 토끼 앞니를 고르게 고치고 싶어 요”란 주소를 가지고 내원하였다(Figure 1). 특이한 전 신적, 치과적 병력은 가지고 있지 않았다.
초진 시 정모에서 하악이 우측으로 편위된 약한 안 면 비대칭을 보이고 있었고 안모의 비율은 입술에서 턱 끝까지의 길이인 하안면 2/3의 길이가 약간 짧은 상태 였다. 상악 치아는 돌출되고 아랫입술과 간섭이 일어나 입을 다물었을 때에도 상악 전치부 절단부가 노출되는 상태였고 입을 다물 때 입술 주변의 근육이 긴장되는 입술 폐쇄부전 양상이 뚜렷하게 나타났다.
측모에서는 상순의 돌출이 심하였고 그에 비해 아래 턱은 후방으로 후퇴된 양상이 보였다. 웃을 때는 전치 부의 치간 이개로 인해 심미성이 떨어지고 환자는 이로 인해 웃음을 지을 때 어색한 모습을 보였다. 또한 미소 시 돌출된 앞니가 비심미적으로 노출이 되어 환자는 이 를 개선하기를 원하였다.
구내사진과 모델 분석에서는 좌우측 모두 II급 end on end 대구치 관계 및 II급 견치 관계를 보였다. 수평 피개는 10.4 mm, 수직피개는 4.0 mm로 심한 수평피 개와 과개교합을 보이고 있었다. 상악은 tapered arch form을 보이고 상악 전치부 사이에 치간 이개가 있었으 며 하악은 U-shape arch를 보이며 전치부가 정출되어 깊은 스피 만곡을 보이고 있었다(Figure 2).
Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.
Figure 2. Pretreatment dental casts.
측면 두부계측방사선사진 분석
진단 결과 골격성 II급(SNA: 82.2°, SNB: 76.2°, ANB: 6.0°) 관계였으며 N-perpendicular line에 대 하여 상악이 전방으로 위치되어 상악골 과잉 양상이 보 였다(N-perpendicular line to A point: 3.2 mm).
측면 두부방사선계측 분석에서 하악 평면각이나 전후방 안모 비율은 정상적인 수치를 보여 수직적 문제는 없었 다. 이에 비해 교합 평면 각도는 정상보다 약간 편평한 모습을 보이고 있었다. 상악 전치는 심한 순측 경사 양 상을 보이고 있었고 하악 전치의 각도는 정상이었다. 파 노라마방사선사진상에서는 #11, 12, 21의 치근이 짧은 상태였고 #28이 매복되어 있었다(Figure 3).
치료계획
상악 중절치가 치근이 짧아져 있는 상황에서 몇 가지 치료방법을 수립하였다.
첫 번째는 ‘상악 소구치(#14, 24) 발치교정’이다. 상악 소구치를 발치하여 전치부 치아를 후방 견인하고 구치 부는 전방으로 이동시켜 II급 구치부 교합으로 만든다.
두 번째는 ‘짧은 치근을 가지고 있는 상악 중절치 (#11, 21)의 발치 교정’이다. 치근이 짧아져 있는 #11, 21 을 발치하고 측절치는 중절치 위치로, 견치는 측절치 위
치로 이동시키며 공간폐쇄를 진행하여 전치부 돌출을 해결한다. 측절치를 중절치로 만들기 위해 치료 마무리 시 측절치 전후로 보철치료를 위한 공간을 남겨 놓는다.
구치부는 전방으로 이동시켜 II급 구치부 관계로 마무리 한다. 교정치료 후 측절치를 보철치료를 통해 중절치로 수복하고 견치는 삭제를 통해 측절치 모양으로 만들어 준다. 상악 소구치도 견치 모양으로 수복한다.
