Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

1. 의료서비스 제공 시스템의 개혁과 약사직능의 변화

최근 전세계적으로 의료서비스 시장은 약물의 안 전한 사용, 의료서비스에의 접근성 확대, 비용효과 적인 양질의 서비스 제공 등 해결해야 할 많은 과제 를 안고 있으며, 제한된 의료자원을 사용하여 보다 많은 사람에게 보다 나은 의료서비스를 제공하기 위 해서는 현 의료서비스 제공 시스템의 변화와 개혁이 필수불가결하다는 데에 일반적으로 인식을 같이 하 고 있다. 특히 의료서비스 제공에 있어서 가장 중요 하게 부각되는 문제는 의약품의 사용과 관련된 문제 인데 이는 대부분의 질환에 있어서 80% 이상이 의 약품을 사용하여 치료, 관리되고 있으며, 이에 사용 되는 비용이 보건의료비의 상당부분을 차지하고 있 기 때문이다. 2011년도 OECD 국가를 대상으로 분 석한 보고에 따르면 의약품 사용과 관련한 약제비가 총 보건의료비의 약 19%를 차지하고 있는 것으로 나 타났다.

이러한 약제비의 부담은 현재 해마다 평균 3.5%씩 증가하고 있으며 의료기술의 발달로 심각한 급성 위중질환에서 생존하는 인구가 증가하고 인구 의 고령화로 인해 만성질환자가 증가하면서 이들에 대한 지속적인 치료와 질병관리를 위한 약제비의 부 담은 향후 더 가중될 것으로 예상되고 있다. 이와 더 불어 부적절한 의약품 사용과 관련된 이환률과 사망

률 또한 높아 이에 추가적으로 소비되는 의료비용이 실로 엄청난 것으로 보고되고 있으며, 이 중 연간 150만 건 이상이 예방 가능한 것으로 알려져 있다.

5)

따라서 보다 안전하고 효과적인 의약품의 사용을 보장하고 양질의 의료서비스를 제공함으로써 환자 들의 치료효과를 개선하고 부작용을 예방 또는 감소 시킬 뿐만 아니라, 사회적으로는 기하급수적으로 증 가하는 의료비용의 부담을 줄이기 위해서는 환자들 의 약물요법을 전문적이고 체계적으로 관리할 수 있 는 전문가의 역할이 필요하게 된다.

의료서비스 시장의 이러한 요구와 흐름에 맞추어 약물의 전문가인 약사들의 역할이 점차 변화하고 있 다. 의약품의 선택, 구매, 보관, 조제 및 투약 등 정확 한 조제와 의약품 공급을 위주로 하던 전통적인 약사 들의 직능이, 개별 환자에게 가장 적절한 맞춤형 복 약상담, 약물 및 건강관련 정보 제공, 약물요법 검토 를 통한 관련 문제점의 발견과 예방, 약물요법의 지 속적인 모니터링 등 직접적인 환자 케어 서비스 (direct patient care service)를 제공하는 역할로 확대되고 있다. 이와 같은 새로운 약사의 역할은“약 물요법 관리자(drug therapy manager)” 로서의 전 문적인 약사직능을 반영하고 있으며, 약사직능의 새 로운 패러다임 안에서 약사들에 의해 제공되는 서비 스는“약료(pharmaceutical care)” 라는 개념으로

선진 병원약사의 역할 및 도전

부산대학교 약학대학

특집

설명되고 있다. 약료는 1990년대 초반에 Hepler와 Strand에 의해 도입된 개념으로“환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 명확한 치료성과를 나타낼 수 있도 록 약물요법을 책임감 있게 제공하는 것” 이라고 정의 되고 있다.

따라서 약료의 실현이란, 약사들이 가지 고 있는 고유한 전문지식과 기술을 사용하여 환자 케 어 서비스를 제공함으로써 환자의 치료효과를 높이 고 부작용을 감소시킬 뿐 아니라 질병의 치료, 완화, 예방을 통하여 환자의 삶의 질을 유지하고 향상시킴 으로써 국민보건증진에 기여하는 것이며, 이것이 약 사직능의 변화와 확대를 통해 궁극적으로 추구하고 자 하는 목표이자 비전이라고 할 수 있다.

2. 선진 병원약사의 역할 1) 미국의 사례

가. 병원 임상약제업무 서비스의 형태와 성장 미국 병원약사들은 다양한 임상약제업무 서비스를 통하여 약료를 제공하고 있다. 병원을 중심으로 시행 되고 있는 임상약제업무 서비스는“중앙집중화된 (centralized)”서비스와“분산된(decentralized)”

서비스의 크게 두 가지 형태로 나눌 수 있다.

