1. 배경
혈액투석 환자의 약물은 질환의 특성상 종류가 많고 복잡하며, 복용시간을 정확히 준수해야 하는 특성이 있고 환자 층이 대부분 고령에 해당하여 복약순응도가 낮은 편이다. 복약지도의 목적은 환자의 약에 대한 이 해도를 높여 환자가 약을 복용해야 하는 이유와 목적 에 대해 더 명확히 알게 하여 환자에게 약물 복용에 대 한 동기를 부여하는 데에 있다. 이러한 약물의 정확한 사용을 통해 질병 치료의 효과를 높이며 질환의 진행 을 늦출 수 있다. 또한 상담을 통해 임의복용, 오복용 의 경우를 발견하여 그 원인을 해결하고, 불이행 시의 문제점에 대해서도 인지시킴으로 복약순응도를 높일 수 있다.
혈액투석환자를 대상으로 한 복약지도는 이미 여러 대형 병원에서 실시해 오고 있지만, 대형병원과 달리 규모가 크지 않은 병원에서는 여러 제반 여건상의 문제 로 시행하기 어렵다. 또한 혈액투석환자는 운반해야 할 약의 양이 많고 무거우며 투석 후 저혈압 등의 문제로 이동이 어렵고 장시간 약에 대한 설명을 듣는 것도 힘 겨워한다. 따라서 환자와 상담할 수 있는 별도의 공간 을 확보하거나, 투석실과 외래약국 사이의 물리적 거리 를 줄이는 등 환자의 방문을 용이하게 하는 방법이 필 요하나 병원의 공간적 지원이 필요한 부분이므로 실질 적으로 시행되기에는 어려운 면이 있다.
국립중앙의료원에도 그 동안 위와 같은 이유로 혈액 투석환자의 약을 인공신장실에서 일괄 인수하여 인공 신장실 의료진이 자체적으로 복약지도를 실시해 왔다.
그러나 2016년 4월 11일부터 환자의 낮은 복약순응도
를 해결 하기 위하여, 외래약국의 약사가 주 1회 인공신 장실을 방문하여 투석 중인 환자의 bedside에서 복약 지도 및 중재활동을 시행하게 되었다.
일반적인 복약지도는 복용하고 있는 약의 개괄적 정 보를 전달하기 때문에 환자에 따라 필요한 부분을 강조 해서 설명하기 어렵다는 한계가 있다. 혈액투석환자의 연령층이 고령임을 감안하여, 환자의 검사 수치를 기반 으로 개개인에게 필요한 부분을 강조해서 복약하는 환 자 별 맞춤 복약지도를 실시하였다.
여기에서는 혈액투석환자의 복약지도 준비 과정과 업 무 흐름, 현황을 소개함으로 규모가 크지 않은 병원에 서의 혈액투석 환자에 대한 복약지도 접근성을 높이고, 복약지도를 통한 약사의 중재활동을 소개함으로써 혈 액투석 환자를 대상으로 한 약사복약지도의 중요성을 제고해 보려고 한다.
2. 방법
혈액투석환자의 방문 복약지도를 시행하기 전 준비 과정에 대해 소개하고, 복약지도 업무 흐름과 현재까지 복약지도 현황을 소개하였다. 복약지도를 통해 환자에 게 긍정적인 영향을 미친 경우를‘임의복용 사례 발견’,
‘처방 변경’, ‘환자 질의 응답’, ‘복용 편리성 개선’으 로 분류하여 분석하였다.
3. 개선활동
1) 복약지도 준비 과정
혈액투석환자의 복약지도를 시작하기에 앞서 인공신
업무개선사례
혈액투석환자의 bedside복약지도 시행 및 약사중재활동
주소희, 최정민, 류희정, 강지은, 손인자 국립중앙의료원 약제부
장실 및 신장내과 의료진과 업무 관련 사항을 협의하였 다. 두 번의 협의회를 통하여 혈액투석환자 복약지도를 요청하는 목적과 현재까지의 실시 현황, 문제점을 파악 하여 계획 수립에 반영하였다. 환자의 이동의 어려움을 감안하여 약사가 주 1회 오전과 오후 2번에 걸쳐 인공 신장실을 방문하여 복약지도를 하기로 하였고, 인공신 장실 내에 따로 장소를 확보하여 외래약국 약사가 상주 하기 어려운 문제와 환자가 투석 후에 일어나는 것을 힘들어 하는 문제 등을 고려하여 투석 중인 환자의 bedside에서 복약지도를 실시하기로 결정하였다.