세 번째는 ‘상악 전체 치열 후방 이동을 통한 비발치 교정’이다. 상악 대구치의 후방 이동을 통해 구치부를 I 급 관계로 개선시키고 후방 이동을 통한 공간과 현재 전치부 사이에 있는 공간을 이용하여 전치부 돌출을 해 결한다. 치료 전 모델에서 상악 대구치가 I급 관계가 되 기 위한 후방 이동량을 예상해 보면 우측은 4.5 mm, 좌측은 4.0 mm 정도였다. 환자와의 진단 상담 결과, 환자는 중절치의 치근이 짧아 예후가 다소 불량한 상태 에서 추가적인 발치를 하는 것을 꺼려하였고 상악 전체 치열 후방 이동을 통한 비발치 교정으로 치료하기를 원 하였다.
치료경과 및 결과
치료경과
0.022-inch MBT prescription bracket (Empower
Figure 3. Pretreatment lateral cephalogram and panoramic radiograph.
Clear, American Orthodontics, Sheboygan, WI) 을 부착하고 상악은 6전치부 분절과 양쪽 구치부 분절 에 각각 0.014-inch 나이티놀 와이어를 넣어 배열을 시 작하였다. 하악은 일반적인 레벨링과 얼라이먼트를 진 행하였다. 이후 상악 좌우 제1소구치와 제1대구치의 설 측 치근 사이에 MI를 식립하고 상악 제1대구치 간 U자 형 횡구개 호선에 전방으로 연장된 훅을 만들었다. 그 리고 MI에서 전방의 훅까지 탄성재(탄성 체인 또는 나 이티놀 코일 스프링)를 연결해 상악 대구치의 후방 이 동을 시작하였다. 탄성재의 힘은 일반적인 발치 공간폐 쇄 시 사용되는 힘보다 더 강한 힘을 주었다(300-400 mg/1 side). 이후 대구치가 후방 이동되었고 상악 전치 부 분절도 6전치 사이에 탄성 체인을 약하게 걸어 전치 부 사이의 공간을 모았다. 6개월 정도 후에 상악 대구 치가 후방 이동하면서 견치와 소구치, 소구치 사이에 공 간이 생기기 시작하였고 제1대구치는 하악 대구치에 대 해 거의 I급 관계까지 이동하였다. 이후 상악에 분절로 삽입했던 와이어를 연속된 와이어로 바꾸었고 다시 레 벨링과 얼라이먼트를 시행하였다. 이 시기에 상악궁에 있던 공간들은 견치 후방으로 모았고 이후에는 일반적 인 발치 공간폐쇄처럼 치료를 진행하기로 하였다.
대구치의 후방 이동이 끝나고 전치부의 공간이 거의 다 모아진 시점에서 방사선사진 검사 결과 상악 전치의 치근외흡수는 더 발생되지는 않았다.
상악의 공간폐쇄가 끝나는 시점에 전치부가 조절 경 사되며 후방 이동되어 초진보다 정출되었고 이로 인한 전치부 노출도 증가와 과개교합을 줄이기 위해 양쪽 측 절치와 견치 사이에 MI를 식립한 후 아주 약한 힘으로 함입력을 가하기 시작하였다. 이후 전치부 치근외흡수 여부를 확인하기 위해 내원 시마다 파노라마방사선사진 을 촬영하였다. 이후 4개월 정도 함입 진행 중 상악 전 치부의 치근외흡수가 관찰되어 바로 함입을 중단하였 다. 환자와의 상담을 통해 더 이상의 전치부 함입은 상 악 중절치의 예후를 불량하게 할 수 있다고 고지하였고 이후 상악 전치부의 함입은 더 이상 진행하지 않기로 하였다. 그러나 과개교합은 개선이 필요했기 때문에 하 악 전치의 압하를 통해 과개교합을 개선하기로 하였고 이후 0.016 × 0.022-inch 스테인리스강 와이어에 역 스피 만곡을 부여하여 하악 전치부 압하를 진행하였다 (Figure 4).
치료 마무리 단계에 상악 좌측 구개부에 위치시켰던 MI가 탈락하여, 협측 제2소구치와 제1대구치 부위에
Figure 4. The treatment progress. A, Initial. B, After 8 months. C, After 22 months.
A
B
C
MI를 양쪽에 재식립하여 약간의 구치부 II급 경향을 개 선하였다. 이때 약간의 상악 전체 치열 후방 이동 시에 하악 전치부의 후방 이동이 필요하여 하악 전치부에 인 접면 삭제를 진행하고 전치부를 후방 이동시켰다. 이후 수직 고무줄과 와이어의 벤딩을 동반한 보통의 마무리 과정을 거쳐 치료를 종료하였다.
