Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

특집

우리나라 약사의 팀 의료 현황과 활성화 방안

이병구

이화여자대학교 약학대학

팀 의료는 다학제간 협력(Multi and interdisci- plinary)으로 여러 복합적인 문제를 가지고 있는 환 자의 평가와 치료를 위해 각 분야의 전문가들이 개 별적으로 환자를 평가하고 문제점을 도출 한 후 이 를 바탕으로 팀에서 해결방안을 설정하고 수행하는 것으로 환자의 치료 성과를 높이기 위하여 최근 여 러 병원에서 시행하고 있다.

전통적인 의료가 환자의 문제점에 대하여 환자를 참여시키지 않고 의사와 각 분야의 전문가들 간에 대화로 이루어 졌다면 다학제간 협력팀은 환자를 중 심으로 환자 치료의 우선 순위에 따라 각 분야의 전 문가 들이 적극적인 대화를 통해‘safety net’ 을 형 성하고 끊임없이, 접근 가능한 형태로, 지속적인 care를 시행하며 환자 교육을 각각 담당하고 있다.

한 예로 당뇨 다학제간 협력팀의 기능을 Table 1에 기술하였다.

팀 의료의 효시는 당뇨이나 최근 복합적이며 긴급 한 문제를 많이 가지고 있고, 약물 역시 강력하고 위 험성이 많은 약물을 투여하고 있는 항암 치료환자, 신생아 중환자를 포함한 중환자, 이식환자, 노인환 자 등에 대하여 약사가 포함된 팀 의료가 활발하게 시행되고 있다.

외국에서는 역시 당뇨가 가장 활발한 팀 의료를 시 행하고 있는데 혈당치 조절, 입원 일수 감소, 치료비 감소, 환자의 삶의 질 향상과 만족도를 증가시켰으 며 이는 팀 의료의 성과라는 보고가 다수 있다.

다학제간 협력팀에게 요구되는 사항은 Table 2와 같다.

최근 미국의 진료 경향은 입원환자에서 외래환자 중심으로 가고 있는데 약사는 당뇨, 관절염, 만성 통 증 등 팀 의료에 참여하여 좋은 성과를 보이고 있다.

안전투약(Medication Safety)을 가장 중시 여기 는 미 국 에 서 는 투 약 중 재 팀 (Medication Reconciliation Team) 활동으로 안전약물요법에 대한 강령 등을 공표하고 있다.

Key function

Provide continuous, accessible and consistent care focused on the needs of individuals Additional Functions

Provide input at diagnosis of condition and continually thereafter to:

agree standards of care

discuss rational therapeutic suggestions monitor guideline adherence and short- term outcomes

avoid early complications or provide timely intervention to decrease diabetes-related complications

Enable long-term patient self-management Table 1. Function of the Multidisciplinary Team

Common goals

Supportive/nurturing approach Commitment to principles of self care Good interpersonal skills of team members Clear definition of specific and shared responsi- bilities of team

Tailoring of team members according to setting and resources

Table 2. The Multidisciplinary Team Requires

우리나라 팀 의료 현황 - 약사 참여 팀 중심으로

우리나라 팀 의료 현황을 500병상 이상 84개 병 원을 대상으로 병원약사회를 통해 2007.10.22~11.

1 설문조사 한 결과 45개 병원이 응답하였다(응답율 54%).

45개 응답 병원의 현황은 Table 3과 같다.

약제부서의 팀 의료 참여는 41개 병원(91%)이고, 팀 의료를 계획하고 있는 병원 1개이고 3개 병원은 계획이 없다 하였다(Figure 1).

참여하고 있는 팀 의료의 종류는 영양지원팀 (Nutritional Support Team, NST) 30개 병원 (67%), Oncology 팀 15개 병원(33%), 당뇨, 심혈 관, 뇌혈관, 신장, 신경계 질환 등 특수질환 14개 병 원(31%), 임상약동학팀 10개 병원(22%), 장기이식팀 6개 병원(13%), 노인의료팀 1개 병원, 기타 순이었다 (Figure 2).