중앙 집중화된 임상약제업무 서비스에는 약물사용평가 (drug use evaluation, DUE), 원내 교육, 약물정 보업무, 약물중독정보 업무, 임상연구, 안전한 약물 사용관련 업무 등이 있다. 분산된 임상약제업무 서비 스로는 부작용 관리업무, 임상약동학 업무, 약물요법 모니터링, 프로토콜에 의한 약물관리(drug proto- col management), 영양지원업무(nutrition sup- port team), 입∙퇴원 환자 복약상담, 병동회진 참 가, 입원시 환자약력 관리, 심폐소생술 참가 등을 들 수 있다(Table 1). 미국의 경우 임상약제업무 서비스 가 어떻게 변화되고 있으며 약사들이 어떻게 환자들 의 치료에 참여하고 있는지를 지속적으로 추적, 분석 하기 위해 전국 단위의 병원을 대상으로 이에 관한 설문조사를 주기적으로 실시하고 있다. 그 중 National Clinical Pharmacy Service Survey는 병원의 입 원환자를 대상으로 하는 임상약제업무 서비스의 데

이터베이스 중 가장 큰 규모로, 1987년 처음 시행되 었다. 2006년도 설문조사 결과에 따르면, 중앙집중 화된 임상약제업무 서비스로 대부분(90%)의 병원에 서 약물사용평가를 시행하고 있었으며, 원내 교육, 약물정보업무, 임상연구, 약물중독정보 업무, 안전한 약물사용 관련 업무가 각각 66.2%, 40%, 23.6%, 19.3%, 35.2%의 병원에서 시행되고 있는 것으로 나 타났다(Fig. 1A). 분산된 임상약제업무 서비스로는 각각 87%와 81%의 병원에서 임상약동학 업무와 부 작용 관리업무 서비스를 제공하고 있으며, 그 외 프 로토콜에 의한 약물관리, 약물요법 모니터링, 영양지 원업무, 병동회진 참가, 약물요법 상담, 심폐소생술 참가, 입원시 환자약력 관리 업무가 각각 77%, 63.4%, 44.7%, 50.5%, 46.4%, 37.2%, 7.5%의 병 원에서 시행되고 있는 것으로 조사되었다(Fig. 1B).

1989년 ~ 2006년 사이의 병원 임상약제업무 서비 스의 변천과정을 살펴보면,

미국에서 가장 먼저 시 행된 임상약제업무 서비스이며 또한 가장 기본적인 임상약제업무라고도 할 수 있는 약물정보업무 서비 스는 지난 17년간 150%의 성장을 보여주고 있는 것 으로 나타났다. 하지만 비록 지속적인 성장에도 불구 하고 다른 서비스에 비해 성장속도가 약간 둔화된 경 향을 보여주고 있는데, 이는 지난 10여 년간 급속도

∙Drug-use evaluation (DUE)

∙In-service education

∙Drug information

∙Poison information

∙Clinical research

∙Drug safety officer

∙ADR management

∙PK consultations

∙Drug therapy monitoring

∙Drug protocol management

∙TPN team participation

∙Drug counseling

∙Medical rounds participation

∙Admission drug histories

∙CPR team participation Table 1. Hospital-Based Clinical Pharmacy

Services in US

Abbreviations: ADR, adverse drug reaction; PK, pharmacokinetic;

TPN, total parenteral nutrition; CPR, cardiopul- monary resuscitation

의 약물정보과학(drug informatics)과 기술(infor- mation technology, IT)의 변화로 많은 사람들에 게 약물정보에 대한 접근성이 쉬워지고 확대되었기 때문이라고 할 수 있다. 따라서 종전과 같이 단순히 약물에 관한 정보만을 제공하는 업무 대신 의약품집 관리를 비롯하여 부작용 및 약물사용 오류 추적 및 보고업무, 치료효과 개선을 위한 근거중심의 약물요 법 프로토콜 작성 등 포괄적인 의료정책관련 센터로 서의 역할을 추가, 병행하여 확대되고 있는 추세에 있다. 임상약동학 업무는 개별환자 중심의 임상약제 업무로 가장 먼저 시행된 서비스 중의 하나라고 할 수 있는데 그간 118%의 성장을 보여왔으며, 현재 거

의 대부분(87%)의 병원에서 시행되고 있다. 따라서 향후 지속적인 성장의 여지는 적지만 특이할 점으로 는 약물정보제공 업무가 이전에는 중앙집중화되고 (centralized) 독립적인(independent) 서비스로 존 재하여 왔으나 현재는 분산되고(decentralized) 다 른 약사업무와 통합된(integrated) 형태의 서비스로 바뀌어 가고 있는 점이라고 할 수 있다.

