CASE REPORT

ABSTRACT

In a patient with moderate or severe crowding and protrusive lip, premolar extraction has usually been considered to provide required space for alignment. However, non-extraction treatment has been increased in accordance with advancement of biomechanics, application of various orthodontic devices, and widespread use of mini-implants, recently. Distalization of the entire dentition by using orthodontic mini-implants and interproximal reduction (IPR) can be an efficient approach to relieve crowding and improve the lip profile. It may also be a good substitute for premolar extraction. This case report describes the treatment of a 15-year-old female with severe crowding, lip protrusion and incompetency. Although the crowding in the maxillary arch was severe enough to require premolar extraction, non- extraction treatment was planned except the maxillary left third molar. Distalization of the entire maxillary dentition with orthodontic mini-implants and IPR could successfully resolve the crowding, lip protrusion and incompetency. (Clin J Korean Assoc Orthod 2020;10(4):296-308)

Key words Interproximal reduction, Stripping, Orthodontic mini-implants, Class II malocclusion, Distalization

치간 삭제와 미니 임플랜트를 이용한 심한 크라우딩을 동반한 II급 부정교합 환자의 비발치 치험례

탁명현 대전 램브란트 치과의원

Non-Extraction Treatment of a Class II Malocclusion Patient with Severe Crowding Using Orthodontic Mini-Implants with Interproximal Reduction

Myung-Hyun Tark Lamplant Dental Clinic, Daejeon, Korea

Dr. 탁 명 현

Corresponding author: Myung-Hyun Tark

Lamplant Dental Clinic, 85 Dunsannam-ro, Seo-gu, Daejeon 35241, Korea

Tel: +82-42-484-2275 Fax: +82-42-476-2825 E-mail: [email protected]

Received: November 7, 2020 / Revised: December 4, 2020 / Accepted: December 4, 2020

교정치료가 필요한 환자에서 중등도 또는 심도의 크 라우딩과 함께 입술 돌출감을 보일 경우 일반적으로 소 구치 발치 교정치료를 고려하게 된다. 발치를 동반한 교 정치료는 오랜 기간 동안 시행되어 왔지만, 여전히 발치 여부를 결정하는 것은 간단하지 않고 특히 발치와 비발 치 경계에 있는 환자에서는 매우 어렵고 중요하다.

교정치료 시 여러 가지를 고려하여 발치 여부를 결정 하지만, 가장 중요한 핵심은 결국 원하는 치료결과를 얻기 위해 필요한 공간을 어떻게 확보하느냐 여부이다.

필요한 공간이 많을 경우에는 소구치 발치를 통해 가장 손쉽게 공간을 확보할 수 있다. 반면에 그보다 적은 공 간이 필요한 발치와 비발치 경계 증례에서는, 좁은 악 궁을 확장하거나 치아 사이 인접면을 삭제하거나, 구치 부의 원심 이동을 통해 어느 정도의 필요한 공간 확보 가 가능해 소구치 발치를 피할 수도 있다.

이때 교정적 치아 이동을 위한 미니 임플랜트의 사용 은 비발치 치료의 효용성과 효율성을 극대화하여 환자 의 협조도를 최소화하면서도 좋은 치료결과를 얻을 수 있게 한다.

특히 II급 부정교합 환자에서 비발치로 치 료할 경우에는 II급 구치관계를 개선하기 위해 상악 대 구치의 원심 이동이 꼭 필요하며, 교정용 미니 임플랜트 가 보편화되면서 복잡한 장치나 환자의 협조 없이도 더 쉽고 편하게 원하는 이동이 가능해졌다.

치간 삭제(interprox imal reduction; IPR, stripping)는 크라우딩 해소를 위한 공간 획득, 치아 크기 부조화를 개선, 그리고 black triangle을 감소하 기 위해 교정치료 시 흔하게 시행하는 술식 중 하나이 다.

특히 크라우딩이 심하고 공간이 많이 필요한 경 우에 치간 삭제를 하여 빠르게 일정 공간을 확보함으로 써 초기 배열 시의 치아 배열 속도를 높여줄 수 있으며, 치간 삭제와 미니 임플랜트를 같이 사용할 경우 더 큰 효과를 얻을 수 있다. 최근 들어 환자와 보호자들도 예 전보다 치아를 최대한 보존하길 원하는 성향이 더 강해

주는 매우 좋은 대안이 될 수 있다.

