종설1
증례1
가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 이비인후과학 교실 이수형, 김인혜, 이혜숙, 노혜일
Department of Otolaryngology, The Catholic University of Korea College of Medicine, St. Vincent’s Hospital, Suwon Korea
Soo-Hyeong Lee, In-Hye Kim, Hae-Suk Lee, Heil Noh
2차 대학병원에서 일측 소아 청소년 난청의 정기 검사 현황
J Korean Skull Base Society 12권 1호 : 24~28, 2017
원저1 증례1
증례1 원저2 원저3
증례2 증례3 증례4 증례5 증례6
Backgrounds and Objectives : The purpose of this study was to describe the follow up status and rehabilitation of Unilateral hearing loss(UHL) in children and adolescents of Korean secondary referral hospital.
Subjects and Method : This was a retrospective study based on clinical data collected from time of diagnosis of UHL. The study included data since November 2009. Serial audiograms were extracted from the clinical charts and follow up status and rehabilitation decisions were analyzed.
Results : Of 101 children and adolescents, they were identified at a mean age of 8.9±4.9 years.
Up to 45%(n=46) of subjects went through regular checking up. About a quarter of subjects(n=25) started one side hearing aids and 60%(n=15) used it successfully. A re-checked 85 of 11.8%(n=10) showed deterioration in hearing, including four subjects who developed bilateral loss.
Conclusion : The regular follow up rate and rehabilitation ratio seems lower compared to advanced country. Regular monitoring of hearing and communication between professionals and guardians is crucial in order to minimize the potential negative effects of UHL.
Follow up status of Unilateral hearing impairment in children and teenagers of secondary referral hospital
논문 접수일 : 2017년 4월 1일 논문 완료일 : 2017년 4월 25일
주소 : Department of Otolaryngology, The Catholic University of Korea College of Medicine, St.
Vincent’s Hospital, 93 Jungbude-ro Paldal-ku, Suwon 16247, Korea Tel : +82-31-249-7450 Fax : +82-31-257-3752 E-mail : hinoh@catholic.ac.kr
Heil Noh, MD
교신저자
Unilateral hearing loss·children and adolescents Key Words
▒ 서 론
일측 난청 소아 청소년에서 정기 검사는 필수적이지만, 국내에선 인식부족으로 선진국에 비해 정기검사가 잘 이루어지지 않고 있다 고 생각한다. 이에 임상 데이터를 이용하여 국내 정기검사 현황을 알아보고 이들의 청각 재활상태를 평가하고자 하였다. 또한 분석 내용을 바탕으로 국내 현실에 맞는 개선방향을 찾고자 하였다.
일측 난청 소아 청소년에서 정기 검사가 중요한 이유는 환측과 정상측의 청력 변화를 확인하고 환측의 청각 재활을 시행하기 위함 이며, 궁극적으로 양이 청취를 할 수 있도록 하여 일측 난청으로 인 해 발생하는 문제를 최소화하고자 함이다.
소아 청소년에서 일측 난청의 경우 언어 능력 발달, 학업성취, 사 회성 행동 발달, 인지기능의 문제가 발생할 가능성이 정상에 비해 높 고 재활이 잘 된 양측 난청보다 수행능력이 더 떨어진다고 알려져 있 으며 특히 우측이 난청측인 경우에 언어 발달에 피해가 크다. 1) 일측 난청 소아 청소년에서 정기 검사의 중요성에 대해서는 환측의 청각 재활을 시행하여야 한다는 인식부족 외에도 과거에는 방법적 제한 이 있었다. 1990년대까지 사용하던 아날로그 보청기는 일측 난청 에서 사용했을 때 정상측에 오히려 방해가 된다고 호소하는 환자들 이 많았다. 최근 디지털 보청기의 성능이 좋아지고 일반 보청기 외 에도 추가로 일측 난청의 청각재활 방법이 개발되면서 양이 청취를 할 수 있도록 기술적인 발전이 이루어진 것이다.
그러나 선진국에 비해 국내에서는 정기검사에 대한 실태 조사 조차 이루어져 있지 않고 있어, 2차 대학병원인 본원에서의 추적 검사 결과를 보고하고 청각 재활에 참여하는 비율을 파악하고자 하였다.
▒ 대상 및 방법
1. 대상
2009. 11. 07 - 2016. 12. 31까지 일측 난청으로 내원한 18세 이하 소아 청소년 환자 전수를 조사하였고, 이들 중 중이염 등 다른 추가적 질환이 동반되어 정기검사 현황에 바이어스가 생기는 경우 는 제외하였다.
