기준비급여 급여화에 따른
진료비 심사 관리방안 연구
발간등록번호 G000F8I-2018-16
기준비급여 급여화에 따른
진료비 심사 관리방안 연구
연 구 진 연구책임자 박춘선 연 구 위 원 공동연구자 오동관 주임연구원 김선미 주임연구원 김기영 주임연구원 유혜림 주임연구원우리나라는 의료비 본인부담이 다른 OECD국가보다 높은 나라에 속하며, 총의료비 가 지속적으로 증가하고 노인인구 비중이 높아지는 환경에서 건강보험 보장성 강화는 사회적으로 우선순위가 높은 아젠다이다. 2017년 정부는 건강보험 보장성 강화정책을 발표하였으며 의학적으로 의료서비스가 필요한 환자들은 모두 혜택을 받을 수 있도록 해 나가겠다고 개선 방향을 제시하였다. 이와 같은 정책 환경에서 건강보험의 지출 관리를 담당하는 우리원은 낭비적 요소 와 불필요한 의료이용을 최소화하는 노력이 필요하다. 특히 건강보험의 비용 관리기 전의 핵심인 진료비 심사제도에서 낭비적 요인을 효과적으로 확인하고 건강보험 재정 을 효율적으로 관리하는 새로운 체계개편이 요구되는 시점이다. 이 연구의 목적은 보장성 강화에 따라 기준비급여 항목을 급여화 했을 때 발생할 수 있는 불필요한 의료제공(혹은 과다이용)의 비용 관리 기전을 개발하는 것이다. 기존 행위별수가제에 따른 청구건 및 개별 행위 단위 심사에서 일정 기간 자료를 누적하여 진료경향을 모니터링하고 이에 기반하여 기관단위 경향심사로 전환하는 방안을 모색 하였다. 또한 이 연구 결과를 현장에 적용하기 위해 필요한 자료수집 체계의 개선, 모 니터링 기준에 대한 내·외부 전문가 그룹의 참여, 경향에서 벗어나는 기관에 대한 접 근방법 등을 제시하였다. 이 연구는 보장성 강화에 따른 비용 관리 기전에 대한 초기 연구라서 점에서 의의가 있다. 후속 연구를 통해 건강보험 보장성 강화와 거시적 효율성 달성이라는 사회적 요 구를 해결해 나가야 할 것이다. 또한 의료이용 모니터링과 심사, 평가, 현지조사 등 심 평원의 업무간 연계에도 기여할 것으로 기대한다. 끝으로 이 보고서 내용은 연구자의 개인적 의견으로, 건강보험심사평가원의 공식 적인 견해가 아님을 밝혀둔다.
요 약 vii 제1장 서 론 1 1. 연구배경 및 필요성 1 2. 연구목적과 내용 및 방법 3 가. 연구목적 3 나. 연구내용 및 방법 3 제2장 기관단위 심사의 추진방향 7 1. 남용을 최소화하고 적정 의료제공을 위한 체계적 접근(틀) 7 2. 기관단위 경향심사 프로세스와 추진 방향(안) 10 제3장 MRI(자기공명영상진단) 진료비 관리방안 15 1. 건강보험 청구자료 기반 MRI 의료이용 및 장비 현황 15 2. MRI 관련 문헌 검토 19 가. MRI 의료이용 19 나. MRI 수가 및 관리기전 20 다. 국내 MRI 급여기준 및 심사현황 22 3. MRI 급여확대에 따른 촬영건수 추정(안) 26 4. MRI 기관단위 경향심사 적용 방안(안) 28 가. 기관단위 경향심사를 위한 의료이용 모니터링 기준(안) 28
제4장 추간판탈출증 진료비 관리방안 43 1. 추간판탈출증 일반현황 43 2. 추간판탈출증의 급여기준 및 의료서비스 제공 흐름 45 가. 추간판탈출증 관련 급여·심사기준 45 나. 추간판탈출증의 의료서비스 제공 48 3. 추간판탈출증 기관단위 경향심사 적용 방안(안) 50 가. 기관단위 경향심사를 위한 의료이용 모니터링 기준(안) 50 나. 기관단위 경향심사를 위한 의료이용 모니터링 기준 분석 결과 51 제5장 결 론 59 1. 연구결과 요약 59 2. 기관단위 경향심사의 단기 단계별 실행방안(안) 60 3. 기관단위 경향심사 결과에 따른 사후관리 방안(안) 61 4. 기관단위 경향심사를 활용한 진료비 관리 방안(안) 62 참고문헌 67 부록 67
부록 1. OECD 보고서 : Tackling wasteful spending on health 71
부록 2. 일본의 MRI 수가(2016) 106 부록 3. 호주의 MRI 영상촬영 수가(2017) 107 부록 4. 미국의 MRI 수가(2017) 111 부록 5. 대만의 영상촬영(CT 및 MRI)수가(2017) 118 부록 6. 추간판탈출증관련 기준비급여 항목 예시 119 부록 7. 수술코드 및 보존적치료 코드 129 부록 8. 촬영 과이용 지표 검토 131 부록 9. 기관별 지표의 비교 공개 내용 검토 135 부록 10. MRI 지표 선정을 위한 회의자료(분석결과) 137
표 목 차
<표 1> MRI·초음파 급여화 연도별 주요 항목 1 <표 2> 낭비적 의료비 지출의 유형 7 <표 3> 관계자에 따른 기관단위 경향심사의 기대효과 9 <표 4> 기관단위 심사 모니터링 기준의 내용과 유형 11 <표 5> MRI 요양급여 비용(2016) 15 <표 6> MRI 진료비 청구자료 분석 결과 (2016) 16 <표 7> 의료기관 진료과목별 MRI 이용현황(2016) 16 <표 8> 촬영부위별 MRI 이용현황(2016) 17 <표 9> 의료기관 종별 테슬라(tesla)별 MRI 장비 보유 현황 (2017.9.22. 