약제부 내에서도 질환과 약물의 특성에 대한 이해를 높이기 위해 스터디 및 세미나를 실시하고, 신장내과 복약지도 전문 약사 초청강의 등을 통해 복약지도의 실 제를 전반적으로 준비하였다. 약사 간 복약지도의 차이 를 줄이기 위해 원내 투석환자에게 사용되는 약품을 정 리하여 약품 별 복약지도 사항을 사전에 협의하고, 환 자 개개인의 검사수치와 사용중인 약물, 환자의 특성
등을 기록하는 환자약력지와 복약지도 일지를 구비하 였다 (Fig. 1).
2) 복약지도 업무 흐름
복약지도 업무는‘처방전 발행 예정 환자 목록’을 미 리 조회 확인하여, 환자 별로 임상검사 수치를 기입하 고 개인별 복약지도 계획서를 작성하는 것으로 시작한 다. 복약지도를 실시한 후에는 복약지도를 실시한 내용 과 환자 별 특성을 고려한 향후 계획을 정리하여 환자 약력지에 기입한다. 또한 복약지도 일지를 따로 작성하 여 제출한다 (Fig. 2).
4. 결과
1) 복약지도 현황
2016년 4월 11일 ~ 2016년 9월 30일까지 약 6개월간 혈액투석환자 62명을 대상으로 총 171건의 복약지도를
Fig. 1 환자약력지 양식
실시하였다. 그 중 복약지도를 1회 실시한 환자가 24 명, 2회 8명, 3회 11명, 4회 11명, 5회 이상 실시한 환자 가 8명으로 집계되었다(Table 1).
2) 복약지도를 통한 중재활동
복약지도를 통해 총 71건의 약사에 의한 중재를 하였 고, 세부 항목으로는‘환자 질의 응답 22건(30.9%)’,
‘복용 편리성 증대 21건(29.6%)’, ‘임의복용 중재 20건 (28.2%)’, ‘처방변경 중재 8건(11.3%)’으로 조사되었 다. 환자수 62명을 기준으로 산출 하면‘복용 편리성 개 선 안내 17명(27.4%)’, ‘임의복용 중재 14명(22.6%)’,
‘환자 질의 응답 14명(22.6%)’, ‘처방변경 중재 7명
(11.3%)’으로 집계되었다 (Fig. 3).
임의복용 사례 20건 중 13건(65%)은 알면서 임의로 복용하거나 사용한 경우에 해당하였고, 7건(35%)은 몰 라서 잘못 복용하거나 사용한 경우에 해당하였다. 임의 복용은 같은 환자에게 복약지도를 처음 실시했을 경우 7건이 발견되었고, 복약지도 2회 차에 9건, 3회 차에 4 건이 발견되었으며, 같은 환자에게 4회 이상의 복약지 도를 한 경우에는 추가로 발견되지 않았다 (Fig. 4).
환자 질의 응답 사례에는 부작용과 약효에 대한 불만 족으로 인한 대체 약품에 대한 문의(6건)와 음식에 대한 문의(6건)가 가장 많았으며, 질환에 대한 문의(5건), 다 른 약과 동시복용 문의(3건), 약 복용시간 변경 문의(2
Fig. 2 복약지도 업무 흐름
1회 24명(38.7%) 24건(14.0%)
2회 8명(12.9%) 16건(9.4%)
3회 11명(17.7%) 33건(19.3%)
4회 11명(17.7%) 44건(25.7%)
5회 이상 8명(12.9%) 54건(31.6%)
환자 1명 당 복약지도 누적 횟수 환자 수(%) 총 복약지도 건수(횟수 x 환자 수)(%) Table 1. 복약지도 건수 현황 (2016.04.11 ~ 2016.09.30)
Fig. 3 약사의 중재활동
Fig.4 복약지도 누적 횟수 별 임의복용 발견 건수(총 20건) 건) 등이 있었다 (Table 2).
