국가 보건의료성과평가
체계구축을 위한 기초연구
연 구 진
연 구 책 임 자 오 주 연 부 연 구 위 원 참 여 연 구 원 이 수 경 과 제 연 구 원
<제목 차례>
요약 ··· i 제1장 서론 ··· 1 1.1 연구배경 및 목적 ··· 1 1.2 연구내용 및 방법 ··· 2 제2장 국내 선행 연구 ··· 3 제 3장 주요국의 보건의료성과평가 현황 ··· 7 1. 호주 ··· 7 1.1 국가 성과평가 운영체계 ··· 7 1.2 성과평가 틀(Framework) ··· 8 1.3 성과평가 지표의 개발 ··· 11 2. 네덜란드 ··· 13 2.1 국가 성과평가 운영체계 ··· 13 2.2 성과평가 틀(Framework) ··· 14 2.3 성과평가 지표의 개발 ··· 15 3. 미국 ··· 17 4. OECD ··· 18 제4장 한국의 보건의료성과평가 지표 개발 ··· 21 4.1 한국의 보건의료성과평가 개념틀 ··· 21 4.2 한국 보건의료성과평가 지표 ··· 23 4.3 전문가 델파이조사 ··· 32 제5장 결론 및 제언 ··· 34 부 록 ··· 41요약
제1장 서론
1.1 연구배경 및 목적
□ 각 국가의 보건의료제도는 다양한 사회적 배경을 바탕으로 발전되어 왔지만 직 면하고 있는 문제점들을 유사함. 보건의료제도는 국민의 ‘건강수준의 향상’이라 는 광의의 목표가 있는 만큼 이를 달성하기 위한 국가들의 다양한 시도와 실패 에 대한 경험의 공유는 더 나은 제도를 만드는데 많은 도움과 시사점을 보여주 고 있음. 그러나 모든 제도는 동일하지 않다는 점에서 이러한 비교의 한계가 존재함. □ 본 연구는 자국의 보건의료체계 정책 등에 활용하기 위해 국가수준(national level)에서 보건의료 성과 평가를 시행하는 국가들을 검토하고, 국내현황에 적합 한 지표를 대상으로 한국의 현황에 맞는 국가수준의 보건의료성과평가 틀과 지 표선정을 목적으로 함. ○ 단, 건강결정요인과 관련된 지표들은 대상에서 제외함.1.2 연구내용 및 방법
□ 본 연구의 구체적인 내용은 다음과 같음. ○ 보건의료체계 전반에 대한 성과평가를 수행하고 있는 국제기구(OECD) 및 개별국가(호주, 미국, 네덜란드)의 성과평가체계를 검토하여 한국 현황에 맞 는 성과평가 틀(framework)을 제시하고, 국제기구 및 각 국가별 성과평가지 표 수집 및 전문가 델파이 기법을 이용하여 적정한 지표를 도출함.요약그림 2. 연구모형
제2장 보건의료 성과평가의 개념
□ 성과관리는 장기적인 전략적 계획과 단기적인 운영계획의 효율적인 집행을 위 한 관리도구임. 특히 결과 중심의 성과관리는 투입물이나 산출물이 아니라 활 동을 통해 성취된 목적의 달성 정도, 즉 효과 내지는 영향 등 결과 측면을 강 조하는 관리 및 운영을 의미함(박홍윤, 2012). □ 공공부문에서 전략적 기획을 도입하고 이를 바탕으로 성과관리 및 성과를 측정 하는 이유 및 목적을 보면 주로 ①성과평가는 공공조직의 책임성을 확보하기 위한 유용한 수단이 될 수 있고, ②구성원의 자기평가를 위한 수단이 되며, ③ 조직의 계획을 모니터하고 계획이 실패했을 경우에 이를 어떻게 개선할 것인가 에 대한 정보를 제공하는 것임(PBM SIG, 2001; OECD, 2004b). □ OECD의 국가들이 채택하고 있는 성과관리 시스템의 공통적인 구성 요소를 보 면 전략적 기획(strategic planning), 운영계획(operational plans), 성과측정 (performance measurement), 성과정보 공개(reporting)의 네 가지로 구성되어 있음(OECD, 1998).□ 보건의료분야에서도 이를 적용하여 국가적인 차원에서의 시도가 2000년을 전후 하여 나타나기 시작하였으며, 이를 잘 반영했던 것이 WHO의 「The World Health Report 2000」임. 동 보고서는 각기 다른 의료제도에 대해서 순위를 매긴 다는 비판을 받았지만 제도의 평가와 그 결과의 공유차원에서는 지속적인 노력 을 이끌었음.
제3장 국내 선행연구
□ 국내 자료만으로 한국의 보건의료성과를 평가하조가 한 연구는 한구보건의료연 구원의 「국가 보건의료 질지표의 개념정립 및 체계화」와 보건사회연구원의 「한국 의료의 질 평가와 정책과제 Ⅰ」로 두 연구 모두 주로 보건의료의 질에 초점을 맞춘 연구임. □ NECA의 연구는 국내외 질지표를 수집하여 국내 산출 지표들과 mapping 한 뒤 전문가 집단을 활용하여 질지표를 선택하는 과정을 거쳐 한국형 보건의료 질지표를 제시함. ○ 서구와는 질병구조가 상이 할 수 있으므로, 연구에서는 사망률, 질병부담, 유병률, 발생률 중 적어도 1가지에서 순위가 20위 이내인 질환에 대해서 검 토하였으며, 전문가의 자문을 바탕으로 그 외의 질병 11개를 추가하였음. ○ 지표의 선정은 Kelly와 Hurst(2006)가 OECD 보건의료 질지표를 선정할 때사용한 선정기준을 활용하였는데, 기준은 중요도, 과학적 건실성, 실행가능 성의 3가지 항목에 대해 5점 척도로 평가함. ∙ 중요도 : 질병 또는 건강에 미치는 효과, 정책적 중요성, 개선 가능성 ∙ 과학적 건실성 : 타당성, 신뢰성, 명확한 근거, 특이성 ∙ 실행가능성 : 측정치의 활용, 측정비용, 기술적 가능성 ○ 최종적으로 국가 질지표는 총 29개로 효과성 지표 17개, 안전성 지표 5개, 대상자 중심성 지표 2개, 효율성 지표 3개, 시의적절성 지표 2개로 결정되었 으며 세부 지표는 다음과 같음.
성과도메인 지표 개수 효과성 ▪암 5년 상대생존율 ▪암검진 권고안 이행 수검률 ▪뇌졸중 30일 이내 사망률 ▪뇌졸중 365일 이내 재입원률 ▪뇌졸중후 3개월 일상생활능력 ▪당화혈색소, 망막, 신장검사 등 세 가지 검사를 받은 성인 당뇨환자 분율 ▪당뇨환자 하지절단율 ▪심근경색 입원 30일 이내 사망률 ▪65세 이상 노인의 인플루엔자 예방접종률 ▪결핵치료율 ▪병원도착 8시간 이내 항생제 처방받은 폐렴환자 분율 ▪혈액투석 적절도 충족률 ▪HIV/AIDS 신규 보고자수 (17) 안전성 ▪기구관련 병원감염발생률 ▪위험보정 수술부위 감염률 ▪수혈부작용 ▪욕창발생률 ▪수술후 고관절골절율 (5) 대상자 중심성 ▪의료진과의 의사소통 ▪의료이용에 대한 전반적 만족도 (2) 효율성 ▪제왕절개분만율▪국민 1인당 평균입원일수(재원기간) ▪상기도감염 항생제 처방률 (3) 시의적절성 ▪뇌졸중 입원 24시간 이내 뇌영상검사 실시 분율 ▪ 3대 중증 응급질환자의 응급실 재실기간 (2) 자료: 한국보건의료연구원. 국가 보건의료질지표의 개념정립 및 체계화(2009)에서 재구성 요약표 4. NECA의 한국형 보건의료 질지표(최종) □ 보사연의 연구는 한국 의료의 질 보고서 필요성 제시, 기본 틀 설계, 작성 가능 성을 평가함으로써 향후 주기적인 작성 기반 마련을 위한 정책 과제 제안을 목 표로 수행되었으며, 외국 사례인 미국의 National healthcare Quality Report를 벤치마킹하여 미국 의료의 질/형평성 보고서의 구성 지표들에 대한 국내 산출 가능성을 검토하였음. ○ 연구에서는 미국 NHQR을 선정한 이유로 내에서의 질 향상 활동 지표들이 대부분 미국 AHRQ와 NQF의 질 지표 등을 벤치마킹 해오고 있다는 점을 들어 미국의 의료질 보고서를 바탕으로 기본적인 현황을 파악한 뒤 한국에 맞는 지표들을 추가하는 단계적 접근을 제안하였음. ○ 검토된 지표들을 바탕으로 이용가능한 한국의 자료원을 활용하여 예비분석 을 시행한 결과 의료의 효과성, 의료시스템 인프라, 의료접근도의 영역을 국 내 상황에 맞게 변형하여 적용이 가능한 것으로 분석되었음. 그러나 의료 효과성 영역 중에서도 재가시설에 대한 질 평가, 재활 서비스에 대한 질 평 가, 생애말기 지원 서비스에 대한 질평가는 지표 산출이 어려웠고, 환자 안
성과도메인 지표군 개수 의료효과성 ▪암(4) ▪심혈관질환(4) ▪만성신장질환(4) ▪당뇨(3) ▪HIV/AIDS(4) ▪모자보건(8) ▪정신건강 및 약물남용(5) ▪근골격계 질환(4) ▪호흡기 질환(4) ▪생활습관 교정(6) ▪기능상태 보존 및 재활(4) ▪지원 및 완화의료(5) (55) 환자 안전 ▪의료기관 감염(4) ▪위해 사고(3) ▪예방가능 조기 사망률(2) (9) 적시성 ▪원하는 때에 치료를 받는 것(2) ▪응급실 대기시간(1) ▪심근경색환자에 대한 재관류술의 적시성(2) (5) 환자중심성 ▪의사소통(3) ▪환자와 가족의 참여(1) (4) 의료연계․조정 ▪진료이송(2)▪병원재입원(1) ▪처방정보(1)▪예방가능 응급실 방문(1) (5) 효율성 ▪부적절한 약물사용(1)▪예방가능 입원(1) ▪예방가능 입원 비용(1) ▪메디케어 재가 환자 중 예방가능 입원(1) ▪장천공된 맹장염(1) ▪편익없는 잠재적 위해가 있는 예방서비스(1) ▪병원 효율성 추이(1) (7) 의료제공시스템 인프라 ▪전자 임상 문서의 사용▪의사결정 지원 ▪전자처방▪결과검토 (국내현황에 적용이 어려워미검토) — 의료접근도 ▪건강보험 보장률 ▪과부담의료비 가구 비율 ▪상용치료원이있는환자비율 (3) 자료: 한국보건의료연구원. 국가 보건의료질지표의 개념정립 및 체계화(2009)에서 재구성 요약표 5. 보사연의 NHQR을 적용한 국내 지표 산출가능성 검토 전, 적시성, 환자 중심성, 의료 연계, 효율성 범주도 일부만 산출가능하거나 전혀 산출할 수 없었음.
