대한치과교정학회 임상저널

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대한치과교정학회 임상저널

대한치과교정학회

Volume IV Number 4 July · August 2015 Kao.or.kr/cjkao ISSN 2384-1230 (Online)

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CASE REPORT

중등도 치근 흡수를 보이는 양측 상악 중절치 발거 후 매복 견치로 대체한 교정 치험례

송희태•박기호

경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

전치부 반대교합을 동반한 골격성 Ⅲ급 성인 환자의 절충 치료 류효경•강경화•김상철

원광대학교 치과대학 치과교정학교실

미니스크류를 이용한 심한 과개교합의 비수술적 개선 이창근•김정기

전북대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실

Ask an Expert

교정 영역에서 사용되는 3차원 안면 스캔 연조직 영상 박기호 / 경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

투고안내

대한치과교정학회 임상저널

2015년 7•8월호

178

*본 잡지는 매 홀수 월에 교정학회 홈페이지의 ‘임상저널’ 코너에 게재됩니다.

135 초진시의 파노라마 사진 : 중등 도 치근흡수를 보이는 상악 중절치와

매복견치 132

143

168 158

163 미니스크류를 이용한 과개교 합의 치료과정

173 치료전후의 3차원적인 변화 평가

156 골격성 III급 성인환자의 절충 치료 메카닉

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132 CASE REPORT 1

서론

상

악 견치는 맹출공간의 부족이나 유견치의 만 기잔존 등의 국소적인 요인, 전신질환이나 유 전적인 소인 등과 맞물려 제3대구치를 제외하고는 가장 흔히 매복되는 치아로 알려져 있다. ¹ 상악 견 치의 맹출 경로는 측절치의 치근과 매우 근접해 있 고 이 경로를 따라 오랫동안 맹출하기 때문에² 상악 견치의 맹출 경로 이상이나 매복은 측절치의 발육 과 치근의 건전한 유지를 방해할 수 있다.³⁾맹출 경 로 이상을 보이는 상악 견치의 48%가 절치 치근 흡 수를 야기한다고 보고된 바 있으며,⁴ 상악 견치의 매복으로 인하여 인접치아의 변위나 악궁 길이 감 소가 유발될 수 있다.⁵

10~13세의 아동에서 상악 견치의 맹출 이상이 조 기 발견된 경우, 유견치만 발거해주더라도 64~91%

의 높은 맹출 성공률을 보인다고 한다. 하지만 이는 정기적인 검진을 통해 조기 발견한 경우이며 총생 이 없는 치열에서 구개 측으로 매복된 증례로 한정 된다.⁶ 많은 환자의 경우 상악 견치의 맹출 시기가 늦어지거나 인접치의 변색이나 동요 등을 주소로 내원하게 되며 이 경우는 이미 인접치의 치근 흡수 가 많이 진행되어 부득이하게 상악 절치를 발치해 야 하는 경우가 많다.

본 증례에서는 양측 상악 견치의 이상 맹출로 인 해 중등도의 중절치 치근 흡수를 보이는 환자에서, 상악 중절치 발치 후 매복 견치를 상악 중절치 위치 로 견인하는 교정 치료를 시행하였다. 이 증례를 통

CASE REPORT

중등도 치근 흡수를 보이는 양측 상악 중절치 발거 후 매복 견치로 대체한 교정 치험례

경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

송희태 / 전공의, 박기호 / 교수 경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실 교신저자 : 박기호 서울시 동대문구 경희대로 23, 경희대학교치과병원 치과교정과

02-958-9390, e-mail : [email protected] ^{Dr. 송 희 태} ^{Dr. 박 기 호}

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해 상악 견치의 매복 시 치료와 중절치를 매복 견치 로 대체할 경우 교정 치료 시 고려해야 할 점에 대 해 고찰해 보고자 한다.

증례

진단

14세 8개월의 여성 환자가 양측 상악 견치의 매복 및 6개월 전부터 양측 중절치와 측절치의 시린 증 상을 주소로 내원하였다. 초진 시 임상 검사를 통해 골격성 I급 부정교합 및 좌측으로의 안면비대칭을 관찰할 수 있었다(그림 1). 구강 검진에서 상악 좌 측 유견치의 만기 잔존 및 양측 견치의 미맹출을 확

인할 수 있었으며, 좌우측 구치 관계는 I급으로 양 호하였다. 상하악 치열궁에서 중등도의 크라우딩 과 상하악 치열 정중선의 불일치, 급격한 스피 만곡 및 과도한 상악 중절치의 협측 경사를 관찰할 수 있 었다(그림 1).

초진 시 측모 두부계측 방사선사진 분석에서는 전후방적으로 SNA 76.5°, SNB 75.5°, ANB 1°로 I급 부정교합을 보였으나, 수직적으로는 FH-MP angle 31.5°, PFH/AFH 59.5%로 과발산 양상을 나타냈다.

치열 분석에서 U1-FH 133.0°, IMPA 85.0°로 상악 전치는 상악골에 대해 협측 경사를 나타냈고, 하악 전치는 하악골에 대해 설측 경사를 나타냈다(그림 2, 표 1).

그림 1. 초진 시 얼굴 및 구내 사진.

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134 CASE REPORT 1 중등도 치근 흡수를 보이는 양측 상악 중절치 발거 후 매복 견치로 대체한 교정 치험례

그림 2. 초진 시 두부계측 방사선사진.

파노라마 방사선사진에서는 상악 좌측 유견치의 만기 잔존 및 좌우측 견치의 맹출 이상으로 인해 좌 우측 중절치의 치근 외흡수를 관찰할 수 있었고 네 개의 제3대구치의 발육 또한 관찰되었다. 턱관절의 특이 소견 및 임상 증상은 관찰되지 않았다(그림 3).

CBCT 영상을 통해 상악 좌우측 견치가 중절치와 측절치 사이 협측에 매복되어 있음을 알 수 있었으 며 좌우측 중절치의 치근 외흡수도 3차원적으로 확 인할 수 있었다(그림 4).