이후 유지장치는 상·하악 전치부에 트위스트 호선 을 이용한 고정식 유지장치를 부착하고 상·하악 모두 Wrap-around retainer를 착용하였다.
치료결과
교정치료 후 환자의 주소였던 치아 돌출이 해소되어 입술 돌출 양상이 개선되었다. 치료 전 입술 폐쇄 부전 양상도 교정치료 후 개선되어 입을 다물 때 입주변의 긴장감이 감소되었다. 치료 도중 전치부 치아를 견인할 때 전치부의 정출이 발생하였고 이로 인해 치아의 노출
도가 증가하였다. 하지만 전치부 치근외흡수로 인해 상 악 전치를 적극적으로 함입시키지 못해 이를 개선시키 지 못했다(Figure 5).
골격적인 변화는 수직적인 골격 변화는 보이지 않았 고 SNA가 약 1.1° 정도 감소하여 수평적인 골격 관계가 개선되었다. 치료 전 심하게 돌출되었던 상악 전치부가 비발치로 잘 견인되어 치료 후에는 정상적인 수평피개 를 형성하였다. 과개교합도 하악 전치부의 압하로 정상 적인 수직피개로 개선하였다. 치료 전 II급 관계였던 구 치부도 대구치의 후방 이동으로 I급 구치부 관계로 바뀌 었다(Figures 6-8).
치료 전 중절치의 짧은 치근 상태는 교정치료로 인해 치근 흡수가 발생되어 더 짧아졌는데 이는 전치부의 후 방 견인 시보다는 함입을 진행하는 과정 중에 대부분 생긴 것이었다. 1년 유지 후에 구강 내에서의 특별한 사 항은 발견되지 않았으나 측면 두부계측방사선사진 중
Figure 5. Posttreament facial and intraoral photographs.
Figure 6. Posttreatment dental casts.
Figure 7. Postreatment lateral cephalogram and panoramic radiograph.
Figure 8. Pretreatment (black) and posttreatment (red) superimpositions.
첩상에서 상악 전치부가 약간 순측 경사된 모습이 보여 환자에게 유지장치를 연장 착용할 것을 지시하였다. 상 악 중절치의 치근흡수도 더 진행되지 않았다(Figures 9, 10, Table 1).
고찰
골격성 성인 II급 환자에서의 치료는 교정치료로 상·
하악 치아의 보상적 이동을 이용하여 치료하는 경우도 있고 골격적 부조화가 큰 경우에는 악교정수술로 치료 하는 경우도 있다. 하지만 MI가 개발된 후에는 치아 이 동의 한계가 넓어짐에 따라 과거에는 수술로 치료를 해 야만 했던 증례들도 교정만으로 치료를 진행하는 경우 가 많아졌다. 이와 같이 넓어진 한계까지 치아를 이동 시키는 경우에도 치아를 둘러싸고 있는 치조골, 치은과 같은 치주 조직과 치근 흡수 증가 등과 같은 생물학적
인 이해가 필요하다.
보상적 치아 이동을 이용한 성인 II급 환자의 치료 시 발치를 이용해 치료를 할 때에는 발치로 얻은 공간을 돌출된 전치부의 후방 견인, 크라우딩 해소 등에 이용 하고 상·하악 전후방 분절의 치아를 차등 이동시켜 II 급 치아 관계를 개선한다. 이때에도 크라우딩을 해소하 거나 돌출된 전치부를 후방 이동시키기 위해 많은 발치 공간을 필요로 하는 경우에는 II급 구치부 관계를 해소 하기 위해 대구치를 후방 이동시키는 것이 필요하다.1
만일 치열궁에 크라우딩과 전치부 돌출이 심하지 않 고 골격적 차이가 크지 않은 II급 환자에서는 비발치 치 료를 고려해 볼 수 있다. 이때에는 대구치의 후방 이동 이 필수적으로 요구된다. 대구치 후방 이동이 필요할 때 에는 후방 이동의 한계, 후방 이동을 시킬 수 있는 양, 후방 이동의 생역학적인 방법 등이 고려되어야 한다.