기준) 18 <표 10> 한국, 대만, 일본의 MRI 촬영 건수 20 <표 11> 각국의 MRI 수가구조와 관리기전 20 <표 12> MRI 급여 기준 22 <표 13> 질환별 영상진단검사의 임상진료지침 25 <표 14> MRI 장비보유 현황과 청구된 급여 촬영수(2016년)를 활용한 연간 MRI 촬영 횟수 26 <표 15> MRI 비급여 현황(2015) 27 <표 16> MRI 관련 진료비 확인 요청 현황(2016) 27 <표 17> MRI 기관단위 경향심사 모니터링 후보 기준과 1차 선정 결과 29 <표 18> MRI 고가도지표와 이용도지표의 정의와 산출식 31 <표 19> 종별 MRI CI·UI 지표의 분포 및 열외군 기관 현황 32 <표 20> 종별 MRI CI·UI 지표(입원 에피소드)의 분포 및 열외군 기관 현황 33 <표 21> 종별 MRI CI·UI 지표(외래)의 분포 및 열외군 기관 현황 34 <표 22> CT, MRI 중복검사 지표의 정의와 산출식 35 <표 23> 종별 척추부위 CT, MRI 중복 검사 비율 35<표 27> MRI CI·UI 지표를 적용한 전문심사 대상 의료기관 선정(안) - 평균+표준편차 2배 기준 39 <표 28> MRI CI·UI 지표를 적용한 전문심사 대상 의료기관 선정(안) - 평균+표준편차 3배 기준 39 <표 29> 경향심사 모니터링을 위해 새롭게 자료수집이 필요한 정보와 활용방안 예시 40 <표 30> 추간판탈출증의 내원일수 및 요양급여비용 43 <표 31> 추간판탈출증 환자의 연간 의료이용 현황(2016) 44 <표 32> 추간판탈출증 관련 척추수술의 현행 급여 기준(2017) 45 <표 33> 추간판탈출증 관련 수술의 동시시술 불가 수가코드 47 <표 34> 추간판탈출증 환자의 의료서비스 제공 흐름 49 <표 35> 추간판탈출증의 기관단위 경향심사 모니터링 기준(안) 51 <표 36> 추간판탈출증 CI 지표의 정의와 산출식 51 <표 37> 종별 추간판탈출증 CI 지표(전체)의 분포 및 열외군 기관 현황 52 <표 38> 종별 추간판탈출증 CI 지표(척추수술, MRI)의 분포 및 열외군 기관 현황 53 <표 39> 추간판탈출증 환자의 보존적 치료전 MRI 검사율 지표의 정의와 산출식 54 <표 40> CI지표(전체)를 적용한 전문심사 대상 의료기관 선정(안) - 평균+표준편차 3배 기준 56 <표 41> CI지표(척추수술 입원)를 적용한 전문심사 대상 의료기관 선정(안) - 평균+표준편차 3배 기준 56 <표 42> 보존적 치료 전 MRI 검사율을 적용한 전문심사 대상 의료기관 선정(안) - IQR 1.5배 기준 57 <표 43> 기관단위 경향심사에서 표본심사의 목적과 활용 61
그림 목차
[그림 1] 의무기록 기반 심사체계 (2017.5.25. 국회토론회자료) 2 [그림 2] 연구 수행체계도 5 [그림 3] 세 가지 낭비의 유형에 따른 동인(Drivers)과 관계자(Actor) 8 [그림 4] 불필요한 의료제공을 줄이기 위한 건강보험의 체계적 접근 틀(안) 10 [그림 5] 기관단위 심사 모니터링 기준의 형식(안) 11 [그림 6] 낭비의 구분에 따른 지표개발(안) 12 [그림 7] 기관단위 경향심사의 체계도(안) 14 [그림 8] 상급종합병원의 기관별 MRI 장비 보유 현황 18 [그림 9] MRI를 포함하는 명세서의 심사 프로세스 23 [그림 10] 종별 기관별 CI 분포도(density) 32 [그림 11] 종별 기관별 UI 분포도(density) 32 [그림 12] 입원 진료 에피소드의 종별 기관별 MRI CI 분포도(density) 33 [그림 13] 입원 진료 에피소드의 종별 기관별 MRI UI 분포도(density) 33 [그림 14] 외래이용환자의 종별 기관별 MRI CI 분포도(density) 34 [그림 15] 외래이용환자의 종별 기관별 MRI UI 분포도(density) 34 [그림 16] 종별 척추부위 CT, MRI 중복 검사 비율 분포 36 [그림 17] 30일 이내 타 기관 방문 시 MRI 재촬영 비율 분포 (1차 촬영 기관 기준) 38 [그림 18] 기관별 동일 질환으로 내원시 재촬영 비율 (재촬영 기관 기준) 38 [그림 19] 추간판탈출증 진료 에피소드(전체)의 종별 기관별 CI 분포도(density) 52 [그림 20] 추간판탈출증 진료 에피소드(입원)의 종별 기관별 CI 분포도(density) 53 [그림 21] 보존적 치료 전 MRI 검사 비율의 기관 분포 55 [그림 22] 보존적 치료 전 MRI 검사 비율에 따른 기관수(히스토그램) 55 [그림 23] MRI 기관단위 경향심사 단계별 실행방안(안) 60요 약
1. 연구배경 및 목적
가. 연구배경
○ (비급여 내용과 규모) 건강보험 적용 필요한 비급여는 간병 포함 총 12.1조원으로 구성은 다음과 같음 - (기준비급여) 필요성은 인정되나 재정 등 이유로 일부만 건강보험 급여 적용 항목 임. 검사 횟수·대상 질환이 제한적임 - 비급여 추정액 3.8조원 : MRI 7.700억원, 초음파 1.3조원 추정 - (등재비급여) 고가 항암제, 로봇수술 등 효과에 비해 고가인 항목들, 즉 안전성, 유 효성 있으나 비용효과성 입증되지 않아 비급여 허용, 2.5조원 규모 ○ (비급여 해소 및 재정관리 계획) 치료에 필요한 비급여는 약 3,800개로 연도별 계 획에 따라 단계별 추진 - 이중 횟수·개수 제한하는 기준비급여는 MRI, 초음파 포함 약 480개 해당함. 필 요한 환자는 모두 혜택을 받도록 하되, 남용되지 않도록 심사체계 개편 방안 마련 : 건별 심사→기관단위 심사로 전환나. 연구목적
○ 기준 비급여 급여화에 따른 불필요한 의료제공(과다이용)의 비용 관리 기전 일환으 로, 건단위 심사를 기관단위 심사로 방향전환 모색함 - 단일 항목 진료비와 환자수가 많은 MRI검사와 추간판탈출증 중심으로 초기 적용2. 기관단위 심사의 추진방향