이상의 정보들을 바탕으로 하여 상악 좌우측 견 치의 협측 매복 및 중절치의 중등도 치근 외흡수가 동반된 골격성 I급 부정교합으로 진단하였다.

치료계획

파노라마 및 CBCT 영상을 통해 관찰된 상악 좌 우측 중절치의 치근 외흡수가 치근의 2/3 이상 진행 될 만큼 심각했으므로 상악 중절치 발치를 동반한 교정 치료가 필요할 것으로 판단되었다. 다행히 상 악 측절치의 치근은 건전하였고, 매복 견치가 중절 치와 측절치의 사이의 협측에 위치하였기에 매복 견치를 중절치 위치로 견인하여 상실된 중절치를

표 1. 초진, 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선사진 분석 비교.

Mean Initial Final DIVERGENCY

SUM(°) 391.8 403.0 405 PFH/AFH(%) 68.5 59.5 59.1 OP-FH(°) 8.3 9.0 14.0 MP-FH(°) 23.5 31.5 32.0

Maxilla-Mandible Relation

ANB(°) 2.3 1.0 1.0

AB-FH(°) 80.6 84.0 84.8 APDI(°) 85.6 83.0 82.5

MAXILLA

SNA(°) 82.1 76.5 77 N perp-Pt.A(mm) 0.4 -1.0 -0.5

MANDIBLE

SNB(°) 79.2 75.5 76.0 N Perp-Pog(mm) -2.2 -3.5 -3.5

DENTURE

IIA(°) 124.1 110.0 126.0 U1-FH(°) 116.2 133.0 115.0 IMPA(°) 96.3 85.0 84.0 U6-PP(mm) 25.4 25.5 26.0 U1 exposure(mm) 2.3 3.5 5.5

SOFT TISSUE

Nasolabial A(°) 90.4 81.0 90 E line-LL 0.5 4.5 0.5 Z-angle 80.2 77.0 78.0

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대체하기로 계획하였다. 상악 좌우측 중절치와 만 기 잔존한 상악 우측 유견치를 발거하고 견치의 맹 출 동안은 측절치와 인공치를 설측 유지장치로 고 정하여 발치 부위를 심미적으로 유지하기로 하였 다. 상악 좌우측 견치의 외과적 노출술을 통해 구강 내로 견인을 시도한 후 상악 중절치 브라켓을 부착 해 치아의 배열을 도모하고 상악 제1소구치에는 상 악 견치 브라켓을 부착하여 견치를 대체하도록 하

였다. 만약 상악 견치가 유착되어 있다면 발치 후 보철 치료를 하기로 하였고 상악 중절치와 견치의 치관 형태 차이를 수정하기 위하여 치료 종료 시 레 진이나 보철수복을 통해 심미적인 외형을 회복하 고자 하였다. 하악의 경우 크라우딩 해소를 위해 제 1소구치 발치를 동반하여 제1대구치를 최대고정원 으로 하여 공간폐쇄를 계획하였다.

그림 3. 초진 시 파노라마 방사선사진.

그림 4. 초진 시 CBCT 영상.

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치료 경과 및 결과

상악에서 전치부를 제외한 치아에 .022“ slot 세 라믹 자가결찰 브라켓(Clippy C - Roth prescription, Tomy, Tokyo, Japan)을 부착하고 상악 구치부 배 열을 시작하였다. 치근 흡수된 상악 좌우측 중절치 및 만기 잔존한 좌측 유견치 발치를 의뢰하였고 발 치 공간은 인공치를 측절치에 고정하여 심미적으 로 유지하였다. 구치부의 배열이 진행되어 장치 부

착 4개월 후 .019”×.025“ - inch SS호선이 삽입되 는 시기에 맞춰 상악 좌우측 견치의 외과적 노출술 을 의뢰하였고 견치 협측에 부착한 버튼과 주 호선 을 elastomeric tubing으로 연결하여 구강 내 견인을 시도하였다. 구강 내 맹출이 진행됨에 따라 임시치 아의 하방을 삭제해 주었고 치료시작 8개월(견인 시작 4개월) 후 파노라마 방사선사진을 통해 상악 좌우측 견치의 맹출 방향을 확인하였고 상악 측절

그림 5. 치료시작 8개월 후 구내 사진 및 파노라마 방사선사진.

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치에도 브라켓을 부착하였다(그림 5). 치료시작 12 개월(견인 시작 8개월) 후 상악 견치에도 상악 중절 치 브라켓을 부착하고 보조 호선을 연결하여 배열 을 진행하였다(그림 6). 견치의 치축이 양호하였으 므로 중절치 브라켓을 통상적인 방법으로 부착하 였다. 치료 시작 13개월(견인 시작 9개월) 때부터는 하나의 주 호선으로 상악 전체 치열을 연결하여 교

정치료를 진행하였다. 상악 견치가 배열된 이후 형 태 수정을 위해 occusal reduction bur를 이용하여 예 각인 절단연을 편평하게 삭제하고 근원심 부위에 레진 축성을 시행하였고 상악 견치와 측절치의 토 크 조화를 위해 견치에는 치관 협측, 측절치에는 치 관 구개측 토크를 와이어를 통해 부여하였다(그림 7).

그림 6. 치료시작 12개월 후 구내 사진.

그림 7. 치료시작 19개월 후 구내 사진

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그림 8. 치료 후 얼굴 및 구내 사진.

그림 9. 치료 경과 구내 사진

치료시작 5개월, 상악 견치의 견인 시기에 맞춰 하악 치열에 상악치열과 동일한 .022“ slot 세라 믹 자가 결착 브라켓(Clippy C - Roth prescription,

Tomy, Tokyo, Japan)을 부착하고 하악 제1소구치 발치를 동반한 통상적인 교정치료를 진행하였다.

