대한치과교정학회 임상저널

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대한치과교정학회 임상저널

대한치과교정학회

Volume VI Number 1 January · February 2016 Kao.or.kr/cjkao

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대한치과교정학회 임상저널

2016년 1•2월호

CASE REPORT

매복된 상악 견치의 발치 후, 정중 구개 미니 임플란트를 이용한 상악 구치부 전방이동 치험례

김효진•이정섭

연세대학교 원주의과대학 치과학교실, 원주 세브란스 기독병원 치과 교정과

성장기 환자의 편측성 치성 구치부 가위교합의 치험례 이바울•김용일•김성식•박수병•손우성

부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

잔여 성장이 남아있는 골격적 III급, 개방교합 환자의 치험례 이종현•정동화

단국대학교 치과대학 치과교정학 교실

CLINICAL TIP

Maxillary Skeletal Expander를 이용한 성인 환자에서 구개 확대시 고려사항

조진형•김상철

원광대학교 치과대학 치과교정학교실

투고안내

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*본 잡지는 매 홀수 월에 교정학회 홈페이지의 ‘임상저널’ 코너에 게재됩니다.

5 정중 구개 미니 임플란트를 이 용한 구치부 전방 이동

18 치료 전후 구치부 치축의 변화

28 치료 전후 cephalometry 중첩

33 Bicortification되어 식립된 mini-implants.

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상악 견치의 매복은 0.9 ~ 3.0 %의 높은 발생률 을 보이며,^1,2 임상 검사와 더불어 매복 치아와 인접 구조물의 관계를 파악하기 위한 3차원 CBCT 를 이용하여 진단 가능하다.³ 상악 견치의 발치는 거의 행해지지 않으나, 매복치아가 유착된 경우, 치 근 외흡수 또는 치근 내흡수를 보이는 경우, 매복치 의 치근이 심하게 만곡된 경우, 매복의 정도가 심하 여 상악 중절치와 측절치 치근 사이에 위치한 경우, 교합이 현재 상태에서도 안정적인 경우, 환자가 원 치 않을 경우 등에 발치 가능하다. ^4,5

본 증례보고에서는 매복된 상악 우측 견치와 이 소맹출된 상악 좌측 견치를 발치하고, 정중 구개 미 니 임플란트를 이용하여 양측 구치부의 전방이동 을 통해 성공적인 치료 결과를 얻었기에 이를 보고

하고자 한다.

증례

진단

13세의 여자 환자가 “송곳니가 위 가운데에 묻 혀 있고, 유치가 안 빠진 것이 있어요”는 주소로 본원에 내원하였다. 초진시 안모사진에서 이부가 1.5mm 편위되어 있었으며, 구내 사진에서 양측 상 악 유견치가 심한 우식을 동반하여 잔존하고 있었 고, 상악 좌측 견치가 상악 좌측 측절치 상방으로 이소맹출하였다. 상악 우측 견치, 하악 우측 측절치 는 구강 내에서 관찰되지 않았다(그림 1, 2).

CASE REPORT

연세대학교 원주의과대학 치과학교실, 원주 세브란스 기독병원 치과 교정과

김효진 / 전공의, 이정섭 / 교수 연세대학교 원주의과대학 치과학교실

교신저자 : 이정섭 강원도 원주시 일산로 20 원주 세브란스 기독병원 치과교정과

033-731-1440, e-mail : [email protected] ^{Dr. 김 효 진} ^{Dr. 이 정 섭}

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초진 파노라마 방사선 사진에서 매복된 상악 우 측 견치의 치관이 상악 우측 중절치와 측절치근 사 이에 위치하여 상악 우측 중절치의 치근 흡수가 존 재하였고, 하악 우측 측절치의 선천적 결손이 관찰 되었다(그림 3).

3차원 CT 영상에서 상악 우측 중절치 치근의 구 개측에 매복된 상악 우측 견치의 치관이 관찰되었 으며, 이소맹출된 상악 좌측 견치의 치근이 상악 좌 측 측절치의 순측에 치근이 평행한 상태로 위치하 였다(그림 4).

그림 1. 초진시 안모 사진.

그림 2. 초진시 구강 내 사진

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그림 4. 초진시 3차원 CT영상 그림 3. 초진시 파노라마 방사선 사진

그림 5. 초진시 측모 두부 방사선 사진

표 1. 초진시 측모 두부방사선사진 계측치 치료 계획

Measurements Normal Initial SNA, ° 82±4 81.5 SNB, ° 77±8 77.5 ANB, ° 3±2 4.0 Wits appraisal, mm -2±2 -3.0 SN- GoMe, ° 35±4 35.0 Occlusal plane to Go-Me, ° 16±5 12.0

U1-SN, ° 106±6 90.0↓↓

IMPA, ° 94±6 80.5↓↓

U1 to A-Pog, mm 8±2 2.5 ↓↓

L1 to A-Pog, mm 3±2 -1.5↓↓

Upper lip to E - line, mm 1±2 2.0 Lower lip to E - line, mm 2±2 1.0

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측모 두부계측방사선사진 분석 결과, 골격성 1급 부정교합으로 진단되었으며, 상,하악 전치는 설측 경사 되어 있었고, E-line에 대해 상, 하순은 조화로 운 위치를 보였다(그림 5, 표 1).

치료 계획

만기 잔존된 양측 상악 유견치, 상악 우측 중철치 의 구개측에 매복된 상악 우측 견치, 상악 좌측절치 의 순측에 이소 맹출된 상악 좌측 견치를 발치하고, 정중 구개 미니 임플란트를 이용하여 후방 구치부 를 전방으로 견인하여 상악 제1소구치를 상악 견치 로 치환하기로 하였다. 하악 전치의 결손은 보철 계 획 없이 3전치로 마무리 하기로 하였다.

치료 경과

상,하악 전치부에 고정식 교정 장치를 부착하고, 양측의 상악 유견치, 영구 견치를 발치하였다. 정 중 구개 미니 임플란트는 상악 제1소구치와 제2소 구치 사이로 전후방적 위치를 설정한 뒤, 구치부 견

인 3개월 전 식립하여 동요도 없이 안정적으로 유 지하였다. 치료 10개월 째, 전체 치열의 배열 및 레 벨링이 완료되어 상악 치열에 019 × 025 스테인리 스 스틸 호선을 삽입한 뒤, 구개측에서 상악 양측 제1대구치에 연결된 횡구개호선(TPA)과 정중 구개 미니 임플란트에 연결된 견인 후크 장치를 이용하 여 상악 구치부 전방이동을 시작하였다. 양측 3급 고무줄을 동반하여 상악 구치의 전방이동을 함께 도모하였다. 하악 치열은 제1소구치의 치간 인접면 성형술을 동반하여 배열 및 레벨링을 시행하였다 (그림 6).