가. 남용을 최소화하고 적정한 의료제공을 위한 체계적 접근(틀)
○ OECD(2017)는 전체 의료비의 1/5이 낭비와 관련된 비용으로 추정하고 낭비적 의 료비 지출의 유형을 세 가지로 구분함1) 구분 예시 낭비적 임상 진료 (wasteful clinical care)① 예방가능한 위해 사건 ② 저가치(low-value) 의료 : 과다검사 등 ③ 항생제 과다처방 운영상의 낭비 (operational waste) ① 약제나 치료재료 쓰지 않고 버리는 것 ② 제네릭 의약품 대신 비싼 오리지널 의약품 사용 ③ 높은 약가 책정 ④ 고비용 투입요소 과다 이용 : 일차의료에서 막을 수 있는 합 병증으로 응급실 이용, 재입원 등 거버넌스 관련 낭비 (governance-related waste) ① 행정적 낭비 ② 서비스 제공과 지불의 integrity violation : 허위, 부당 청구 등 ③ 부적절한 의료서비스 운영 : 리베이트, 의료인자격 등 <요약표 1> 낭비적 의료비 지출의 유형
○ MRI와 같은 과다검사의 가능성이 있는 low-value care에 대한 OECD 회원국의 정책기전은 다음과 같음 - 행태 변화 : audit, 피드백, 가이드라인 개발과 적용, 캠페인을 통한 환자와 의사 의 의사소통 향상(choosing wisely) - 인센티브 : bundled payment, 성과 혹은 가치기반 지불제도, 저가치 서비스에 대 한 환자부담금 조정, 저가치 진료에 대한 제재 - 규제 : 체계적 HTA, 특정 시술에 대한 사전 승인 ○ 건 단위 심사는 과다검사·과다치료와 같은 저가치 의료(low-value care)에서 발 생하는 낭비적 의료비 지출을 관리하는 데 제한적임 - 대폭 증가하는 심사 건을 처리하는 데 운영 상 어려움이 발생하고, 적정 vs. 과잉 1) OECD. Tackling wasteful spending on health. Paris: OECD Publishing, 2017.
을 판단하는 데에는 건 단위 접근이 아니라 누적된 자료에 의한 기관단위 접근이 필요함 - 전체적인 진료 경향 중심의 기관단위 심사는 잠재적 과잉진료를 평가·중재하고, 불필요한 서비스 제공을 적정수준으로 유도하는 다른 기전과의 연계를 촉진시킴 ○ 남용을 최소화하고 적정한 의료서비스 제공을 위한 건강보험의 체계적 접근 틀(안) 은 다음과 같음 [요약그림 1] 불필요한 의료제공을 줄이기 위한 건강보험의 체계적 접근 틀(안)
나. 기관단위 심사 프로세스와 추진 방향(안)
○ 기관단위 심사는 행태변화를 유도하기 위한 이용관리가 중심이 되며 다음과 같은 프로세스로 구성됨 [요약그림 2] 기관단위 경향심사의 체계도(안) ○ 검토된 내용을 바탕으로 연구에서 정의하는 기관단위 경향심사 추진방향(안)은 다음과 같음 목 적 대상선정 접근방식 중재방안 정책연계 임상진료의 낭비와 낭비적 운영 감소를 목적으로 함 개별 기준을 적용하여 심사·조정하는 방식이 아니라 전반적인 진료패턴을 모니터링하는 기준에 따라 심사 대상을 선정함 (기준 공개) 건 단위 개별 접근이 아닌 기관 단위 경향을 파악하여 잠정적 낭비를 확인함. 전문가 그룹 중심의 적응증 개발 및 적응증 심사를 통해 과잉진료 평가함 모니터링 결과 일반적 수준에서 벗어나는 경우는 의무기록 기반 전수 전문 심사를 기본으로 하고, 나머지 그룹은 표본심사를 통해 자료정확도 확인, 조정, 새로운 지표를 발굴함 불필요한 낭비를 줄이기 위한 다양한 정책기전 기준적용 결과 공개, P4P, 수 가연계, 현지조사 등)과 연계함○ 기관단위 경향심사 모니터링 기준은 내용과 형식에 따라 구분이 가능함 - 진료량, 비용, 진료패턴 등의 기준으로 경향을 분석함. 이를 위해 최소 분기(혹은 반기) 단위로 누적된 자료를 이용함 구분 기준 유형과 예시 임상적 과잉진료 ① 상대적 과잉 진료 : 고가도 지표, 이용도 지표 ② 효과적이지 않은 의료 : 적응증 중심 ③ 저가치(low-value) 의료 : 과다진료(치료, 검사, 처방) ④ 서비스의 중복 : 재촬영건수, 재촬영주기 낭비적 운영 (의도적, 비의도적) ① 자원 정보와 연계한 과다이용 ② 예방가능한 입원 ③ 예방가능한 장기 입원 및 내원일수 ④ (기관 이동에 따른) 중복 : 재촬영 <요약표 2> 기관단위 심사 모니터링 기준의 내용과 유형 - 기준들은 산출하는 단위에 따라 ① 항목단위 모니터링 결과, ② 진료건 단위, ③ 진료에피소드 단위, ④~⑤ 환자 단위로 5가지 형식의 접근이 가능함
3. MRI 의료이용 현황과 국가 간 비교
가. 건강보험 청구자료 기반 MRI 의료이용 및 장비 현황