빠른 성장을 보이고 있는 임상약제업무로는 약사들 의 병동회진 참가를 들 수 있는데 지난 17년간 거의 300% 정도 성장하였다. 특히 1998년도에 시행된 이 전 조사결과와 비교했을 때에도 104%의 성장을 보 여주고 있다. 이는 약사들이 의료진과 함께 병동회진 에 참가함으로써 처방시점에서의 오류를 감지하거 나, 처방에 필요한 약물정보를 제공하며, 약물상호작 용, 알러지 및 부작용을 찾아내고 이를 해결함으로써 결과적으로 처방오류에 의한 약물 유해사례를 미리 예방하는 데 있어서의 약사역할의 중요성이 문헌을 통해 입증되고 있기 때문이라고 할 수 있다.

입원시 환자약력 관리 업무는 아직 많은 병원에서 시행하고 있지는 않으며 2006년도 조사에서는 10% 미만의 병 원에서 시행되고 있는 것으로 나타났으나, 그간 300%의 성장을 보이면서 빠르게 확대되고 있다. 이 것은 환자들의 입원사유가 많게는 28%가 약물 부작 용이 원인이며, 약물처방오류의 64% 정도가 입원시 점에서 일어난다

는 연구 결과들을 바탕으로 약사들 을 환자들의 입원여부가 결정되는 입원개시장소 또 는 응급실에 배치하여 입원환자들의 처방의약품, 일 반의약품, 건강기능식품 등을 포함한 종합적이고 상 세한 약력을 조사하고 이와 함께 과거 약물 부작용 경험, 알러지 등을 철저하게 기록하는 서비스이다.

미국 의료기관 인증평가기구인 Joint Commission 에서 각 병원마다 정확하고 완전한 약물조정(med- ication reconciliation)과 관련된 업무 시스템의 도 입과 실행을 강력하게 요구하고 있는 점을 고려할 때

앞으로 지속적인 확대와 성장을 예측할 수 있는 서비 스라고 할 수 있다. 프로토콜에 의한 약물관리 서비 스는 의료진과의 미리 정해진 프로토콜에 의해 약사 가 환자의 특정 약물요법을 관리하는 서비스로 그동 안 208% 성장하였다. 1998년도에는 약사들이 중재 관리하는 약물이 평균 4.19개로 조사되었으나 2006 Fig. 1

Centralized and Decentralized Clinical

Pharmacy Services: 2006 National

Clinical Pharmacy Services Survey

년도에는 9.18개로 증가된 것으로 나타나

점점 더 많은 수의 약물들이 약사들에 의해 중재 관리되고 있 으며 약사들의 직접적인 환자 케어 서비스에의 참여 와 역할이 확대되고 있음을 보여주고 있다. 안전한 약물사용과 관련한 업무는 약사들이 매주 일정한 시 간을 할애하여 안전한 약물사용에 관하여 연구, 분석 하여 관련 정책을 수립하거나 업무를 개선하고자 하 는 서비스로 과거에는 거의 전무하였으나, 최근 약물 의 안전한 사용에 대한 관심이 증대되면서 현재 빠른 속도로 확대되고 있는 업무 중의 하나이다.

이상과 같이 병원에서 시행되고 있는 임상약제업무 서비스의 성장 및 변화를 살펴본 바에 따르면 병원약 사들은 다양한 임상약제업무 서비스의 개발을 통하 여 직, 간접적인 환자 케어 서비스를 제공하고 있으 며, 그 역할과 범위가 점점 확대되고 있는 것을 알 수 있다. 또한 일반적으로 중앙집중화된 임상약제업무 서비스보다는 개별 환자 중심의 분산화된 형태의 임 상약제업무 서비스의 성장 속도가 더 빠르게 나타나 는 경향이 있음도 알 수 있다.

미국병원약사회(American Society of Health- System Pharmacists, ASHP)에서도 주기적으로 의약품사용 시스템(medication-use system)에 있 어서의 처방, 처방입력, 조제, 투약, 모니터링, 환자 교육 등의 6개 분야에 대하여 전국 병원의 업무실태 를 조사하고 있다. 모니터링에 관해 실시된 2009년

도 조사결과

에서는 거의 대부분(97.3%)의 병원들 에서 약사들이 정기적으로 환자들의 약물요법을 모 니터링하고 있는 것으로 나타났다. 그 중의 절반 정 도(42.6%)에 해당하는 병원에서는 입원환자의 75%

이상을 모니터링하고 있으며 26% 미만의 환자만을 모니터링하는 것으로 조사된 병원은 전체 병원의 1/6로 보고되었다. 이러한 수치는 2000년, 2003년, 2006년도의 이전 조사결과와 비교하였을 때 병원약 사들이 점점 더 많은 환자들의 약물요법을 모니터링 하고 있음을 보여주고 있다(Fig. 2). 또한 대부분의 병원(92%)에서 약사들이 입원환자들의 혈청 약물농 도 모니터링(therapeutic drug monitoring, TDM)을 일상적인 업무로 시행하고 있는 것으로 조 사되었는데, 약사들은 프로토콜에 따라 초기 혈청 약 물농도 측정을 의뢰할 수 있고(80.1%) 이에 따라 약 물의 용량조절(79.2%)을 할 수 있는 것으로 나타났 으며 과거와 비교하여 약사 역할의 자율성과 독립성 이 점점 강화되고 있다(Fig. 3).