상악 대구치 후방 이동의 한계는 상악결절로 알려져
Figure 9. Facial and intraoral photographs after 1 year of retention.
Figure 10. Posttreatment (black) and 1 year retention (red) superimpositions.
Table 1. Comparison of the cephalometric analyses among pretreatment, posttreatment and 1 year retention
Measurement Norm Pretreatment Posttreatment 1 year of retention
Skeletal analysis
SNA (°) 81.6 82.2 81.1 82.1
SNB (°) 79.1 76.2 76.3 76.3
ANB (°) 2.4 6.0 4.8 4.8
Wits (°) -2.7 -1.1 -1.5 -1.5
Mn. Body length (mm) 78.0 68.6 68.0 67.9
FMA (°) 24.2 24.9 24.2 23.9
Gonial angle (°) 73.8 73.4 73.5 73.5
Ramus height (mm) 51.6 46.0 47.4 47.2
PFH/AFH (mm) 66.8 66.9 67.7 67.7
Dental analysis
U1 to FH (°) 116.0 131.4 105.4 107.0
IMPA (°) 95.9 98.0 98.9 98.8
Interincisal angle (°) 124.0 103.7 127.6 126.3
Soft tissue analysis
Upper lip to E-line (mm) 2.1 2.5 0.5 0.5
Lower lip to E-line (mm) 2.3 3.9 0.2 0.2
있으며 상악결절 부위에 상악 최후방 구치가 이동할 수 있는 충분한 골이 있어야 한다. 이 환자에서는 치료 전 전산화단층촬영 결과 상악 제2대구치 후방 부위에 약 6 mm의 상악결절이 있음을 확인하였다(Figure 11).8
MI를 이용하여 상악 대구치의 후방 이동을 시킬 수 있는 양에 관한 연구는 매우 다양한데 이전 연구에서 그 양은 연구마다 2.8-6.4 mm까지 다양하였다.8-10 본 환자에서 필요한 제1대구치의 후방이동량은 4-5 mm 정도였다. 하지만 교합평면의 시계방향 회전이 동반된다 면 대구치의 후방 이동량을 조금 줄일 수 있다. 본 환자 에서도 대구치 후방 이동량이 상당히 많이 필요했음에 도 불구하고 교합평면이 약간 시계방향으로 회전하며 I 급 구치 관계를 달성할 수 있었다.
과거에 대구치의 원심 이동을 필요로 하는 경우에는 구외 장치인 헤드기어와 여러 가지 구내 장치(펜듈럼 장 치, distal jet 장치)를 사용해 구치부를 원심 이동시키 려 하였다. 구외 장치인 헤드기어는 강력한 구외 고정으 로 원심 이동을 얻을 수 있으나 이는 오로지 환자의 협 조도에 의존한 것이었다. 구내 장치는 구강 내에서 전방 부 치아와 구개점막 등을 고정원으로 이용하여 환자의 협조도와 상관없이 대구치를 후방 이동을 시킬 수 있었 으나 후방 이동에 대한 반작용으로 고정원으로 삼았던
치아의 전방 이동이나 구개점막부의 눌림으로 인한 염 증, 통증 등이 문제가 되었다.2
이후 MI가 개발된 이후에는 환자의 협조도와 고정원 의 소실이 없이 대구치를 후방 이동시킬 수 있게 되었고 MI를 고정원으로 이용한 구치부 후방 이동의 다양한 방법들이 소개되었다.10-14 이로 인해 대구치의 후방 이 동이 필요한 II급 부정교합 환자들의 비발치 치료가 용 이해졌다.