치료 2년 10개월 째, 상악 유견치 발치 공간이 폐 쇄되어 마무리 호선을 삽입하고, 하악 3전치로 적 절한 수직, 수평피개를 형성하기 위해 상악 4전치 치간인접면 성형술을 시행하고, 악간 고무줄을 사 용하였다(그림 7).

하악 3전치임을 고려한 적절한 수평피개 및 수직 피개, 안정된 교합관계가 형성되어 정중구개 미니 임플란트를 제거하고 상하악에 고정식 설측 유지

그림 6. 치료 10개월 째, 정중 구개 미니 임플란트를 이용하여 구치부 전방이동을 시작하였다.

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장치를 부착한 후, 교정장치를 제거하였다. 가철식 보정장치 또한 시행되었다.

치료 결과

상악 양측 구치부가 유견치 발치 공간으로 전방 이동하여 양측 2급 구치부 관계를 달성하였으며, 하악 우측 중절치 결손은 보철물로 수복되지 않고 3전치로 마무리 되어 하악 전치의 중간에 상악 치 아 정중선이 위치한다. 치료 후 안모사진에서 조화 로운 미소궁을 보이며, 상하순의 위치 또한 조화로 운 상태를 유지하였다(그림 8).

치료 전후 측모 두부방사선 사진을 중첩해 본 결 과 상악 대구치의 전방이동 및 약간의 정출이 관찰 되었고, 이로 인한 하악의 후하방 회전이 나타났다.

상악 전치 치근의 설측이동 및 치관의 순측 이동, 하악 전치 치관의 순측 이동으로 전치부 치축 관계 가 개선되었다. (그림 9, 표 2)

치료 종료 후 1년 5개월 째 정기 검진에서 잘 유지 되고 있는 안정된 교합관계를 확인할 수 있었다(그 림 11).

고찰 및 결론

전통적인 교정치료에서 고정원(전치부) 상실 없 이 구치부를 전방이동시키는 것은 특별한 일이었 으나, 골격성 고정원의 등장으로 이를 임시 고정원 장치(Temporary anchorage devices, TADs)로 이용 하여 구치부 치열을 전방 혹은 후방 이동시키는 것 이 보다 쉬워졌다. TADs는 교정 목적으로만 사용한 후, 쉽게 제거될 수 있다는 점에서 장점을 가지나 협설측 치간에 위치하는 미니 스크류 임플란트의 실패율, 안정성 예측이 불가능 할 뿐만 아니라 치아 이동 과정에서 미니 임플란트 자체가 치료의 방해 요소가 될 수 있기 때문에 전체 치열의 전방 혹은 후방이동에 사용하기에는 한계가 있다.

반면 상악 정중 구개부위는 피질골 두께가 충분 하고 균일한 부착 치은을 가져 미니 스크류의 안정 성이 높고, 인접한 치근이 없어 전체 치열이 이동중 에도 치아 이동을 방해하지 않는 장점을 가져, 최근 상악 전치의 후방이동, 압하, 상악 구치부의 전방 혹은 후방이동에 유용하다. ^6-9

본 증례에서는 상악 중절치와 측절치의 치근 사 이에 깊이 매복된 상악 우측 견치와 상악 좌측 측절

그림 7. 치료 2년 10개월 째, 상악 유견치 발치 공간이 폐쇄되어 마무리 호선을 삽입하였다.

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그림 8. 치료 종료시 안모 사진 및 구강 내 사진

그림 9. 치료 종료시 파노라마 방사선 사진

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그림 10. 치료 종료시 측모 두부방사선 사진 (좌), 치료 전후 중첩 (우) 표 2. 치료 전후 측모 두부방사선사진 계측치 비교

Measurements Pre treatment Post treatment

SNA, ° 81.5 80.0

SNB, ° 77.5 77.0

ANB, ° 4.0 3.0

Wits appraisal, mm -3.0 -0.5 ↑

SN- GoMe, ° 35.0 35.5

Occlusal plane to Go-Me, ° 12.0 17.5

U1-SN, ° 90.0↓↓ 114.5 ↑

IMPA, ° 80.5↓↓ 91.0

U1 to A-Pog, mm 2.5 ↓↓ 8.0

L1 to A-Pog, mm -1.5↓↓ 3.0

Upper lip to E - line, mm 2.0 -2.0 Lower lip to E - line, mm 1.0 0.0

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그림 11. 치료 종료 후 1년 5개월 째 구내 사진

치의 순측에 이소 맹출한 상악 좌측 견치를 발치하 였으나, 그 고정원을 전치부에 둘 경우 초진 당시의 조화로운 상하순 관계를 해칠 우려가 있고, 이미 상 악 전치의 치축 각도가 작았다. 따라서 전치부에 영 향을 주지않고 효과적으로 상악 구치부를 전방이 동 하기 위해 상악 정중구개 미니 임플란트를 사용 하였고, 이는 안정적으로 치료 종료시까지 유지되 었다. 하악 우측 중절치의 선천적 결손, 상악 매복 견치, 이소 맹출 견치가 있었음에도 불구하고, 보철 물 수복 없이 하나의 정중 구개 미니 임플란트를 이 용하여 치료목표를 달성할 수 있었다.

참고문헌

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prevalence, etiology and complications. Egypt Dent J 1993;39:367-74.

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Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1961;14:916-24.

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Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:177-82.

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CASE REPORT

서론

구치부 가위교합(Scissor bite)은 교합시 상악의 악골내로 하악의 치아들이 포함되는 상악의 협측 교차교합(하악의 설측 교차교합)을 말하며 많 은 경우 구치부 교합고경의 상실로 인한 전치부의 과개교합이 동반된다.