본 증례 보고에서는 심한 크라우딩과 입술 돌출감을 동반한 II급 부정교합 환자에서 치간 삭제와 교정용 미 니 임플랜트를 이용하여 비발치로 양호하게 치료된 증 례를 소개하고자 한다.

진단

만 15세 9개월의 여성 환자로 심한 치열 크라우딩과 입술 돌출감을 주소로 본원에 내원하였다. 특별한 의과 적, 치과적 병력은 가지고 있지 않았다.

초진 시 구외 사진에서 특징적으로 상악 전치가 돌출 되고 입술 활성도 저하로 인해 상악 전치부가 많이 노 출되는 상태였고, 입을 다물 때 입술 주변 근육이 긴장 되는 입술 폐쇄부전(lip incompetency) 양상이 뚜렷하 게 보였다. 환자는 입술을 다무는 게 어려워 평상시에 도 입을 많이 벌리고 있고, 입술이 항상 건조하다고 불 편을 호소하였다(Figure 1).

또한 웃을 때 상악 전치가 돌출되어 보이고, 특히 설 측 위치된 상악 좌측 측절치로 인해 비심미적으로 보여 잘 웃지 못한다고 하였다. 측모에서도 입술 폐쇄 시 긴 장도가 증가하여 입술 돌출감이 더 심하게 나타났으며, 환자는 상담 시에도 주로 입술을 계속 벌리고 있었고 이를 개선하기를 원하였다.

구내 소견으로는 좌우측 모두 II급 대구치 및 견치 관

계를 보였고, 정상보다 약간 큰 수평피개(4.5 mm)와 얕

은 수직피개(1.5 mm)를 나타내고 있었다. 상악 7 mm,

하악 3 mm 정도의 치열궁 공간 부조화를 갖는 중등도

이상의 크라우딩을 보였으며, 특히 상악 좌측 측절치가

설측 위치되어 반대교합 관계를 보였다. 상 ·하악 치열의

정중선은 크라우딩으로 인해 상악에서는 좌측으로, 하

악에서는 약간 우측으로 변위되어 있었다(Figure 2).

측면 두부계측방사선사진 분석

전후방적으로는 골격성 II급(ANB 4.7°)을, 수직적 으로는 경미한 과발산 양상(FMA 28.1°, Bj ¨ork Sum 399.3°)을 보였다. 성장에 대한 평가로는 경추골 성숙

도(CVMI)가 5단계 정도로 잔여성장은 거의 없을 것으 로 예상되었다. 상악 전치는 중등도의 순측 경사 양상 (U1 to FH 125.6°)을 보였고, 하악 전치의 각도는 정상 범주였다. 파노라마방사선사진상에서는 상악 좌측 제 Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.

Figure 2. Pretreatment dental casts.

3대구치와 하악 좌 ·우측 제3대구치가 발육 중이었다 (Figure 3, Table 1).

치료계획

크라우딩의 양과 전치의 순측 경사 정도, 입술의 돌 출감, 입술 폐쇄부전 양상 등을 고려하였을 때 소구치 발치도 고려할 수 있었으나, 환자와 보호자의 비발치 의 지가 커서 비발치를 통한 교정치료를 우선적으로 고려 하였다.

상악 7 mm, 하악 3 mm 크라우딩의 해소, 그리고 상악 전치의 추가적인 후방 견인을 위해서는 상당량의 공간이 필요할 것으로 예상되었는데, 이를 위한 계획으 로는 (1) 악궁의 확장, (2) 구치부의 후방 이동, (3) 치간 삭제를 통한 공간 확보, 마지막으로 (4) 전치부의 순측 경사 허용 등의 방법을 일반적으로 고려할 수 있다.

이 환자에서는 이미 상악 전치가 순측 경사된 상태였 기 때문에 마지막 방법은 사용할 수 없었고, 그 외 나머 지 방법을 모두 계획에 포함시켰다. 즉, 폭경의 부조화 는 심하지 않지만 상·하악 모두 협소한 악궁을 갖고 있 Figure 3. Pretreatment lateral cephalogram and panoramic radiograph.