2. 방법
처음 발견 당시 나이, 성별, 좌우측, 청력 역치 4분법 평균, 난청 유형, 정기 검사 현황, 정기 검사 지속기간, 청각 재활여부와 방법, 청력 변동상태, 측두골 단층 촬영 결과를 분석하였다.
기초 정보를 의무기록을 통하여 후향적으로 분석하였으며, 연구 의 진행은 본원 윤리위원회의 심의(과제번호: VC17RISI0017)를 받 은 후 이루어졌다.
본원에서 일측 난청 소아 청소년의 초진과 검사 추적과정을 간단 히 요약하면 다음과 같다.
1. 신생아 난청검사에서 발견되는 경우는 3, 6, 9, 12개월에 이음향 방사 검사로 추적검사를 시행한다. 처음 발견시와 6개월에 뇌간 유발검사를 시행하고 양측으로 진행하는 경우에 청각재활을 위 해 청성지속 반응 검사를 시행하였다.
2. 12개월 경에 측두골 단층 촬영을 시행하였다.
Table 1. Baseline dermographic and hearing characteristics of 101 children and adolescences with unilateral hearing impairment
Characteristic Results
Dermographic
Age (year) 8.9±4.9
Sex (Male %) 71 (70.3)
Etiology (%)
congenital 13 (12.8)
aquired (trauma) 1 (9.9)
unknown 87 (86.1)
CT compliance (%) 68 (67.3)
CT positive finding (%) 7 (10.3)
Hearing Test Pure tone average
good ear (dB) 11.44±5.65
bad ear (dB) 80.47±23.90
Type of HI
Sensorineural 76 (75.2)
Auditory neuropathy 4 (3.9)
Conductive 7 (6.9)
Mixed 14 (13.9)
Hearing severity (%)
Mild 8 (7.9)
Moderate 12 (11.9)
Severe 36 (35.6)
Profound 45 (44.6)
Side of HI
Right (%) 49 (48.5)
Left (%) 52 (51.5)
Ever used HA 25 (24.8%)
Currently used HA 15 (60%)
CT : computer tomography, HI : hearing impairment, HA : hearing aid
3. 신생아 난청 검사와 별도로 일측 난청이 의심되어 내원한 경우 각 연령에 맞는 청력검사를 시행하여 일측 난청을 확인하고, 역 치값을 얻어 보청기가 가능한 청력이면 만 3세 이후부터 보청기 착용을 권유하고 보호자가 보청기를 원하지 않는 경우는 6개월 간격의 정기 검사를 시행하였다.
4. 난청의 변동이 없는 경우는 중학교까지는 6개월 간격으로, 고등 학교에서는 일년 간격의 정기 검사를 시행하였다.
5. 난청의 변동이 확인되는 경우는 추적검사 간격을 단축하였다.
일측 난청 소아 청소년 학생의 정기검사 현황을 구분하는 방법은 예정된 검사 시점에 검사를 받았던 경우와 3회 이상 비정기적인 검 사를 받았던 경우, 정기 검사는 안받았지만 진단서 같은 다른 목적 으로 2회 이상 진료를 받았던 경우, 진단만 받고 내원하지 않은 경 우 4군으로 나누었다.
3. 통계
통계는 SPSS version 21.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)과 SAS Version 9.4 (SAS Inc., Cary, NC, USA)을 이용하여 기술 통 계값과 자료를 요약하였다.
▒ 결 과
2009. 11. 07 - 2016. 12. 31까지 일측 난청으로 내원한 18세 이하 소아 청소년 환자 101명(처음 발견 당시 나이 8.87±4.92세, 여 30명, 우측 49례)의 기본 특성은 Table 1.에 정리하였다.
측두골 단층 촬영을 시행한 68명 중, 3명에서 내이 기형 (Mondini 기형 1례, 와우이형성(Cochlear dysplasia) 1례, 세반고 리관 이형성(Dysplasia of lateral semicircular canal) 1례, 내이도
의 협착(Narrowing of internal auditory canal) 2례, 이소골 기형 1례, 측두골 골절 1례를 발견할 수 있었다.
그 중 신생아 난청검사에서 발견되어 선천성으로 진단받은 경우 7례와 영상 검사에서 선천적 기형을 확인한 6례 및 측두골 골절 1 례를 제외한 나머지 87례는 선천성인지 후천성인지 정확히 알 수 없었다.