○ 2016년 진료일자 기준 연간 MRI 검사가 포함된 청구명세서 총 1,040,723건 중 의 료급여와 신포괄수가 청구명세서 134,792건(12.95%)을 제외한 905,931건을 대상 으로 분석함 - MRI 촬영횟수는 명세서 진료내역의 (1일 실시횟수) × (총 투여일수)로 산출되는 총 사용량(실시횟수)을 MRI 촬영 횟수로 정의함 - 입원(43.2%)에 비해 외래(56.8%)에서 MRI를 촬영하는 비율이 높음 - MRI 검사 횟수는 약 백만 회, 총 비용은 2,957억 원임(외부판독료, 조영제 비용, 의료급여와 신포괄수가 청구금액 제외) 구분 청구건수(%) (천건) 환자수(%) (천명) 입내원 일수 (천일) 총 검사횟수 (천회) 진료비 (백만원) 환자당 MRI 진료비(원) 환자당 검사횟 수(회) 전체 906 763 5,111 1,163 267,476 350,614 1.5 입원 392 (43.2) 352 (46.2) 4,597 542 119,797 340,019 1.5 외래 514 (56.8) 451 (59.1) 514 621 147,679 327,428 1.4 주. 총 검사횟수 = 진료내역단위 총실시횟수의 합, 환자수 763천명은 중복을 제거한 값임. <요약표 3> MRI 진료비 청구자료 분석 결과 (2016) ○ 촬영 부위별 분석 결과, 기본검사2)가 89.5%로 대부분을 차지하고 있음 - 뇌(52.5%), 두경부(92.0%), 흉부(95.4%), 복부(88.5%). 전신(92.3%) 촬영의 경우 조영제 주입 전후 촬영 판독의 비율이 높음 - 부위별로는 뇌(31.0%), 혈관(25.7%), 척추(13.1%) 순으로 촬영빈도가 높고, 이 세 부위촬영이 약 70%에 해당함 2) 기본검사의 종류: 일반, 조영제 주입 전후 촬영 판독, 유도비용(50%), 제한적 MRI, 3차원자기공명영상- 척추(76.9%), 근골격계(80.9%), 혈관(60.3%) 촬영의 경우 일반촬영 비율이 높음 - 전체의 10.5%를 차지하고 있는 특수검사3)의 경우 확산(92.7%) 촬영이 대부분임 구분 촬영횟수(회) 비율(%) 전체 1,162,980 (100.0) 기본검사 1,040,917 (89.5) 뇌 323,643 (27.8) 두경부 17,706 (1.5) 척추 167,739 (14.4) 근골격계 75,735 (6.5) 흉부 44,973 (3.9) 복부 123,640 (10.6) 혈관 286,279 (24.6) 전신 1,202 (0.1) 특수검사 122,063 (10.5) <요약표 4> 촬영부위별 MRI 이용현황(2016) ○ 의료기관 종별 MRI 장비 보유현황을 테슬라(tesla)4)별로 분류하여 살펴봄 - 기관수 대비 장비 개수는 상급종합병원이 3.8대로 가장 많았음 - 상급종합병원은 3.0 테슬라 이상(72.2%)의 장비를 가장 많이 보유하였으며, 0.5 미만의 장비는 보유하고 있지 않음 - 종합병원(67.5%)과 병원(81.9%), 의원(79.7%)은 1.5이상~3.0미만 테슬라의 장비 를 가장 많이 보유하고 있음 - 1.5 테슬라 미만의 MRI는 전체의 약 10%인 151대이며, 이들의 대부분은 병원과 의원에서 보유하고 있음
구분 장비대수 장비보유 기관수 기관당 장비수 (최대) 테슬라(tesla) 0.5미만 0.5이상~ 1.5미만 1.5이상~ 3.0미만 3.0이상 전체 1,485(100) 1,116(100) 1.3 129(8.7) 22(1.5) 1,066(71.8) 268(18.0) 상급종합 162(10.9) 43(3.9) 3.8(13) 0(0.0) 1(0.6) 44(27.2) 117(72.2) 종합병원 409(27.5) 293(26.3) 1.4(4) 9(2.2) 3(0.7) 276(67.5) 121(29.6) 병원 656(44.2) 559(50.1) 1.2(4) 90(13.7) 9(1.4) 537(81.9) 20(3.0) 요양병원 1(0.1) 1(0.09) 1 0(0.0) 0(0.0) 1(100.0) 0(0.0) 의원 237(16.0) 201(18.0) 1.2 29(12.2) 9(3.8) 189(79.7) 10(4.2) 한방병원 20(1.3) 19(1.7) 1.1 1(5.0) 0(0.0) 19(95.0) 0(0.0) <요약표 5> 의료기관 종별 테슬라(tesla)별 MRI 장비 보유 현황 (2017.9.22. 기준)
나. MRI 의료이용에 대한 국가 간 비교
○ OECD 자료 기준으로 우리나라 장비는 인구 100만명당 26.3대로 다섯 번째로 많 고, 검사 건수(급여만 포함됨)는 인구 1,000명당 31.2건으로 평균 64.8건의 약 반 에 해당함○ 한국, 대만, 일본의 MRI 촬영 건수는, 인구수가 다르고(대만은 한국의 1/2, 일본은 2.5배 수준) 자료의 기준연도가 달라 직접 비교하기는 어려움. 또한 위의 OECD 자 료와 일본의 인구수를 고려하여 추정해보면 일본의 MRI 장비는 약 6,500대, 연간 촬영건수는 약 1,400만 건에 이름 한 국 대 만5) · 1,303,545 건 (2016 청구자료 초기분석, 의료급여와 신포괄청구 포함) · 439,994 건(2004~05) · MRI 동일입원기간내 중복촬영률 0.04% (2001) · CT or MRI 90일내 중복촬영률 21.5% (2004~05) 주. 대만은 CT 혹은 MRI의 90일내 반복 촬영을 제한함 <요약표 6> 한국, 대만 MRI 촬영 건수
4. MRI 기관단위 경향심사 적용 방안(안)
가. 기관단위 경향심사를 위한 의료이용 모니터링 기준(안)
○ 기관단위 심사 기준 개발은 앞서 제시한 모니터링 기준의 내용과 유형, 형식 등을 반영하여 후보 기준을 설정함. 기준 설정 방법은 기존의 문헌과 현황분석 자료를 바탕으로 함 - 기준의 영역은 ⅰ) 기관의 전반적인 과다이용 모니터링 기준, ⅱ) 환자/질환 단위 로 과다이용이나 적응증 관련 기준, ⅲ) 운영상의 낭비와 관련된 기준으로 구분하 여 제시함 ○ 1차 선정한 12개의 후보지표에 대해 자료분석과 실무자의견 수렴, 정책 및 임상 전 문가 의견수렴을 거쳐 경향심사 기준(안)의 1차 선정 및 적용방안을 모색함 - 영역별로 제안된 후보 지표를 활용 목적에 따라 다시 두가지 유형으로 구분함. 즉, 의무기록 기반 전문심사 의료기관을 선정하는 기준과 불필요한 의료이용 발생 원 인을 파악하는 기준으로 구분함○ 영역별 모니터링 후보 기준과 1차 선정된 기준(안)은 다음과 같음