1943년, Brodie는 처음으로 상악궁 내에 하악궁 이 들어가 포개지는 교합유형에 대해 언급하였다.¹ 이러한 교합유형은 소위 “Scissors crossbite” 또는

“Buccal crossbite”로 불리는데, 상악의 폭경이 크거

나 하악의 폭경이 좁은 경우 발생하게 되며 특히 하 악의 골격적 성장장애로 인하여 구치부 다수 치아 의 scissors bite가 나타나는 것을 Brodie bite라고 한 다.² 혼합치열기에서 Brodie bite의 유병률은 1~2%

로 상대적으로 드문 교합양상이다.³ 구치부에서 발 생하는 Brodie bite는 심미적인 영향을 미치는 부위 가 아니기 때문에, 보호자 역시 쉽게 인지하지 못하 는 경우가 많다. 그러나 Brodie bite는 성장하면서 저절로 개선되지 않기 때문에 이를 방치하게 되면 저작기능에 문제를 야기하고, 하악골의 정상적인 성장과 발육을 방해하여 안면비대칭 또는 하악골

CASE REPORT

성장기 환자의 편측성 치성 구치부 가위교합의 치험례

이바울•손우성•김성식•김용일•박수병 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

이바울/전공의, 손우성/교수, 김성식/교수, 김용일/조교수, 박수병/교수 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실 교신저자 : 박수병 경상남도 양산시 물금읍 금오로 20 부산대학교 치과병원 치과교정과 055-360-5161, e-mail : [email protected] Dr. 김 성 식 Dr. 김 용 일 Dr. 박 수 병 Dr. 손 우 성

Dr. 이 바 울

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이바울•손우성•김성식•김용일•박수병

열성장의 문제를 야기할 수도 있다. 따라서 Brodie bite에 대한 조기 교정치료는 필수적이다. 특히 편 측성 구치부 가위교합은 치열의 변형, 악골의 불균 형적인 발육 때문에 안면에 변형을 초래하고, 차후

악관절증이나 악기능이상의 원인이 될 가능성이 있 다. 본 증례에서는 성장기 환자에서 횡구개호선, 설 측호선 및 교차고무줄을 이용하여 편측성 치성 구치 부 가위교합을 개선한 증례를 살펴보고하고자 한다.

그림 1. 초진 시 안모 및 구내 사진

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증례

진단

11세 1개월의 남자환자가 “아래오른쪽 어금니가 이상하게 물려요”를 주소로 본원 소아치과에서 본 과로 의뢰되었다. 초진시 안모사진에서 입술 돌출 및 안면비대칭을 관찰할 수 있었다. 구강 내 사진에 서 상악 우측 구치부의 협측 경사 및 하악 우측 구 치부의 설측경사로 인한 우측 구치부 가위교합이 관찰되었다. 상하악궁간 너비의 차이가 매우 크고, 상하악 우측 구치부의 교합면간 접촉은 없었다(그 림 1). 하악 치열정중선이 좌측으로 2.0mm편위되 어 상하악의 치열 정중선이 일치하지 않았다. 보호 자분 진술에 의하면 환자의 유치열기에도 하악 우 측 구치부가 설측경사되어있는 편측성 구치부 가

위교합이었다고 한다. 상악에는 정중이개로 인한 +1.5mm의 공간이, 하악에는 -3.0mm의 경미한 총 생 관찰되었다.

초진시 측모 두부계측방사선사진 분석에서 전후 방적으로 SNA 82.0°, SNB 80.1°, ANB 1.9°로 골 격성 I급 부정교합을 보였으며, 수직적으로는 FH- MP angle 32.5°, PFH/AFH 60.0으로 과발산양상 (hyperdivergent)을 나타냈다. 치열분석에서 U1-FH 118.0°, IMPA 89.0°로 상하악 전치각도는 정상범주 였다(그림 2). 정모 두부계측 방사선 사진에서는 좌 우측 ramal inclination차이 및 우측 구치부 가위교 합으로 인해 이부가 좌측으로 편위된 안면비대칭 을 관찰할 수 있었다. 파노라마 방사선사진에서는 좌우측 상악 제2대구치는 맹출중임을 관찰할 수 있 었다(그림 3).

그림 2. 초진 시 측모 두부방사선계측사진

Measurement Mean Initial SNA 81.1 82.0 SNB 78.3 80.1

ANB 2.8 1.9

APDI 81.5 82.7 A to N - perp. 1.1 -1.0 Pog to N - perp. -0.3 -1.0 ODI 70.3 71.8 SN-GoMe 36.0 39.5 FMA 25.0 32.5 U1 to SN 106.3 110.0 U1 to FN 119.9 118.0 IMPA 96.9 89.0 Interincisal angle 121.3 120.4

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이상의 정보들을 바탕으로 우측 구치부 가위교합 이 동반된 골격성 I급 부정교합으로 진단하였다. 우 측 구치부 가위교합은 상하악 우측 구치부의 협설 경사도가 비정상적이며, 하악 구치부 설측면 언더 컷이 심하고, 상하악궁의 형태가 비대칭적인 것으 로 보아 치성요인에 의해 발생된 구치부 가위교합 으로 판단하였다(그림 4).

치료계획

협측경사된 상악의 우측 구치부 및 설측경사된 하악의 우측 구치부로 인해 폭경부조화를 보이는 악궁의 형태 개선이 필요할 것으로 판단하였다. 이 를 위해 상악에는 횡구개호선을, 하악에는 설측호 선을 장착하여 상악은 지속적으로 폭경을 축소시 키고, 하악은 지속적으로 폭경을 확장시키기로 계

그림 4. 구치부 가위교합의 감별진단

그림 3. 초진 시 정모 두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진

Skeletal Dental

Number of teeth in crossbite At least one posterior

quadrant One or two Buccolingual inclination Normal Abnormal Undercut of lingual area of

lower molar Normal or mild Severe Arch form Symmetry Asymmetry

Mx / Mn transverse difference Large Normal

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그림 5. 상하악에 횡구개호선과 설측호선을 삽입한 상태로, 교합간섭을 제거하기 위해 좌측 구치부 bite resin을 통해 교합을 이개 시켰다. 협측에는 MBT prescription의 자가결찰 브라켓을 부착하여 016NiTi로 초기배열을 시행하였다.

획하였다. 또한 협측경사된 상악의 우측 구치부와 설측경사된 하악의 우측 구치부의 치축개선을 위 해 교차고무줄을 사용하여 우측 구치부 가위교합 을 개선하기로 하였다. 미니스크류를 활용한 방법 도 고려하였으나, 환자 및 보호자는 미니스크류 식 립을 거부하였다. 환자와 보호자에게 교차고무줄 은 협조도가 절대적으로 요구됨을 설명하고 장기 간 고무줄 사용시 치아에 가해지는 정출력으로 인 해 얼굴이 다소 더 길어져 보이게 될 수도 있음을 미리 고지하였다.