제4장 해외사례
4.1 호주
4.1.1 국가 성과평가 운영체계 □ 호주의 국가 보건의료성과 보고서는 매년 발행되고 있으며, 발행주체는 1999년 에 출범한 국가보건성과위원회(NHPC)로 성과지표는 국가보건정보표준및통계위 원회(NHISSC)의 동의하에 공포되고 있음. ○ 성과보고서는 보건의료체계 향상을 위한 벤치마킹을 지원하고 국가 보건의 료체계 성과에 대한 정보제공 요구에 부응하기 위해 개발되었음(NHPC, 2001; O.A.Arah, et al, 2003, AIHW, 2008).Health Status Determinants of Health Health System Performance
Health conditions Environmental factors
Effectiveness Safety Human function Community and socioeco
nomic Responsiveness Continuity of Care
Wellbeing Health behaviours
Accessibility Efficiency& Sustainability Deaths Bio-medical factors
자료: AIHW. The revised National Health Performance Framework. 2014 요약표 6. 호주의 성과평가 개념틀
○ NHPC는 보고(reporting)를 목적으로 국가보건성과틀(NHPF)내에서 적절한 국가단위의 성과지표들을 개발해오고 있으며(NHPC, 2001;AIHW, 2008), 2001년에 처음 NHPF가 개발된 이후 2003-2008 호주 보건의료협정 (Australian Health Care Agreements)의 만기에 따라 협상된 새로운 보건의 료협정을 지원하기 위해 2009년 가을에 개정한 바 있음(AIHW, 2008). 4.1.2 성과평가 틀(framework)
□ NHPF는 보건체계의 모델로써 개발된 것이 아니라 보건체계가 얼마나 잘 성과를 내는지를 평가하기 위한 방법으로써의 구조를 제공하도록 고안되었으며, 틀은 캐 나다의 로드맵 계획(Canadian roadmap Initiative)을 상당부분 벤치마킹하였음. ○ 호주의 성과평가체계는 건강이 보건의료체계의 구성요소와 이들의 조정 사 이에서 설명될 수 있다고 보고 건강결과(health outcomes)에 영향을 주는 요소들을 이해할 수 있도록 고안되었음. ○ 체계의 성과는 보건체계의 투입요소의 모니터링, 산출물의 측정, 그리고 개 인, 집단 및 지역사회의 건강상태 변화를 통한 결과의 모니터링으로 측정될 수 있음.
□ NHPF는 계층적 구조는 아니지만 건강상태(health status and outcomes), 건강 결정요인(determinants of health), 그리고 보건체계의 성과(health system performance)의 세 가지 차원(tiers)으로 구성되어 있으며, 이들은 건강상태가 건강 결정요인과 보건체계의 성과에 영향을 받는다는 사실을 반영함.
구분 개발 과정
1단계 보건부, 보건의료개혁 및 관리분야에서 표현되는 우선순위들에 기초하여 Working Principles를 정의함.
2단계
당시 호주 및 국외에서 이용하는 보건의료 성과지표들을 검토
(호주 국가내 성과지표들(14개 주/특별구 성과지표, 일반의(GP)분과 성과지표, 우선순위 지표, 복지지표, 정부보건분야 서비스 지표 등)과 OECD 질지표, 호주, 미국(Healthy Peo ple 2010), 영국(UK quality framework), 네덜란드 지표를 검토함)
3단계 이해관계자들의 자문을 받아 성과지표의 가안 개발
4단계 정부와 비정부 이해관계자들과 함께 대규모 자문회의 개최(50개의 정부 및 비정부 기관, 위원회, 소비자 및 전문가 단체 대상) 5단계 최종적인 성과지표군 도출
자료: AIHW. A set of performance indicators across the health and aged care system. 2008. 요약표 7. 호주 국가보건의료성과지표의 개발과정 4.1.3 성과평가 지표 개발 □ 지표 개발 작업은 투입, 산출 및 결과 모델을 이용하여 개발되었음(O.A.Arah, et al, 2003). ○ 2008년 개정작업이 이루어질 때 지표군에 대해서도 검토가 이루어졌음. － 검토는 공식적인 보고에 적합하고, 보건의료체계 전반의 활동 범주를 반 영하여 연방정부와 주정부의 책임성을 높이며, 환자 및 고객들에 대한 결 과와 형평성을 포함한 이해관계자들의 주요 이슈에 초점을 맞출 수 있도 록 하는 것을 목표로 하였음. － 이 과정에는 보건부와 각 주 및 특별구의 보건부, 보건 및 의학회 등의 기타 연방정부 기구들, 호주의 보건의료의 안전 및 질 위원회와 국가 e-보건 및 정보 위원회를 포함하는 e-보건부의 산하기관들, GP의 호주 왕립 대학․호주 왕립 간호대학과 같은 전문가 기구들, 호주 의학회, 호주 민 간 병원 협회 및 호주 GP 네트워크와 같은 공급자 대표단체들, 국가 보 건 및 병원 개혁위원회, 호주의 소비자 건강 포럼의 다양한 전문가 집단 이 참여하였음. ○ 지표의 개발 및 검토는 다음과 같은 순서로 진행되었음.
□ 호주의 보건의료 성과평가보고서는 매년 발행되며, 8개 항목, 총 64개의 지표로 구성되어 있음.