영역 단위 모니터링 기준
임상적 과잉진료
기관 ① (상대적 과잉) 기관별 MRI 고가도 지표 (Costliness Index) ② (상대적 과잉) 기관별 MRI 이용도 지표 (Utilization Index)
환자/질환
③ (과다검사) 특수&기본검사 동시 시행 비율 ④ (과다검사) 다부위 촬영 비율
⑤ (적응증) 척추부위 CT, MRI 중복 검사 비율 ⑥ (적응증) 위암·급성췌장염 환자의 MRI 촬영 비율
⑦ (적응증) 요통(Low back pain) 환자에서의 MRI 촬영 비율 ⑧ (중복) 질환별 평균 F/U 주기(반복적 재촬영) 낭비적 운영 기관 ⑨ (중복) 기관이동에 따른 재촬영 비율 ⑩ (예방가능 입원) MRI 검사 단순 입원 비율 ⑪ (자원연계) MRI 장비 대비 촬영횟수 초과비율 환자/질환 ⑫ (과다검사) 질환별 열외군 환자 진료비율 선정 결과 지표 판단 근거 기관 선정 지표
① (상대적 과잉) 기관별 MRI 고가도 지표 (Costliness Index) ② (상대적 과잉) 기관별 MRI 이용도 지표 (Utilization Index) ⑤ (적응증) 척추부위 CT, MRI 중복 검사 비율 ⑨ (중복) 기관이동에 따른 재촬영 비율 - 기관 전체의 과다 이용 현황 파악 원인 파악 기준 ⑥ (적응증) 위암·급성췌장염 환자의 MRI 촬영 비율
⑦ (적응증) 요통(Low back pain) 환자에서의 MRI 촬영 비율 ⑧ (중복) 질환별 평균 F/U 주기(반복적 재촬영) ⑩ (예방가능 입원) MRI 검사 단순 입원 비율 ⑫ (과다검사) 질환별 열외군 환자 진료비율 - 자료 누적 및 경 향 파악 후 재검 토 필요 - 임상진료지침 확 정 후 반영 제외 ③ (과다검사) 특수&기본검사 동시 시행 비율 ④ (과다검사) 다부위 촬영 비율 ⑪ (자원연계) MRI 장비 대비 촬영횟수 초과비율 - 임상적 다양성을 지표에 반영하기 어려움 - 지표 타당성 부족 <요약표 7> MRI 기관단위 경향심사 모니터링 후보 기준과 1차 선정 결과
① MRI 고가도 지표(Costliness Index) ② MRI 이용도 지표(Utilization Index) 영역 및 단위 • 영역 : 임상적 과잉진료 • 단위 : 기관별 환자단위 • 기간 : 연 단위 • 세부 유형 : ⅰ)전체 기관의 전체 환자 ⅱ) 입원진료 에피소드(개두술, 척추수술) ⅲ) 외래 이용 환자 지표의 정의 • 환자구성을 고려한 MRI 진료비(촬영횟수)의 상대지표 • MRI 진단검사의 상대적 과잉(진료비, 촬영횟수)을 판단 ① 검사 횟수, 강도를 모두 포함하는 진료비의 과잉 ② 검사 횟수를 포함하는 이용횟수의 과잉 산출식 • MRI CI =
질병군별평균진료비전체×환자수해당기관 질병군별평균진료비해당기관×환자수해당기관 • MRI UI =
질병군별질병군별평균촬영횟수해당기관×환자수해당기관평균촬영횟수전체×환자수해당기관 중재 방안 • 의무기록 기반 전문심사 대상 의료기관 선정 <요약표 8> MRI 고가도지표와 이용도지표의 정의와 산출식 ⅰ) 동일기관 동일환자 모든 MRI 대상 : 동일기관에서 동일환자가 MRI 촬영하는 경 우 MRI 환자 에피소드로 합산 후 기관단위 CI / UI 지표를 산출함ⅱ) 입원중심 진료 에피소드(개두술, 척추수술) 대상 MRI검사의 CI와 UI - 2016년 MRI 촬영 환자 중 개두술 또는 척추수술 입원 명세서 내역 : 25,159건 - MRI가 포함된 입원진료 에피소드 건수 : 19,917건 ※ 진료에피소드 구축 : 개두술 (수술입원 전 30일 ∼ 퇴원 후 90일) 척추수술(수술입원 전 90일 ∼ 퇴원 후 90일) ※ 척추수술의 MRI건수는 많지 않아 이 분석에서는 두 가지 수술을 합해서 분석함. 추후 실제 적용 시에는 별도로 구분하는 것이 비교가능성을 높임 [요약그림 6] 입원 진료 에피소드의 종별 기관별 MRI CI 분포도(density)
[요약그림 7] 입원 진료 에피소드의 종별 기관별 MRI UI 분포도(density) ⅲ) 환자단위로 구축된 자료에서 외래진료(입원 MRI와 입원진료에피소드 MRI는 발 생하지 않은 환자)에서만 발생한 MRI검사의 CI와 UI - 2016년 입원진료 에피소드에 포함된 MRI 명세서 제외 : 26,290건 제외 - 2016년 MRI 이용 내역 중 외래만 이용한 환자 : 최종 478,449건, 434,679명 [요약그림 8] 외래이용환자의 종별 기관별 MRI CI 분포도(density)
[요약그림 9] 외래이용환자의 종별 기관별 MRI UI 분포도(density)
나. 기준을 활용한 의무기록 기반 전문심사 기관 대상 선정(안)