팀 의료 참여 약사 수는 응답 병원의 평균 약사 수 24명 중 4명이 팀 의료에 참여하고 있으며 NST 팀 과 oncology 팀이 가장 활발한 활동을 가졌고, 업무 수준은 매일 일정시간 참여하는 약사부터 월 1회 또 는 필요 시 참가 하는 경우 등 다양하였다(Table 4).

*NICU : neonatal intensive care unit, TDM : ther- apeutic drug monitoring,

*ACS : anticoagulation service

운영 병상수 평균 834개 병상

500~599 병상 12개 병원

600~699 3

700~799 9

800~899 5

900~999 6

1,000~1,999 6

2,000병상 이상 2

무응답 2

병원종별

종합전문병원 24

종합병원 18

기타 3

병원 소재지별

서울 16

부산 5

대구 5

광주 1

대전 2

울산 1

경기 4

충청남북 2

전라남북 3

경상남북 4

무응답 2

Fig. 1 팀 의료 참여 병원

Fig. 2 참여하고 있는 팀 의료 종류

약사

업무수준 NST Oncology

(소아포함) NICU TDM 간/골수 이식

AC S

특수 질환 매일 일정

시간 7 7 3 6 1 1 2

주 2-3회 7 3 0 0 0 0 1

주 1회 8 1 1 2 1 0 6

월 2-3회 3 0 0 1 0 0 3

월 1회 9 1 1 1 0 0 6

필요시 0 1 0 0 0 0 0

Table 4. 팀 의료 참여 약사 수 및 업무수준

(단위 : 병원수)

Table 3. 응답병원(n=45) 현황

팀 의료 효과는 복수 응답으로 선택하도록 하였는 데 약사의 전문성 향상으로 인한 약사 위상 높아짐이 31개 병원(69%)으로 가장 높았고, 의료진의 신뢰성 확보가 23개 병원(51%), 치료 향상으로 인한 환자의 빠른 쾌유가 21개 병원(47%)으로 반 수 정도 병원에 서 응답 하였고 기타 병원경영 도움이 된다는 응답이 있었다.

팀 의료 애로사항(복수 응답)으로는 시간(인력) 부 족이 31개 병원(69%)으로 가장 높았고, 약사의 전문 성(전문지식) 부족 22개 병원(49%), 의료진의 인식 부족 19개 병원(42%), 병원 경영진의 인식 부족 13 개 병원(29%), 약사들의 인식 부족 10개 병원(22%) 순으로 팀 의료를 위한 약사 T/O 확보, 전문성을 가 진 약사 양성, 팀 의료에서 약사 참여로 인한 효과 파 악 등으로 의사 및 경영진 인식 향상 등이 필요함을 알 수 있었다.

팀 의료 활성화 방안으로는 현실적인 수가마련, 팀 의료 약사 전문가 양성 및 인증제도 구축, 팀 의료 정 책 및 제도화. 지방 병원의 적정 약사 인력확보 방안 등 많은 의견이 있어 앞으로 이를 반영하여 활성화 방안을 마련하는 것이 시급하다.

우리나라 병원별 팀 의료 활동 사례(4개 병원)

최근 심각하고, 복합적이고, 긴급한 건강상의 문제 (health problem)로 약물 역시 강력하고, 위험성이 높은 약물요법의 시행으로 전문 협력팀을 구성하여 환자 중심의 접근을 시도 하는 병원이 늘고 있다. 이

중 4개 병원을 중심으로 의료 팀에서의 약사의 역할 을 살펴 보고자 한다.

<서울아산병원 - 팀 의료 전반>

서울아산병원은 약무정보 unit 내 ICU, oncolo- gy, 이식, NST팀을 운영하고 있으며(Figure 3), 팀 의료가 10년 이상 역사를 갖고 있다(Table 5).

팀 의료 구성원은 해당 진료팀의 교수, 전임의(fel- low), 전공의, 간호사, 전문간호사(Clinical Nurses Specialist, CNS), 영양사, 전문 약사, 인턴약사 등 이며 팀 의료에서 약사의 업무는 Table 6와 같다.