○ 예방(preventive health) : 예방접종률(3), 암발생률(4), 성매개감염 및 혈액매 개감염(6), 말기신질환(1)
○ 1차 및 지역사회(primary and community care) : 기대여명 및 사망률(4), 일 반의, 전문의 및 기타 보건의료전문가에 대한 접근성(4), 회피가능한 응급실 방문(1), 1차의료제공(4)
○ 1차 및 지역사회 정신보건(primary and community mental healthcare) : 정 신질환치료율(1), 공공영역에서의 정신보건서비스(1), 민간영역에서의 정신보 건서비스(1), 정신질환자에 대한 GP의 치료계획(1)
○ 병원 및 관련 치료(hospital and related care) : 일부 수술의 대기시간(3), 응 급실 대기 시간(2), 28일 내의 비계획적/예상치 못한 입원률(1), 암환자의 생 존율(1), 서비스의 외래환자 이용시점(7)
○ 노인보건(aged care) : 재소시설 및 지역사회돌봄에 대한 접근성(2), 재소시 설입소를 위해 대기하는 사람들이 이용하는 입원(3), 아급성 및 재활서비스 의 비율(3), 유형에 따른 노인돌봄서비스(1)
○ 환자경험의 향상(improving patients' experience) : GP를 위해 수용가능한 대기시간(1), 7가지 분야의 전문가에 대한 경험(1) ○ 지속가능성(sustainability) : 보건과 노인의료지출의 배분(3), 병원서비스의 비용(1), 보건의료인력(1) ○ 성과벤치마크(performance benchmarks) : 흡연율(1), 급성기에서의 감염(1), 5세 이하 인디언어린이의 사망률(1)
4.2 네덜란드
□ 네덜란드에서는 국가수준에서의 책임메카니즘의 변화, 보건의료의 급증하는 예 산, 인구고령화, 치료질에 있어서의 과실 및 안전성 문제, 낮은 소비자만족도 등 이 성과관리, 보건의료의 질의 향상, 나아가서는 보건의료전달체계의 재설계를 향한 움직임에 영향을 주고 있으며, 이는 국가 성과지표 틀에 대한 요구를 증 대시켰음.○ 네덜란드 정부 특히 보건복지부(MoH)는 국가수준에서 보건체계성과를 모니 터링하기 위한 틀(framework)과 같은 것이 이용되기를 원하였으며, 정책과 책임성 과정들에 이러한 성과평가가 연결되기를 원하였음. ○ 네덜란드의 보건의료성과평가 보고서는 매년 발행되고, 영문버전은 격년에 한번씩 발행되고 있음. □ 네덜란드의 보건의료성과평가는 (1)개념적 틀 모형의 구성과 (2)지표 선택의 두 가지 단계를 거쳐 개발되었음. ○ 개념적 틀 모형의 구성 － 먼저 정책입안가와 연구자들은 성과평가보고서의 주요 목적을 다음과 같 이 설정함. ∙ 우선순위 설정과 정책평가를 지원하기 위해 적절한 정보를 정책에 제공 ∙ 국가단위(system level)에서의 보건의료체계 성과 검토와 보건의료체계성 과에 대한 이용가능한 지식과 정보의 차이를 정의 － 지표 도메인 개발을 위해 네덜란드 보건부의 세 가지 보건의료정책 목적 (즉 치료의 질, 접근성, 적절성)에 초점을 맞춰 구조화함. － 개념적 구조틀은 당시의 성과측정체계, 국가 보건의료체계 전문가 및 학 자들과 함께 논의하여 결정되었으며, 최초의 버전은 라롱드모델(Lalonde model)과 BSC에 기초함. ○ 지표선택 － 이용가능한 자료의 유형을 5가지로 분류함. ∙ 보험자, 시설, 공급자들을 대상으로 한 보건의료경험에 대한 조사/ 환자 조사 ∙ 서비스 전달의 (잠재적) 질에 대한 공급자 조사 ∙ 제공된 서비스와 특성에 있어 공급자, 시설, 보험자가 보유한 임상자료 및 행정자료 ∙ 재정과 인적자원에 대한 의료시설과 보험자들의 조사와 연례 보고서 ∙ 보건의료공급자와 시설들의 지역에 기반한 접근성 정보 － 지표는 상위로부터 보건의료체계의 목적에 맞게 이용될 수 있는 적절한
자료: RIVM. Dutch Health Care Performance Report. 2010. 재인용 요약그림 3. 네덜란드의 성과평가 개념틀 지표를 결정하고, 하단에서는 자료원과 최근의 분석기술들을 고려한 지표 추가작업이 이루어짐. 때문에 지표의 최종 선택은 개념적 타당성과 실행가 능성 사이의 절충일 것임. － 지표들의 구성요소들은 새로운 과학적 통찰력, 정책 우선순위의 변화, 특 정 보건의료체계 성과관점에서 모니터링의 필요성이 증대되고 있는 특정 주제들에 대한 대중들의 관심으로 인해 시간에 따라 변함. □ 네덜란드에서 보건의료성과평가는 정책결정의 합리적인 모델로써 다음의 기능 을 충족하고 있음(Berg et al., 2014). ○ 의제설정(agenda-setting)(문제인식) ○ 정책공식화(해법의 제안) ○ 의사결정(해결책의 선택) ○ 정책 실행(실행 내에서 해법 제시) ○ 정책평가(결과 모니터링) □ 네덜란드의 보건의료성과평가의 개념틀은 OECD의 성과평가 개념틀과 그 구성 이나 요소간의 관계가 유사한 형태를 띔. 이는 OECD의 성과평가 개념틀 작업 당시 네덜란드의 모형을 많이 참조하였기 때문임.
분류 세분류 지표항목 지표수 치료의 질 (45) 예방의 효과성 검진수검률, 백신접종률, 생활습관 등 7 급성기 치료의 효과성 30일내 사망률, 회피가능한 입원률 등 8 장기요양의 효과성 시설내 입소자 중 예방가능한 건강문제 발생 등 7 환자안전 의료과오를 경험한 만성질환자의 비율 등 10 반응성 의료진의 예의바른 태도, 의사결정 참여 등 6 치료연계 및 조정 만성질환자 검진의 조정 등 7 치료의 접근성 (42) 재정적 접근성 보험이 없는 사람의 비율, 만성질환자의 비용으로 인해 치료를 못받은 비율 등 8 지리적 접근성 차료 GP, 약국, 조산원에 20분내로 도 달하는 사람의 비율 등 4 급성기 치료의 적시성 15분을 초과하여 응급실에 도찰하는 비율 등 6 정기적 치료의 적시성 GP처치에 대한 전화접근성 등 6 니즈의 접근성 노숙자에 대한 보건의료 접근성 등 7 인력의 이용가능성 인구1천명당 의사 및 간호사 수 등 6 선택의 자유 GP를 찾는데 문제를 경험한 환자의 수 등 5 의료비 지출 및 효율성 (31) 의료비의 경향 의료비 증가율, GDP대비 의료비 비중 등 7 효율성 - macro level 기대여명과 의료비 사이의 관계 등 4 효율성 - meso level 병원치료의 생산성, 병원들 사이의 재원일수 변이 등 10 역동적 효율성(혁신률) 신항암약제의 적용률, 신약에 대한 지출경향 등 6 보건의료조직과 보험자의 재정적 상태 의료기관들의 수익률, 보험자의 수익률 등 4 계 118
자료: RIVM. Dutch Health Care Performance Report. 2010. 재구성 요약표 8. 네덜란드 보건의료성과평가 지표구성
□ 네덜란드의 보건의료성과 지표들은 치료의 질, 접근성, 의료비의 지출 및 효율 성의 항목으로 구성되어 있으며, 총 118개의 지표를 갖고 있음. 특히 효율성의 항목은 다른 국가들과는 다르게 기술의 혁신에 대한 부분을 효율성의 하나의 항목으로써 인정하고 있음.
4.3 미국
□ 미국에서는 다양한 종류의 보건의료와 관련된 성과보고서들이 생성되고 있음. 본 연구에서는 전체 보건의료시스템의 관점에서 성과평가를 하는 보고서를 기 준으로 하였기 때문에 Common wealth fund(이하 CWF)의 National Scorecard 를 참조함. □ CWF는 비영리 보건의료 관련 기구로 미국의 국가단위 보건의료성과평가를 매 년 시행하고 있으며, 건강한 삶, 의료의 질, 접근성, 효율성, 형평성의 5가지 항 목으로 구분하여 평가함. 평가는 이러한 5가지 항목에 대해 시계열적인 변화를 모니터링하기 위한 메카니즘과 국가에 대한 기준을 제공함(CWF, 2006) ○ 각 지표별로 기준을 설정(benchmark)하고 그 달성정도를 ratio로 표시하며, benchmark는 유럽의 7~11개국의 기준 또는 미국내 상위 10%(주, 보험정책, 병원, 기타 공급자들)의 수치로 정하여 이용하고 있음. － 이러한 국가적 평가와 설정된 기준(benchmark) 사이의 사이를 보여줌으 로써 결과값의 향상을 위한 목표를 제공하며, 공공과 민간 정책 활동의 개발을 위한 토대가 되고 새로운 정책들의 성공을 측정하는 것에 대한 척도를 제공함. ∙ 평가표는 최대점수 100을 기준으로 미국의 국가적 성과를 상대적으로 평가하는 것으로, 최고의 성과를 내는 국가가 획득한 점수나 미국의 주 들, 병원들, 정책들 또는 다른 공급자들의 상위 10%에 기초하여 기준율 을 정의함. ∙ 기준의 선택은 구체적인 지표와 자료의 이용가능성을 반영함. 예를 들어 병원의 임상적 치료에 대해서 기준은 최고의 병원이지만, 잠재적으로 예 방가능한 입원의 경우 기준은 미국의 주별 또는 지역별 상위 10%임. ∙ 기준들은 비록 목표율을 이용하는 일부 사례가 있지만, 대체적으로 최상 의 성과를 내는 그룹에 의해 획득된 성과를 반영함. － 2011년 보고서를 기준으로 비교대상국가는 프랑스, 이탈리아, 노르웨이, 네 덜란드, 오스트리아, 핀란드, 독일, 그리스, 아일랜드, 영국, 호주, 캐나다, 일본 등 16개국임.
건강한 삶 보건의료의 질 효과성 조정된 치료 안전성 환자중심/적시성 접근성 참여 적절한 치료 효율성 형평성 보험유무 소득 인종
자료: CWF. National Scorecard on U.S. Health System Performance, 2011. 요약그림 3. 미국 CWF의 National Scorecard 틀 구분 지표 지표수 총 계 81 건강한 삶 회피가능한 사망률, 영아사망률, 기대여명, 흡연률 등 7 의료의 질 효과적 치료, 조정된 치료, 안전한 치료, 환자중심적-적시적 치료 30 접 근 성 참여(보험가입 유무, 비용문제 등), 적절성(본인부담율, 의료비재난 등) 11 효 율 성 중복의료검사, 잠재적인 과대이용, 예방가능한 입원 등 15 형 평 성 영아사망률, 권고된 예방가능한 치료의 수진율 등 18 자료: CWF. National Scorecard on U.S. Health System Performance, 2011.
요약표 6. 미국의 National Scorecard의 보건의료성과 지표
○ 미국에서의 형평성은 보통 보험의 유무, 소득, 인종(흑인과 히스패닉)들에게 서 건강결과나 의료이용 등의 차이를 보는 것임.
○ 자료원은 연구자료 또는 CWF의 International Health Policy Survey를 활용 하고 있음.