○ (의무기록 기반 전문심사 기관 선정) 전체, 입원진료에피소드, 외래환자에 대한 CI 와 UI의 기준점(표준편차의 2배 또는 3배)을 한 가지라도 초과하는 기관을 전문심 사 대상으로 선정함 ※ 위에서 검토한 지표 중 척추부위 CT, MRI 중복검사비율과 기관이동에 따른 재촬영 비율은 비급여의 급여화 이후 실제 자료에 기반한 추후 의사결정이 필요함 - (표준편차의 2배 기준) 전문심사 대상으로 선정된 기관은 102개 기관(5.2%)으로 MRI 촬영 진료비의 8.3%(221억원), 촬영횟수의 8.6%(10만회)가 의무기록에 기 반한 전문심사 대상에 포함됨 전체 전문심사 대상 기관 수 건수 진료비 (백만원) 촬영횟수 기관 수 건수 진료비 (백만원, %) 촬영횟수 (회, %) 전체 1,959 905,933 267,477 1,162,985 102 68,772 22,141 (8.3) 100,591 (8.6) 상급종합 43 413,139 127,269 519,284 3 30,901 9,721 (7.6) 40,433 (7.8) 종합병원 296 338,270 101,699 462,850 30 25,454 8,671 (8.5) 41,714 (9.0) 병원 696 110,429 26,407 127,155 56 8,870 2,504 (9.5) 12,676 (10.0) 의원 234 40,851 910 48,828 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 요양병원 664 2,869 11,101 4,461 13 3,547 0 5,768 한방병원 26 375 90 406 0 0 0 0 <요약표 9> MRI CI·UI 지표를 적용한 전문심사 대상 의료기관 선정(안) - 평균+표준편차 2배 기준5. 기관단위 경향심사를 활용한 진료비 관리 방안(안)
○ 진료패턴 모니터링 결과에 근거하여 의무기록기반 전문심사와 표본심사6)를 시행하 고 이때 기준 공개, 기준 적용 결과 공개, 전문가중심 적응증 개발, P4P 등과 연계 (전체적 변이 감소)- 이를 위해서 경향심사뿐만 아니라 ①장비의 질에 따른 차등수가, ②장비보다 인력 에 의한 자원소모의 가치를 높게 산정하는 수가 개선방안, ③모니터링을 위해 필 요한 새로운 자료 수집, ④현지조사와 연계 등의 다각적 제도 필요 [요약그림 10] 경향심사를 활용한 진료비 관리 방안(안) ○ 경향심사 적용을 위한 필요사항(MRI기준) - (자료수집) 중복이나 재촬영 확인을 위한 장비별 청구 - (기준) 내·외부 전문가 그룹이 참여하여 기준을 정의하고 결정하는 과정 - (전문심사) 심사인력에 따른 가능한 범위에 대한 단계적 적용 - (법령) 법령 및 내부 규정에 대한 세부적인 검토와 필요시 개정 ※ 심사사후관리의 일정 부분을 포함하기 때문에 업무에 대한 구체적 재설정 필요
제1장 서 론
1. 연구배경 및 필요성
○ 정부의 건강보험 보장성 강화대책 발표(2017.8.9)에 따라 치료에 필요한 모든 의학 적 비급여(간병 포함 12.1조원)의 전면 급여화가 추진 예정임 - (기준비급여) 필요성은 인정되나 재정 등의 이유로 일부만 건강보험 급여를 적용하 고 있는 항목을 말함. 검사 횟수나 대상질환이 제한적임. MRI 7,700억원과 초음 파 검사 1.3조원을 포함하여 약 3.8조원이 비급여진료비로 추정되고 있음 - (등재비급여) 고가 항암제, 로봇수술 등 효과에 비해 고가인 비급여 항목들을 말하 며, 안전성과 유효성은 있으나 비용효과성이 입증되지 않아 비급여로 허용되고 있 는 항목을 말함. 진료비 규모는 2.5조원으로 추정되고 있음 ○ 비급여 해소 및 재정관리 계획에서 정의하고 있는 치료에 필요한 비급여는 약 3,800가지 항목으로 연도별 계획에 따라 단계별로 추진될 예정임 구분 2017~18년 2019년 2020년 MRI ·인지장애 ·추간판탈출증(디스크) ·혈관성 질환 ·복부(간, 담낭, 췌장) ·근육, 연부조직 질환 ·양성종양, 염증성질환 초음파 ·심장, 흉부질환 ·비뇨기계, 부인과 ·두경부, 갑상선질환 ·수술 중 초음파 ·근골격계 질환 ·근육, 연부조직, 혈관질환 <표 1> MRI·초음파 급여화 연도별 주요 항목 ○ 2017년 진행된 국회토론회에서 심사체계 개편(2017.5.25. & 8.18.)과 관련하여,정성에서 현저히 벗어나는 경우 의무기록 기반의 전수 정밀 심사를 통해 불필요한 낭비를 줄이자고 제안됨 - 기준비급여 관리: 기관별 총량 관리(profiling), 과잉진료 의심기관은 의학적 적응 증 기반 심사 - 심사기준 유형화 ① 유형(1) 청구명세서 심사기준 : 전산심사 및 인력심사 기준으로 적용 ② 유형(2) 의무기록 기반 심사기준 : 임상진료지침 반영 (예 : 적응증 레지스트리 - 적응증 심사와 심사기준 개선에 활용) ③ 유형(3) 진료분야 진료경향 분석 기준 : profiling - (가칭)심사기준 개선위원회 구성을 통한 기준 유형화 [그림 1] 의무기록 기반 심사체계 (2017.5.25. 국회토론회자료) ○ 기준 비급여의 횟수·개수 제한 해소 등으로 공급자의 과잉제공과 이용자의 과잉이 용 우려에 따른 부적절한 진료비 지출을 방지하기 위한 심사체계 개편의 필요성이 제기되고 있음. 의학적으로 필요한 환자는 모두 혜택을 받도록 하되, 남용되지 않도록 건별 심사에서 기관단위 심사로 전환하는 심사체계 개편 방안의 필요성이 논의되고 있음
2. 연구목적과 내용 및 방법
가. 연구목적
○ 이 연구는 새 정부의 건강보험 보장성 강화 정책에 따라 기준 비급여를 급여화했을 때 발생할 수 있는 불필요한 의료제공(과다이용)의 비용 관리 기전 개발을 목적으로 함. 특히, 기존 행위별수가제 하의 청구건 및 개별 행위 단위 심사를 진료경향 모니 터링에 기반한 기관단위 경향심사로 전환하는 방안을 모색함 - 기존의 기준비급여 항목 중 단일 항목 진료비와 환자수가 많은 MRI검사와, 척추수 술 남용 우려가 높고 MRI와 수술치료재료 등의 기준비급여 보장성이 확대되는 추 간판탈출증 중심으로 초기 적용 모형을 개발함나. 연구내용 및 방법