치료경과

상악궁 폭경의 지속적인 감소 및 하악궁 폭경 의 지속적인 확장을 위해 상악에는 횡구개호선을, 하악에는 설측호선을 장착하였으며, 상하악 치열 에 MBT prescription의 .022 금속 자가결찰 브라켓 을 부착하고 초기호선으로 016NiTi를 삽입하였다 (그림 5). 구치부 치축개선시 발생할 수 있는 교합 간섭을 제거하기 위해 하악 좌측 구치부 교합면의 bite resin을 통해 교합을 이개시켰다. 치료 4개월 에 상하악 대구치 치축 개선된 양상 보여 횡구개호 선 및 설측호선을 제거하고 이후에는 상악 제1대

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구치 협면에 bracket bonding, 하악 우측 대구치 설 면에 lingual button 부착 후 교차고무줄을 적용하 였다(그림 6). 부가적으로 상악에는 하악호선을, 하 악에는 상악호선을 삽입하여 폭경부조화의 개선을 도모하였다. 양호한 환자 협조도로 인해 치료 7개

월 상하악 치열궁의 형태가 회복되었고 맹출한 상 악 제2대구치에도 장치 부착하였다(그림 7). 치료 11개월 치근의 충분한 토크 발현을 위해 full size의 각형호선을 삽입 후 6개월간 유지하였다. 이 기간 을 보정기간의 개념으로 간주하고 충분한 시간을

그림 7. 치료 7개월 구내사진. 교차고무줄의 사용에 대한 환자의 높은 협조도와 부가적으로 상악에는 하악호선을, 하악에는 상악 호선을 삽입하여 상하악 치열궁 형태가 회복되었다. 맹출한 상악 제2대구치에도 장치부착하였다.

그림 6. 치료 4개월 구내사진. 상하악 구치부의 치축이 개선된 상태로, 횡구개호선 및 설측호선 제거하였다. 하악 우측 구치부 설 측에 lingual button 부착하여 교차고무줄을 적용하였다.

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부여하였다. 치료 20개월 후에 정중선 일치, 적절한 수평피개 및 수직피개, 바람직한 교합관계를 얻어 장치를 제거하였다. 유지장치로 상하악에 lingual ﬁxed retainer, 추가적으로 상악에는 circumferential retainer, 하악에는 Hawley retainer를 야간 장착하도 록 하였다.

치료결과

치료 후 구강내 사진에서 우측 구치부 가위교합 이 개선된 것을 관찰할 수 있다. 또한 좌우측 I급 견 치 및 구치관계를 볼 수 있고, 상하악 치열 정중선 이 일치하였다(그림 8).

그림 8. 치료 종료 시 안모사진 및 구내사진

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치료전후의 측모 두부계측방사선사진을 중첩해 보았을 때 상하악골 모두 전하방 성장하여 골격성 I 급을 유지하고 있었다(그림 9, 그림 10). 치료 전후 의 정모 두부계측방사선 사진 비교시 정중선이 일

치하였고, 우측 구치부 치축이 개선되면서 치료전 편위되었던 이부가 제위치되어 비대칭양상이 개선 되었다(그림 11).

그림 9. 치료 후 측모 두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진

그림 10. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진의 중첩

Data No. 1 [2014-02-26]

Data No. 2 [2015-10-13]

Measurement Initial Final SNA 82.0 82.0 SNB 80.1 79.8

ANB 1.9 2.2

APDI 82.7 81.6 A to N - perp. -1.0 -0.5 Pog to N - perp. -1.0 -1.4 ODI 71.8 71.6 SN-GoMe 39.5 41.4 FMA 32.5 33.8 U1 to SN 110.0 107.9 U1 to FN 118.0 115.4 IMPA 89.0 90.0 Interincisal angle 120.4 120.8

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연구모형 상에서도 상하악 우측 구치부의 뚜렷한 치축개선을 확인할 수 있었다(그림 12).

고찰

구치부 가위교합은 교합접촉면의 감소를 초래하 며, 구치부 교합지지 상실로 인해 과도한 정출이 발 생하고, 따라서 교정치료 시에는 경사이동과 압하 를 통한 치아 이동이 일반적이다. Tomonari 등은 구 치부 가위교합을 보이는 경우, 그렇지 않은 경우에 비하여 저작 시 하악의 작은 측방운동과 느리고 수

직적인 저작양상(chopping pattern)을 보이며, 저작 효율의 감소가 발생한다고 보고하였다.⁴

구치부 가위교합의 경우 방치하게 되면 하악의 성장이 방해받게 되고 그 결과 악궁 폭경의 부조화 가 심해져 저작장애를 일으키게 된다. 이러한 구치 부 가위교합은 대개 저절로 수정되지 않는 경우가 많기 때문에 유치열기나 혼합치열기에 발견이 되 는 경우에도 가능한 일찍 치료를 시작하는 것이 좋 다. 하악 구치부의 설측 맹출로 인하여 상악 대구치 와 교합이 되지 않는 경우를 볼 수 있으며 이를 방 치하게 되면 저작력으로 인하여 더욱 구치의 각도 가 악화되는 경향을 보인다. 따라서 구치부 가위교

그림 11. 치료 전(좌)과 치료 후(우) 정모 두부계측방사선사진

그림 12. 치료 전후 구치부 치축의 변화

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합의 치료에서 고려해야 할 요소는 교합 문제나 치 축 각도이다. 치축각도는 특히 가위교합이 골격성 인지 치성인지를 구분하는 가장 중요한 기준이기 도 하다. 골격성인 경우, 구치부 치축의 협설경사도 가 정상이나, 치성인 경우 비정상적인 치축을 보인 다. 또한 악궁형태 역시 골격성은 좌우 대칭적이나, 치성인 비대칭적인 악궁형태 보인다.

구치부 가위교합을 개선시키는 방법은 원인 및

심도에 따라 나눌 수 있다. 골격성으로 진단된 경우 에는 수술이 동반된 교정치료를 하게 되며, 치성으 로 진단된 경우에는 횡구개호선 혹은 설측호선, 교 차고무줄 등을 사용할 수 있다. 최근에는 미니임플 랜트의 사용으로, 환자의 협조에 의존하지 않으면 서도 고정원을 얻을 수 있고 원치않는 부작용을 예 방할 수 있게 되었다(그림13).

그림 13. 구치부 가위교합의 치료

본 증례는 악궁형태와 구치부 치축의 협설경사도 를 고려했을 때, 치성요인에 의한 구치부 가위교합 으로, 치축개선을 통해 횡적 폭경의 회복이 가능할 것으로 판단하였다.