Table 1. Comparison of cephalometric measurements

Measurement Mean Pretreatment Posttreatment

Skeletal analysis

SNA (°) 81.6 77.9 76.8

SNB (°) 79.1 73.2 73.5

ANB (°) 2.4 4.7 3.3

FMA (°) 24.2 28.1 27.7

Bj¨ork Sum (°) 393.3 399.3 398.6

ODI 72.1 71.2 68.5

APDI 85.7 71.7 75.3

Dental analysis

U1 to FH (°) 116.0 125.6 115.9

IMPA (°) 95.9 98.5 95.0

Interincisal angle (°) 123.8 107.8 121.4

Soft tissue analysis

Upper lip to E-line (mm) -0.9 -0.8 -2.2

Lower lip to E-line (mm) 0.6 4.5 2.9

어 상악의 확장장치를 계획하였고, II급 관계 개선을 위 한 상악 구치부의 후방 이동, 그리고 가능하면 많은 양 의 공간을 확보하기 위해서 적극적인 치간 삭제와 필요 시 추가적인 하악 구치부의 후방 이동도 시행하기로 계 획하였다. 그리고 과발산 양상인 점을 고려하여 수직적 조절에 유의하여 상악 치열의 후방 이동과 동시에 구치 부의 압하도 도모하고자 하였다.

이상의 방법을 이용하여 크라우딩을 해소하고, 순측 경사된 상악 전치 각도도 개선하며, 전체 치열의 후방 이동을 통하여 입술 돌출감을 감소시키고, 자연스러운 입술 폐쇄를 도모하고자 하였다. 또한 상악 구치부의 압하로 인한 하악의 자가 회전(auto-rotation) 효과도 기대하였다.

치료경과 및 결과

치료경과

먼저 교합판 을 동반한 구개 확장 가철식 장치 (palatal expander with bite plane)를 이용하여 상 악 확장을 통한 좁은 악궁의 확대를 시작하였다. 구 개 급속 확장(rapid palatal expansion; RPE)이 나 MARPE (miniscrew-assisted rapid palatal expansion)도 고려하였으나, 환자가 가철식 장치를 선 호하여 이를 이용하여 약간의 확장(구개 정중부 확장 스크루 적용)과 함께 추후 상악 좌측 측절치 배열 시 교합 거상 장치로도 활용하기로 계획하였다. 약 3개월 간의 장치 착용 중 환자의 협조도가 좋지 못하였고, 그 와중에 장치를 분실하여 약간의 확장 효과만을 얻 을 수 있었다. 이후 상악 좌우 제1대구치에 횡구개호선 (trans-palatal arch; TPA)를 적용하여 확장을 유지 하면서 추가적인 토크 조절을 하고자 하였다.

상·하악에 크라우딩이 심한 부위를 제외한 대부 분의 치아에 0.022-inch 세라믹 브라켓(C-line

, Biocetec, MBT prescription)을 부착하고, 0.014- inch 나이티놀 와이어를 이용하여 배열을 시작하였다.

초기 배열 효율을 높이기 위해 배열 시작 전에 크라우 딩이 심한 부위는 제외하고 선택적으로 치간 삭제를 시 행하였고, 이후로도 치료 초반 수개월 동안 매 내원 시 마다 적극적으로 치간 삭제를 시행하였다. 이 시기에 상악 좌측 제3대구치도 발치를 의뢰하였다.

치간 삭제 술식은 다음과 같은 순서로 시행하였다.

먼저 해당 부위 접촉점의 긴밀한 정도를 치실로 확인 하고 필요시 치아 이개 고무로 미리 이개시켜 접촉면 을 느슨하게 해준다. 이후 삭제 스트립을 전후로 움직 이는(oscillating) 핸드피스(Intensiv Swingle Ortho, W&H)를 이용하여 15 ㎛, 25 ㎛, 40 ㎛의 스트립으 로 필요에 따라 단계적으로 삭제한 후, 인접면 코너 형 태는 5배속 프릭션 그립(FG) 저속 핸드피스에 적용한 Zachrisson bur (Komet 8833)를 사용하여 조정하였 다. 그리고 저속 핸드피스용 white stone point와 8 ㎛ 삭제 스트립, 그리고 Sof-Lex disc (3M) 등으로 부드 럽게 연마를 마무리하였다. 일반적으로 치간 삭제 부위 에 불소 도포는 하지 않으나, 구강 위생 관리가 잘 되지 않는 청소년기 환자들에게는 시행하기도 한다.