복용 편리성 개선 사례로는 포장방법 등을 변경하여 환자가 불필요하게 계속 복용하고 있었던‘필요 시 복 용 약물’을 분리 포장 하거나, 매번 같이 복용하는데 따 로 포장되어 복용 시 불편을 가중시켰던 경우를 개선 한 사례(6건)와, 얼려서 복용하거나 빨대를 사용하는 등 의 방법으로 먹기 어려운 약을 복용하기 용이하도록 개 선을 안내한 사례(13건) 등 이었다 (Table 3).
처방변경 사례에는 약의 용법을 잘못 처방한 경우가 가장 많았고(4건), 약 포장 방법에 대한 이해가 부족하
여 환자와 남은 약에 대한 의사소통이 잘못된 경우, 타 과와 중복된 약이 처방된 경우, 위장약이 남아있어 조 정하기로 했는데 위장약의 일부만 빠진 경우, 복용 상 의 어려움으로 제형 변경을 중재한 경우 등이 있었다 (Table 4).
5. 고찰
임의복용은 전체 환자의 22.6%인 20명에게서 발견되 어 많은 환자들이 약을 임의로 복용하고 있음을 알게
대체약품에 대한 문의(6건) KH* 아디팜(hydroxyzine HCl) 효과 불충분으로 대체 약 문의 LK* 변비 약 효과 불충분으로 더 강한 변비약 문의
JB* 위장약과 졸피드가 치매 유사 증상을 일으킬 수 있는지 문의 JB* 멕페란 부작용 문의
JB* 졸피드 발현시간, 부작용, 효과 불충분으로 대체약품 문의 PH* 발모 부작용 문의
음식에 대한 문의(6건) MY* 우유 먹어도 되는지 문의
LS* 흑미 먹어도 되는지 문의 PS* 미숫가루, 꿀 먹어도 되는지 문의 PH* 우유 먹어도 되는지 문의 SH* 메밀차 먹어도 되는지 문의 PH* 커피, 사이다 먹어도 되는지 문의
질환에 대한 문의(5건) JW* 오른팔이 붓는 문제 상담
KH* 저혈압이 걱정되어 상담요청 MY* 기운이 없을 경우 해결책 문의
PH* 변비 약 계속 복용 시 만성화가 우려되어 상담요청 KH* 저혈압 예방법과 대처방법 문의
동시복용 문의(3건) JM* 잇몸약 복용해도 되는지 문의
LK* 복용하고 있는 약의 종류가 많아 같이 복용해도 되는지 문의 HT* 다른 신장내과 약 함께 복용해도 되는지 문의
복용시간 변경 문의(2건) PH* 덱시드정(R-thioctic acid) 식후 30분 복용가능 여부 문의 HT* 소론도정 아침 약을 자기 전에 복용해도 되는지 문의
환자 문의 사례
Table 2. 환자 문의 응답 사례 (총 22건)
되었다. 또한 임의복용은 복약지도 1회와, 2회차에 가 장 많이 발견되었고, 4회 이상 복약지도를 실시한 19건 중에서는 한 건도 발견되지 않았다. 이는 발견 가능한 임의 복용이 복약지도 3회 차 내에 대부분 발견되었다 고 볼 수 있다. 따라서 여건 상 모든 혈액투석환자에게 지속적으로 복약지도를 실시하는 것이 불가능한 경우, 환자 1인당 3회의 복약지도를 실시하고, 처방 변경 시 추가로 복약지도를 실시하는 것이 환자를 위한 대안 중 하나일 것이라고 생각된다. 임의 복용에 대한 중재 후,
환자가 복약지도 대로 이행했는지의 여부를 환자의 대 답에 의존하기 때문에 복약지도의 효과를 객관적으로 확인하기 어려운 한계가 있다. 그러나 임의복용 발견 사례 20건 중 7건은‘몰라서 잘못 복용하거나 사용한 경우’였고, 이 경우의 환자는 복용방법을 교정하는 데 에 매우 적극적이었다. 약사의 복약지도는 환자가 약을 임의로 복용하고 있는 것을 발견하는 것과, 환자에게 올바른 복용법을 인지시키는 데에도 반드시 필요하다.