이러한 MI를 이용한 대구치 후방 이동 시 MI의 구강 내 위치는 여러 곳에 식립해 사용할 수 있다. 협측에서 는 주로 치근 사이에 식립하여 이를 간접 고정원이나 직 접 고정원으로 이용하여 치열을 후방 이동시킨다. 이때 에는 많은 양의 후방 이동이 필요한 경우 치아 이동 중 치근이 MI에 접촉되어 더 이상 이동이 불가한 경우가 생 기기 때문에 치료 도중 MI의 위치를 후방으로 재위치시 켜야 한다. 이러한 재위치를 피하기 위해 상악 대구치의 협측 치조골이 두꺼운 경우 교합면에 거의 수직으로 MI 를 식립하여 치근의 간섭을 피하는 방법도 소개되었다.14 이에 비해 구개 쪽은 치아의 영향에서 비교적 자유롭 다. 특히 구개 천정부를 이용할 때에는 식립을 위한 골 의 두께도 충분하고 단단하여 탈락의 위험도 적고 치아 가 이동함에 따라 발생할 수 있는 치근의 간섭도 없다.
Figure 11. CBCT view of the maxillary tuberosity.
단, 구개 천정부를 이용할 시에는 견인력의 방향을 조 절하기 위해 대구치간 TPA와 추가적으로 구개 천정을 지나가는 MI 고정형 TPA 같은 별도의 장치를 제작해 야 한다. 이러한 장치의 장점은 견인력의 방향을 자유 롭게 조절할 수 있고 MI를 식립하는 구개천정부는 골질 이 우수하여 MI 탈락의 가능성이 적어 결과적으로 치 료의 성공률을 높일 수 있다.13 하지만 추가되는 장치로 인해 환자의 불편함이 증가할 수 있다.
이 환자에서 식립 위치로 구개부를 선택한 이유는 협 측보다 치근 사이의 공간이 넓어 MI를 심기에 안전하고 협측 MI는 치아의 후방 이동량이 많을수록 치근의 간 섭이 생겨 후방으로 재위치시켜야 될 수 있지만 구개부 는 치근 사이의 공간이 넓어 재위치의 필요성이 협측보 다 적기 때문이었다. 그 외에도 협측 MI를 이용할 때보 다 구개측에서 견인하는 것이 상악 협측분절의 협측 경 사 발생(buccoversion)이나 대구치의 후방 경사(distal tipping) 경향이 적다는 것도 고려하였다. 구개 천정보 다 구개 경사면 부위를 선택한 이유는 구개 천정부에 식립할 때에는 견인력의 방향을 조절하기 위해 구개 천 정을 가로지르는 MI 고정형 TPA가 필요한데 구개 경사 면 부위는 이러한 장치 없이 치체 이동을 위한 견인력 을 줄 수 있었기 때문이었다.
상악 구개측 제1대구치와 제2소구치 사이 구개 경사 면에 MI를 각각 식립하고 전방훅이 달린 양쪽 대구치를 연결한 U자형 TPA를 부착하여 대구치를 후방 이동하 였다. 치아의 치체 이동을 위한 견인 방향을 조절하기 위해 훅은 교합면과 치근방향으로 2개를 달았는데 장 치를 장착 후 치아의 견인 방향을 정하기 위해 측면 두 부계측방사선사진을 촬영하였고 치근 방향의 훅과 MI 를 연결한 작용선이 대구치의 저항 중심을 통과하는 것 으로 생각되어 치근 방향의 훅에서 견인을 하였다. 견 인 도중 측면 두부계측방사선사진을 찍어 확인해 본 결 과 대구치가 후방 이동되면서 정출된 양상이 확인되었 다. 이는 0.9 mm 스테인리스강 와이어로 제작된 TPA 의 강성이 약하여 강한 견인력을 줄 때 TPA의 전방 부 위가 치근방향으로 들리면서 견인의 벡터가 조금씩 치 아를 정출시키는 방향으로 바뀌게 되면서 발생한 것으 로 생각하였다. 이후 다시 교합면 방향의 훅에서 견인 을 하며 함입력을 주면서 견인을 진행하여 문제를 해결 하였다. 이처럼 치아의 이동에 따라 처음 생각했던 견인 벡터가 달라질 수 있으므로 치료 중 측면 두부계측방사 선사진을 이용하여 처음 계획한대로 치아 이동이 진행 되고 있는지를 모니터하는 것은 중요하다(Figure 12).