시간대별 약사의 정례 업무는

08:00 ~ 10:00 conference 참석, 환자 파악 EMR처방/영양 검토, 회진 준비 10:00 ~ 13:00 회진참석, 환자정보 파악, 정보제공 13:00 ~ 15:50 회진시 문제 해결, 능동적 정보 제 Fig. 3 서울아산병원 팀 의료 현황

1995년 : 신생아중환자실 1999년 : 신장이식팀

2001년 : 내과계중환자실, 소아중환자실, 혈액종양내과 (고형암)

2002년 : 혈액종양내과(혈액암) 2003년 : 소아혈액종양내과

2004년 : 혈액종양내과 분과-소화기암, 혈액암 2006년 : 종양내과(폐암), NST

업 무 내 용

투약관리 해당병동 주요약물, 일반약처방, 퇴원처방 투약관련전산관리

처방감사 및 최적의 약물요법 제시

복약지도 복약상담/환자교육 주의를 요하는 약물, 특정약물 약품정보

제공 Q&A

능동적 정보제공

진료와직접관련정보 신약정보, 각종지침제시및발간 타과의뢰 TDM/TPN/ADR

등

치료약물용량조절, 정맥영양 요구량작성, ADR모니터링

기타업무

진료과 회진//미팅 연구 및 교육 희귀의약품 관련 기타

진료과 행사 참여, 해당 위원회 활동, 학술연구 및 임상시험, 내/외 의료진 교육신청, 투약 정보, 복약지도 특수제제조제, 전산프로그램 개발

Table 5. 서울아산병원 팀 의료의 역사

Table 6. 서울아산병원 팀 의료에서 약사의 역할

공, 처방 검토

15:50 ~ 18:00 팀미팅, 타과의뢰 해결 등으로 정 규업무 시간 만으론 부족 함을 알 수 있다

팀 의료의 성과로 해당 팀 업무가 꾸준히 증가하여 약사의 해결 능력이 확대 되었으며, 약물정보 제공업 무 증가 역시 약사 의존도가 증가 됨을 나타내 주고 있는데 혈액내과 월 약물정보 제공 건수는 2002년 12건에서 2005년 35건으로 3배 가까이 증가되었고, 능동적 제공 건수도 9건에서 11건으로 증가하였다.

그 외 지속적인 전산업무 개발로 업무 효율성을 도모 하였고, 해당 진료과의 투약지침서를 작성하여 능동 적 약물치료요법을 실현하고, 임상연구활동으로 양 질의 연구에 직접 참여하게 된 점이 큰 성과라 할 수 있다.

<서울대학교병원 - 장기이식팀>

서울대학교병원은 1980년대 알레르기내과, 만성폐 쇄성 폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) 환자, 신경과 등의 복약지도를 실 시하면서 팀 의료를 모색하였으며 1990년대에는 흉 부외과와 ACS, 신장내과, 장기이식팀과의 팀 의료를 실시하였고 이 중 장기이식팀의 활동을 소개한다.

장기이식팀의 활동 연혁은 Table 7에 기술하였고 인력으로는 현재 신이식은 서울대학교 약학대학 임 상약학 대학원생 1명이 담당하고 있고, 간이식은 레 지던트 약사 1인과 이식팀에서 전문적인 활동을 한 약사가 조제 업무와 병행하면서 업무를 수행하면서 관장하고 있다.

약사업무는 환자교육과 약물요법 모니터링이 주된 업무이고 회진 참여 및 자문업무를 실시하고 수시로 주치의의 자문에 응하고 있으며, 주 1회 conference 에 참여하고, 환자 상담내역에 대한 보고서를 작성 하고 있다.

환자교육 중 입원 환자 1차 교육은 이식 후 약물 요 법(면역억제제)에 관한 교육, 퇴원 환자는 면역억제 제 및 기타 약물에 대한 교육을 실시하고 복약 스케 줄을 제공하며, 외래 환자 상담은 이식 후 1년까지 진료 전/후 외래 환자 상담을 실시하며, 최근 증가한 중국에서 장기 이식을 실시한 후 국내에서 follow up(F/U) 하는 환자 상담으로 1차 교육 및 퇴원 교육 종합을 실시하고 있고 년간 복약상담 건수는 Table 8과 같다.

약물요법 모니터링 업무는 환자 약력(PMP, Patient Medication Profile) 작성 및 모니터링 약 사 premeeting, 의료진에 대한 중재(Medication Intervention) 역할, 회진 참여 및 자문업무를 시행 하며 년간 중재건수는 218건이며, acceptance rate 은 91.4%로 의료진의 신뢰를 높게 받고 있음을 알 수 있다(Figure 4).