치료 종료 시 하악 치열의 전방 및 측방 유도 시

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적절한 상호 보호 교합이 이루어졌다.

중절치를 대체한 견치의 해부학적 형태는 양호하 였고 법랑질 삭제량이 많지 않아 하방 상아질의 투 영으로 인한 색조 문제는 야기되지 않았으며 현재 의 치아와 치은의 외형과 색조에 환자분께서 만족 하셔서 견치의 보철, 미백 치료와 치은 수술의 여부 는 추후 성장 완료 시에 재평가 하기로 하였다. 치

료 후 상악과 하악 치열은 조화로운 I급 관계로 배 열되었으며, 정중선 일치가 이루어졌고 정상적인 수평, 수직 피개도 확보하였다. 불완전한 입술 폐쇄 도 개선되어 안정 시 자연스러운 입술 외형을 보였 다(그림 8, 9). 치료 후 두부계측 방사선 사진과 중 첩을 통해 상악 견치가 중절치의 정상 치축을 보이 는 것을 확인할 수 있으며 상악 전치부의 직립 및

그림 10. 치료 종료 시 두부계측 방사선사진

그림 11. 초진과 치료 종료 시 중첩

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하악 전치부의 후방 이동으로 인해 돌출된 입술이 개선된 것을 볼 수 있다(그림 10, 11). 치료 후 파노 라마 방사선 사진에서 치근 평행도를 관찰할 수 있 고 특히 상악 견치와 측절치 치근이 흡수 소견 없이 건전한 것을 확인할 수 있다(그림 12).

고찰

매복된 상악 견치를 조기에 발견하여 인접치의

손상을 막고 제 위치에 맹출 유도할 수 있는 경우가 아니라면 매복된 견치의 깊이, 구강 내 유견치의 잔 존 여부에 따른 공간 유무, 인접한 치아의 치근 흡 수 유무에 따라 치료 방법은 달라진다. 매복 견치가 인접 치아에 특별한 영향 없이 피질골 경계에 위치 하며, 유견치가 존재하여 악궁 내 맹출 공간이 충분 할 경우에는 자가 이식도 고려해 볼 수도 있지만 외 과적 노출술에 비해 단 시간에 치아를 제 위치 시킬 수 있는 장점이 있는 반면, 적용 증례가 제한적이며 골 삭제량이 많아 부가적인 골 이식이 필요할 수 있

그림 12. 치료 종료 시 파노라마 방사선사진

표 2. 초진 및 치료 종료시 전치부 Bolton‘s ration 비교

#53 #12 #11 #21 #22 #63

7.3 8.5 8.9 8.9 8.5 7.3

7.5 6.4 6.4 6.4 6.4 7.4

#43 #42 #41 #31 #32 #33

초진 시 전치부 Bolton’s ratio 82.0 (#14로대체)#13 #12 #11

(#13으로대체) #21

(#23으로대체) #22 #23

(#24로대체)

8.5 8.5 9.1 9.1 8.5 8.5

7.5 6.4 6.4 6.4 6.4 7.4

#43 #42 #41 #31 #32 #33

치료 종료 시 전치부 Bolton’s ratio 77.6

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고 수술 범위가 넓어 매우 침습적이다. 매복치의 형 태 이상 및 유착 혹은 병적 변화가 동반될 경우 매 복치를 발거 한 후 보철 치료를 해주거나 교정적으 로 공간을 폐쇄하기도 한다.⁸ 하지만 상악 견치뿐 아니라 가장 일반적인 매복치 치료는 본 증례와 같 은 외과적 노출술 후 교정적 견인을 들 수 있다.

본 증례는 CBCT를 통해 매복치아의 정상적 형태 및 병리적 변화 없는 건전한 상태인 것을 확인 후 통상적인 closed flap법으로 매복된 견치에 버튼을 부착하는 수술을 진행하였다. 설측으로 접근 시 해 부학적인 위치로 인해 접근이 어려울 뿐 아니라 측 절치 치근 손상 위험 및 골 삭제량이 과도할 우려가 있어 협측으로 진행하였다. Closed flap의 경우 심 미적이며 즉각적인 견인이 가능하다는 장점이 있 지만 일부 증례에서 골 괴사나 부착한 교정 장치의 탈락시 재부착을 위하여 다시 ﬂap을 열어야 한다는 단점이 있다.⁹ 본 증례에서는 환자가 내원 당시 이 미 매복 견치의 치근 형성이 종료된 상황이었다. 매 복치 견인 치료의 가장 적절한 시기는 매복치의 치 근이 1/2~2/3정도 형성 되었을 때며, 그보다 이른 시기에서 견인을 할 경우 치근이 이형성 될 우려가 있고, 늦은 시기에 견인을 하게 될 경우에는 견인 기간이 장기화 될 가능성이 있다.¹⁰

견치와 중절치는 심미적인 역할 뿐만 아니라 및 구강 내에서 각각 고유한 저작 기능을 하며, 제1소 구치 또한 견치를 대체하게 되므로 치료 시 고려해 야 한다. 상악 견치는 상악 중절치보다 크므로 그 형태에 맞게 삭제가 필요하며, 특히 브라켓 장착 전 에 순측면을 편평하게다듬어 주어야 브라켓에 구 현된 토크를 잘 발현할 수 있다.⁵ 예각인 견치의 절 단연도 편평하게 삭제해주며, 근원심 인접면도 측 절치의 크기와 악궁 내 공간을 고려해 삭제하며, 원 심 절단연 부분은 부드럽게 둥글려준다. 본 증례에 서는 중절치와 이를 대체하는 견치 치관의 근원심 길이 차이가 크지 않았고 상하악 전치의 Bolton‘s

ratio 수치가 정상에 가까워 별도의 치간 삭제는 시 행하지 않았다.(표 2) 악궁 내 공간이나 인접치와 의 비율에 따라 치아를 과량 삭제해야 할 경우에도 4일 이상의 간격으로 치아를 삭제해 줄 경우 치아 민감성의 장기적인 변화는 없다¹¹고 하지만 환자별 민감성을 고려하여 주의하여야 한다. 매복된 견치 의 레벨링 시 측절치의 절단연 뿐만 아니라 치은연 의 높이도 조화롭게 맞추는 것도 심미적으로 중요 하다. 과맹출 시킨 후 절단연을 삭제하거나 치은절 제술을 통해 심미적인 치은 외형을 만들어 줄 수 있 다. 기능적으로 교합 시 설면 결절이나 전방 및 측 방 유도교합 시 절단연이 조기 접촉하지 않게 삭제 해 주어야 하며, 견치를 대체하는 제1소구치 설측 교두의 일부 삭제 혹은 치관 설측 토크 부여도 필요 할 수도 있다.