치료에 사용한 교차고무줄의 경우 하악 구치에는 협측 방향의 힘이, 상악 구치에는 설측 방향의 교정 력이 가해져서 치료하게 된다. 대합되는 악궁에 대 해 안쪽혹은 바깥쪽으로 맹출된 치아는 항상 경사 지게 된다. 반대교합을 위한 고무줄은 비정상적인 교합 뿐 아니라 경사도 수정한다. 치아의 직립은 치 아의 저항중심을 중심으로 일어나므로 치관이 정 출되는 수동적인 정출과 더불어 고무줄 사용시 정 출력에 의한 정출이 더해져서 외상성 교합을 일으

킬 수 있다. 이를 막기 위하여 해소되는 기간 동안 교합을 일시적으로 이개하는 경우가 많다. 교합이 정상적으로 회복되면 적절한 교합조정을 통해 교 합을 완성하고 일정 기간 동안 보정한다. 교차고무 줄을 이용한 구치부 가위교합의 개선은 다른 방법 에 비해 쉽고 간편한 방법이다. 또한 단기간 내에 가위교합의 해소를 얻을 수 있는 장점이 있어서 성 장기 아동에 추천할 만한 방법이라고 생각된다. 그 러나 환자의 협조도가 필수적으로 요구되고, 치아 에 정출력이 가해질 수 있는 단점이 있기 때문에, 대구치가 완전 맹출된 경우 혹은 성장이 종료된 하 악각이 큰 환자의 경우에는 주의해야 한다.

(21)

결론

이환된 치아의 치축을 개선하여 비대칭적인 하악 골의 성장 및 하악골의 측방변위를 방지할 수 있으 므로 성장기 환자에서 구치부 가위교합의 조기 치 료는 필수적이다.

양호한 협조도를 보이는 성장기 환자에서 횡구개 호선, 설측호선 및 교차고무줄의 사용은 덜 침습적 이며, 간편하고 쉽게 폭경부조화를 개선할 수 있는 치료방법으로 비교적 단기간에 악궁의 형태를 회 복하고 구치부의 치축개선을 얻을 수 있다.

다만, 구치부 가위 교합 치료를 위한 효과적인 방 법이 한가지만 있는 것이 아니므로 다양한 치료 방 법 중 개별 환자의 치료목표를 달성하기 위한 효율 적인 방법을 선택하여 적용해야 할 것이다.

Acknowledgement

“This study was supported by Clinical Research Grant, Pusan National University Dental Hospital(2015).”

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서론

개방교합은 하악골이 교합 위치에 있는 상태에 서 상하악의 교합면 혹은 전치부 사이에 공 간이 존재하는 상태로 정의된다. 이는 상하악골의 과성장, 바람직하지 못한 호흡습관, 구치부의 과맹 출, 상하악 전치의 맹출부족 등의 원인 요소가 복합 되어 발생하며 원인 요소와 현재의 상태에 따라 수 술 혹은 비수술적인 방법으로 치료하게 된다. 개방 교합의 비수술적 치료는 원인 요소를 수정 혹은 차 단하면서 전치부의 정출, 구치부 함입, 소구치 발 치, 교합평면의 회전 등의 방법으로 시행한다. 성 장기 환자의 경우 악습관의 차단과 함께 골격적 부 조화를 해소해 줄 수 있는 여지가 있지만 치료 완 료 후 바람직하지 않은 잔여 성장의 가능성의 어려

움도 존재한다. 따라서 치은 및 상악 전치부의 노출 량, 안면 고경의 변화, 재발의 가능성, 잔여 성장량 의 평가를 주의깊게 평가하여 치료를 진행해야 한 다.

본 증례에서는 골격적 III 급 개방교합을 보이는 환자에서 교정적 절충치료를 시행하였다. 이 증례 를 통해 진단과 치료계획 수립과정, 치료 종료 시기 의 결정시 어떤 점들을 고려하였는지 함께 고찰해 보고자 한다.

증례 진단

12세 6개월의 여자환자로 “아래턱이 크고 앞니 가 다물어지지 않는다”는 주소로 내원하였다. 초

CASE REPORT

잔여 성장이 남아있는 골격적 III급, 개방교합 환자의 치험례ste

이종현•정동화

단국대학교 치과대학 치과교정학 교실

이종현/전공의, 정동화/교수 단국대학교 치과대학 치과교정학 교실 교신저자 : 정동화 충청남도 천안시 동남구 단대로 119

단국대학교 치과병원 치과교정과

041-550-0231, e-mail : [email protected] ^{Dr. 이 종 현} ^{Dr. 정 동 화}

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잔여 성장이 남아있는 골격적 III급, 개방교합 환자의 치험례

진시 문진과 임상검사 결과 구호흡 습관 및 큰 편도 를 확인할 수 있었다. 안모의 분석결과 정모에서 비 대칭이나 횡적인 부조화는 관찰되지 않았으며 수 직적 비율상 하안모 1/3이 비교적 긴 모습을 나타내 었다. 측모에서는 턱 끝과 입술이 돌출된 오목형 안

모를 나타내고 있었다(그림 1). 구내 사진의 관찰결 과 좌우측의 미약한 III급 구치 및 견치관계를 나타 내고 있었으며 구치부 반대교합 및 전치부 개방 및 절단교합(수직피개 : -4.84mm, 수평피개 : 0.69mm) 을 보이고 있었다(그림 2). 측모 두부계측 방사선

그림 2. 초진시 구내사진 그림 1. 초진시 구외사진

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사진 분석상 전후방적인 관계는 SNA 77.87°, SNB 77.78°, ANB가 0.09°로 상악의 열성장이 동반된 골 격성 III급 관계를 나타내고 있었고, 수직적으로는 Lower Facial Height값이 55.86, Facial Axis가 86.49 로 수직 성장 양상을 나타내었다. 하악 평면과 하악

전치부 incisal edge와의 거리는 짧은 편이었지만, 기저골에 대한 상하악 전치부의 각도는 정상 수치 를 나타내고 있었다(그림 3, 표 1). 이에 따라 상악 의 열성장이 동반된 골격적 III급, 개방교합으로 진 단되었다.