자료 : Adapted from Kelley and Hurst (2006), OECD (2011) 재인용
요약그림 4. OECD Conceptual framework for health system performance assessment
4.4 OECD
□ OECD는 OECD 국가들의 건강과 보건시스템을 비교하기 위한 주요 지표를 선 정하였음. 이는 공공보건의 관점에서 보건의료시스템의 성과를 향상시키기 위 한 것임. 보건의료시스템의 성과를 측정하기 위한 Framework는 국민의 건강상 태를 향상시키는 데 초점을 두고 있으며, OECD Health Care Quality Indicators Project에서 시작되었음.
□ OECD Health Indicator
○ 건강수준 향상 Health Status － 건강수준 향상은 보건의료시스템 성과의 궁극적인 목표임. － 기대여명, 사망률, 유병률 등 국민의 건강수준 향상을 위한 지표들이 이 용되며, 국가마다 큰 차이를 나타남. 이는 국민의 삶에 있어 가장 가치있 고 본질적인 측면을 나타내며, 교육, 노동 등 사회적인 노력을 통해 개선 될 수 있음.
○ 비의료적 건강 결정요인 Non-medical Determinants of Health － 비의료적 건강 결정요인은 생활습관, 행동양식 등에 초점을 맞춤. － 흡연, 음주, 비만 등을 포함한 많은 관련 요인들이 국민의 건강수준에 영 향을 미침. ○ 보건의료인력 Health Workforce － 보건의료인력은 보건시스템에서 중요한 요소로서 의사, 간호사 등 의료이 용의 공급 측면을 제공함.
○ 보건의료활동 Health Care Activities
－ 보건의료활동은 의사의 진료활동 등 환자에게 제공되는 보편적인 활동들 을 포함함. － MRI, CT 등과 같은 진단장비의 이용과 공급 뿐 아니라, 병상수, 재원일 수 등의 의료이용에서도 국가마다 큰 차이가 나타남. ○ 의료의 질 Quality of Care － 의료의 질은 전달되는 의료서비스가 설정된 얼마나 따르는지, 건강결과를 얼마나 향상시키는지를 말함. － 이 지표는 환자의 건강결과를 향상시키고자 하는 진료 과정 및 결과 지 표 뿐 아니라, 환자의 안전에 관한 지표도 포함함. ○ 접근성 Access to Care － 접근성을 향상시키고자 하는 목표는 개인의 필요에 근거하여 필수적인 보건의료서비스에 대한 적절한 접근성을 보장하는 것임.
－ 주관적인 지표로 self-reported unmet need가 이용되며, 객관적인 지표로 재정적 접근성을 측정하는 보장성수준(coverage)과 환자부담수준(burden of out-of-pocket payments) 등이 이용됨.
－ 지리적 접근성은 의사 수준(density)으로 측정될 수 있으며, 보건의료서비 스 이용에 있어 사회경제적 수준에 따른 불형평성을 측정하기도 함. ○ 보건의료지출 및 재정관리 Health Expenditure and Financing
－ 보건의료지출은 1인당 보건의료에 지출하는 비용과 GDP 중 차지하는 비 율 등을 비교함.
－ 보건의료지출은 자원 배분과도 관련이 되며, 특히 공공과 민간부문, 환자 본인부담수준 등의 현재 수준과 개선방향 등을 살펴볼 필요가 있음. ○ 장기요양 Long-term care － 장기요양은 특히 장기요양인력과 서비스의 재정관리 측면에서 초점을 맞 춤. － 노인인구의 건강수준과 기대여명을 향상시키기 위해 노인인구에 대한 보 완적인 지표로 이용될 수 있음.
제5장 한국의 보건의료 성과평가 체계 구축
5.1 한국의 보건의료 성과평가 개념 틀
□ 국가 단위의 보건의료 성과를 평가하기 위한 기본 개념 틀(framework)을 위해 국제기구와 국가차원에서의 보건의료체계 성과를 평가하는 국가들의 평가 틀을 살펴보면 다음과 같음. ○ OECD는 보건의료체계의 전체적인 흐름 안에서 자원의 투입과 산출로의 전 환, 이에 대한 결과로써의 건강상태와 건강행태와 같은 건강의 비의료결정 요인까지를 고려하여 보건의료성과 평가 틀을 정립함. 특히 보건의료의 성 과는 보건의료의 질, 접근성, 비용/지출의 관점으로 구분하여 평가함. ○ 호주는 건강상태가 건강 결정요인과 보건체계의 성과에 영향을 받는다는 관 점 하에 보건의료 성과평가 틀을 정립하였으며, 보건의료체계 성과의 경우 효과성, 안전성, 반응성, 치료연속성, 접근성, 효율성 및 지속가능성의 6가지 항목으로 구분하였음. ○ 미국은 건강한 삶, 보건의료의 질, 접근성, 효율성, 형평성의 차원에서 평가가 이루어짐. ○ 네덜란드는 의료필요도에 따라 보건의료체계가 어떤 성과를 내는지를 평가 하는 구조로 질(효과성, 안전성, 반응성), 접근성, 비용의 보건의료체계의 측 면과 비의료결정요인, 건강상태의 측면으로 평가되고 있음. 이는 OECD의 형태와 가장 유사하며, 네덜란드의 전문가들이 OECD 보건의료 성과평가 모 델 수립에 많은 참여를 한 것으로 알려져 있음.요약그림 2. 국제기구 및 각 국가별 보건의료성과평가 개념 틀(framework) □ [그림 요약-2]에서 살펴본 바와 같이 성과를 내는 주체는 각 국가의 보건의료체 계임을 알 수 있으며, 각 국가별 성과도메인은 크게 건강상태, 보건의료의 질, 접근성, 효율성으로 나눌 수 있음. ○ 보건의료의 질의 경우 성과도메인의 차원을 어떻게 설정하느냐에 따라 하위 도메인과의 포함관계가 달라짐. 기본적으로 효과성과 안전성은 질 도메인에 하위로 속해 있으며, 치료의 연속성(조정된 치료), 반응성, 환자중심/적시성 으로 더 구분되기도 함. 효율성 또한 기본적으로 재정적인 측면과 결부된다 는 점에서 비용/지출이나 지속가능성과 연계되어 있다고 볼 수 있음. □ 연구에서는 건강행태를 제외한 건강상태, 의료의 질, 접근성, 효율성, 형평성, 지 속가능성의 6가지 성과도메인을 선택하였으며 다음과 같음. ○ 건강상태 ○ 의료의 질 : 치료의 적정성, 질환의 관리, 환자안전, 환자경험
요약그림 6. 연구에서의 보건의료 성과평가 개념 틀(framework) ○ 효율성 : 투입대비 산출량, 투입대비 건강결과 ○ 형평성 ○ 지속가능성 □ 본 연구에서는 국가단위의 보건의료 성과평가 체계를 마련하는 것이 주된 목적 이므로 한국의 보건의료체계를 그 대상으로 하되, 건강보험제도를 중심으로 검 토하였으며 구체적인 모델은 다음과 같음. □ 각 성과도메인별 개념은 다음과 같음. ○ 건강상태(Health Status)는 보건의료체계가 작동한 최종 결과이자, 목표임. 즉 온 국민이 건강하게 태어나 사망에 이르는 과정에서의 건강수준의 향상 이 궁극적인 목표가 될 것임. 이러한 맥락에서 건강상태는 다음과 같은 하 부 단위를 둘 수 있음.
요약그림 7. 건강상태 도메인의 하부 단위 요약그림 8. 의료의 질 도메인의 하부 단위 ○ 의료의 질은 크게 치료의 적절성, 질환의 관리, 환자안전, 환자경험으로 구 성되어 있으며 세부적인 개념은 다음과 같음. ○ 접근성은 크게 지리적, 시간적, 경제적 접근성과 의료이용(급여적용 포함)으 로 구성되어 있으며 세부적인 개념은 다음과 같음.
요약그림 9. 접근성 도메인의 하부 단위 요약그림 10. 효율성 도메인의 하부 단위 ○ 효율성은 기본적으로 한 단위를 더 투입했을 때 산출되는 양(volume)의 비 교를 통해 평가됨. 보건의료지출에서 효율성을 측정하는 것은 자원의 사용 을 최소화 하면서 목표가 달성된 정도를 분석하기 위해, 투입과 보건의료체 계의 산출 또는 결과를 비교하는 것임. 국제적으로 비교가능한 효율성 지표 군은 각 국가의 보건의료체계가 하나의 산출주체로서 비교될 수 있고, 국가 내에서의 효율성 지표군은 지역 또는 의료기관 등을 산출주체로 하여 비교 할 수 있음. 그 외에 신의료기술의 도입으로 인한 개선도 효율성으로 판단 하여 지표군에 포함시킴. 세부적인 개념은 다음과 같음.
○ 지속가능성(Sustainability)은 크게 ①건강보험의 재정 안정성과 ②제도 자체 의 수용성이나 지지기반의 안전성의 두 가지 측면으로 구분할 수 있음. 본 연구에서의 지속가능성 개념은 전자로서, 건강보험의 재정 안정성으로 한정 하였음. ○ 형평성은 다른 성과도메인과 긴밀하게 연결되어 있음. 본 연구에서는 형평 성을 평가하는 관점으로 소득수준, 교육수준, 의료취약지역, 다문화가정을 선정하였음.