결론

상악 양측 견치의 맹출 경로 이상으로 인하여 중 절치의 중등도 치근흡수가 발생한 환자에서 중절 치 발치 후 견치를 중절치 위치로 견인하였다. 중절 치와 견치의 해부학적 형태 차이를 보상하기 위해 치아 삭제 및 치관 토크 조절을 실시하였고, 심미적 및 기능적으로 양호한 결과를 얻었다. 추후 성장 완 료 후 보철 수복 여부를 재평가하기로 하였다.

참고문헌

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6. Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally eruption maxillary canines by extraction of the primary canines.

Eur J Orthod 1988;10:283-95

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Wiley-Blackwell 2012.

11. Thordarson A, Zachrisson BU, Mjör IA. Remodeling of canines to the shape of lateral incisors by grinding: a long- term clinical and radiographic evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991;100:123-32.

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CASE REPORT

전

치부 반대교합을 동반한 골격성 Ⅲ급 부정 교합으로 진단된 성인 환자 증례는 교정 치 료 영역에서 다루기 어려운 문제 중 하나이다. 이 러한 골격성 Ⅲ급 부정교합의 빈도는 아시아에서 2.3~16.7%로 높게 나타난다.^1-3 또한, 한국에서 교 정 치료를 받기 위해 치과병원에 내원한 환자의 38.1~48.3%가 Ⅲ급 부정교합을 보인다고 보고되었 다.^4-6 2014년에 원광대학교 치과대학병원에서 실 시한 조사에 따르면 30년 동안 내원한 교정 환자의 34.2%가 골격성 Ⅲ급 부정교합으로 진단되었고 이 들 중 66.4%가 성인 환자로 보고되어 과거 연구와 유사한 결과를 보였다.

골격성 Ⅲ급 부정교합으로 진단된 성인 환자에 서 악교정 수술을 동반한 교정 치료가 심미와 안정 성을 위한 최선의 선택이 될 수 있지만 위험 대비 이익 비율, 수술 비용, 입원 기간 등 다양한 이유에

서 수술이 불가능한 경우 절충 치료를 시행할 수 있 다. 절충 치료는 치아 이동의 한계를 고려하여 결정 해야 한다. 과거 Proffit과 Ackerman⁷은 치아 이동 의 한계에 대해 부조화의 범주를 제시하였으며 최 근에는 골성 고정원의 적용으로 이러한 한계가 넓 어졌다. 이와 관련하여 절충 치료를 통해 좋은 치료 결과를 얻을 수 있는 골격성 Ⅲ급 부정교합 환자의 조건에 대한 연구들이 진행되고 있다. 성공적인 절 충 치료를 위한 증례 선택의 조건으로 Burn 등⁸은 Wits appraisal>-5mm, U1 to SN<120°, IMPA>80°를 제시하였고, Kochel 등⁹은 Wits appraisal>-4.2mm, Distance SN<68.5mm, Lower gonial angle<71.3°, M/M ratio>0.79를 제시하였다. 하지만 이와 같은 두개안면적 요소만으로 치료 방법을 선택할 수는 없으며 기능적 요소, 심미 및 심리적 요소 등을 함 께 고려하는 것이 중요하다.

CASE REPORT

전치부 반대교합을 동반한 골격성 Ⅲ급 성인 환자의 절충 치료

류효경•강경화•김상철

원광대학교 치과대학 치과교정학교실

류효경 / 전공의, 강경화 / 교수, 김상철 / 교수 원광대학교 치과대학 치과교정학교실 교신저자 : 강경화 전북 익산시 익산대로 501 원광대학교 치과대학병원 3층 치과교정과 063-859-2962, e-mail : [email protected]

Dr. 김 상 철 Dr. 강 경 화

Dr. 류 효경

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144 CASE REPORT 2 전치부 반대교합을 동반한 골격성 Ⅲ급 성인 환자의 절충 치료

골격성 Ⅲ급 부정교합 환자에서 절충 치료 방 법으로 선택적 발치, multiloop edgewise arch wire technique(MEAW), 골성 고정원 등의 사용을 고려할 수 있다. 또한, 안모 심미를 위해 이부 성형술, 코 성 형술, onlay graft 등의 부가적인 안면 술식도 고려할 수 있다. 절충 치료 방법 중 선택적 발치의 경우, 소 구치, 하악 절치, 하악 제2소구치의 발거를 시행할 수 있으나 과도한 하악 전치의 후방 이동 및 설측 경 사의 결과로 안모 심미가 악화될 수 있으며 치근 노 출, 치근 흡수 등의 문제가 발생할 수 있다.^9-13 이에 본 증례 보고에서는 절충 치료 방법 중 MEAW와 골 성 고정원을 사용한 증례를 소개하고자 한다.

증례 1 진단

21세 0개월의 남환이 이가 거꾸로 물리고 가지런 하지 않다는 주소로 내원하였다. 구강 악습관으로 손톱 깨물기, 입술 깨물기 등이 있었으며 구강 위생 상태는 양호하였다. 턱관절장애의 증상 및 징후는 관찰되지 않았다.