6. 결론
인공신장실에서 투석 중인 환자에 대한 약사의 복약 지도는 환자에게 약을 바르게 복용하게 하고, 약에 대 한 이해도를 높이는 데에 긍정적인 영향이 있었다. 장 소와 여건의 문제로 선택하게 되었던 bedside복약지도
는 장소와 시간에 구애를 받지 않고 편안하게 약사의 설명을 들을 수 있어서 환자에게는 좋은 점으로 작용했 고, 미리 환자의 검사수치, 약력 등을 검토하여 사전준 비를 함으로써 더욱 깊이 있는 상담이 가능해졌다. 또 한 투약구에서 약을 수령하여 빨리 집으로 가고 싶어하 는 일반적인 환자와는 달리 혈액투석환자에게는 주어
포장법 개선 KH*
복용 방법 개선 안내 KK*외 5명 카슈트 현탁액(polystyrene sulfonate Ca) 빨대로 복용 추천 KH*외 7명 아가메이트젤리(polystyrene sulfonate Ca) 얼려서 복용 추천
KJ* 속쓰림 호소 - 식후 즉시 복용 가능한 약들 알리고 식후 즉시 복용 권장 PH*
PH* 약 부피가 많아 불편함 호소 - 각각 계수 조제
KH* 카나브정(fimasartan) 함께 포장 요청 - PTP를 ATC 조제약과 함께 포장으로 변경 KY* 아스피린정(aspirin) 함께 포장 요청 - PTP를 ATC 조제약과 함께 포장으로 변경 KJ*
환자 변경 사례
Table 3. 복용 편리성 개선 안내 사례
렌벨라정(sevelamer) 식사와 함께 복용, 포스포정 식후 즉시 복용으로 별도 포장하였으나 실제로 식사 직후에 동시 복용 중으로 함께 포장 요청 - 담당 의사와 상의 후 함께 포장으 로 변경
마디핀정(manidipine) 함께 포장 - 약이 바뀌고 추가되는 과정에서 불필요하게 따로 포 장되고 있었던 경우를 발견하여 동시 복용 확인 후 변경
실콘정(polycarbophil Ca) 필요 시 복용하는 약인데 함께 포장되어 있어서 그냥 복용하기 도 하고 빼고 복용하기도 함 - 따로 포장으로 변경
정형외과에서 울트라셋세미정(tramadol, acetaminophen) 복용 중에 신장내과 트리돌서방정(tramadol)이 추가되어 동시 복용 중임을 발견. 트리돌서방정 복용 중단
KH* 포스포정(calcium acetate) 식후 30분 → 식후 즉시로 변경 CE* 세프디어캡슐(cefdinir) 1T tid → 3T qod로 용법변경 LS* 씨씨본정(calcium carbonate) 식후 30분 → 식후 즉시로 변경 CH* 포스포정(calcium acetate) 식후 30분 → 식후 즉시로 변경
LS* 크린락-이지시럽(lactulose) 복용 어려움 호소 → 실콘정(polycarbophil Ca)으로 변경 LK* 니코란정(nicorandil) 저녁약 떨어졌다고 요청했는데 bid로 추가됨. 아침약 취소
LK*
CH* 메스꺼운데 먹는 위장약 남았다고 했는데 란스톤정(lansoprazole)만 빠짐. 맥페란(metoclopramide) 취소 처리
환자 변경 사례
Table 4. 처방 변경 사례
진 시간이 많기 때문에 약사의 이야기를 더욱 경청하고 또한 약사에게 많은 이야기를 털어놓음으로써 임의 복 용을 발견하는 것도 용이해졌다. bedside복약지도를 통한 중재활동으로 환자의 복용 편리성이 증대되는 효 과도 있었다. 약사와의 잦은 접촉으로 환자와 약사 간 의 신뢰가 증진되었고, 신장내과 의료진과의 업무 처리 가 긴밀해졌다는 것도 긍정적인 부분이다. 위와 같은 장점을 고려하여 규모가 크지 않은 병원에서도 주어진 여건 내에서 혈액투석환자의 복약지도를 시도해 보는 것을 권장한다. 현재로서는 약사 인력 부족 등의 문제 로 주 1회 복약지도를 시행하고 있으나, 향후 매일 실 시하여 전체 투석환자로 복약지도 대상을 확대하는 것 이 필요하다. 여건 상 매일 실시하는 것이 불가능 한 경우 앞서 언급한 대로 1인당 3회의 복약지도를 실시 하고 처방 변경 시 추가로 복약지도를 실시하는 것을 추천한다.