5.2 성과평가 지표의 선정
□ 한국형 성과평가 개념틀에 맞는 지표를 선정하기 위하여 OECD Health at a glance - indicator의 지표와 미국의 National Scorecard 지표, 호주와 네덜란드의 국가 보건의료성과평가 보고서에 실린 지표를 수집하였음. 이후 연구의 개념틀 에 맞춰 성과를 재분류함. ○ 연구의 틀에 맞춰 성과를 재분류 한 것은 각 성과평가 지표들이 해당 국가 의 성과평가 틀과의 연계성 내에서 분류되기 때문에 동일한 지표여도 다른 성과도메인으로 분류되는 경우가 발생하였기 때문임. □ 그 외에 한국의 현황에 보다 적합하도록 설계하고자 보건의료정책 발표 자료 중 지표로 이용된 자료들을 수집하여, 지표에 포함시킴. 최종적으로 한국의 상 황에 맞지 않는 외국 지표들은 제외하였고, 보건의료정책 지표들이 추가되었음. 5.2.1 한국 보건의료성과평가 지표 □ 전문가의 자문을 통해 연구진 내에서의 보건의료성과 지표를 1차로 확정하였으 며, 지표는 국제비교가능 지표(OECD지표)인 global indicator와 자국 보건의료 체계를 평가하고자 사용된 national indicator로 구분함. 지표들은 대체로 한국 에서 실제 산출되는 지표로 치환되거나, 산출되는 지표가 없을 경우 유사지표 로 대체하였음.삼되 국내 보건의료체계와 맞지 않는다고 판단되는 지표들은 제외함. － 예를 들어, 의료를 이용하기 위해 대기해야 하는 시간은 의료에 대한 접 근성이 높은 한국의 상황에서 필요한 지표는 아님. ○ 또한 해외사례의 지표군에는 없으나 국내 보건의료부문에서 주목받았던 이 슈, 보건의료 관련 기관의 업무의 연장선에서 개발된 지표들 중 연구진의 판단하에 national indicator에 추가함. － 예를 들어, 의료의 접근성 측면에서 많은 이슈가 된 분만취약지역 지표 또는 건강보험심사평가원에서 수행하는 요양급여적정성평가지표 중 소아 상기도감염 항생제 처방률 등의 지표들임. □ 건강수준 지표군 (Health Status) ○ 건강수준 지표군은 모든 보건의료체계의 최종적인 결과물로 출생부터 사망 사이의 다양한 상태에 대해 측정함. 출생시점에서는 모자보건과 그와 관련 된 사망률을, 질병의 발생에서는 질환 발생률, 이환상태인 유병률, 질환의 치료상태(인구집단적), 질환으로 인한 사망으로 구분하여 지표를 구성하였음. 그 외에는 본인이 자각하고 있는 건강상태 지표를 추가함. 총 20개의 지표 를 선정함. － 수명 : 출생시 기대수명, 잠재수명 손실연수(PYLL) － 사망 : 영아사망률, 암질환의 사망률, 허혈성심질환 사망률, 뇌졸중질환 사망 률, 자살률 － 질환의 이환 : 암발생률, 성병 발생률, 당뇨병 발생률, B형 간염 발생건수, 치매유병률, 저체중 영아, 신장투석을 받는 환자의 비율, 말기신부전으로 치료를 받는 환자의 수, 신장을 이식한 환자의 비율, 본인이 인지하는 건 강상태, 질환으로 인한 결근, 백신으로 예방가능한 질병 발생률, 영양실조 인구 ※ B형간염 발생건수는 우리나라의 현황을 반영하여 추가한 지표이며, 영양실조인구는 호주에서 노인을 대상으로 한 장기요양에서 영양실조인구를 지표로 채택하고 있는 것을 참조함.
□ 효과성/질 관련 지표군 ○ 효과성은 해외 국가 성과평가시 고려하는 하위 도메인 중 다른 지표와 평가 영역이 겹친다고 판단되는 부분을 제외한 4개의 영역으로 설정하였음. 관련 지표는 총 40개 임. － 치료의 적절성 : 사망률, 생존율, (재)입원율, 합병증 발생, 약제처방의 적 절성, 치료의 중단율, 계획하지 않은 치료 － 질환의 관리 : 만성질환관리 관련 검사 수검률, 응급실 방문률, 입원률 － 환자안전 : 감염사고, 환자관리 관련 사고(낙상, 욕창), 처치/수술 후 이물 질 잔류, 의약품 사고 － 환자경험 : 의료서비스 고나련 정보의 이해, 의사결정에의 참여, 환자 중심의 통합 의료 제공 □ 접근성 관련 지표군 ○ 접근성은 호주의 성과도메인을 참고하여 지리적 접근성, 시간적 접근성, 경 제적 접근성으로 구분하였으며, 보장성 확대의 측면으로 의료이용(급여확대 적용 포함)을 추가하였음. 총 28개의 지표로 구성함. － 지리적 접근성 : 의사의 인구밀도, 의료기관의 거리 등 － 시간적 접근성 : 대기시간, 적정 시간내의 의료의 제공, 장기이식 대기시 간 등 － 경제적 접근성 : 과부담의료비, 보험료 미납, 본인부담금의 비중 등 － 의료이용(급여적용 포함) : 미충족 의료, 백신접종률, 수검률 등 ※ 우리나라 상황에서 지리적 접근성은 해외의 사례보다 큰 영향은 없음. 다만 분만 취약지역 등 진료과를 기준을 할 경우 접하는 의료서비스의 제약이 있을 수 있어 이 부분을 반영하였음. 대기시간의 경우에도 우리나라의 기준에서는 큰 의미가 없으나, 상황에 맞게 치료를 받기 위해 의료쇼핑에 소요되는 시간 등에 대한 고 려를 할 필요는 있음.
□ 효율성 관련 지표군 ○ 효율성(Efficiency)은 기본적으로 한 단위를 더 투입했을 때 산출되는 양 (volume)의 비교를 통해 평가됨. 보건의료지출에서 효율성을 측정하는 것은 자원의 사용을 최소화 하면서 목표가 달성된 정도를 분석하기 위해, 투입과 보건의료체계의 산출 또는 결과를 비교하는 것임. 국제적으로 비교가능한 효 율성 지표군은 각 국가의 보건의료체계가 하나의 산출주체로서 비교될 수 있 고, 국가 내에서의 효율성 지표군은 지역 또는 의료기관 등을 산출주체로 하 여 비교할 수 있음. 그 외에 신의료기술의 도입으로 인한 개선도 효율성으로 판단하여 지표군에 포함시킴. 총 22개의 항목으로 구성됨. － 인적자원의 산출 효율성 : 의사인력의 효율성 지표 등 － 기타 자원의 산출 효율성 : 병상, 고가의료장비 관련 효율성 지표 등 － 투입비용 대비 산출물(또는 지출액) 관련 효율성 : 인력구성 관련 효율성 지표 등 － 투입비용 대비 결과 관련 효율성 : 치료비용 대비 질(생존율), 치료비용 대비 회피가능한 사망률 등 □ 지속가능성 지표군 ○ 지속가능성(Sustainability)은 크게 ①건강보험의 재정 안정성과 ②제도 자체 의 수용성이나 지지기반의 안전성의 두 가지 측면으로 구분할 수 있음. 본 연구에서의 지속가능성은 전자로서, 건강보험의 재정 안정성을 의미함. 총 11개 지표로 구성됨. － 국제지표 : 국민의료비 수준과 연도별 성장률, 의약품 지출 규모와 국민의료비에 서의 비중 － 국내지표 : 건강보험의 재정수지 추이, 노인인구의 건강보험 지출 규모, 병상수급현황, 의료인력 수급현황, 건강보험 보장률 등
구분 지표 항목 건강수준 수명, 모자보건, 질환발생률, 유병률, 치료받는 상태, 사망률 등 효과성 치료의 적절성 사망률, 생존률, (재)입원률, 합병증 발생, 약제처방의 적절성, 치료중단률, 계획하지 않은 치료 질환의 관리 만성질환관리 관련 검사 수검률, 응급실 방문률, 입원률 환 자 안 전 감염사고, 환자관리 관련 사고(낙상, 욕창), 처치/수술 후 이물질 잔류, 의약품 사고 환 자 경 험 의료서비스 관련 정보의 이해, 의사결정에의 참여, 환자 중심의 통합의료 제공 접근성 지리적 접근성 의사의 인구밀도, 의료기관의 거리 등 시간적 접근성 대기시간, 적정 시간내의 의료의 제공, 장기이식 대기시간 등 경제적 접근성 과부담의료비, 보험료 미납, 본인부담금의 비중 등 의료이용 (급여적용 포함) 미충족 의료, 백신접종률, 수검률 등 효율성 인적자원의 산출 효율성 의사인력의 효율성 지표 등 기타자원의 산출 효율성 병상, 고가의료장비 관련 효율성 지표 등 투입비용 대비 산출물 인력구성 관련 효율성 지표 등 투입비용 대비 결과 치료비용 대비 질(생존률), 치료비용 대비 회피가능한 사망률 등 지속가능성 국민의료비 수준, 인력의 수급현황, 의료기관의 자본자립도 등 형평성 건강상태, 효과성, 접근성의 항목에서 소득수준, 교육수준 등에 따른 의료이용이나 건강결과의 차이 표 3. 성과도메인의 하부 단위 및 지표항목 □ 형평성 지표군 ○ 형평성은 다른 성과도메인과 긴밀하게 연결되어 있음. 본 연구에서의 형평 성 지표는 소득수준별 건강상태, 의료이용 및 재원부담의 형평성에 대한 지 표로 구성함. 총 19개 지표로 구성함. － 건강상태 : 질환발생에 있어 형평성 － 접근성 : 비용으로 인한 치료중단, 미충족의료, 과부담의료비, 소득계층별 의료 이용률 등 － 기타 : 보건의료재원부담의 형평성 □ 다음은 성과도메인별 보건의료성과평가 지표임.