이 환자는 치료 전부터 상악 전치부의 치근이 짧은
Figure 12. The center of resistance of the first molar and distalization vector. A, The planned vector and the molar movement. B, The real vector and the molar movement.
A B
상태였다. 치료계획을 수립할 당시부터 이를 고려하였 는데 심한 상악 전치의 돌출과 입술 돌출을 해결하기 위해서는 전치부의 후방 이동이 필요하였고, 이를 위해 소구치 발치 또는 전체 치열 후방 이동을 통한 비발치 치료를 계획하였다. 2가지 치료계획 모두 현재 짧은 중 절치 치근을 후방 이동시키면서 치근외흡수가 발생하 게 되면 상악중절치의 예후가 불량해지기 때문에 상악 중절치 발치를 동반한 치료계획도 고려하였다. 이에 3 가지 발치 양상에 따른 치료계획의 장·단점을 비교하 였다.
첫 번째 ‘상악 소구치(#14, 24) 발치 교정’에서는 일반 적인 소구치 발치 교정 시에는 치료 방법이 단순해 진 다. 하지만 치료로 인해 상악 중절치의 치근외흡수가 발생할 경우 치근외흡수로 인한 전치부 치아의 예후 불 량은 이미 치료로 인해 발치한 소구치 상실을 감안하면 소구치 발치 치료를 선택하는 데 있어서 부담감으로 작 용한다.
두 번째 ‘짧은 치근을 가지고 있는 상악 중절치(#11, 21) 발치 교정’인 경우이다. 문제가 있는 중절치를 제거 함으로써 소구치 발치 교정보다 치아상실에 대한 부담 이 적을 수 있으나 치료 종료 후 측절치를 중절치로 써 야 되므로 치료 종료 시 적당한 공간을 남겨 측절치를 보철치료를 통해 중절치 모양으로 만드는 것이 필요하 고, 견치 또한 삭제를 통한 측절치화, 제1소구치의 견치 화가 필요하다.15 이 또한 교정치료 후에 영구보철이나 치아삭제 등의 부담이 있다. 또한 치근유착으로 인한 심한 위치변이가 있거나 중절치의 치근이 아주 많이 짧 아 예후가 극히 불량한 경우 중절치 발치를 고려해 볼 수 있지만 본 환자는 그런 상황이 아니기 때문에 상악 중절치를 발치하는 것에 대한 근거는 약하다.
세 번째 ‘상악 전체치열 후방 이동을 통한 비발치 교 정’의 경우 입술 돌출과 치아 돌출을 해결하기 위해 전 체 치열 후방 이동을 시행할 수도 있는데, 이때는 MI 같은 절대 고정원이 필요하고 고정원의 식립위치, 견인 방법, 견인 방향, 후방 이동의 한계 등의 고려가 필요하
다. 따라서 치료의 메카닉이 복잡해지고 마이크로 임플 란트(MI)의 실패 등이 발생했을 때 이를 극복해야 하는 어려움이 있다. 치근외흡수의 부담은 소구치 발치와 비 슷한 것으로 보이나 치료가 성공한다면 치아 상실이 없 고 혹시 치료 도중 상악 중절치의 치근외흡수가 발생해 치근이 심하게 짧아질 경우에는 중절치를 발치하는 계 획으로 변경이 가능하다.
술자는 비발치 교정이 비교적 장점이 많은 것으로 생 각하였고 결과적으로 환자도 비발치로 치료하는 것을 결정하였다.