약 2개월 후 치간 삭제와 측절치에 사용된 오픈 코 일 스프링 및 초기 배열 시 사용된 나이티놀 와이어를 통한 악궁 확장의 효과로 인해 배열을 위한 공간이 확 보되었다. 상·하악 측절치 및 하악 제1소구치에 브라켓 을 부착하고, 0.014-inch Cu-Niti (Damon, Ormco) 를 적용하였으며, 상악 좌측 측절치 부위의 교합 이개 를 위해 상악 좌우 제1대구치 및 제2대구치에 교합 거 상 레진을 적용하였다. 이후 계속적인 치간 삭제를 통 해 공간을 확보하며 레벨링을 진행하였다. 치료 7개 월째 상악은 0.014 × 0.025-inch Cu-Niti, 하악은 0.018-inch 나이티놀을 적용하였으며, 상악 좌 ·우 제 2소구치와 제1대구치 사이 협측에 2개의 미니 임플랜트 (Osstem, Korea; 1.4 × 8.0 mm)를 식립한 후 약한 힘을 가하여 구치 후방 이동과 전체 치열 후방 견인을 시작하였다(Figure 4).

치료 10개월째, 상악 좌 ·우 제1대구치의 밴드와 횡구

개호선을 제거하였고, 12개월째 상악에 각형 스테인리 스강 와이어(0.018 × 0.025-inch) 및 훅을 적용한 후 탄성 체인을 이용하여 본격적인 전체 치열 후방 이동을 진행하였다. 동시에 후방 견인력에 수직 벡터를 증가시 켜 구치 압하도 같이 도모하였는데, 와이어의 구치부에 구개측 토크를 부여하여 협측 경사를 감소시키고, 구치 압하 시 발생할 수 있는 전치부 조기 접촉은 와이어의 전방부에 압하력을 부여하여 줄이고자 하였다. 그리고 추가적인 상악 치열 후방 견인을 위해서 환자에게 하악 좌우 제3대구치 발치 및 좌우 미니 임플랜트 식립 후 하악 구치부의 후방 이동과 전체 치열 후방 견인을 하 는 것을 제안하였으나, 환자가 원치 않아 시행하지 못하 였다. 이후 와이어 굽힘과 수직 고무줄을 동반한 통상 적인 마무리 과정을 거쳐, 고정식 치료 시작 후 19개월 째 치료를 종료하였다.

유지장치는 상·하악 전치부에 꼬인 와이어(twisted wire)를 이용한 고정식 유지장치를 부착하고, 상악에는 Wrap-around 유지장치(전치부 clear resin type)를

추가로 착용하게 하였다.

치료결과

교정치료 후 환자의 주소였던 심한 치열 크라우딩과 입술 돌출감이 상당 부분 개선되었다. 치료 전 입술 폐 쇄부전도 치료 후 많이 개선되었는데, 전보다 훨씬 더 편하게 입술을 다물 수 있게 되었다며 환자는 매우 만 족해하였다. 다만, 추가적으로 상·하악 전치를 후방 견 인하지 못하여 입을 다물 때 입 주변의 긴장감이 다소 남아있는 것을 볼 수 있다(Figure 5).

치료 전과 후 측면 두부계측방사선사진 중첩 결과 대 략 3.5 mm 정도의 상악 구치부 후방 이동과 1 mm 정 도의 압하를 통해 구치관계가 개선되었으며, 초진 시 순측 경사된 상악 전치는 조절성 경사 이동으로 후방 위치되었다. 하악의 경우 구치부의 위치 변화는 크게 없 었으며, 하악 전치는 적극적인 치간 삭제를 통해 공간 을 확보 후 배열되어 경미한 후방 이동과 함께 압하가 관찰되었다(Figures 6, 7). 기대했던 하악의 자가 회전 Figure 4. The treatment progress. A, Initial. B, After 2 months. C, After 8 months. D, After 17 months.

A

B

C

D

효과는 약간 나타났는데(FMA 0.4° 감소)(Table 1), 만 약 하악 구치부의 압하를 같이 시행했다면 좀 더 큰 변 화를 보였을 것이라 생각된다.