성과도메인 지표 지표 수 자료원 건강상태 출산, 수명, 사망 기대여명, 저체중 영아, 질환별 사망 률 7 통계청 [인구동향조사] 질환의 이환 암발생률 1 국립암센터 [국가암등록통계] 법정전염병발생률, 성병 발생률 3 질병관리본부 [전염병감시체계] [HIV/AIDS 신규신고현황] 그 외 질환 관련 통계 4 건강보험심사평가원 [청구자료] 신부전 관련 통계 1 보건복지부 [장애인등록자료 : 보완필요] 신장학회등록자료 [회원등록자료 : 보완필요] 건강보험심사평가원 [청구자료 : 보완필요] 본인이 인지하는 건강상태, 질환으로 인한 결근 2 질병관리본부 [국민건강영양조사] 고숙자 외, 건강정책개 발 및 평가를 위한 건강성과 지표산출에 관한 연구 회피가능 사망률, 예방가능 사망률, 건강수명(ex: HALE, DALE, DFLE, QALE), 건강격차(ex: HYLL, PYLL, DALY, QALY, 회피가능한 사망) ― 질병관리본부 [국민건강영양조사] 국민건강보험공단․보건사회연구원 [의료패널] 질병관리본부 [지역사회건강조사] WHO
[Global Burden of Disease]
효과성/질 치료의적절성 입원후 30일내 사망률, 출생아 1천명 당 제왕절개율, 수술별진료량, 항생제 처방률 및 투약일수, 유소아 급성중이 염 항생제처방률, 처방건당 약품목수, 6품목이상 약제처방비율 7 건강보험심사평가원 [청구자료 : 보완필요] [요양급여적정성평가자료] 암환자의 5년 상대생존율 1 국립암센터 [국가암등록통계] 급성심근경색환자 재관류요법의 적절 성, 중증응급질환자의 전원의 적절성 2 중앙응급의료센터 [응급의료통계연보] [국가응급환자진료정보망] 다제내성(MDR) 결핵의 발생건수 1 질병관리본부 [결핵환자신고현황연보] 요약표 7. 자료원에 따른 보건의료성과평가 지표 분류 □ 자료원에 따른 보건의료성과평가 지표의 분류는 다음과 같음.
성과도메인 지표 지표 수 자료원 미산출자료 (정신질환의 계획되지 않은 입원율, 시술 또는 수술 후의 합병증, 회피가 능한 사망률, 권고된 치료를 받은 입 원률, 퇴원후 30일내 재입원률, 저위 험임산부의 계획하지 않은 제왕절개 율, 결핵치료 중단율) 7 건강보험심사평가원 [요양급여적정성평가]에 지표의 일부가 포함되기도 함. 질환의 관리 당뇨환자의 당화혈색소 검사시행률, 피할 수 있는 당뇨 하지 절단 입원율 2 건강보험심사평가원 [청구자료 : 보완필요] [요양급여적정성평가자료] 당뇨병 및 고혈압 인지자가 1년에 한 번 이상 정기적으로 신장질환여부를 검진하게 되는 비율 1 질병관리본부 [신뇌혈관 고위험군 등록관리 사업] [고혈압 ․ 당뇨병 등록 사업] 미산출자료 (만성신장질환 환자의 투석 전 전문 치료 비율, 천식으로 인한 응급실 방 문자 비율, 만성질환자의 회피가능한 입원) 3 정의가 된다면 심평원의 [청구자료]로 일부 지표 산출 가능 환자안전 관상동맥우회술(CABG) 후 출혈 또는 혈종으로 인한 재수술률, 수술(CAB G) 후 감염(종격동염 포함)으로 인한 재수술률, 욕창환자의 발생률 3 건강보험심사평가원 [청구자료 : 보완필요] [요양급여적정성평가자료] 중환자실에서 기구일수 감염률, 수술 부위의 감염 2 대한병원감염관리학회․질병 관리본부 [전국병원감염감시체계] 미산출자료 (산과적 외상, 시술․수술 후 이물질 체내 잔류, 잠재적으로 안전하지 않은 의약품 처방률, 약물 유해사례로 인한 응급실 방문, 의료기관 내에서 잠재적 으로 예방가능한 치료의 부정적 사건 과 합병증) 5 — 환자경험 미산출자료 (의사의 알기 쉬운 설명, 진료와 치료 결정에 환자 참여, 환자가 보고한 의 사의 진료 시간, 잘 처리 받았다고 보 고한 환자의 비율, 의약품의 설명, 의 료조정이 잘 안된 입원 경험) 6 — 접근성 지리적접근성 취약지 거주 여성인구 비율인구 1천명당 활동의사수, 분만의료 1 국민건강보험공단 [건강보험 자격관리] 건강보험심사평가원 [의료기관 현황 신고자료]
성과도메인 지표 지표 수 자료원 [청구자료] 응급의료시설과의 거리 1 중앙응급의료센터 [응급의료이용통계] 시간적 접근성 중증응급질환자의 응급실 재실시간, 3대 응급환자의 발병 후 응급실 도착 소요시간, 응급실의 24시간 전담의사 근무 개소수 3 중앙응급의료센터 [응급의료이용통계] 기증자 장기를 이식받기 위해 대기하 는 사람의 수 1 질병관리본부 [장기이식통계연보] 미산출지표 (전문의와의 만남에 4주 이상 소요되 는 비율, 선택적 수술을 위해 4개월 이상 대기하는 비율, 국가 표준시간 내에서 응급실 진료를 받은 환자의 비율, 투석환자중 신장이식 수술자 비 율, 암환자의 수술 대기시간) 5 경제적 접근성 비용으로인한 치료지연 또는 의사 미 방문 1 질병관리본부 [국민건강영양조사] 가구최종소득 중 본인부담금의 비율 1 국민건강보험공단․보건사회연구원 [의료패널] 최소 6개월 동안 보험료를 지불하지 못한 사람의 비율 1 국민건강보험공단 [건강보험 자격관리] 미산출자료 (비용으로인해 치료를 포기한 만성질 환자의 비율, 과부담의료비 부담 인구 비중, 임신부터 출산까지의 총의료비 중 본인부담금 비중, 중증 및 희귀난 치성질환자의 의료비 중 고가약 비중, 비용으로 인해 치료를 포기한 만성질 환자의 비율) 5 — 의료이용 암권고안 이행 수검률 1 국립암센터 [대국민암검진수검률조사] 질병관리본부 [국민건강영양조사] 백신완전접종률 1 질병관리본부 [전국예방접종률조사 : 비정기적] 미산출자료 (보건의료체계의 보장성 범위, 의료검 진에 대한 미충족 의료, 치과검사에 대한 미충족 의료, 추가접종률, 산전 6 —
성과도메인 지표 지표 수 자료원 검사 수검률, 의료서비스 유형별 이용 의 차이) 효율성 인적자원의 산출 효율성 의사당 진찰 건수, 치과의사당 진찰 건수 2 현재 OECD제출은 보건사회연구원 [환자조사] 미산출자료 (한의사당 진찰 건수, 유휴간호사율) 2 한의사당 진찰 건수는 보건사회연구원의 [환자조사]로 산출 가능 기타자원의 산출 효율성 급성기 병원에서의 병상회전율, CT 장비당 촬영건수, MRI장비당 촬영건 수, 3 건강보험만 대상으로 한다면 건강보험심사평가원 [청구자료] 미산출자료 (지역별 병상의 수요공급 비율, 지역 별 CT 장비의 수요공급 비율, 지역별 MRI 장비의 수요 공급 비율) 3 — 투입비용 대비 산출물 관련 효율성 급성기 입원환자에 대한 평균 재원일 수 1 현재 OECD제출은 보건사회연구원 [환자조사] 의료수익 의료이익률, 인건비 투자효 율 2 보건산업진흥원 [보건산업백서] 미산출자료 (특정 질환별 평균 재원일수의 편차, 의료기관 종별․지역별 재원일수 편차, 입원환자의 평균 비용의 편차, 동일상 병으로 일정기간 동안 이용한 의료기 관 수, 만성질환자의 종합병원급 이상 의 외래 이용률) 5 건강보험만 대상으로 한다면 건강보험심사평가원 [청구자료] 투입비용 대비 결과 관련 효율성 1인당 경상의료비와 출생시 기대수명
과의 관계 1 OECD Health Data 미산출자료 (치료의 비용 대비 질(생존율), 1인당 경상의료비와 인구 10만명당 회피가 능한 사망률과의 관계) 2 — 기타 전체 국민의료비 중 건강보험 행정비 용 1 보건복지부 [국민의료비계정] 지속가능 성 국제지표 의약품 지출 규모와 국민의료비에서의 비국민의료비의 수준과 연도별 성장률, 중 2