1996년 8월 두 차례 집단 교육에 참여

1997년 3월 장기이식 환자 퇴원 복약상담 실시 (신이식, 간이식)

2001년 3월 간이식팀 회진에 약사 참여, 병동 환자 약력 관리 및 자문

2001년 8월 간이식 외래 환자 복약지도 시행

2007년 10월 간암 및 간질환 환자의 치료로서의 간이식 집단 교육 참여

Table 7. 서울대학교병원 장기이식팀 활동 연혁

1차 복약지도 퇴원 복약지도 간이식 외래 F/U 간이식 신이식 간이식 신이식 화요일 토요일(중국) 총건수 95 75 201 78 1249 159 월평균 7.9 6.3 16.8 6.5 104.1 13.3 Table 8. 서울대학교병원 년간 복약상담 건수

2006.3 - 2007. 2

Fig. 4 연간 Medication Intervention 건수

<국립암센터 - 종양전문약사 활동>

국림암센터는 위암, 간암, 폐암, 대장암, 유방암, 자궁암, 특수암 등 암종별 센터를 운영하고 있는데 5명의 종양전문약사(미국 BCOP, Board Certified Oncology Pharmacist)가 2002년부터 활동하고 있다(Table 9).

종양전문약사 활동은 주 1~2회 병동 회진, 주 1회 conference 참석, 항암화학요법 regimen 관리, 항 암화학요법 처방 검토, 임상시험 protocol 검토, 복 약상담, 약물정보 제공, TDM / TPN 자문을 수행하 고 있다.

질 향상 활동으로“소아종양클리닉에서 약사의 참 여와Medication error의 예방효과”를 통하여 2003.10~2004.9 10개월간 처방 1222건, Chemo- sheet 209건, 처방문의기록 51건 중 항암제 조제 및 투여 전 오류 26건(2.1%)을 발견하였고(Figure 5), 잘못된 항암화학요법을 수정하지 않고 계속해서 처 방함으로써 동일한 오류가 반복되어 이로 야기될 수 있었던 약 6%의 오류를 예방함을 개량적인 성과로 보고 있다.

항암요법 복약상담은 처음 시작 또는 regimen 변

경하는 환자(의사가 복약상담 의뢰 오더 발행)를 대 상으로 의료진과 함께 부작용 및 주의사항 등에 대한 협의를 거쳐 regimen 별 복약상담지를 작성하고 항 암 항암요법 교육팀이 교육한다. 2007년에는 간호 사, 영양사가 합류하여 간호사는 부작용, 영양사는 식이요법에 대한 교육을 담당하였으나, 항암요법이 변경되는 경우에는 간호사 및 영양사 교육은 불필요 하다는 환자들 의견이 많아 현재는 약사만 교육을 담 당하고 있으며 복약상담건수는 매년 상당한 증가 추 세에 있다(Figure 6).

<분당서울대학교병원 - 노인의료팀>

분당서울대학교 병원은 만성질환 및 노인환자를 특화하여 개원초기부터 팀 의료에 관심을 갖고 당 뇨, 심혈관계질환, 신장질환, 신생아 중환자, 동맥 경화증 등 다양한 팀 활동을 실시하였으며 그 중 노인의료팀이 가장 활발한 팀 의료를 시행하고 있 다(Table 10).

노인의료팀은 의사(노인병 전문의사, 정신과, 신경 과, 재활의학과 등), 노인전문 간호사, 노인전문 약 폐암 담당 약사 (2002~ )

유방암 담당 약사 (2002~ ) 대장암 담당 약사 (2007~ ) 소아혈액종양 담당 약사 (2004~ ) 성인혈액종양 담당 약사 (2006~ ) Table 9. 국립암센터 BCOP 활동

폐암 담당 약사 (2002~ ) 유방암 담당 약사 (2002~ ) 대장암 담당 약사 (2007~ ) 소아혈액종양 담당 약사 (2004~ ) 성인혈액종양 담당 약사 (2006~ )

Table. 10 분당서울대학교병원 노인의료센터 연혁

Fig. 5 국립암센터 항암제 처방오류 유형분석(n=26)

