한국의 보건의료성과평가 개념틀

한국의 현황에 적합한 보건의료성과평가 개념틀을 설정하기 위해 국제기구에서 사용하는 국가별 보건의료체계의 비교틀(OECD Health Indicator)과 자국의 보건의료체계의 전반적인 성과를 측정 및 평가하고 이를 정책과 환류하는 과정을 갖고 있는 일부 선진국들, 특히 호 주와 네덜란드를 중심으로 국가단위(national level)의 보건의료 성과평가 개념의 틀을 검토 하였다.

OECD는 보건의료체계의 전체적인 흐름 안에서 자원의 투입과 산출로의 전환, 이에 대 한 결과로써의 건강상태와 건강행태와 같은 건강의 비의료결정요인까지를 고려하여 보건의 료성과 평가 틀을 정립하고 있었으며, 특히 보건의료의 성과는 보건의료의 질, 접근성, 비용 /지출의 관점으로 구분하여 평가하고 있었다. 호주는 건강상태가 건강 결정요인과 보건체계 의 성과에 영향을 받는다는 관점 하에 보건의료 성과평가 틀을 정립하였으며, 보건의료체 계 성과의 경우 효과성, 안전성, 반응성, 치료연속성, 접근성, 효율성 및 지속가능성의 6가지 항목으로 구분하고 있었다. 미국의 경우 건강한 삶, 보건의료의 질, 접근성, 효율성, 형평성 의 차원에서 평가가 이루어지고 있었다. 다만 미국은 국가단위의 단일한 보건의료체계가 없기 때문에 국가에서 주체적으로 보건의료 체계 전체에 대한 성과평가는 이루어지지 않고 있었다. 네덜란드는 의료필요도에 따라 보건의료체계가 어떤 성과를 내는지를 평가하는 구 조로 질(효과성, 안전성, 반응성), 접근성, 비용의 보건의료체계의 측면과 비의료결정요인, 건강상태의 측면으로 평가되고 있었다. 이는 OECD의 형태와 가장 유사하며, 네덜란드의 전문가들이 OECD 보건의료 성과평가 모델 수립에 많은 참여를 한 것으로 알려져 있다.

각 국가별 보건의료체계 성과평가의 개념틀을 검토한 결과 국제기구와 국가별 보건의료 성과평가의 개념틀 사이에 큰 차이는 발견하지 못하였다. 이는 각 국가들이 보건의료체계 를 국민건강 결과의 향상이라는 보편적이고도 일관된 목표하에 운영하고 있기 때문이다.

또한 각 국가의 보건의료제도가 다양한 사회적 비경을 바탕으로 발전되어 왔다고 하더라도 의료기술의 발달, 인구 구조와 질병유형의 변화, 증가하는 의료비 등으로 인해 직면하고 있 는 문제점은 유사하기 때문에 이를 효과적이고 자원효율적으로 해결하고자 하는 의지 역시 공통적인 부분일 것이다. 다음은 검토한 국가들의 보건의료체계의 성과평가 개념틀을 도식

그림 4-1. 국제기구 및 각 국가별 보건의료성과평가 개념 틀(framework)

화한 것이다. 그림에서 보이는 것처럼 성과평가의 도메인은 대부분 비슷하다. 다만 하위 성 과 도메인을 설정함에 있어 상위의 성과 범주를 어떻게 설정하느냐에 따라 성과도메인의 차원이 나뉠 뿐이다. 보건의료의 질의 경우 성과도메인의 차원을 어떻게 설정하느냐에 따 라 하위 도메인과의 포함관계가 달라지게 되는데, 기본적으로 효과성과 안전성은 질 도메 인에 하위로 속해 있으며, 치료의 연속성(조정된 치료), 반응성, 환자중심/적시성으로 더 구 분되기도 한다. 효율성 또한 기본적으로 재정적인 측면과 결부된다는 점에서 비용/지출이나 지속가능성과 연계되어 있다고 볼 수 있을 것이다.

본 연구에서는 가장 일반적인 성과도메인 항목부터 시작하고자 하였다. 이는 한국 특성 에 맞는 보건의료 성과평가 개념틀을 도출하기 위해 전문가 집단이나 관련 이해관계자들과 의 합의를 통하여 더 확장되기에 보다 용이하기 때문이다. 때문에 다음과 같이 건강상태, 보건의료의 질, 접근성, 효율성, 지속가능성, 형평성의 6개의 항목으로 구분하였다.

연구에서 확정한 최종 보건의료 성과평가 개념틀은 보건의료의 정책과 보건의료체계와의 연계, 보건의료체계의 성과평가 결과의 환류과정으로써 보건의료 정책과의 연계를 통해 보 건의료체계의 결과로써 건강상태가 향상되는 것이다.

보건의료체계는 널리 알려진 Roemer의 Health care system model을 상당부분 차용하였 다. 보건의료 체계 내로의 자원의 투입은 보건의료인력, 보건의료시설, 보건의료상품, 보건 의료지식으로 구분되며 이러한 투입을 통해 보건의료서비스가 제공된다. 보건의료서비스는 과정과 산출이 동시에 일어난다는 특징이 있으며 보건의료서비스를 전달하는 단계에 따라

그림 4-2. 연구에서의 보건의료 성과평가 개념 틀(framework)

예방활동 → 급성기 치료 → 장기요양 → 완화의료에 이르는 과정을 설정하였다. 성과의 항목은 과정/산출물과 건강상태의 결과로 평가되는 의료의 질, 전달체계 내에서의 의료의 접근성, 투입대비 산출물 또는 투입대비 결과로 표현되는 효율성, 이러한 모든 활동을 가능 하게 하는 의료비의 지출측면에서의 지속가능성, 이 모든 성과 도메인이 누구에게나 동일 한지를 평가하는 형평성, 그리고 전체 보건의료체계의 최종 목표인 건강상태의 향상을 각 도메인으로 잡았다.

특히 접근성, 의료의 질, 효율성은 각각 하위 성과평가 도메인들을 갖고 있다. 접근성의 경우 접근의 유형에 따라 지리적 접근성, 시간적 접근성, 경제적 접근성과 우리나라의 건강 보험 비급여 비율이 높은 특성을 반영하여 보장성 즉 급여확대의 측면을 하위 성과도메인 으로 포함시켰다. 의료의 질의 경우에는 효과적인 치료였는지를 보여주는 치료의 적절성, 적정한 수준의 의료서비스를 제공하였다면 추가적인 의료이용이 필요 없을 것이라고 가정 하는 질환의 관리, 의료기관과 의료진이 일으킬 수 있는 medical error에 대한 부분인 환자 안전, 그리고 의료서비스를 경험하는 환자의 경험에 대한 부분을 하위 성과도메인으로 포 함시켰다. 효율성은 투입자원 대비 산출량에 기인하는 측정지표이므로 산출을 무엇으로 보 는 가에 따라 투입대비 산출량과 투입대비 건강결과로 구분하였다.

그림 4-3. 건강상태 도메인의 하부 단위