안모 사진에서 정모의 5분할은 비교적 균등하였 으며 하안모가 길고 하악골이 좌측으로 약간 편위 되어 있음을 확인할 수 있었다(그림 1).

그림 1. 초진 시 안모 사진 및 구강 내 사진.

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구내 사진에서 좌우측의 Ⅲ급 견치 및 구치 관계 를 보였으며 전치부 반대교합, 상악 전치부 치열의 총생도 함께 관찰되었다. 수평피개는 –0.5mm, 수 직피개는 1.0mm로 측정되었으며 치열궁 공간 부조 화는 상악에서 –4.79mm, 하악에서 –3.35mm이었

다(그림 1).

측모 두부계측 방사선사진 분석에서 SNB는 85.64°, ANB는 –2.60°로 하악골 과잉의 골격성 Ⅲ 급 관계를 보였으며, Björk sum이 395.97°로 수직적 패턴을 보였다(그림 2와 표 1).

그림 2. 초진 시 측모 두부계측 방사선사진 및 파노라마 방사선사진.

표 1. 초진 시 및 치료 종료 시의 측모 두부계측 방사선사진 계측치의 비교

Measurement Mean Initial Debonding

SNA 82.40 83.04 83.06

SNB 80.40 85.64 84.35

ANB 2.00 -2.60 -1.30

Wits -2.20 -12.72 -8.64

APDI 85.90 96.60 93.59

Mandibular length 128.20 139.53 140.41

Midfacial length 99.80 93.41 94.62

Lower gonial angle 73.00 82.31 82.43

ODI 73.30 55.25 56.22

Bjork sum 390.20 395.97 397.15

U1 to FH 116.00 121.46 124.80

IMPA 96.50 76.22 72.17

Interincisal angle 124.00 134.81 134.66

Upper lip to E-line 0.10 -3.88 -2.56

Lower Lip to E-line 0.10 -1.14 -1.70

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CASE REPORT 2 전치부 반대교합을 동반한 골격성 Ⅲ급 성인 환자의 절충 치료

대한치과교정학회 임상저널 표 2. 문제 목록 및 진단

Skeletodental daysplasia Skeletal Class III Mandible excess

Mandible slight deviation to Lt. side

Dental Class III

Anterior cross bite

Lower anterior teeth linguoversion Upper anterior teeth crowding Soft tissue Long face

파노라마 방사선사진에서 상악 좌우측 제3대구 치가 모두 존재하고 좌우측 하악 과두의 형태가 양 호함을 확인하였다(그림 2).

이에 따라 문제 목록을 작성하였으며 하악골 과 성장을 동반한 골격성 Ⅲ급 부정교합으로 진단 내 렸다(표 2).

치료 계획

환자의 주소를 해결하기 위하여 악교정 수술을 동반한 교정 치료를 계획하였으나 환자가 수술 진 행을 거부하여 절충 치료의 한계를 설명하고 치료

계획을 절충 치료로 변경하였다. 상하악 치열의 시 상적 관계 개선을 위하여 MEAW의 사용과 함께 Class Ⅲ 역학을 적용하기로 하였다.

간접 부착법을 이용하여 상악 전치부 및 좌우 측 하악 제2소구치를 제외한 상하악 모든 치아에 0.018-in 스탠다드 세라믹 브라켓과 밴드를 장착 한 후 0.014-in 니켈-티타늄 호선을 삽입하였다(그 림 3). 치료 2개월 후 상악 전치부 및 좌우측 하악 제 2소구치에 브라켓 접착하였으며 치료 9개월 후 상

그림 3. 치료 과정: 브라켓 접착 및 초기 호선 삽입.

(18)

그림 4. 치료 과정(치료 15개월 후): 전치부 수평피개 개선됨.

하악 모두 0.016-in 스테인리스강 호선을 삽입하였 다. 배열 및 레벨링이 진행된 치료 13개월 후 상악 에는 0.016 × 0.022-in 스테인리스강 호선, 하악에 는 0.016 × 0.022-in 스테인리스강 MEAW를 삽입 하여 환자에게 Ⅲ급 고무줄을 착용하도록 지시하 였다. 치료 15개월 후 전치부 수평피개 개선되었다 (그림 4). 치료 18개월 후 Ⅰ급 견치 및 구치 관계를 가진 잘 배열된 교합으로 치료 종료하였다(그림 5).

측모 두부계측 방사선사진에서 ANB는 –1.30°

로 초진 시와 비교하여 1.30° 증가하였으며 Wits

appraisal의 증가 및 APDI의 감소도 함께 관찰 되었 다. FH 평면에 대한 상악 전치의 각도는 124.80°로 초진 시보다 전방 경사되었다(그림 6과 표 1). 초진 시와 치료 종료 시의 상하악골 및 치열의 중첩 결과 상악 전치의 전방 경사와 하악 치열의 직립이 관찰 되며 교합 평면의 평탄화도 함께 이루어졌다(그림 7).

치료 종료 17개월 후 구내 사진에서 교합 관계가 비교적 잘 유지되고 있음을 확인할 수 있다(그림 8).

(19)

그림 5. 치료 종료 시 안모 사진 및 구강 내 사진.

그림 6. 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선사진 및 파노라마 방사선사진.

그림 7. 초진 시와 치료 종료 시의 상하악골 및 치열의 중첩.

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그림 9. 초진 시 안모 사진 및 구강 내 사진.

그림 8. 치료 종료 시 구강 내 사진(A)과 치료 종료 17개월 후 구강 내 사진(B).

A

B

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증례 2 진단

20세 8개월의 남환이 이가 거꾸로 물린다는 주소 로 내원하였다. 구강 위생 상태는 양호하였다.

안모 사진에서 정모의 5분할은 비교적 균등하였 으며 하안모가 약간 길고 비대칭 소견은 크게 보이 지 않았다(그림 9).