그림 3. 초진시 Lateral cephalometry, panorama radiograph

표 1. 치료 전후 lateral cephalomtery 분석 비교

Mean Initial Final Anterior – Posterior relationship

SNA(°) 81.08 77.87 78.03

SNB(°) 78.07 77.78 78.08

ANB(°) 3.45 0.09 -0.06

Vertical Analysis

Ant. Facial Height(mm) 128.68 127.71 132.86 Post. Facial Height(mm) 82.76 73.55 77.59

PFH/AFH 0.65 0.58 0.58

FMA 29.63 31.39 27.87

Lower Facial Height(°) 47.00 55.86 52.87 Facial Axis(°) 90.00 86.49 87.31

Dental Analysis

U1 to FH(°) 113.80 121.17 114.88

FMIA(°) 56.77 54.36 70.81

IMPA(°) 91.62 92.81 81.32

Overjet(mm) 3.20 0.69 2.19

Overbite(mm) 2.30 -4.84 1.21

(25)

치료 계획

치료 목표는 골격적 I급 관계의 회복, 개방교합 의 수정, 좋은 교합관계 및 적절한 전치부 노출로 설정하였다. 저발육된 상악골을 회복시키기 위해 Facemask를 이용한 악정형 치료를 먼저 설명드렸 으나 환자와 보호자가 거부하였고, 성장 완료 후 악 교정 수술 역시 거부하였다. 따라서 추후 수술 가능 성에 대해 고지한 후 현재의 골격적 관계에서 교정 적인 절충치료를 진행하기로 결정하였다. 개방교 합 환자의 구호흡 습관을 제거하기 위해 이비인후 과적 치료를 의뢰하고 상악 확장 및 미니스크류를 이용한 하악 치열의 후방 이동으로 치료목표를 달 성하기로 하였다.

치료 경과 및 결과

본격적인 교정치료 시작 전 이비인후과에 의뢰를 하였고 편도절제술을 시행하였다. 편도절제술 후 4 개월 뒤에 내원하여 본격적으로 교정치료를 진행 하였다. 상악에 RME를 장착하여 확장을 시행하여 정중이개가 자연스럽게 해소되는 시점에 하악부터 018” Roth 브라켓(Synergy, RMO, Denver, CO) 부 착을 시작하였다(그림 4, 표 2). 상악에 같은 종류 의 브라켓을 부착하여 014” NiTi 호선을 이용하여 배열을 시작하였다. 한달 후 상악의 레벨링이 진행 되면서 전치부 반대교합이 발생하였다(그림 5). 치 료 8개월 째 상하악 모두 016x022” ss 호선이 삽입 된 후 하악의 잔여 공간 폐쇄 및 후방 이동, 교합평 면의 반시계방향 회전을 도모하기 위해 제2소구치

그림 4. 상악 확장 완료 후 구내사진 (교정치료 1개월 후)

표 2. 치료 전후 견치 및 구치부간 폭경 변화

상악 견치 상악 제1대구치 하악 견치 하악 제1대구치 Initial (mm) 33.94 53.24 27.06 51.76

Final (mm) 35.43 55.04 26.52 50.34

(26)

와 제1대구치 사이 협측 부위에 직경 1.6mm, 길이 6mm의 미니 스크류를 식립하여 후방 견인을 시작 하였다(그림 6). 치료 18개월 후 하악 잔여 공간 폐 쇄 및 후방이동이 완료되었고 적절한 수평 및 수직

피개가 형성되어 구치부 정착을 시작하였다(그림 7). 치료 24개월 후 상하악 6전치 설측에 고정성 유 지장치 부착 후 치료 종료를 결정하였다. 치료 종 료시 구치 및 견치의 I급 관계가 관찰되었으며(그

그림 5. 교정치료 2개월 후 구내사진

그림 6. 미니스크류를 이용한 하악 치열의 후방견인

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그림 7. 교정치료 20개월 후 구내사진

그림 8. 치료 종료시 구내사진

림 8), 정상범위의 수평 및 수직피개량과 교합 형성 으로 좌우 측방운동시 견치유도가 잘 이루어지고 있는 것을 관찰할 수 있다(그림 9). 안모 변화는 크 진 않았지만 하악 치열의 후방이동 및 반시계 방향

회전으로 mentolabial sulcus가 명확하게 드러났고 E-line에 대한 구순의 돌출도 역시 정상범위로 개선 되었으며 안정위 및 미소시 상악전치의 노출량 역 시 정상범위에 존재하였다(그림 10, 표 3). 치료 종

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그림 9. 측방운동시 canine guidance의 형성

그림 10. 치료 종료시 구외사진

표 3. 치료 전후 E-line 변화(mm)

Mean Initial Final

Upper Lip -0.69 1.51 -0.08

Lower Lip 0.52 5.25 2.25

료시 파노라마 상에서 적절한 치근의 parallelism을 관찰할 수 있고(그림 11), 두부 계측 방사선사진 분 석결과 수직적 성장양상의 개선 및 하악 교합평면 의 회전을 관찰 할 수 있다(그림 12, 그림 13, 표 1).

치료종료 6개월 후 구내사진을 통해 안정적인 교 합 형태가 잘 유지되고 있음을 확인할 수 있다(그림 14).

(29)

그림 11. 치료 종료시 Panorama radiograph 그림 12. 치료 종료시 Lateral cephalometry

그림 13. 치료 전후 cephalometry 중첩

그림 14. 치료 종료 6개월 후 구내사진

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고찰

비록 성장기 치료가 환자와 보호자에 의해 거부 되었지만 부적절한 host factor의 개선으로 추후 발 생할 수 있는 성장양상을 변화 시킬 수 있다고 생각 되었다. 호흡 양식이 안면 성장에 미치는 영향은 오 래전 부터 연구되어 왔다. 두부 자세, 악골 및 혀의 위치, 힘의 평형 상태를 변화시켜 악골 성장과 치아 위치에 영향을 미친다고 알려져 있다.^1-3 상기 환자 의 경우 첫 내원시 장안모 경향, 두부 자세, 좁은 상 악궁, 큰 편도 등의 임상검사와 수면시 호흡 형태에 대한 문진을 통해 구호흡 습관이 있다고 판단하였 다.

구호흡 습관을 차단하기 위해 편도 절제술과 함 께 상악 확장을 시행하였다. 편도 절제술 후 구호 흡 개선⁴과 함께 하악골의 반시계 방향의 성장이 나 타난다는 연구⁵ 등을 바탕으로 시행된 치료였다. 상 악 확장의 경우, 상악에 추가적인 공간을 확보할 뿐 만 아니라 오랜 구호흡 습관으로 붕괴된 buccinator mechanism의 회복과 비강과 인두 영역을 확장시킴 으로써^6-8 원활한 비호흡을 유지시키기 위해 시행하 였다. Baratieri 등은 상악 확장을 통한 기도 영역의 증가 효과가 최소 11개월정도 안정적으로 유지된 다는 문헌 고찰을 시행한 바 있다.⁹ 이는 성장기 구 호흡 환자에서 상악 확장을 효과적으로 사용할 수 있는 근거가 될 수 있다 하겠다.