OECD Health Data
국내지표 건강보험의 당기수지와 누적수지 변화 추이 1 [건강보험재정자료]국민건강보험공단 노인인구수의 변화 및 건강보험 지출 규 모 1 국민건강보험공단 [건강보험자격자료] 건강보험심사평가원
성과도메인 지표 지표 수 자료원 [청구자료] 만성질환의 의료 이용자수 및 지출 규모, 병상수급현황, 전문의수 변화 추이 3 건강보험심사평가원 [청구자료] [의료기관현황신고자료] 건강보험 보장률 1 [국민의료비계정]보건복지부 의료기관의 자기자본비율 1 보건산업진흥원[보건산업백서] 미산출자료 (입내원일당 진료비의 변화 추이) 1 건강보험만 대상으로 한다면 건강보험심사평가원 [청구자료] 형평성 당뇨병 발생률, 결핵치료 중단율, 소 득계층별 병원급 이상 입원 이용률, 소득계층별 1차의료기관의 외래 이용 률 5 현재는 미산출이나, 국민건강보험공단 [건강보험자격자료] 건강보험심사평가원 [청구자료] 암권고안 이행수검률(소득수준별) 1 [대국민암검진수검률조사]국립암센터 비용으로 인해 치료를 포기한 만성질 환자의 비율, 과부담의료비 부담 인구 비중 2 국민건강보험공단․보건사회연구원 [의료패널] 소득수준별 본인이 인지하는 건강상태, 비용으로 인한 치료지연 또는 의사 미 방문 2 질병관리본부 [국민건강영양조사] 미산출 (영양실조인구, 백신으로 예방가능한 질병 발생률, 당뇨병 및 고혈압 인지 자가 1년에 한 번 이상 정기적으로 신장질환여부를 검진하게 되는 비율, 의료검진에 대한 미충족의료, 치과검 사에 대한 미충족 의료, 백신 완전접 종률, 산전검사 수검률, 보건의료재원 부담의 형평성:Kakwani 지수, 소득수준 별 암발생률 및 사망률) 9 — 산출소계 67 미산출 소계 59 총계 126
5.2.2 전문가 델파이 조사 □ 지표의 최종선정을 위해 전문가들을 상대로 그 방법에 있어서 의견의 일치를 볼 때까지 반복적으로 상호의견을 교환하면서 주어진 주제에 대해 체계적인 결 론을 도출해 내는 전문가 델파이 조사를 활용하였음. □ 모든 지표들은 다음의 세 가지 측면에서 평가가 이루어지며, 5점 척도를 기준 으로 함. ○ 분류의 적절성 : 각 지표가 해당 성과도메인의 지표로 분류되는 것이 적절 한가? ○ 평가의 적절성 : 각 지표가 ‘국가단위’의 보건의료 성과를 평가하기에 적절 한가? ○ 개발의 필요성 － 보완 : 현재 산출이 가능한 지표이나 자료원의 보완이 필요함 － 개발 : 현재 산출이 불가능한 지표이므로 자료원을 개발해야 함. □ 현재 50명의 전문가에게 설문지가 배포된 상태로, 응답률이 저조(1.5%)하여 연 구종료 후에도 1달 동안 더 응답을 독려하여 추가적인 분석을 시행하여 결과를 보완할 예정임.
제6장 제언
□ 성과관리는 장기적인 전략적 계획과 단기적인 운영계획의 효율적인 집행을 위 한 관리도구이자, 공공영역에서 공공조직의 책임성을 확보하기 위한 수단이 될 수 있음. 보건의료영역에서도 2000년을 전후하여 Health care system 단위에서 의 성과를 평가하고자 하는 국제적 움직임이 있었으며 대표적인 것이 WHO의 「World Health Report 2000」임.□ 우리나라는 보건의료체계의 성과를 평가하고 환류하는 기전의 필요성에 대한 인식은 저변에 있으나 이를 하나의 차원으로 통합하는 움직임은 거의 없었음. ○ 다만, 2000년 중후반부터 보건의료와 관련된 국제이슈가 의료비 지출규모에
서 의료의 질로 확산되면서 ‘가치에 기반한 지불(value for money)’이 강조 되기 시작하였으며 질(quality)의 중요성에 대한 인식은 심평원의 요양급여 적정성평가와 같은 국내 의료의 질지표 개발의 배경이 됨. ○ 의료의 질지표를 제외하고는 다른 성과들에 대한 국가차원의 지표개발은 거 의 이루어지지 않고 있으며, 각 기관이 수행하는 업무에 따라 현황통계나 성과지표 일부를 개발하고 있음. □ 우리나라도 보건의료 성과평가 체계의 필요성에 대한 인식을 넘어서 전체 시스 템의 목표를 향해 정렬된 하나의 평가틀을 개발하고 운영해야하는 시점에 와 있음. 성과평가체계는 한국의 보건의료체계의 구성요소 중 강화해야 하는 곳이 어디인지, 증가하는 의료비 지출 규모만큼 가치 있게 사용되고 있는지 등 다양 한 평가정보를 통해 보건의료체계의 거시적인 방향성의 제시뿐만 아니라 세부 적인 보건의료정책 수립까지 폭넓게 보건의료정책을 지원하고, 지표 결과의 공 포를 통해 다양한 이해관계자들의 이해를 도울 수 있으며, 관련 기관들의 업무 에 강한 책임성을 부여할 수 있을 것임. 본 연구는 이러한 한국형 보건의료 성 과평가 체계의 수립을 위해 다음을 제안하는 바임. ○ 첫째, 국가 보건의료 성과평가 체계의 법제화 ○ 둘째, 국가 보건의료 성과평가 위원회 신설 ○ 셋째, 국가 보건의료 지표 사전 운영 가. 국가 보건의료 성과평가 체계의 법제화 □ 국가단위의 보건의료 성과평가 체계의 필요성은 재론의 여지가 없으나 구체적 인 실행체계나 수행주체 등에 대한 강력한 요구는 없는 상태임. 이는 국가 보 건의료 성과평가 기전이 가져올 실익에 대한 구체적인 비전이 제시되지 않기 때문으로 보임. ○ 다양한 보건의료관계자들과의 논의를 통해 성과평가 실행체계에 대한 구체 성을 확보하고 이를 통해 사회적 합의까지도 이끌어 낼 필요가 있음. □ 국가 보건의료 성과평가 체계는 성과지표의 결과가 보건의료정책과 연계되는 등 다양한 사회적 이슈를 만들 수 있다는 점에서 정치적인 영향을 받을 수 있 는 분야이고, 지표를 산출하기 위해서는 관련 기관들 사이의 자료의 개발 및
연계가 필요하므로 법제화가 반드시 필요함. ○ 성과평가 틀(framework)과 성과지표(PI) 선정이 다양한 이해관계자들 사이 의 합의가 전체되어야 하는 만큼 법에 근거를 마련하고, 다양한 이해관계자 들이 참여할 수 있도록 고려해야 함. － 이는 장기적인 관점에서 성과평가지표의 활용 측면, 즉 보건의료정책과의 연계성에 있어 매우 중요한 부분으로 지표의 정의․자료원․산출방법과 지표선정에 대한 상호간의 신뢰가 없다면 이해관계가 발생할 수 있는 지 표들은 활용할 수 없거나 동의하지 않는 등의 문제가 발생할 수 있음. 나. 국가 보건의료 성과평가 위원회 신설 □ 국가 보건의료 지표검토 위원회와 운영위원회로 구성된 국가 보건의료 성과평 가 위원회를 신설함. ○ 국가 보건의료 지표검토 위원회 － 기능 : 지표검토를 통한 성과지표 pool 구축 및 보건의료성과평가지표 선 정 － 구성 : 성과도메인별 세부 지표검토분과 ∙ 건강상태, 의료의 질, 접근성, 효율성, 지속가능성, 형평성 지표 검토 분 과 － 구성원 : 정부, 성과지표를 산출하거나 관련 자료원을 보유하고 있는 기 관, 학계 － 지표는 산출가능성에 따라 현행유지, 보완지표, 개발지표로 구분하며, 자 료원의 상태(보유, 개선, 개발)를 함께 고려함. ○ 운영위원회 － 기능 : 선정된 지표 및 지표변동 이력관리 － 구성 : 지표관리(유지지표, 보완지표, 개발지표) 부문과 지표변동이력관리 부문 ∙ 지표를 유지, 보완, 개발로 구분하되 자료원의 상태(보유, 개선, 개발)를 함 께 고려함.