청력 역치 4분법 평균은 건측이 11.44±5.65dB, 환측이 80.47
±23.90dB였다. (40dB까지 8례, 41-50dB: 4례, 51-60dB: 8례, 61-70dB: 15례, 71-80dB: 21례, 81-90dB: 9례, 91-100dB:
15례, 101-110dB: 8례, 111-120dB: 13례)
난청 유형은 감각신경성 난청이 76례, 청신경병증 4례, 혼합성 난청 14례, 전음성 난청 7례였다. 대상의 45%(46명)는 정기 검사 를 받았으며, 진단 후에 정기 검사는 안받고 병사용 진단서 등 판정 문제로 내원한 경우가 27명, 처음 진단만 받고 추적검사가 안 되는 16명, 비 정기적인 검사 12명 순이었다(Figure 1).
한 번이라도 추적검사가 이루어진 85명 중 10명(11.8%)이 난청 이 심해졌으며 4명은 양측성 난청으로 진행하였다.
청각 재활은 25명(24.8%)이 일측 보청기를 착용하여 이중 60%(n=15)가 지속 사용하였고, 나머지는 간헐적으로 사용(n=8)하 거나 중단(n=2)하였다. 보청기를 사용한 대상군의 처음 발견나이 와 보청기 시작 연령, 4분법 청력 기도 역치, 난청의 유형 및 지속 사용여부를 Table 2에 정리하였다. 일측 보청기를 시작한 최소연 령은 4.1세였고, 초등학교 입학 전이 11명(44%), 초등학생이 8명 (32%), 중고등학생이 6명(24%) 순이었다.
▒ 고 찰
일측 난청의 유병률은 난청의 정의에 따라 변동이 있을 수 있으 나 국외 보고에 따르면 1000명당 1명이며, 2) 학동기에는 3%, 3) 사 춘기 학생을 포함하면 14% 까지 증가한다고 알려져 있다. 4)
신생아 난청검사를 시행하기 전에는 일측 난청의 조기 발견이 어 려웠고, 초등학교에서 시행하는 신체검사에서 발견되거나, 아이 가 말이 통할 나이에 우연히 발견되는 경우가 더 많았다. 5) 1993년 NIH Consensus Conference에서는 모든 신생아들을 대상으로 하 는 보편적인 선별검사의 중요성이 논의되었고 가능한 한 많은 수 의 신생아를 검사하기 위한 여러 방법들이 보고되었다. 국내에서도 여러 기관에서 1990년대 후반에 신생아 난청검사가 시작되었고, 2010년부터 보건복지부 지원 하에 신생아 난청 조기진단사업의 일 환으로 최저생계비 200%(4인기준 309만원) 가구는 무료로 청력검 Fig. 1
Category of 101 children and adolescences with unilateral hearing loss(UHI) in our clinic.
사를 받아볼 수 있게 되었다. 이렇게 신생아 난청검사가 증가하기 시작하면서 양측 경도 난청과 일측 난청의 조기 발견이 가능해 졌 고, 이 부분에 대한 관심도 커졌다. 이들도 청각 재활이 이루어지지 않으면 언어 발달에 필요한 성장과정이 지나가 버려 재활치료의 시 기를 놓칠 수 있다는 인식이 생긴 것이다.
소아 청소년에서 일측 난청의 경우 언어 능력 발달, 학업성취, 사 회성 행동 발달, 인지기능의 문제가 발생할 가능성이 정상에 비해 높다는 연구가 있고 재활이 잘 된 양측 난청보다 수행능력이 더 떨 어진다고 알려져 있다. 특히 우측이 난청인 경우가 좌측에 비해 언 어 발달에 피해가 크다. 이는 뇌의 언어중추가 우측 귀에서 직접 정 보를 수용하기 때문이다. 6-11)
일측 난청에서 시도해 볼 수 있는 청각 재활의 종류와 특징을 요 약하면 다음과 같다. 1)
1. 일반 보청기: 청력 역치값이 40-80데시벨 정도에서 가능하다.
2. Contralateral routing of signals(CROS) 보청기: 본인이나 보 호자가 원하지 않는 문제도 있지만 유소아가 생활하는 교실 환 경에서는 별 도움이 안되거나 방해가 된다는 보고가 있다.
3. Frequency modulation(FM) system: 이론적으로 일측 난청 에 많은 도움이 된다. 그러나 국내 현실에서는 지원체계의 문 제(청각 장애 등급이 있어야 지원이 가능한데 일측 난청은 청각 장애 등급에 해당이 안 되고 있다)로 인해 실제 잘 사용하지 않 고 있다.
4. 골도 보청기 Bone anchored hearing aid: 5세부터 수술 가능하 고, 의료보험 문제와 환자의 만족도 및 지속사용의 문제가 발생 할 수 있다.