임상 영역에서 개방교합 환자의 관찰해보면, 초 진시 상악의 교합평면이 two plane인 경우가 다수 발견할 수 있다. 이 경우 악궁 확장이나 발치를 통 해 공간을 형성해주면 치아가 자연스럽게 이동을 하면서 상하악 교합평면이 일치하게 되고 개방교 합이 개선이 되는 경우가 많다. 이 증례에서도 상악 확장을 통해 발생한 부가적인 공간은 전치부의 자 발적 이동을 통해 폐쇄되었으며, 이 과정에서 상하 악의 교합 평면이 하나로 되면서 개방교합도 상당

히 개선되었다.

최근 mini-screw의 사용이 증가하면서 구치부 intrusion과 하악의 auto-rotation을 이용하여 전치 부 개방교합을 해소하는 증례들이 많이 보고되고 있다. 이러한 치료 전략은 과도한 수직적 성장 양상 을 보이면서 하악의 결핍이 동반되는 환자의 경우 에 매우 효과적으로 사용할 수 있다. 이번 증례의 경우 골격적 III급 양상을 보이고 있어 하악의 auto- rotation이 일어나면 하악이 더 전돌되어 보일 수 있 기 때문에 이러한 치료 전략을 선택하지 않았다. 이 때 중요하게 고려해야할 사항은 상악 전치부의 정 출만으로 개방교합을 해소하다보면 상악 전치부 및 치은의 노출이 증가하면서 비심미적인 미소를 만들수 있다는 것이다. 따라서 하악 교합평면을 반 시계 방향으로 회전시키면서 하악 전치부의 정출 을 동반하여 개방교합을 해소하고자 하였다. 하악 교합평면을 회전시키는 방법으로는 MEAW의 사용 과 mini-screw의 사용을 들 수 있겠다. MEAW와 III 급 고무줄의 사용은 환자의 협조도에 의존하는 치 료이기 때문에 mini-screw와 짧은 surgical hook을 사용하여 하악 치열의 저항중심 상방에서 retraction 을 시행하는 방법으로 교합평면의 회전을 유도하 였다.

아직 성장이 남아 있는 환자였기 때문에 잔여 성 장에 관한 고려를 해야했다. 먼저 안면 성장이 계 속 해서 일어나는 경우 기능하고 있는 치아는 하악 지의 수직 성장률과 같은 정도로 맹출되므로3,치 료 전략의 선택에 있어서 구치의 함입은 재발의 가 능성이 많을 것으로 생각하였다. 안면부 연조직 성 장 역시 주의 깊게 고려해야 하는데, 청소년기에 서 성인기에 이르기까지 상순의 수직적 길이는 약 3.2mm 증가하며,¹⁰ 따라서 청소년기에 치료할 경우 성인의 기준보다 전치부가 더 많이 노출되도록 하 는 것이 더 이상적일 수 있다.³

마지막으로 성장 완료시점의 평가가 중요하다.

(31)

치료 종료시점에서 환자의 수완부 방사선사진 (그 림 15) 상에서 정골의 성장이 끝나감을 확인할 수 있었지만 골령과 안면골 성장의 관계에 대한 논란 은 여전히 존재한다.^{11, 12} 교과서적으로 가장 정확한 성장 지표는 연속된 두부 계측 방사선 사진이며, 이 를 확인하기 위해 치료 기간 중 찍은 두부 계측 방 사선 사진을 분석하였다(표 4). 치료 종료 전 약 10 개월간 하악체와 하악지의 성장량은 각각 0.3mm, 0.5mm 로 하악골의 성장이 끝나가는 것을 확인하 였고 치료 종료를 결정할 수 있었다.

표 4. 연속 촬영된 lateral cephalometry에서 하악체와 하악지의 길이 변화(mm)

초진 4개월 19개월 25개월 29개월

Mn. Body length 74.40 77.17 79.40 79.72 79.76 Ramus height 47.50 49.16 52.86 53.21 53.23

그림 15. 치료 중간 수완부 방사선 사진

결론

잔여 성장이 남아 있는 골격성 개방교합 화자의 절충치료에 있어 개방교합의 원인이된 습관의 차 단, 상악 확장을 통한 구내 및 호흡 환경의 개선, 상 악 전치부 정출 및 하악 교합평면의 회전, 성장을 고려한 치료방법을 선택함으로써 성공적으로 치료 할 수 있었다.

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CLINICAL TIP

경우가 있어서 때로는 수술적 확장을 하지 못하고 절충치료를 통해서 교정치료를 마무리하는 경우가 있다.

2006년에 발표된 연구를 보면 mini-implants를 hyrax type의 확장 장치에 연결하여 좁은 상악골의 빠른 확장을 이루어낸 보고가 있었다.¹ 이는 기존의 접착식 구개 확장 장치보다도 강력한 힘을 상악골 에 직접 전달할 수 있었으며 보다 적은 치성 효과를 나타내는 뛰어난 장치였다. 그 이후로도 다양한 형 태의 mini-implants를 이용한 구개 확대 장치가 소 개되었다.² 이 장치들은 소아보다는 청소년기를 지 난 환자에서 유용하게 사용될 수 있다. 그런데 20대 이상의 성인 환자에서 가끔 확장의 어려움이나 확 장 실패를 경험하게 되는데 이러한 이유로는 성장 이 이미 완료된 성인 환자에서 정중구개봉합의 결 합이 어린 환자들에 비해서 강하게 결합되어 확장 의 어려움이 발생한다고 생각된다. 따라서 성인 환 자에서 mini-implants를 이용한 Maxillary Skeletal Expander(MSE)의 사용 시 실패율을 줄이기 위한 효과적인 적용방법과 고려사항을 소개하고자 한 다.