Fig. 6 국립암센터 연도별 항암요법 복약상담 건수

사, 영양사, 사회복지사로 구성되어 있으며 각 구성 원들이 역할 분담을 확실히 하고 있다. 즉 75세 이상 노인의료센터 입원 및 외래 환자를 대상으로 각 전문 가가 노인포괄평가를 실시(약사는 약물평가)하고, 권 고사항(recommendation) 평가 및 개발하며, 권고 사항을 실행하며, 주 1회 정기적 모임을 갖고 있어 가장 형식에 맞는 팀 의료를 수행하고 있다고 볼 수 있다.

노인 의료센터 약사의 업무로는 노인전문 약사 1인 이 노인의료센타(Geriatric Center, GC) 업무를 총 괄하면서 Preceptor 역힐을 하고 레지던트 약사 1인 이 입원환자 관리 및 외래 CGA를 시행하고 있다. 신 환에 대한 인터뷰로 Self Medication(처방약물, 비 처방약물), 약물 알레르기 및 약물이상반응 경험 복 약이행여부, 약물관련 정보를 파악하여 그 결과를 바 탕으로 의사, 약사, 간호사, 영양사, 사회복지사 등 의 포괄평가팀 conference에서 논의한다.

CGA 약물평가 항목으로는 다중 약물 요법 (polypharmacy) - 진료과, 처방 약물 수, 처방약물 내역, 병원 처방외 약물 복용, 건강식품 복용, 복약 순응도, 약물 유해 반응, 약물 알러지 등이 있다.

약사의 중요한 업무는 신기능에 따른 약물 용량/용 법, 중복처방 여부, 노인에게 금기약물 처방 검토, 약물제형의 적절성, 상호작용, 약물유해반응 모니터 링 등 medication intervention 업무와 TDM, TPN 업무수행과 환자 복약상담 그리고 구성원 전원

이 참여하는 노인 만성질환 관리교육에서 노인에서 흔히 사용하는 약물의 부작용과 주의사항 등 책자 발 행 참여와 환자 및 보호자를 대상으로 실시하는 교 육 업무 이다.

2006. 1 ~ 8. 31 8개월 간 노인의료센터 외래환자 중 노인포괄평가(CGA) 시행 환자 150명을 대상으로 노인포괄평가 시행 전후 비교를 통해 평균처방수 감 소, 다약제 복용환자수 감소, 노인 부적절처방 환자 수가 감소하는 좋은 성과를 나타내었다(Figure 7).

2005년부터 실시한 노인의료센터 입원환자에서 노인 절대 금기 약물 처방율을 비교한 결과 노인절 대금기 약물 처방비율이 2005년 1.78%에서 2007 년 1.22%로 상당히 낮아졌으나(Figure 8) 앞으로도 대체약물의 추천 등 약사 들의 활동이 더욱 필요하 다.

성공적인 팀 의료는 환자, 병원 직원, 병원 경영팀 의 지지를 얻고 효과적이고 적용 가능한 팀으로 조절 해 가면서 성장하고, 연구활동과 교육을 행하고, 전 문직종의 직역을 떠난 능력있고, 활기차고, 재간있는 구성원으로 될 때 가능하다고 한다.

최근 의료가 Acute Care Focus에서 예방중심의 Primary Care Focus로 가고 장기환자가 증가하면 서 입원환자 진료 focus 에서 외래환자 진료 Focus 로 가면서 팀의료의 필요성이 더욱 증가되고 있다.

아직 우리나라에서는 팀의료에 대한 급여, 자격을 가진 전문직(약사), 의료의 질과 환자만족도를 측정

Fig. 7 분당서울대학교병원 노인포괄평가 시행 전 후 비교

하는 도구가 미비하고 팀의 장기적인 성과를 나타내 는 연구가 부족하다.

질 향상에는 변화가 필요하다. 팀의료를 통하여 질 향상을 하는 것이 변화의 원동력이 될 수 있다.

참고문헌

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9) 서울아산병원, 서울대학교병원, 국립암센터, 분 당서울대학교병원 자료

Fig. 8 분당서울대학교병원 노인의료센터 입원환자 노인절대금기약물 처방율 비교