치료의 진행에서도 중절치 치근의 상황을 고려하였는 데 초기 치아의 배열을 진행을 시작할 때 구치부와 전 치부를 나누어 분절로 배열을 하였고 대구치의 후방 이 동을 진행할 때도 전치부 분절은 따로 배열을 진행하 여 되도록 약한 힘이 가해지도록 하였다. 대구치 후방 이동이 끝나고 나서 전후방 분절을 다시 약한 나이티 놀 와이어를 이용해 다시 배열을 진행하였다. 그리고 치 료 전부터 있던 상악 전치 사이의 공간을 폐쇄시킬 때 도 최대한 약한 힘으로 진행하였다. Reitan16,17은 치아 가 치체 이동(bodily movement)이 될 때 치근을 따라 서 스트레스가 분산되므로 치근첨에 스트레스가 집중 되는 경사 이동(tipping)보다 치근외흡수의 위험이 적 다고 하였다. 하지만 치체 이동에 따른 치근외흡수에 대해서는 다소 이견이 있다.17 본 환자에서도 상악 전치 부 사이 공간폐쇄, 대구치 후방 이동으로 인해 발생한 공간폐쇄가 끝날 때까지는 치근외흡수가 많이 일어나지 않았는데 이때 상악 전치의 이동 양상은 조절성 경사 이동이었다. 대부분의 치근외흡수는 이후 상악 전치부 의 함입 시에 발생하였다. 공간폐쇄 시 조절성 경사 이 동으로 인해 상악 전치부가 정출이 되어 치아 노출도가 증가하였고, 이를 해결하기 위해 상악 전치부의 함입 을 양쪽 상악 측절치와 견치 사이에 MI를 식립하고 탄 성 체인을 아주 약한 힘으로 치아당 10 gm 정도의 함 입력을 적용하여 진행하였다. 그 후 내원 시마다 파노 라마방사선사진을 촬영하여 치근외흡수 여부를 관찰하
Figure 13. Comparison of the root resorption of the maxillary incisors during treatment. A, Pretreatment. B, After molar distalization.
C, Posttreatment. D, Retention after 1 year.
A
B
C
D
였는데 함입 4개월 만에 치근외흡수가 발견되어 함입을 중단하였다. 여러 연구에서 함입은 치근에 가장 유해한 이동으로 알려져 있다.18-20 본 증례에서는 상악 전치의 견인 후에 치근외흡수가 발생하지 않아 함입이 치근에 안 좋은 이동인 줄 알고 있었음에도 노출이 증가된 중 절치와 과개교합을 해소하기 위해 무리하게 함입을 시 도하였는데 이는 좋은 선택이 아니었던 것으로 보인다.
이처럼 치근외흡수가 발생하고 있는 치아가 있을 때는 함입과 같은 치근에 유해한 치아 이동을 피하고 되도록 약한 힘이 가해지도록 치료를 진행하여야 한다. 또한 치 아 이동이 jiggling movement가 되지 않도록 치아 이 동을 계획하여야 되고 내원 간격도 평소보다 길게 하 여 치근이 회복할 수 있는 시간을 충분히 주어야 한다.
또 필요하다면 구치부 바이트 플레이트 등으로 치아를 이개시켜 치아에 가해지는 힘을 줄여야 하고 손톱물기, 입술깨물기, 혀내밀기 같이 악습관이 있으면 중단시켜 야 된다.21 그리고 경우에 따라서는 이상적 목표보다 타 협된 목표를 가지고 치료에 임하는 것도 필요하다.21
보통 교정 중 발생한 치근외흡수는 교정력이 제거되 면 멈추는 것으로 알려져 있고 교정 중 치근외흡수가 발생하여 치근이 짧아진 치아도 기능적, 심미적으로 장 기간 잘 유지가 되고 있는 증례들이 보고되고 있는데22 이 환자에서도 1년 후 유지 관찰 기간 중 확인해 본 결 과 상악 전치부의 치근외흡수는 더 이상 진행되지 않고 있었다(Figure 13).
결론
본 증례는 짧은 전치 치근을 가진 골격성, 치성 II급 환자를 교정용 마이크로 임플랜트를 이용해 비발치로 상악 전체 치열을 후방 이동시켜 성공적으로 안모와 치 열을 개선하였다. 상악 치열의 후방 이동 시에는 교정 용 마이크로 임플랜트의 식립위치와 견인방향, 그리고 그 외의 생물학적 요인들을 고려하여야 한다. 이러한 요 인들을 고려하여 치료한다면 비발치로도 적절한 교합과
안모의 개선을 얻을 수 있다. 또한 치근외흡수를 가진 환자를 치료할 때는 치근에 유해한 이동을 피하고 경우 에 따라서는 적절히 타협된 치료목표를 가지고 치료를 진행하여야 한다.
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