Fig. 2

ASHP Survey of Pharmacy Practice in Hospital Settings (2009): Percentage of Patients Monitored by Pharmacist

Fig. 3

ASHP Survey of Pharmacy Practice in

Hospital Settings (2009): Pharmacist

Involvement in Therapeutic Drug

Monitoring for Inpatients

약제부의 업무형태에 관해서는, 전체병원을 대상으 로 하였을 때 약물조제 중심의 업무(drug-distri- bution-centered model)가 24.4%, 대부분의 약사 들이 조제업무와 임상업무를 함께 수행하는 환자중 심의 통합 약사업무(patient-centered integrated model)가 64.7%, 임상 전문약사 중심의 업무(clin- ical specialist-centered model)가 10.9%의 비율 로 시행되고 있는 것으로 나타났는데(Fig. 4A), 이는 병원규모에 따라 약간씩 차이를 보여 병원규모가 작 을수록 조제업무의 비중이, 그리고 병원규모가 커질 수록 임상 전문약사 중심의 업무의 비중이 증가하는

것으로 조사되었다(Fig. 4B). 향후 약제부의 업무개 발 방향과 비전에 관해서는 병원규모에 상관없이 조 제 중심의 업무를 줄이고 환자중심의 통합 약사업무 및 임상 전문약사 중심의 업무를 확대시키고 싶어하 는 것으로 조사되었다. 특히 대부분의 경우, 환자중 심의 통합 약사업무의 확대를 선호하는 것으로 나타 났으며 이에 따라 조제업무 4.1%, 환자중심의 통합 약사업무 83.6%, 그리고 임상 전문약사 중심의 업무 를 12.3% 정도로 시행하기를 희망하는 것으로 조사 되었다(Fig. 4C & D).

Fig. 4

ASHP Survey of Pharmacy Practice in Hospital Settings (2009): Pharmacy Practice Models

(Current & Future Plan)

나. 선진 병원 임상약제업무 서비스 사례 : 의-약 협동 환자 케어 서비스

미국의 경우 병원약사들이 개별 환자의 치료에 보 다 직접적이고 적극적으로 개입하는 업무로 의료진 과의 협약에 의한 환자 케어 서비스가 있다. 이러한 형태의 서비스는 협동 약물치료 관리(collaborative drug therapy management, CDTM), 협동 업무 협정(collaborative practice agreement, CPA), 협동 질환 관리(collaborative disease manage- ment), 프로토콜에 의한 약물관리(drug protocol management), 약물치료관리(medication thera- py management, MTM), 포괄적 약물관리(com- prehensive medication management, CMM), 약사관리 약물치료(pharmacist-managed drug therapy), 약사제공 환자 케어(pharmacist- delivered patient care), 약사관리 외래 클리닉 (pharmacist-managed ambulatory clinic) 등 현재 매우 다양한 이름으로 명명되고 있다. 이러한 형태의 서비스가 지향하는 목표는 타 의료직능인들 간의 고유한 전문지식과 기술을 통합하고(inte- grated) 조정하여(coordinated) 최상의 환자 케어 서비스를 제공함으로써 치료효과 뿐만 아니라 다양 한 보건의료 성과(health care outcomes)들을 향 상시키기 위함이라고 할 수 있다.

약사들은 의료진과 미리 협약된 프로토콜을 기반으 로 다양한 역할을 수행하게 되는데, 환자의 임상상태 를 분석하고, 환자에게 필요한 새로운 약물을 개시하 거나, 약물의 용량, 제형, 사용기간, 투여빈도, 투여경 로 등을 변경할 수 있으며 복용 중이던 약물을 중단하 게 하는 등 소정의 처방권을 행사할 수 있다. 또한 약 사들은 필요할 경우 관련 임상검사를 의뢰하여 이를 해석하고 모니터링하며, 개별 환자에게 가장 적합한 약물요법을 비롯한 치료/관리 계획을 수립하여 시행 할 뿐만 아니라, 환자 복약상담 및 교육을 제공하고 지속적으로 환자를 추적관찰 하는 등 직접적이고 포 괄적인 환자 케어 서비스를 제공한다.

하지만 약사 가 제공하는 서비스의 형태 및 범위는 의료진과의 협 약된 프로토콜에 따라 다양하게 달라질 수 있다.