치료 전후 모델 분석 결과를 비교해 보면, 상악 확 장 및 대구치 후방 이동으로 인해 상악 제1대구치간 폭 경이 4.5 mm 정도 증가하였고, 하악 제1대구치간 폭경

도 악궁 형태 변화 및 배열을 통해 1.6 mm 정도 증가 하였다(Figure 8, Table 2). 반면에, 하악 견치 간 폭경 은 치료 전후 큰 변화 없이 유지되었다. 전치부 크라우 딩 해소를 적극적인 치간 삭제를 통해 공간을 확보 후 시행함으로써 전치부 순측 경사 없이 배열되었으며, 오 히려 하악 전치 각도는 약간 개선된 것을 볼 수 있다. 치 Figure 5. Posttreatment facial and intraoral photographs.

Figure 6. Posttreatment lateral cephalogram and panoramic radiograph.

Table 2. Changes in intercanine width and intermolar width during treatment

Width (mm) Pretreatment Posttreatment

Upper

Intercanine 33.3 36.7

Intermolar 47.8 52.3

Lower

Intercanine 26.3 26.2

Intermolar 40.4 42.0

Figure 7. Pretreatment (black) and posttreatment (red) superimpositions.

Figure 8. Posttreatment dental casts.

간 삭제 양은 치료 전과 치료 후 치아 근원심 크기 차 이를 계산하여 측정하였으며, 상악 6전치와 하악 6전치 에서 각각 2.5 mm, 2.4 mm 정도, 상·하악 전체 치열 (대구치는 제외)에선 각각 상악 3.6 mm, 하악 3.2 mm 정도의 치간 삭제가 시행된 것으로 측정되었다(Table 3).

3D 모델 스캔 영상을 중첩하여 OrthoAnalyzer

(3Shape, Denmark)를 통해 보면, 상악 구치부가 측 방으로 확장되면서 상당량 후방 이동된 것을 확인할 수 있고, 전치부도 순측 경사된 중절치의 조절성 설측 경 사 이동이 확연히 관찰된다. 하악에서는 배열을 통한 소구치와 대구치부의 확장 및 전치부의 설측 이동과 함 께 크라우딩이 양호하게 해소된 것을 확인할 수 있다

(Figure 9).

고찰

최근 들어 교정치료 전략의 진보와 다양한 교정용 장 치의 발전으로 인해 비발치 교정치료의 비중이 점차 늘 어나고 있고, 비발치를 선호하는 교정의사 또한 많아지 고 있다. 최근 한 연구에서도, 최근 10년 동안 비발치 치료는 계속 증가하는 추세이며 비발치 치료가 55%, 발치 치료가 45% 정도를 차지하였다고 보고한 바 있으 며,

실제 임상에서도 환자와 보호자들이 예전보다 치 아를 보존하길 원하는 성향이 더 강해지고 있음을 볼

Figure 9. Pretreatment (blue) and posttreatment (green) OrthoAnalyzer

superimpositions.

Table 3. Measurements of tooth width (sum) and amount of interproximal reduction (IPR)

Sum of tooth width (mm) Pretreatment Posttreatment Amount of IPR

Upper

3-3* 49.5 47.0 2.5

5-5* 77.5 73.9 3.6

Lower

3-3* 37.8 35.4 2.4

5-5* 65.5 62.3 3.2

*3-3: canine to canine, 5-5: second premolar to second premolar.

를 할지에 대한 평가는 필요한 공간의 양(크라우딩의 정 도), 필요한 입술의 후방 이동량, 악궁의 폭경과 형태, 전치부의 전방 경사 정도, 그리고 환자의 선호도 등을 고려하여 결정한다. 발치와 비발치 경계 증례에서 비발 치로 치료하기 위해서는 좁은 악궁을 확장하거나 치아 사이 인접면을 삭제하거나, 구치부의 원심 이동을 통해 필요한 공간을 확보해야 한다.

이때 치간 삭제를 미니 임플랜트와 같이 사용하여 시 행할 경우 비발치 치료의 효용성과 효율성을 극대화할 수 있는데, 특히 크라우딩이 심한 II급 부정교합 환자에 서는 II급 구치 관계를 개선하기 위한 상악 대구치의 원 심 이동이 필수적이므로, 이는 매우 유용한 비발치 치 료 전략이 될 수 있다.

본 증례에서도 상악 제3대구치 발치를 제외하고는 비발치로 치료를 진행하였는데, 전 체 치열의 적극적인 치간 삭제와 상악 구치부의 후방 이 동을 통해 크라우딩을 해소하였고, 상악 전체 치열의 후방 이동을 통해 입술 돌출감이 양호하게 개선된 것을 볼 수 있다. 치료 전 입술 폐쇄부전 양상도 교정치료 후 개선되어 입주변의 큰 긴장감 없이 입을 다물 수 있게 되었다.