구내 사진에서 좌우측의 Ⅲ급 견치 및 구치 관 계와 전치부 반대교합이 관찰되었다. 수평피개는 –1.0mm, 수직피개는 –1.5mm로 측정되었으며 치 열궁 공간 부조화는 상악에서 –2.13mm, 하악에서

–1.69mm이었다(그림 9). 또한 하악골의 기능성 변 위도 관찰되어 중심위로 유도 시 전치부에서 절단 교합 관계를 보였다(그림 10).

측모 두부계측 방사선사진 분석에서 ANB는 –0.87°로 골격성 Ⅲ급 관계를 보였다(그림 11과 표 3).

파노라마 방사선사진에서 상하악 좌우측 제3대구 치와 우측 제2소구치 치근 근처의 치아종이 확인되 었다. 우측 턱관절의 형태 이상이 의심되었으나 이와 관련된 증상 및 징후는 존재하지 않았다(그림 11).

이에 따라 상악골 저성장 및 하악골 과성장을 동 반한 골격성 Ⅲ급 부정교합으로 진단 내렸다(표 4).

그림 10. 하악골의 기능성 변위: 중심교합위(A)과 중심위로 유도 시(B).

A

B

그림 11. 초진 시 측모 두부계측 방사선사진 및 파노라마 방사선사진.

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치료 계획

골성 고정원을 사용하여 하악 치열의 후방이동 을 도모하는 절충 치료를 계획하였다. 하악 치열의 후방이동을 위한 골성 고정원의 적용에는 하악 제2 소구치와 제1대구치 사이 또는 후구치 부위의 미니

스크루 임플랜트 식립과 미니 플레이트 식립 방법 이 있다. 본 증례에서는 가장 비침습적이면서 치과 교정과 진료실에서 쉽게 이루어질 수 있는 하악 제 2소구치와 제1대구치 사이의 미니스크루 임플랜트 식립을 통해 상하악 치열의 시상적 관계를 개선하

표 3. 초진 시 및 치료 종료 시의 측모 두부계측 방사선사진 계측치의 비교

Measurement Mean Initial Debonding

SNA 82.40 79.79 80.43

SNB 80.40 80.66 82.77

ANB 2.00 -0.87 -2.34

Wits -2.20 -8.87 -8.03

APDI 85.90 95.51 98.03

Mandibular length 128.20 136.81 137.04

Midfacial length 99.80 98.13 99.20

Lower gonial angle 73.00 69.78 67.86

ODI 73.30 72.29 69.70

Bjork sum 390.20 389.72 387.06

U1 to FH 116.00 122.51 127.59

IMPA 96.50 92.44 87.94

Interincisal angle 124.00 125.45 126.44

Upper lip to E-line 0.10 -6.81 -6.73

Lower Lip to E-line 0.10 -2.92 -4.03

표 4. 문제 목록 및 진단

Skeletodental daysplasia Skeletal Class III Maxillary deficiency

Mandible excess

Dental Class III

Anterior crossbite

Upper anterior teeth labioversion Odontoma on #15 root area

#18, #28, #38, #48 present Soft tissue Concave profile

Lip retrusion

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기로 하였다. 또한, 하악 구치부의 후방이동에 장애 가 되지 않도록 하악 제3대구치를 먼저 발거하기로 하였다(그림 12).

간접 부착법을 이용하여 상악 우측 제2소구치를 제외한 상하악 모든 치아에 0.022-in SWA 메탈 브 라켓과 밴드를 장착한 후 교합 이개를 위하여 구치 부에 resin stop을 형성해 주었으며 0.0175-in 스테 인리스강 꼬인 와이어를 삽입하였다(그림 13). 치

료 1주일 후 하악 제2소구치와 제1대구치 사이 협 측 부위에 직경 1.6mm, 길이 6.0mm인 미니스크루 임플랜트를 식립하였다. 치료 시작 첫 한 달에 걸쳐 치아종 제거 및 상하악 좌우측 제3대구치 발거도 시행하였다(그림 12). 치료 3개월 후 상하악 0.016

× 0.022-in 니켈-티타늄 호선을 삽입하였으며 하악 협측 미니스크루 임플랜트로부터 하악 좌우측 견 치까지 탄성 체인을 적용하였다(그림 14). 치료 6개 월 후 하악에 0.019 × 0.025-in 스테인리스강 호선 을 삽입하였으며, 하악 협측 미니스크루 임플랜트

그림 12. 제3대구치 발거 및 하악 제2소구치와 제1대구치 사이의 미니스크루 임플랜트 식립 후 파노라마 방사선사진.

그림 13. 치료 과정: 브라켓 접착 및 초기 호선 삽입.

(24)

로부터 하악 호선의 훅에 니켈-티타늄 코일 스프링 을 150gm 힘으로 적용하였다. 하악의 기능성 변위 도 해소되어 구치부 resin stop도 제거하였다(그림 15). 치료 8개월 후 상악에 0.017 × 0.025-in 스테인 리스강 와이어를 삽입하였다. 치료 13개월에 치료 종료하였으며 Ⅰ급 견치 및 구치 관계로 개선되었 다(그림 16).

측모 두부방사선계측 사진에서 ANB는 –2.34°로 초진 시와 비교하여 1.47° 감소하였으며 APDI의 증 가 및 lower gonial angle의 감소도 함께 관찰 되었 다(그림 17과 표 3). 초진 시와 치료 종료 시의 상하 악골 및 치열의 중첩 결과 하악 치열의 후방 이동이 관찰되며 증례 1과 비교하여 경사 이동 양상이 적 음을 알 수 있다(그림 18).

그림 14. 치료 과정(치료 3개월 후): 니켈-티타늄 각형 호선을 삽입 및 미니스크루 임플랜트로부터 하악 후방 견인력 적용.

그림 15. 치료 과정(치료 6개월 후): 하악 0.019 × 0.025-in 스테인리스강 호선 삽입 및 니켈-티타늄 코일 스프링을 이용한 후방 견인력 적용.