일반적으로 병원에서 의-약 협동 환자 케어 서비스 가 행해지고 있는 분야는 감염성 질환/항생제 사용,

항응고약물, 비경구 영양, 통증관리, 일반내과질환, 심부전, 이상지질혈증, 심부전, 당뇨병, 고혈압, 금 연, 천식, 백신접종, 응급피임 등이며,

이 외에도 HIV 감염, 만성신부전, 신장이식 등의 다양한 분야 에서 다양한 형태의 서비스가 개발되어 제공되고 있 다. 현재 미국에서는 2011년 5월을 기준으로 44개 주(State)의 약사법에 의-약 협동 환자 케어 서비스 에 대한 법령 또는 규정이 언급되어 있으며, 1개의 주에서는 법률이 계류 중이며, 다른 1개의 주에서는 약물에 따라 제한적으로(예, 응급피임) 허용되고 있 다. 나머지 5개의 주에서는 아직 법적인 언급이 없기 는 하나 실제 임상현실에서는 이러한 서비스가 시행 되고 있는 것으로 문헌에 보고되고 있다.

다. 병원 임상약제업무 서비스의 성과

약사들이 제공하는 임상약제업무 서비스는 크게 임

상적인 성과(clinical outcome), 경제적인 성과

(economic outcome), 인문학적인 성과(humanis-

tic outcome)의 세 가지 측면에서 그 가치를 분석해

볼 수 있다. 먼저 임상적인 성과의 측면에서는 다수

의 문헌을 통해 긍정적인 결과들이 많이 보고되고 있

다. 16건의 임상연구에 포함된 2,247명의 당뇨병 환

자들을 대상으로 한 메타분석에서 약사들이 환자 케

어 서비스를 제공하였을 때 그렇지 않은 대조군에 비

해 당화혈색소의 수치가 통계학적으로 그리고 임상

적으로 유의하게 낮아지는 결과를 보고하였는데, 특

히 기저(baseline) 당화혈색소의 수치가 9% 이상으

로 합병증의 위험이 높고 보다 집중적인 관리가 필요

한 환자일수록 약사 중재의 영향이 큰 것으로 나타났

다.

또한 최근에 보고된 대규모의 메타분석에서도

88.9%(36건 중의 32건)의 임상연구에서 긍정적인

약사 중재 효과를 보여준 것으로 나타났으며 대조군

에 비해 당화혈색소가 평균 1.8% 낮은 것으로 분석

되었다.

입원 및 외래 심부전 환자에 대한 약사들의

환자 케어 서비스 효과를 분석한 체계적 문헌고찰에

서는 약사들의 중재가 환자들의 총입원율을 비롯하

여 심부전으로 인한 입원율을 1/3 정도 낮추는 것으

로 보고되었다.

이 외에도 약사들의 직접적인 환자

케어 서비스를 통한 중재는 혈압을 낮추고,

이

상지질혈증을 효율적으로 개선하며,

항응고약

물의 치료효과를 높이고 부작용을 감소시킨다고 보 고되고 있다.

안전한 약물의 사용과 관련하여 서도 다양한 임상약제업무들은 부작용 발현빈도 및 약물오류를 유의하게 감소시키며,

약사들이 타 보건의료직능에 비해 부작용을 훨씬 더 잘 탐지하 는 것으로 보고되었다.

임상약제업무 서비스의 경제적 성과에 관해서도 유 익성을 입증하는 많은 과학적 근거들이 축적되고 있는 데, 약사들의 항응고약물 서비스는 입원비용을 비롯하 여 총 의료비용을 감소시키는 것으로 보고되었다.

25,32-33)

또한 당뇨병 환자에서 당화혈색소를 1% 감소시

킬 때 환자 1인당 연평균 685-950달러의 비용을 절감 할 수 있는 것으로 분석된 바 있는데,

이를 앞에서 언 급한 메타분석

결과에 대입해 본다면, 약사 중재에 의해 당화혈색소가 평균 1.8% 정도 더 감소함으로써 당뇨병 환자에 소비되는 의료비용을 상당부분 절감할 수 있음을 알 수 있다. 이 외에도 중환자실의 혈전색전 성 또는 경색관련 사건(thromboembolic or infarc- tion-related events, TIE)을 가진 환자들을 대상으 로 약사들이 직접적으로 환자 케어 서비스를 제공하였 을 때 215,397,354달러의 총 의료비용과 63,175,725 달러의 약제비용을 절감할 수 있는 것으로 보고되었으 며,

794개 병원의 9,380명의 간질환자를 대상으로 약사들의 약물관리 서비스의 경제성을 연구한 결과에 서도 대조군에 비해 상당한 의료비용을 절감하는 것으 로 나타났다.