요약그림 11. 국가 보건의료 성과평가 위원회(가칭) － 지표변동이력관리제 ∙ 지표변동 이력관리제란 지표의 변동 현황과 지표개발 과정상의 내용들 을 포함하여 기본적인 지표의 성격과 과거 운영현황 등을 체계적으로 관리하는 것임. ∙ 이를 통해 성과지표에 대한 다양한 정보를 축적하고 이를 통해 보다 나 은 지표를 상정하여 운영할 수 있게 함. 다. 국가 보건의료성과평가 체계 내에서 건강보험심사평가원의 역할 □ 건강보험심사평가원은 우리나라 의료이용의 대다수인 건강보험․의료급여․보 훈․자동차보험의 청구자료와 전체 의료기관현황신고자료(인력부터 장비에 이 르기까지), 의약품유통정보를 보유하고 있으며, 요양급여적정성평가, DUR 등 의료의 질과 관련된 다양한 평가정보를 갖고 있음. □ 본 연구에서 제시한 성과지표를 기준으로 자료원과 연계된 지표현황을 보면 심 평원은 건강상태 14.3%, 의료의 질 52.4%, 접근성 3.4%, 효율성 61.9%, 지속가 능성 45.5%, 형평성 19.2%의 지표에 대한 자료원으로 이용되고 있음. 이는 미산
출지표를 포함한 수치로, 미산출지표를 제외할 경우 건강상태와 지속가능성은 변함이 없으나 의료의 질 71.0%, 접근성 7.7%, 효율성 81.3%, 형평성 29.4%로 우리원 자료를 이용하여 산출되는 지표의 점유율이 증가함. ○ 의료의 질, 효율성 지표는 전체 지표의 50% 이상의 지표산출에 우리원 자료 로 산출할 수 있을 것으로 나타남. － 의료의 질의 경우 전체 지표 중 우리원 자료의 점유율이 높은 이유는 지 표의 상당부분이 해외 사례들을 많이 참조하여 개발된 우리원 요양급여 적정성평가 지표를 사용하였기 때문임. － 효율성의 경우 전체 지표 중 우리원 자료의 점유율이 높은 이유는 의료 기관현황신고자료를 보유하고 있기 때문으로 보임. － 지속가능성도 우리원 자료의 점유율이 약 45%로 높게 나타났음. 그 이유 는 청구자료를 보유하여 의료이용과 지출금액에 대한 자료를 갖고 있기 때문임. ○ 건강상태, 접근성, 형평성은 우리원 자료의 점유율이 낮게 나타났는데 이는 동지표들의 산출에 필요한 의료이용자 또는 피보험자의 거주지역, 소득수준 등과 같은 자료들을 보유하고 있지 않기 때문이며, 일부 지표의 경우 행정 자료가 아닌 대상자의 의도나 상황에 대한 질문을 통해 획득되어야 하는 정 보들이 있기 때문임. □ 우리원은 「국민건강보험법제63조제1항제2호」에 근거하여 요양급여의 적정성 평가업무를 수행하고 있으며, 평가실에서는 ‘건강보험으로 제공하는 의료서비스 전반에 대하여 요양기관별(병원)별, 진료과목별, 상병별 등으로 구분하여 의약학 적, 비용효과적 측면에서 적정한지를 평가’하는 것으로 정의하고 있음. ○ 요양급여적정성평가는 정보의 피드백 → 평가 공개 → 가감지급사업착수 → 질향상 지원사업에 이르는 평가시스템의 체계적 정착부터 본격적인 질 향상 을 지원하는 체계를 마련하였음. ○ 평가항목은 급성기질환, 만성기질환, 환자안전, 의료이용도, 장기요양으로 구 분되며, 대부분 특정 질환 중심의 평가 위주로 진행됨. 평가대상 질환 선정 시 다양한 요소들이 고려되고 있으나 국가 보건의료성과평가 체계에서의 우 선순위는 다를 수 있음.
○ 국가 보건의료성과평가 체계에서의 우선순위와 원의 업(業)으로서의 우선순 위를 일치시킬 필요는 없으나 거시적이고 장기적인 관점에서 필요한 항목이 나 지표들은 고려해야 함. 이러한 관계설정을 위해 현재의 질평가는 거시적 관점의 체계화가 필요할 것으로 보임. 0 5 10 15 20 25 통계청 국립암센터 질병관리본부 건보공단 심평원 복지부 진흥원 보사연 유관학회 중앙응급센터 미산출 건강상태 의료의 질 접근성 효율성 지속가능성 형평성 주: 두 기관 이상이 연계하여 산출하는 지표의 경우 각 기관별로 count함. 요약그림 12. 자료원에 따른 성과도메인별 지표수 라. 보건의료지표사전 개발 및 운영 □ 보건의료 지표는 정책입안자뿐만 아니라 다양한 이해관계자들에게 정보를 제공 하는 것에 그 목적이 있음. 국가단위의 지표도 의미가 있지만 장기적으로는 국 가단위의 보건의료 정책뿐만 아니라 각 유관단체와 지방자치단체까지도 보건의 료에 대한 성과평가 정보를 통해 자원의 배분부터 관리에 이르기까지 공공부문 의 책임성을 높이는 것에도 일조할 수 있을 것으로 판단됨. □ 보건의료지표를 Web기반의 사전형태로 개발 및 운영하여 성과평가 결과의 확 산, 지표의 이해도를 높일 수 있을 뿐만 아니라 하위 평가기전의 구성 등 다양 한 용도로 활용될 수 있음. ○ 장기적으로는 국제통계 등과의 연계를 통해 더 많은 정보와 insight를 제공 할 수 있을 것임.
제1장 서론
1.1 연구배경 및 목적
각 국가의 보건의료제도는 다양한 사회적 배경을 바탕으로 발전되어 왔지만 직면하고 있 는 문제점들을 유사한 것으로 보인다. 보건의료제도는 국민의 ‘건강수준의 향상’이라는 광의 의 목표가 있는 만큼 이를 달성하기 위한 국가들의 다양한 시도와 실패에 대한 경험의 공 유는 더 나은 제도를 만드는데 많은 도움과 시사점을 보여주고 있다. 이러하나 개념하에서 국제기구들은 다양한 국가들의 보건의료지표의 비교가능성을 염두해 두고 자료의 수집부터 지표의 결과 비교에 이르기까지 다양한 방법을 적용하여 비교가능한 보건의료 성과평가 정 보를 산출하고자 노력하고 있다. 그러나 모든 제도는 동일하지 않다는 점에서 이러한 비교 에는 한계가 존재한다. 2000년을 전후하여 국제사회에서는 성과관리라는 용어가 유행하기 시작했다. 성과관리는 장기적인 전략적 계획과 단기적인 운영계획의 효율적인 집행을 위한 관리도구이다. 이러한 성과관리가 공공부문에서도 적용되기 시작하였는데 이는 성과평가 결과가 공공조직의 책임 성을 확보하기 위한 유용한 수단이 될 수 있고, 전략적 목표의 달성에 대한 책임을 명확하 게 배분하고 평가해 결과에 대한 책임성도 확보할 수 있도록 하기 때문이다(PBM SIG, 2001; OECD, 2004b). OECD는 국가들이 채택하고 있는 성과관리 시스템의 공통적인 구성 요소를 전략적 기획(strategic planning), 운영계획(operational plans), 성과측정(performance measurement), 성과정보 공개(reporting)의 네 가지로 파악한 바 있다(OECD, 1998).이러한 성과관리는 성과지표를 통하여 성과목표의 달성정도를 양적, 질적으로 제시할 수 있으며, 성과목표의 달성도를 어떻제 측정하고 측정결과를 어떻게 관리할 것인가를 제시하 는 역할을 수행하고 있다. 또한 성과지표에도 개발의 원칙이 있는데 정책대표성, 적절성, 인 과성, 구체성, 측정가능성, 기한성, 비교가능성이 있다(국무조정실, 2006). 보건의료분야에서도 2000년대를 전후하여 지속적인 의료비 지출과 인구고령화의 문제에 적절한 대안을 마련하고자 보건의료체계의 각 구성요소들의 성과를 평가하고 관리하는 부 분에 초점을 맞추기 시작하였다. 본 연구는 자국의 보건의료체계 정책 등에 활용하기 위해 국가수준(national level)에서 보건의료 성과 평가를 시행하는 국가들을 검토하고, 국내현황에 적합한 지표들을 대상으로
자료: 국무조정실. 성과지표 개발․관리 매뉴얼. 2006. 그림 1-1. 성과지표 개발원칙 한국의 현황에 맞는 국가수준의 보건의료성과평가 틀과 지표를 선정하는 것을 목적으로 한 다. 다만 건강결정요인과 관련된 지표들은 대상에서 제외하였다.
1.2 연구내용 및 방법
본 연구의 구체적인 내용은 다음과 같다. 보건의료체계 전반에 대한 성과평가를 수행하고 있는 국제기구(OECD) 및 개별국가(호 주, 미국, 네덜란드)의 성과평가체계를 검토하여 한국 현황에 맞는 성과평가 틀(framework) 을 제시하고, 국제기구 및 각 국가별 성과평가지표 수집 및 전문가 델파이 기법을 이용하 여 적정한 지표를 도출하였다.구분 지표 출처 참고한 지표 개수 국내 건강보험심사평가원 : 요양급여 적정성평가지표 113개 한국보건산업진흥원 : 의료기관평가지표 4개 한국보건산업진흥원 : 임상질지표 21개 중앙응급의료센터 : 응급의료기관평가지표 9개 대한병원감염관리학회 : 병원감염지표 11개 질병관리본부 : 국민건강영양조사지표 195개 질병관리본부 : 지역사회건강조사지표 364개 국외
OECD : Health Care Quality Indicators 15개 미국 : National Healthcare Quality Report 41개 스웨덴 : Quality and Efficiency in Swedish Health Care 101개 캐나다 : Health Indicators 18개 덴마크 : Danish National Indicator 90개 호주 : Australasian Clinical indicator ― 영국 : Clinical Indicators, Annual health check 73개 일본 : Quality indicators 26개 자료: 한국보건의료연구원. 국가 보건의료질지표의 개념정립 및 체계화(2009)에서 재구성 표 2-1. 보건의료연구원의 연구에서 검토한 지표의 출처와 개수