상악골의 횡적 폭경 부족을 가진 환자들은 상악 구치와 하악 구치의 올바른 교합을 이루기가 어렵다. 성장이 진행중인 환자들에서는 간단한 가 철식 확대 장치나 접착식 확대 장치를 통해서 쉽게 악궁의 확장을 이루어 낼 수 있다. 하지만 성장 시 기를 지난 청소년기 이후의 환자들에서는 가철식 장치를 이용하여 상악골을 확장하게 되면 구개골 의 순수한 확장보다는 치아가 협측으로 경사되는 치성 확장이 많이 발생되어 교정치료 후 안정성에 영향을 준다. 따라서 치성 재발로 인해 교합이 불 완전해지는 현상을 관찰할 수 있게 되는데 대표적 인 재발 양상으로서는 구치부 반대교합으로의 회 귀, 전치부 개방 교합 경향의 증가 그리고 약간 증 가되는 수직안모 양상 등을 들 수 있다. 이런 문제 를 해결하기 위해서 좁은 상악골을 가진 성인 환자 들에서는 외과적 수술을 이용한 Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion(SARPE)를 시행하여 횡적 인 부조화가 있는 상악골의 구개를 확대하고 교정 치료 완료 후 안정된 교합을 이루려고 노력하고 있 다. 하지만 SARPE는 전신 마취가 필요한 술식으로 성인 환자에서 수술에 대한 동의를 얻기가 어려운

원광대학교 치과대학 치과교정학교실 전북 익산시 익산대로 460

TEL 063-859-2962 / E-mail [email protected]

Dr. 김 상 철 Dr. 조 진 형

(34)

1. MSE 식립 시 고려사항

1) Mini-implants 길이의 선택

MSE에 사용될 mini-implants의 길이 선택 시 식 립하기 전에 미리 CT를 이용하여 구개점막과 구개 골의 두께를 확인하거나 진료실에서 dental probe 를 이용하여 MSE와 구개골 사이의 거리를 측정하 는 것이 유리하다.³ 이를 기준으로 임상가는 적당 한 길이의 mini-implants를 선택하는데 도움을 받 을 수 있다. 성인 환자에서 mini-implants를 식립 시 충분한 길이의 mini-implants가 구개골내에 존 재해야지만 MSE의 screw를 통해 전달되는 강력 한 확장력에도 mini-implants의 탈락 없이 충분히 견딜 수 있을 것이다. 따라서 가능하면 골을 관통 하는 bicortiﬁcation이 관찰될 수 있는 길이의 mini- implants 식립을 추천한다.

2) MSE의 위치

MSE의 위치는 기공작업 시 이미 결정되기 때문 에 신중히 제작되어야 한다. 왜냐하면 임상에서 구 강 내에 MSE 장치에 mini-implants를 식립하기 전 에 이미 상악 구치에 MSE의 band가 접착되어 고정

되기 때문에 술자가 임상에서 MSE의 위치를 수정 할만한 요소는 아주 적다. 이론적으로는 수직적으 로 구개에 밀착되게 MSE를 제작하면 좋지만, 임상 적으로 좁은 구개골은 편평하지 않고 깊은 골짜기 형태의 구개궁을 나타내기에 가능한 한도 내에서 구개점막에 가깝게 제작되어 MSE 적용 시 추가적 인 길이의 증가 없이 mini-implants를 사용할 수 있 어야 한다. 수평적으로 조심해야 할 사항은 장치 제 작 전 임상사진과 작업모델을 이용하여 정확한 정 중구개봉합을 파악하는 것이 필요한데 MSE에서 회전을 담당하는 screw 부분의 부정확한 위치로 인 해서 정중구개봉합의 좌, 우측 구개골에 각각 식립 되는 mini-implants가 양측에서 적당한 위치에 고정 되지 않을 수 있기 때문이다.

2. MSE 확장 시 고려사항

1) 견고한 key의 필요성

어린 성장기 환자나 비록 성장이 완료되었으나 봉합부가 강하게 결합되어 있지 않은 환자는 기존 의 expansion key로도 MSE의 확장이 가능하다. 하

그림 1. Bicortification되어 식립 된 mini-implants.

(35)

지만 경험적으로 성인 환자에서 확장 시작 후 MSE 의 screw에서 8~10회(1회전을 90도로 계산) 이상의 회전을 하게 되면 봉합부 결합의 저항으로 인해서 기존의 key를 사용해서는 봉합부를 더 이상 확장 할 수 없고, 추가적으로 힘을 주어 회전하게 되면 key가 부러지거나 구부러지는 파손을 경험하게 될

것이다. 따라서 임상에서는 좀더 강력한 key가 필 요한데 이런 경우에는 1.2 mm 기공용 와이어를 이 용하여 제작한 hand-made key를 제작하여 사용하 면 유리하다. 1.2 mm 와이어를 이용한 key는 기존 의 MSE의 screw hole에 들어갈 수 없어서 key의 끝 부분은 약간 다듬어서 사용할 것을 추천한다.

그림 2. 비대칭적으로 위치된 MSE.

그림 3. Hand-made key.

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그림 4. 15일의 휴지기 후 screw 회전 없이 발생된 중절치 치간이개.

2) 2단계 확장

이미 언급한 것처럼 정중구개봉합이 견고하게 연 결된 성인 환자에서는 개인간 차이는 다양하지만 screw에서 8~10회 정도의 회전이 시행된 이후부터 는 견고한 key를 제작하여 사용하더라도 MSE의 확 장이 상당히 어렵다. 성인 환자들에서는 비록 8~10 회의 회전 또는 추가적인 몇 회의 회전이 시행되었 다고 하더라도 전치부 이개와 같은 일은 거의 관찰 되지 않을 것이다. 이런 상황을 임상에서 경험하게 되면 임상가는 적용할 수 있는 최대의 확장을 시행

한 이후에 1~2주기간의 휴식기를 갖는 것을 추천한 다. 물론 이런 휴식기를 가지기 전까지는 분명히 충 분한 양의 강력한 힘이 mini-implants를 통해서 봉 합부에 전달되어야만 한다는 것을 잊지 말아야 한 다. 보통은 휴식기를 지나고 난 이후에 더 이상의 회전이 없었음에도 성인 환자에서 1~2주 뒤 내원 시에 전치부가 일부 벌어져서 오게 되는 것을 보게 될 것이다. 그 이후부터는 이전보다는 어렵지 않게 구개를 확장을 진행할 수 있게 된다.

3) 확장량

구개골 확장에 대한 기존의 의견은 주로 상악 과 하악 치아의 교두를 기준으로 설명되어 있으며 overcorrection할 만큼 확장하기를 추천한다. 이와 마찬가지로 성인 환자에서도 교두를 기준으로 확 장량을 추천할 수 있지만, 이보다는 환자의 정면 안

모를 기준으로 보았을 때 상대적으로 정상적인 하 악골의 폭경에 좁은 구개궁을 가지는 상악골이 서 로 횡적 균형을 맞출 수 있도록 하는 것이 필요하 다.^4,5 하지만 기본적으로 정형화된 MSE 장치가 가 지고 있는 확장량이 제한이 되어 있으며, 환자의 좁 은 구개형태에 따라 비록 큰 확장량이 필요한 환자