약사들에 의한 부작용 관리 업무 또한 약제비를 비롯한 총 의료비의 감소효과를 보여주고 있 다.

Schumock 등과 Perez 등에 의한 포괄적인 경 제성 평가 연구결과에서는 1988-1995년, 1996-2000 년, 2001-2005년의 임상약제업무의 비용-편익 비율 (cost : benefit ratio)의 중앙값이 각각 1달러 : 4.09 달러, 1달러 : 4.68달러, 1달러 : 4.81달러로 점점 증가 하는 것으로 분석되었으며, 1988년부터 2005년까지 17년간의 경제학적 성과를 계산했을 경우, 임상약제업 무에 1달러를 투자했을 때 평균 10.07 달러의 이득을 얻는 것으로 나타났다.

인문학적인 측면에서의 성과는 삶의 질이라든지 약 물 또는 질환에 대한 지식, 환자들의 만족도 등 환자들 의 주관적인 인식이나 시각에 근거해 평가되므로 객관 적이며 명확한 연구결과를 제시하기가 다소 어려운 점

이 없지 않다. 하지만 약사들의 중재 서비스를 통하여 본인의 질환이나 직장 및 사회생활에 대한 불안감 및 걱정을 감소시키고, 부작용 경험이 줄어들며, 현재의 증상에 만족함으로써 환자들의 삶의 질을 향상시킨다 는 연구결과들이 있으며,

Chisholm -Burns 등에 의한 메타분석에서도 복약이행도, 만족도, 지식 등의 인문학적 성과지표에 있어서 48-57%의 연구가 긍정 적인 결과를 보고하였다.

보건의료 성과에 대한 연구결과와 더불어 약사가 제 공하는 환자 케어 서비스에 대한 타 의료전문 직능인 의 인식과 태도를 조사하기 위하여 2008년도에 미국 연방정부의 인디언 보건 서비스(Indian Health Service, IHS)하의 의료진들을 대상으로 설문조사를 실시한 바 있다. 이 설문연구의 대상자들은 의-약 협 동 실무 협정(CPA)을 통해 특정분야에서 약사들과 함께 환자 케어 서비스에 참여하는 의사들이었는데, 거의 대부분(96%)이 약사들의 서비스를 통하여 전반 적으로 환자의 치료성과와 의료서비스 시스템의 개선 에 긍정적인 결과를 미쳤다고 응답하였으며, 치료의 합병증을 줄이고(77%) 질환의 치료성과를 높였다 (75%)고 응답하였다. 또한 의사의 일차진료 환자들에 대한 일의 부담을 줄임으로써 보다 위중한 환자들의 치료와 관리에 집중할 수 있었다고 응답하였다 (82%)(Fig. 5). 이들은 최적의 환자치료 효과를 달성

Fig. 5 Indian Health Service (IHS) Physician

Survey on Pharmacist-Delivered Patient

Care Services (2008)

하기 위해서는 이러한 서비스가 필요하며 (72%), 이 에 대한 수가(compensation) 인정이 필요하다는데 동의(76%)한 것으로 보고되었다.

이상에서 살펴본 바와 같이 임상약제업무 서비스는 전반적으로 환자 케어의 질을 비롯하여 약물요법의 안전성과 효과, 그리고 의료서비스의 경제적 효율성 을 향상시킴이 과학적으로 입증되고 있다.

2) 우리나라 사례

한국병원약사회의 약사 업무 비중에 관한 국내 실 태조사에 의하면 1995년에 76%를 차지하던 조제업 무가 2006년도에는 66%로 감소한 것으로 나타났 다.

반면 임상약제업무 서비스는 2006년도에 17%

정도 차지하는 것으로 분석되어 과거에 이러한 업무 의 구체적인 언급조차 없었던 10여 년 전과 비교할 때 점점 확대되고 있는 추세에 있다. 국내 병원약사 들에 의해 제공되는 임상약제업무 서비스는 1980년 대부터 시작되었다고 할 수 있는데, 미국 등의 선진 국에서와 마찬가지로 환자교육, 약물정보, 부작용 관 리, 혈중약물농도 모니터링, 영양지원업무, 항암관련 서비스들을 비롯하여 신생아 중환자 약료, 혈액종양, 신장이식, 골수이식, 중환자 약료, 노인약료에 이르 기까지 다양한 분야에서 제공되고 있다. 한국병원약 사회에서는 2010년부터 중환자 약료, 내분비계 질 환, 심혈관계 질환, 장기이식(transplantation), 종 양/항암요법, 영양지원업무 등의 6개 분야에서 전문 약사(clinical specialist) 제도를 도입, 인증함으로 써 병원약사들의 전문직능 개발과 확대를 위하여 노 력하고 있다. 하지만 우리나라에서는 비교적 오랜 임 상약제업무의 역사와 약사들에 의해 제공되는 다양 한 서비스에도 불구하고 이러한 업무의 성과와 가치 를 분명하게 입증할 수 있는 과학적이며 체계적으로 잘 정립된 근거가 아직 많이 부족한 실정이다.