(25)

그림 16. 치료 종료 시 안모 사진 및 구강 내 사진.

그림 17. 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선사진 및 파노라마 방사선사진.

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치료 종료 8개월 후 구내 사진에서 교합관계가 비 교적으로 잘 유지되고 있음을 확인할 수 있다(그림 19).

고찰 및 결론

본 증례 보고에서는 전치부 반대교합을 동반 한 골격성 Ⅲ급 환자의 절충 치료를 위해 MEAW 와 골성 고정원을 사용하였다. Ⅲ급 역학을 동반한

MEAW의 적용은 하악 치아의 직립, 하악 절치의 정출과 설측 경사, 상악 전치의 순측 경사, 상악 구 치의 정출과 함께 교합 평면의 경사 변화를 도모하 여 시상적 문제를 개선한다.¹⁴ 반면, 골성 고정원을 이용한 하악 치열의 후방 이동은 상악 전치의 순측 경사 및 하악 구치의 정출과 같은 부작용 없이 시상 적 문제를 개선할 수 있다.¹⁵ 그러나 교합 평면의 변 화를 도모한 첫 번째 증례뿐만 아니라 골성 고정원

그림 18. 초진 시와 치료 종료 시의 상하악골 및 치열 의 중첩.

그림 19. 치료 종료 시 구강 내 사진(A)과 치료 종료 8개월 후 구강 내 사진(B).

A

B

(27)

을 사용한 두 번째 증례에서도 교합 평면의 변화가 관찰되었는데, 이는 하악 치열에 후방 견인력을 적 용하는 방향에 따라 발생하는 모멘트의 결과로 생각 된다. 따라서 치열의 후방 이동을 위해 골성 고정원 을 사용하는 증례에서도 힘 적용 시의 모멘트를 고 려한다면 교합 평면의 조절도 이룰 수 있을 것이다.

본 증례에서 사용한 두 가지 치료 방법을 상악 치 열에 대한 영향, 치아의 이동 양상, 환자 협조도 필 요 등의 항목에 따라 정리하면 다음과 같다(표 5).

치료 결과의 유지에 관한 보고에서는 두 치료 방법 모두 높은 안정성을 보인다고 한다.^16,17하지만 기능 성 저작의 결여, 유지 장치 미착용, 잔여 성장 등이 안정성 저하와 관련될 수 있으며¹⁸ 이러한 잠재된

재발을 줄이기 위한 과수정과 적절한 유지 장치의 사용이 필요하다. 상기 두 증례에서는 상하악 전치 부에 고정식 유지 장치를 부착하였으며 상하악 환 상 유지 장치도 함께 착용하도록 지시하였다(그림 20).

본 증례들에서는 MEAW와 골성 고정원의 사용 을 통해 적절한 교합을 이루어 치료를 종료하였다.

골격성 Ⅲ급 성인 환자에서 두개안면 및 심리, 기능 등을 고려한 진단을 통해 절충 치료 증례를 선택하 고, 치료계획에 따라 적절한 역학을 적용한다면 만 족스러운 치료 결과를 얻을 수 있을 것이다. 장기적 인 안정을 위한 유지 방법의 적용과 관찰 또한 지속 적으로 필요할 것으로 생각된다.

표 5. 본 증례에서 사용한 치료 방법의 비교

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(29)

158 CASE REPORT 3

서론

정

상적인 상, 하악 전치부의 수직피개량은 2~4mm로, 과도한 수직피개는 치주조직과 턱 관절에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 과개교합은 병인에 따라 골격성과 치성으로 분류할 수 있으며, 골격성 과개교합은 흔히 반시계 방향으로의 성장 패턴, 부족한 하악지 고경을 보이는 특징을 보인다.

반면, 치성 과개교합의 경우 흔히 전치부의 과맹출 과 구치부의 저맹출의 조합으로 나타나지만, 구치 부의 붕괴, 전치의 설측경사, 치아크기의 부조화 등 에 의해서도 야기된다.¹

과개교합의 성공적인 개선을 위해서는 명확한 진 단이 필수적이다. 환자의 골격적, 치성적 문제뿐만 아니라 근육의 활성 및 연조직에 대한 평가가 필요

하다. 특히 미소의 심미성에 대한 대중의 요구가 높 아짐에 따라 긴장 없는 상태와 미소 시, 대화 시의 세 가지 임상 상황을 면밀히 파악하는 것이 바람직 하다. 일반적으로, 긴장 없는 입술 위치에서는 절단 면에서 2~4mm의 치아 노출을, 미소 시에는 여성의 경우 1~2mm의 치은 노출을, 남성의 경우 치은이 보이지 않는 정도의 전치부 노출을 선호한다.²

잔여성장이 남은 성장기 아동의 경우 하악지성장 에 의해 치아치조성 성장이 허용되기에 엑티베이 터나 바이트블록과 같은 장치를 이용하여 치료할 수 있다.^.3 하지만 성인의 경우 이러한 성장을 통한 효과를 기대할 수 없으며, 전통적으로 소구치와 대 구치의 정출 또는 전치부의 압하를 통해 과개교합 을 개선하였다. 유틸리티 호선 등의 압하호선 적용 시, 전치부의 압하와 함께 구치부의 정출 및 치관의 원심경사가 발생하며, 이는 II급 구치부관계의 개선

CASE REPORT

미니스크류를 이용한 심한 과개교합의 비수술적 개선

이창근•김정기

전북대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실

이창근 / 전공의, 김정기 / 교수 전북대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실 교신저자 : 김정기 전북 전주시 덕진구 건지로 20 전북대학교 치과병원 치과교정과

063-250-2123, e-mail : [email protected] ^{Dr. 이 창 근} ^{Dr. 김 정 기}

(30)

및 hypodivergent 성장 패턴을 가지는 환자에게 유 리하다.⁴ 하지만, 수직적 성장이 큰 장안모 환자에 게 있어 구치 정출은 하악의 후하방 회전을 유도하 여 더욱 불량한 안모를 야기할 수 있다.