본 증례에서 치료 전후 측면 두부방사선계측사진과 3D 모델 스캔 영상을 중첩하여 비교해보면 상악 제1대 구치는 약 3.5 mm 정도 후방 이동되었는데, 처음 치료 계획 수립 시 상악 구치 후방 이동과 관련하여 제3대구 치의 존재 유무와 상태는 중요한 고려 사항이었다. 상 악 좌측 제3대구치가 매복되어 발육 중이었고 우측 제 3대구치는 결손이었는데, 고민 끝에 좌측 제3대구치 발 치를 의뢰하였다. 아직 치근 형성이 거의 안 되어 있어 발치가 까다롭고, 대구치 후방 이동에 큰 방해를 주지 는 않을 것으로 예측되어 발치하지 않고 그냥 둘 수도 있었지만,

필요한 구치 후방 이동량이 상당한 점, 추후 유지 시 불확실성을 해소하기 위하여 발치를 결정하였 다. 또한 상악 우측 제2대구치 후방 부위는 제3대구치

인하였다. 일반적으로 유아기와 청소년기에 걸쳐 중안면 의 전방 변위에 따라 상악 결절 후방에 반응적으로 골 형성이 일어나서 상악 전체의 길이와 치열궁의 길이가 모두 늘어난다고 알려져 있다.

그러나 이와 달리 상악 결절 부위에서 제2대구치가 후방 이동할 수 있는 공간 이 부족한 경우도 있으므로 치료계획 수립 시 반드시 확인 후 상악 구치 후방 이동량을 결정해야 할 것으로 생각된다.

또한, 미니 임플랜트를 협측 치조골에 식립할 경우, 치근과 치근 사이 공간이 작다면, 치근 접촉으로 인한 탈락, 잦은 교체 식립 등으로 인해 원활한 구치 후방 이 동에 지장을 줄 수 있다. 본 증례에서는 상악 제2소구 치와 제1대구치 사이 협측 치조골에 미니 임플랜트를 식립하였고, 다행히 추가 교체 식립은 하지 않았다. 하 지만, 더 많은 후방 이동이 필요한 경우라면 구개측이 나 관골 부벽(zygomatic buttress)

등의 부위를 이용 하거나, 대구치 협측 치조골의 협설 두께가 충분할 경우 미니 임플랜트 식립 시 경사를 더 주어 거의 수직으로 식립함으로써 치근의 접촉을 피하는 방법을 고려하는 것도 좋은 선택이라 생각된다.

적정한 치간 삭제량에 관해서는 그간 많은 연구들이 시행되었으며, 각 치아들의 인접면 법랑질의 두께를 측 정하고 얼마만큼의 법랑질을 삭제해야 하는지를 제안

하였다.

Fillion

은 상악 절치에서는 인접면 법랑질

의 0.3 mm 이하, 상악 구치에서는 0.6 mm 이하, 하

악 절치에서는 0.2 mm 이하로 삭제해야 한다고 하였

다. Chudasama와 Sheridan

은 상악 측절치와 하악

절치의 인접면이 가장 얇아서 이 부위에서는 0.5 mm

이하(한 면당 0.25 mm)로 삭제해야 한다고 주장하였

다. 여러 연구들에서 인접면 법랑질 두께의 50% 정도

까지만 삭제하는 것을 추천하고, 그 수치들을 종합적으

로 살펴보면 이론상 대략 상악에서 약 10 mm, 하악에

서 약 9 mm 정도까지 삭제가 가능하다는 결론이 나온

다.

하지만 실제로는 개개인의 치주 상태 및 해부학 적 치아 형태를 고려해서 신중하게 시행해야 하기에 그 보다 더 적게 삭제하는 것이 안전하다고 생각된다. 이를 고려할 때 술자는 근원심으로 한 접촉 부위당 약 0.4 mm씩, 11개의 접촉면에서 최소한 총 4.4 mm 정도의 공간이 기본적으로 확보가 가능하다고 생각하고, 추가 적으로 더 시행할 때에는 주로 소구치 부위에서 신중하 게 접근하고 있다. 본 증례에서는 제1대구치 근심면은 삭제량이 거의 없어 측정에서 제외하였고, 제2소구치에 서 반대편 제2소구치까지 각각 상악 3.6 mm, 하악 3.2 mm 정도의 치간 삭제가 시행된 것으로 측정되었다.