3. 선진 병원약사로의 도약을 위한 도전 및 과제

전문적인 임상약제업무 서비스를 개발하여 효율적 으로 제공하기 위해서는 대내외적으로 직면하고 있

는 도전과 해결해야 할 많은 당면과제들이 있다. 우 선 외부적으로는 첫 번째, 타 의료전문 직능인과 병 원 행정관리부서의 적극적인 협조가 무엇보다 필요 하다. 임상약제업무 서비스의 많은 부분은 타 의료전 문 직능인들과의 팀의료를 기반으로 시행되고 있다.

따라서 약사직능에 대한 인식 및 이해를 기반으로 함

께 환자치료에 대한 책임의식과 전문성을 공유하지

않으면 성공적인 임상약제업무 서비스를 제공하기가

어렵게 된다. 또한 병원 행정관리부서에서는 임상약

제업무 서비스가 의료비용을 절감하고 효율적인 의

료자원의 사용을 가능케 함으로써 궁극적으로는 병

원의 이익을 창출할 수 있음을 인식하여 효율적인 서

비스가 개발되고 시행될 수 있도록 행정적, 경제적,

시스템적으로 지원하지 않으면 안 된다. 두 번째, 임

상약제업무 서비스를 제공할 수 있는 약사인력의 문

제이다. 현재 우리나라 대부분의 병원들에서는 전반

적인 약사인력의 부족으로 매우 큰 어려움을 겪고 있

다. 이러한 약사인력의 부족은 일반적으로 양질의 임

상약제업무 서비스를 개발하고 제공하는 데 있어서

가장 큰 걸림돌이 되는 것으로 알려져 있다.

병원

약사인력 부족의 원인과 해결방법은 본고의 논의를

벗어나기 때문에 자세히 언급하지는 않겠지만 인력

수급의 문제를 해결할 수 있는 시급한 대책방안의 마

련이 필요하다. 이와 더불어 체계적인 졸업후 교육

(post-graduate education)을 통하여 양질의 임상

약제업무 서비스를 제공할 수 있는 전문지식과 자질

을 갖춘 약사인력의 양성이 필요한데, 이러한 약사의

전문성은 서비스의 질과 성과에 직접적인 영향을 미

치게 된다. Bond 등은 환자 병상 수(number of

bed) 당 임상약사의 수가 많을수록 부작용 발생건수

를 비롯하여 총의료비, 약제비, 입원기간 및 환자의

사망률이 감소한다고 보고하였다.

세 번째, 국가

의료정책 차원에서 심도있게 논의, 해결되어야 할 과

제라고 할 수 있는데 약사들이 제공하는 지적 서비스

(cognitive pharmacist service)에 대한 수가 책정

의 문제이다. 전통적으로 약사들의 직능에 대한 보수

는 의약품과 관련되어 지불되어왔다. 즉, 의약품을

조제하고 이를 제공함으로써 발생하는 이익이 약사

인건비의 근간이 되어 왔다고 할 수 있다. 하지만 임

상약제업무 서비스의 제공은 약사들의 지적인 직능

을 제공하는 서비스라고 할 수 있으며, 이러한 서비 스를 수행함에 있어서 처방전의 조제나 의약품의 제 공이 반드시 함께 수반되는 것은 아니므로 약사들의 전문적인 지적 서비스에 대한 적절한 수가를 연구, 분석하여 이를 보장해주어야 한다. 이와 같이 선진적 인 병원 임상약제업무 서비스를 도입하고 이를 정착 시키기 위해서는 사회적, 제도적, 법적인 측면에서의 의료정책의 개혁과 지원이 반드시 필요하다고 할 수 있다.

하지만 새로운 의료서비스 시스템의 구축 및 외부 로부터의 지원 등과 더불어 보다 중요한 것은 약사들 내부로부터의 개혁이라고 할 수 있다. 먼저 약사들은 무엇보다도 환자치료에 대한 전문직능인으로서의 책 임의식을 가져야 한다. 이전의 전통적인 의료서비스 제공 시스템에서는 의사들이 환자들의 질병을 진단 하고 의약품을 처방하게 되면 약사들은 그에 따라 정 확한 조제와 투약을 하기만 하면 되었다. 이러한 시 스템 하에서는 환자의 치료성과에 대한 책임이 주로 의사에게 있고, 약사들은 그러한 책임으로부터 비교 적 자유로웠다고도 할 수 있었다. 하지만‘약료’ 의 시대의 있어서는 앞에서 언급한 약료의 정의에서도 명시되어 있는 바와 같이 약사들은 환자들의 삶의 질 을 향상시킬 수 있는‘명확한 치료성과’ 를 나타낼 수 있도록 약물요법을 제공하여야 하며, 이에 대해‘책 임’ 을 가지게 된다. 환자들에 대한 책임의식은 전문 직능인으로서 약사가 보여주어야 할 프로페셔널리즘 (professionalism)의 중요한 덕목 중의 하나이다.