최근 교정용 미니스크류의 도입으로 치아의 절대 적인 압하가 가능해짐에 따라 악교정수술을 상당 부분 대체하고 있다. 악교정수술 시의 전신마취의 필요성 및 고비용, 합병증 등을 고려할 때 비수술적 인 접근법은 매력적이며, 특히 2급 2류 부정교합의 과개교합 개선에 효과적이다.⁵

본 증례보고는 장안모 환자에 있어 미니스크류를 이용하여 gummy smile을 동반한 과개교합을 치료 한 사례이다.

증례

진단

18세 8개월 남환이 입술 돌출감 및 총생을 주소로 본과에 내원하였다. 연조직 평가 시 환자는 긴장이 없는 상태에서 9.6mm(normal : 1.6mm), 미소 상태

에서 14.5mm(normal : 6.7mm)의 상악 전치부 노출 량을 보였으며, lip incompetency와 mentalis muscle 의 hyperactivity를 가지고 있었다(그림 1).

구내 검사시 1급 구치부 관계 및 하악 전치부의 정출로 인한 심한 스피만곡를 관찰할 수 있었다. 또 한 치열분석에서 7.6mm의 수평피개과 7.7mm의 수 직피개를 보였으며, 하악에서는 6.1mm의 공간부족 이 있었다(그림 2).

측모두부방사선사진 분석시 ANB 7.7°로 골격 성 II급 부정교합을, 수직적으로 hyperdivergent 성 장 패턴을 보였으며, E-line에 대해 상순은 2.0mm, 하순은 6.7mm가 돌출되어 있었다. 또한 U1 to FH 114.1°, IMPA 102.5°를 보였으며, interincisal angle 이 113.3°로 정상보다 작은 값을 가졌다(그림 3, 표 1).

파노라마 방사선사진에서 매복된 제 3대구치가 관찰되었으며, 과두의 병적 변화는 관찰되지 않았 다(그림 4). 이러한 문제 목록을 바탕으로 과도한 치성 정출로 인한 과개교합 및 수직성장 패턴을 동 반한 골격성 II급 부정교합으로 진단하였다.

그림 1. 초진 시 구외 사진

(31)

160 CASE REPORT 3 미니스크류를 이용한 심한 과개교합의 비수술적 개선

그림 2. 초진 시 구내 사진

그림 3. 초진 시 측모 및 정모 두부방사선사진

(32)

치료계획

Treatment alternative I

① Extraction of #25, 35, 34, 44

② Leveling and Alignment

③ Space closure and Pre-surgical assessment

④ Orthognathic Surgery (2-jaw) Mx. : LeFort 1 (Total impaction)

Mn. : BSSRO (Auto-rotation and advancement)

Genioplasty (Shortening and advancement)

⑤ Finishing

Treatment alternative II

① Extraction of #14, 24, 34, 44

② Leveling and Alignment

③ Space closure

④ Intrusion of Mx. and Mn. incisors using SAS

⑤ Finishing

그림 4. 초진 시 파노라마 방사선사진

Measurement Normal Patient Z-score

SNA (deg) 82.5 82.3 N

SNB (deg) 80.4 75.0 -

ANB (deg) 2.1 7.3 ++

Sum (deg) 390.3 396.9 +

Facial Height Ratio (%) 70.2 67.6 N

SN-GoGn (deg) 30.3 36.9 +

FMA (deg) 22.7 30.3 +

IMPA (deg) 96.6 102.2 N

U1 to SN (deg) 116.3 114.2 N

U1 to FH (deg) 108.7 107.7 N

Interincisal angle (deg) 124.4 113.3 -

Upper Lip to E-line (mm) -0.7 2.0 +

Lower Lip to E-line (mm) 0.5 6.7 ++

NLA (deg) 91.0

표 1. 초진 시 측모두부방사선 분석 수치

(33)

환자가 비수술적 치료(Treatment alternative II)를 원하여, 교정용 미니스크류를 이용한 공간 폐쇄 및 수직적 조절을 시행하기로 결정하였다.

치료경과 및 치료결과

상, 하악 제 3대구치 및 제 1소구치 발거를 시행 하고 022″ Roth bracket(Formula-R, Tomy, Tokyo, Japan)을 부착하여 레벨링을 시작하였다(그림 5).

치 료 6개월 후 상악의 레벨링이 완료되어 019*025SSS 와이어 상에서 공간폐쇄를 개시하였 다. 전치부의 후방견인과 함입을 함께 시행하기 위 해 제 2소구치와 제 1대구치 사이에 1.6*6mm미 니스크류(JB type, Jeil Medical, Seoul, Korea)를 식립하고, 측절치와 견치 사이에 교합면 방향의 crimpable hook을 내려 powerchain을 적용하였다.

동시에 하악에서는 심한 spee 만곡의 해소를 위해

그림 5. 치료 2개월 구내 모습

(34)

017*025SS 와이어로 제작된 intrusion arch를 적용 하였다(그림 6).

치료 10개월(상악 공간 폐쇄 4개월) 전치부 과개 교합의 적극적인 개선을 위해 상, 하악 중절치 사

이에 추가적으로 1.6*6mm(JB type, Jeil Medical, Seoul, Korea)의 미니스크류를 식립하였다(그림 7).

이후 전치부의 수직적인 조절과 함께 잔여 발치공 간을 폐쇄하고 ﬁnishing 하였다.

치료 23개월째에 교정장치를 제거하였으며, 상악 과 하악에 견치간 고정식 보정장치를 부착하였다.

그리고 과개교합 및 발치공간의 재발을 최소화하

기 위해 ABP 타입의 full circumferential retainer를 제작하여 24시간 착용을 지시하였다(그림 8-10).

그림 8. 치료 종료 시 구외 사진

(35)