임상에서 가능하면 삭제량을 적게 해야 하는 또 다 른 이유는, 삭제 전 의도한 대로 정확한 양만큼만 삭제 하는 것이 사실상 불가능에 가깝기 때문이다. 시중에 삭제량을 측정하는 게이지가 나와 있어 이용할 수 있지 만, 실제 임상에서는 치아의 생리적인 움직임이 있기 때 문에 게이지를 이용 시 오차가 발생할 수밖에 없다. 다 양한 방법을 통한 치간 삭제를 시행 후 레이저 스캐너 를 이용하여 실제 삭제량을 비교한 연구에서도, 방법에 따른 유의한 차이는 없었으나 전반적으로 실제 의도한 삭제량보다는 적게 삭제되었다고 보고하였다.

이를 임 상에서도 적용하여 가능하면 삭제량을 적게 하고, 또한 한 번에 많은 삭제를 하는 것보다 단계적으로 조금씩, 여러 번의 내원에 걸쳐 삭제를 시행하여 부작용을 최소 화하는 것이 매우 중요할 것이다.

치간 삭제는 적절하게 사용하면, 많은 경우에 발치 와 비발치 경계 증례에서 발치 교정을 피할 수 있고, black triangle을 감소시켜 주고, 상 ·하악 치아 크기 부조화를 개선하여 마무리 시 교합 관계를 더 향상시켜 주는 유용한 방법이다. 하지만 과도한 삭제 시 삭제된 법랑질 부위의 과민증(hypersensitivity), 치수의 비가 역적인 손상, 치태 형성의 증가, 우식 민감도 증가, 치주 질환 위험성 등의 부작용이 발생할 수 있으므로 주의 깊은 접근이 필요하다.

본 증례에서 아쉬웠던 부분은, 첫 번째로 치료 초기

상악 확장 시 가철식 장치를 이용함으로 인해 약간의 구치부 협측 경사가 발생하였는데, 만약 MARPE를 시 행하였다면 좀더 나은 구치부 교합을 달성했을 것으로 보인다. 두 번째는, 고정식 치료 기간이 19개월밖에 소 요되지 않았음에도 불구하고 하악 전체 후방 견인과 하 악 구치부 압하를 시행하지 못한 점이다. 상·하악 전체 후방 견인을 추가적으로 진행하여 입술 돌출감 및 잔존 하는 입술 폐쇄부전을 좀더 개선하고자 하였으나, 환자 가 원치 않았고 가능하면 조기에 브라켓을 제거하고 싶 은 의지가 강하여 더 진행하지 못하였다. 아예 치료 초 기부터 하악도 제3대구치를 발치하고, 구치부에 미니 임플랜트를 식립했으면 하는 아쉬움이 남는다.

마지막으로, 많은 양의 후방 이동을 시행한 구치의 안 정성에 대해 생각해보면, 일반적으로 유지 기간 동안의 재발에 대해서 걱정하게 된다. 그러나 최근 연구들에서 는 미니 임플랜트나 미니 플레이트 등을 이용하여 적 절하게 구치 후방 이동을 시행한 경우 안정성은 높다고 보고하고 있다.

다만, 후방 이동 시 대구치의 원심 경사가 최소화되도록 해야 하고, 긴밀한 구치부 교합을 갖도록 세심한 마무리에 신경 써야 하고, 또한 치료 후 환자에게 유지장치를 잘 착용하도록 설명해야 한다. 본 증례에서는 치료 종료 14개월 후에 그 결과가 비교적 안 정적으로 잘 유지되고 있었으나(Figure 10), 유지 기간 동안 지속적인 추적 관찰이 필요할 것으로 생각된다.

결론

본 증례는 중등도 이상의 크라우딩과 입술 돌출감을

동반한 II급 부정교합 환자에서 치간 삭제와 교정용 미

니 임플랜트를 이용하여 비발치로 상악 전체 치열을 후

방 이동시켜 성공적으로 치열과 안모를 개선하였다. 소

구치 발치 없이 상·하악 전치, 소구치부의 치간 삭제와

상악 구치부의 후방 이동을 통해 크라우딩을 해소하였

고, 상악 전체치열의 후방 이동을 통해 입술 폐쇄부전

양상과 입술 돌출감을 개선하였다.

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