그리고 이러한 책임의식은 탁월한 전문직능 발휘를 통한 양질의 서비스 제공을 필연적으로 요구하게 된 다. 따라서 약사들은 이에 적합한 전문지식과 기술을 습득하여야 하며 이를 계속해서 발전시키고 업데이 트시킬 수 있도록 지속적인 교육과 훈련을 받아야 한 다. 이러한 노력은 임상약제업무를 통해 환자 케어 서비스를 제공하고 약사의 직능을 지속적으로 발전 시키고 확대시키려는 약사들의 의지와 열정의 토대 위에서 이루어지게 된다.

한국병원약사회는 병원약사 개인차원의 의지, 열 정, 그리고 노력을 강하게 결집하여 임상약제업무 서비스의 정착과 미래 병원약사들의 직능과 역할 정 립을 위해 구체적이고 분명한 방향성을 가지고 보다

체계적인 계획과 전략을 수립하여 시행하여야 한다.

이를 위해 먼저 약물, 질환, 환자특성 등에 따라 사 회적으로 가장 유용하고 서비스의 가치가 극대화될 수 있는 임상약제업무 서비스가 무엇인지를 철저하 게 분석하여 서비스 제공의 우선순위를 결정하여야 할 것이다. 또한 현재 각 병원에서 다양한 형태로 수 행되고 있는 임상약제업무 서비스를 표준화하여 모 든 형태의 병원에서 모든 환자에게 일관성 있게 제 공될 수 있는 보편적인 임상약제업무 서비스를 개발 하여야 한다. 그리고 이러한 임상약제업무 서비스의 성과를 보다 적극적으로 연구하고 분석하여 이에 따 른 과학적이고 의학적인 근거들을 체계적으로 데이 터베이스화함으로써 서비스의 필요성 및 유용성 등 서비스의 효과를 입증하는 데에 집중적인 노력을 기 울여야 한다. 이러한 한국병원약사회 차원의 체계적 인 계획과 전략은 임상약제업무 서비스의 가치를 사 회에 분명하게 제시함으로써 전문적인 임상약제업 무 서비스를 정착시키는데 도움을 줄 뿐만 아니라 향후 이에 대한 서비스 수가 책정에 있어서도 중요 한 역할을 하게 될 것이다.

4. 결론

병원의 임상약제업무 서비스는 약사들이 직,간접적 으로 환자들의 질병의 치료와 관리에 개입하여 중재 함으로써 보다 안전하고 효과적인 약물의 사용을 보 장하고 이를 통하여 환자들의 치료효과를 개선하고 부작용을 감소시킬 뿐 아니라 환자개인을 비롯한 사 회의 의료비용의 경제적인 부담을 경감시키는 긍정 적인 효과를 가지고 있다. 우리나라에서도 이러한 약 사들의 전문적인 직능이 사회적으로 인정받고 선진 적인 임상약제업무 서비스가 조속히 정착되기 위해 서는 한국병원약사회를 중심으로 일관성 있는 최상 의 성과를 낼 수 있는 표준화된 임상약제업무 서비스 의 개발과 시행이 필요하며, 또한 임상적, 서비스적, 경제적인 측면 등에서의 평가지표를 사용하여 이러 한 임상약제업무 서비스의 효과 및 가치를 사회에 입 증하는 것이 매우 중요하다.

병원약사 개인의 차원에서는 환자의 질병관리 및

치료에 대하여 전문직능인으로서의 책임의식과 약물 요법 전문가로서 약사직능에 대한 의지와 열정을 가 지고 안전하고 효과적인 약물사용을 통한 양질의 의 료서비스를 제공하는 가교로서의 역할을 담당하여야 할 것이며, 이를 위해서 지속적인 전문지식의 습득과 기술연마 등 최상의 전문직능을 발휘하기 위해 부단 한 노력을 해야 할 것이다.

이러한 내∙외적인 개혁과 노력을 통하여 환자중 심, 근거중심, 그리고 비용효과적인 양질의 임상약제 업무 서비스를 제공함으로써 궁극적으로는 국민보건 의 증진과 한정된 의료비용의 효율성을 높이는 데 기 여하는 것이 바로 선진 병원약사의 역할이라고 할 수 있을 것이다.

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