5. 인공와우 수술 Cochlear implant: 일측 난청에서도 인공 와우
Table 2. Age at indentification(ID), hearing aid(HA) fitting, hearing level(HL) and type of HI for 25 subjects
Subject age(years) at ID age at HA fitting HL(dB) right HL(dB) left type of HI HA use
1 0 4.9 56 15 SN Conrinous
2 0 4.1 84 16 SN Conrinous
3 7 10.9 12 76 SN Intermittent
4 2.9 4.1 90 12 SN Intermittent
5 10 15.9 5 57 SN Intermittent
6 8 9.9 15 65 SN Conrinous
7 10 10.1 75 2.5 SN Intermittent
8 4.9 5 90 11 AN Discontinous
9 15 15 8.7 65 C Conrinous
10 4.1 5.8 10 71 SN Conrinous
11 7.6 7.9 90 20 SN Discontinous
12 11.6 11.7 3 79 M Intermittent
13 18 18 60 63 SN Conrinous
14 17.4 17.9 95 15 SN Conrinous
15 8.8 8.9 60 7.5 M Conrinous
16 5.3 5.4 80 10 SN Intermittent
17 10.6 10.9 80 3.7 SN Conrinous
18 7.2 7.9 15 70 M Conrinous
19 17.8 17.9 10 80 SN Intermittent
20 6.6 6.7 10 81 M Intermittent
21 6.3 6.4 10 94 SN Conrinous
22 6 6.9 75 10 SN Conrinous
23 4 5 18 97 AN Conrinous
24 14 17.9 15 90 SN Conrinous
25 6 6.5 80 11 SN Conrinous
HI : hearing impariment, SN : sensoryneural, AN : auditory neuropathy, C : conductive, M : mexed
수술이 가능하지만 역시 의료보험 문제와 환자의 만족도 및 지 속사용의 문제가 발생할 수 있다.
국내 일측 난청의 청각 재활 시작 비율은 외국의 결과에 비해 저 조하였는데, 미국의 경우 46명중 22명(48%)에서 청각 재활을 시 도하였고 지속적으로 사용하는 경우는 18명(39%), 28%는 FM system을 사용하였고, 20%는 일반 보청기를, 7%는 CROS 보청기 를 사용하였는데 일반 보청기와 FM system을 동시에 사용하는 경 우도 있었다. 12) 청각 재활을 시도하지 않는 일측 난청 학생에게 해 줄 수 있는 다른 방법은 교실 소음 환경의 개선과 교실 내 자리배치 이동이 있다. 일측 난청 학생은 정상 학생과 비슷한 언어 청취를 위 해서, 선생님으로부터 약 6m 정도 앞자리에 앉도록 배려해 주는 것 이 필요하다. 13)
청각학적 검사는 소아에서 3-6개월 간격으로 이루어져야 한 다. 14) 최근 연구에 의하면 일측 난청 소아의 36.9%에서 정상측이 나 난청측의 청력이 악화되었다는 보고가 있다. 15)
정기 검사 중에 일측 난청에 의한 문제와 청취 환경에 따른 최신 권고사항, 정상측 귀에 대한 소음노출 방지 및 삼출성 중이염 여부 를 확인하는 보호자 교육이 매번 이루어져야 한다. 반복적인 보호자 교육을 통해서 정기검사가 지속될 수 있는데, 반수이상에서 지속검 사가 잘 이루어지지 않는 이유를 예측해보면, 난청의 변동을 확인하 는 것 외에는 특별히 혜택이 없다고 생각하거나 검사 없이도 변동이 없다고 단정하는 것으로 예상한다. 보호자들은 학업 등의 문제로 학 생들이 일년에 한 두번 병원에 와서 청력검사를 하는 것이 쉬운 일 은 아니라고 호소하는데, 그럼에도 방학에는 병원에서 청력 검사를 받도록 독려하는 것이 의료진의 의무라고 생각한다. 특히 최근 음향 기기 사용 증가로 소음에 노출이 잘 되는 청소년 층에서는 정기검사 의 중요성을 매번 환자와 보호자에게 강조해야 한다.
▒ 결 론
일측 난청 소아 청소년의 정기 검사와 청각 재활의 중요성을 실 감하지만 현실에서는 예상보다 그 비율이 저조하므로 이를 개선하 기 위한 의료인과 보호자들의 관심이 절실하다. 그러므로 난청이 진행되는 비율과 청각 재활의 필요성을 인식하고 일측 난청 소아 청소년의 정기 검사에 관심을 두어야 할 것이다. 의료진들은 학생 들은 방학 때마다 정기검사를 받도록 보호자 교육을 지속적으로 시 행하는 것이 꼭 필요하며, 가능한 청각 재활을 시도하도록 독려해 야 한다.
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