1) 문헌 및 관련 자료 고찰 ○ 보장성 강화대책에 해당하는 기준비급여 현황 파악 - MRI, 추간판탈출증 관련 급여기준과 2차자료(진료비통계지표 등)를 활용한 현황 파악(진료비, 환자 수 등) ○ 진료비 관리를 위한 체계적 접근(틀) 관련 문헌 검토 - 보건의료체계에서의 낭비적 의료비 지출 관리 방안 검토○ MRI와 추간판탈출증 관련 낭비(waste), 이용도(utilization) 관련 문헌 검토 - 국내: 적응증(임상진료지침, 학회별 지침 등), 불필요한 의료이용 관련 문헌 및 보도자료 - 국외: 이용도 관리 지표 또는 관리 사례 검토(대만, Choosing wisely, AHRQ의
- 급여권 내에서의 의료이용 현황 파악을 위한 자료구축 및 분석 - MRI: 촬영(촬영 종류, 부위 등)현황 및 비용, 의료기관 등 - 추간판탈출증: 보존적치료, 수술(추간판제거술, 고정술 등), 진단검사(CT/MRI 등) ○ 2017년 장비등록현황자료를 활용한 자원 현황 분석 - MRI: 장비와 장비를 보유한 의료기관 현황 분석 3) MRI검사와 추간판탈출증 환자의 기관단위 경향심사 지표(안) 개발 ○ 기관단위 경향심사의 특징과 체계(안) 개발 - 경향심사의 주요 특징을 정리함으로써 제도의 핵심 요소를 파악함 - 경향심사를 통한 중재방안을 모색하고 전반적인 낭비를 줄이기 위한 관리기전도 함 께 모색함 ○ 기관단위 경향심사에 적용할 낭비에 대한 지표(안)을 개발하고 적용 가능성 검토를 위해 시뮬레이션 시행 - 정의된 지표의 국내적용 가능성을 검토하고 지표의 특징을 파악하여 실제 적용가능 한 지표를 개발함 - 중재 대상 기관을 선정하기 위한 기준치를 검토하고 시물레이션을 통해 적용가능성 을 파악함 4) 실무자 의견조사 및 전문가 자문 ○ (내부)심사위원 및 심사실 의견조사 - MRI, 추간판탈출증 심사 시에 발견되는 문제점과 주의할 사항들을 확인하고, 이를 통해 개발 가능한 지표에 대한 의견 조사 ○ (외부)학계 전문가 및 관련 학회 자문 - 진료비 관리의 방향성, 지표 설정의 타당성, 기관단위 심사 제도의 수용성 확보를 위해 검토된 내용을 바탕으로 학계 전문가 및 관련 학회에 자문을 실시함
제2장 기관단위 심사의 추진방향
1. 남용을 최소화하고 적정 의료제공을 위한 체계적 접근(틀)
○ OECD 최근 보고서에서 의료비 지출의 낭비적 요소에 대해 다음과 같이 논의함1) - OECD 회원국은 의료비 상당 부분을 효과가 없거나 낭비적인 서비스에 지출하고 있으며, 전체적으로 의료비의 1/5이 낭비와 관련된 비용으로 추정함 - 낭비적 의료비 지출의 유형을 세 가지로 구분하고, integrity violation 과 관련된 재정 손실이 평균 6%(3~8%)에 이른다고 보고함 ○ OECD의 낭비 유형 분류에 따르면(표 2와 그림 3), 현재 건강보험 진료비 심사는 거버넌스 관련 낭비에 초점이 맞춰져 있으며, 이는 임상적 의사결정보다 의도적 허 위·부당청구에 대해, 환자보다는 규제자 중심의 낭비관리 기전에 해당함 구분 예시 낭비적 임상 진료 (wasteful clinical care)① 예방가능한 위해 사건 ② 저가치(low-value) 의료 : 과다검사 등 ③ 항생제 과다처방 운영상의 낭비 (operational waste) ① 약제나 치료재료 쓰지 않고 버리는 것 ② 제네릭 의약품 대신 비싼 오리지널 의약품 사용 ③ 높은 약가 책정 ④ 고비용 투입요소 과다 이용 : 일차의료에서 막을 수 있는 합 병증으로 응급실 이용, 재입원 등 거버넌스 관련 낭비 ① 행정적 낭비 <표 2> 낭비적 의료비 지출의 유형
[그림 3] 세 가지 낭비의 유형에 따른 동인(Drivers)과 관계자(Actor) 자료: OECD. Tackling wasteful spending on health. Paris: OECD Publishing, 2017.
○ [그림 3]에 따르면 MRI와 같은 과다검사의 가능성이 있는 저가치 의료(low-value care)에 대한 낭비 관리는, 기존 심사의 대상을 낭비적 임상 진료(wasteful clinical care)로 확장하여 지출관리 효율화를 지향한다는 의미가 있음
- 낭비의 동인 측면에서 의도적 허위부당보다 임상적 의사결정을 중요시하고, 낭비의 관련자 측면에서 환자 중심으로 관리기전 전환이 필요함
○ Low-value care에 대한 OECD 회원국의 정책기전은 다음과 같음
- 행태 변화 : audit, 피드백, 가이드라인 개발과 적용, 캠페인을 통한 환자와 의사 의 의사소통 향상(choosing wisely) - 인센티브 : bundled payment, 성과 혹은 가치기반 지불제도, 저가치 서비스에 대 한 환자부담금 조정, 저가치 진료에 대한 제재 - 규제 : 체계적 HTA, 특정 시술에 대한 사전 승인 ○ 건 단위 심사는 과다검사·과다치료와 같은 저가치 의료(low-value care)에서 발 생하는 낭비적 의료비 지출을 관리하는 데 제한적임
- 대폭 증가하는 심사건을 처리하는 데 운영상 어려움이 발생하고, 이런 상황에서 건단 위 접근을 통해 적정 vs. 과잉을 판단하게 된다면 의료의 자율성을 지나치게 침범하 거나 과잉을 합리적으로 판단하기 어려워 불필요한 낭비를 간과하게 됨 ○ 기관단위 경향심사의 일차적인 목적은 기준비급여의 급여화에 따른 비용지출 관리 방안으로 불필요한 의료이용(low-value care)을 최소화하여 낭비를 효과적으로 줄 이기 위함. 이를 위해 기관단위로 의료이용을 모니터링하여 과잉진료를 심사하고 의료의 자율성과 심사의 거시적 효율성을 높임 ○ 관계자에 따른 기관단위 경향심사의 기대효과는 다음과 같음 관계자 기대효과 국민 본인부담 감소로 보편적 의료보장 확대 및 합리적 의료이용 정부 보장성 강화에 따른 합리적 재정 지출을 통해 지속가능성 심평원 지출관리의 관점을 비용효과성에서 의학적 적정성으로 전환하여 건강보험 재정 관리의 전문성과 자율성 향상 의료계 진료 현장의 자율성 강화 및 지출관리에 대한 책임 공유 <표 3> 관계자에 따른 기관단위 경향심사의 기대효과 ○ 기관단위 경향심사는 잠재적 과잉진료를 평가·중재하고, 불필요한 서비스 제공을 적정수준으로 유도하는 다른 기전과의 연계를 촉진시킴 ○ 남용을 최소화하고 적정한 의료서비스 제공을 위한 건강보험의 체계적 접근 틀(안) 은 다음과 같음 - 건강보험의 체계적 접근 방안은 ① 규제적 접근, ② 진료경향 변화유도, ③ 수가· 지불연계, ④ 현장중심 사후관리로 구분 할 수 있음
[그림 4] 불필요한 의료제공을 줄이기 위한 건강보험의 체계적 접근 틀(안)
2. 기관단위 경향심사 프로세스와 추진 방향(안)
○ 검토된 내용을 바탕으로 연구에서 정의하는 기관단위 경향심사의 추진방향(안)은 다음과 같음 목 적 대상선정 접근방식 중재방안 정책연계 임상진료의 낭비와 낭비적 운영 감소를 목적으로 함 개별 기준을 적용하여 심사·조정하는 방식이 아니라 전반적인 진료패턴을 모니터링하는 기준에 따라 심사 대상을 선정함 (기준 공개) 건 단위 개별 접근이 아닌 기관 단위 경향을 파악하여 잠정적 낭비를 확인함. 전문가 그룹 중심의 적응증 개발 및 적응증 심사를 통해 과잉진료 평가함 모니터링 결과 일반적 수준에서 벗어나는 경우는 의무기록 기반 전수 전문 심사를 기본으로 하고, 나머지 그룹은 표본심사를 통해 자료정확도 확인, 조정, 새로운 지표를 발굴함 불필요한 낭비를 줄이기 위한 다양한 정책기전 기준적용 결과 공개, P4P, 수 가연계, 현지조사 등)과 연계함○ 기관단위 경향심사 모니터링 기준은 내용과 형식에 따라 구분이 가능함. 진료량, 비 용, 진료패턴 등의 기준으로 경향을 분석함. 이를 위해 최소 분기(혹은 반기) 단위 로 누적된 자료를 이용함. 지표의 산출 방안은 분석단위에 따라 5가지 형식의 접근 이 가능함[그림 5] - OECD에서 제시한 내용을 바탕으로 기관단위 경향심사 모니터링 기준을 분류하면 임상적 과잉진료와 의도적 또는 비의도적인 낭비적 운영으로 구분하며, 세부적인 유형은 다음과 같이 정의할 수 있음 구분 기준 유형과 예시 임상적 과잉진료 ① 상대적 과잉 진료 : 고가도 지표, 이용도 지표 ② 효과적이지 않은 의료 : 적응증 중심 ③ 저가치(low-value) 의료 : 과다진료(치료, 검사, 처방) ④ 서비스의 중복 : 재촬영건수, 재촬영주기 낭비적 운영 (의도적, 비의도적) ① 자원 정보와 연계한 과다이용 ② 예방가능한 입원 ③ 예방가능한 장기 입원 및 내원일수 ④ (기관 이동에 따른) 중복 : 재촬영 <표 4> 기관단위 심사 모니터링 기준의 내용과 유형 - 기준들은 산출하는 단위에 따라 ① 항목단위 모니터링 결과, ② 진료건 단위, ③ 진료에피소드 단위, ④~⑤ 환자 단위로 5가지 형식의 접근이 가능함
○ 낭비의 분류에 따른 중재방안도 중요하지만, 관계자들의 행태변화를 이끌어 내기 위해서는 지표의 타당성과 수용성이 확보되어야 함 - 지표의 타당성과 수용성을 확보하기 위해서는 지표개발의 과정이 낭비의 분류에 따 라 달리 적용되어야 함 - 임상적 과잉진료의 경우 문제를 인식하는 과정에서부터 학회나 임상전문가들의 의 견이 우선되어야 하며 적응증이 개발되어 있는 경우는 낭비의 임상적 정의로 활용 할 수 있음 - 낭비적 운영의 경우 임상적인 의견보다는 사회적으로 이슈가 되는 사항이나 심사를 통해 발견된 문제들을 통해 문제를 정의하고, 관련 자료를 수집하고 탐색적 자료분 석 이후 지표의 타당성에 대한 이해관계자(학회, 시민단체 등)들의 의견을 수렴하 는 과정을 거쳐야 함 - 문제를 구조화함으로서 문제와 직·간접적으로 관계가 있는 관계자(actor)와 인과 관계에 대한 확인과 지표에 대한 세부적인 정의 및 목표 설정이 필요함 - 관계자나 확인된 문제의 성격에 따라 중재방안은 다르게 적용 되어야 함 [그림 6] 낭비의 구분에 따른 지표개발(안)
○ 기관단위 경향심사의 핵심 기전과 체계는 ① 기관단위 경향심사 모니터링 기준 개 발, ② 의료이용 모니터링, ③ 임상적 과잉진료에 대한 의무기록 기반 전문심사와 전문가 중심 audit, ④ 낭비적 운영에 대한 규제적 방문심사로 구성함 ① 기관단위 심사 모니터링 기준 개발 · 임상적 과잉진료: 이해관계자의 참여를 통한 임상진료지침·적응증 등에 기반한 기준과 남용(abuse)의 기준치에 대한 이해관계자와의 합의를 통한 기준 개발 · 낭비적 운영: 자원 정보와 연계하거나 극단적 남용, 운영상 줄일 수 있는 낭비에 대한 기준 개발 ② 의료이용 모니터링 · 산출단위(항목, 진료건, 진료에피소드, 환자)와 시점에 따른 지표 산출 및 모니터링 · 분포와 통계적 방법에 의해 유의하게 차이나는 기관 정의 ③ 임상적 과잉진료에 대한 의무기록 기반 전문심사와 전문가 중심 audit · 과잉진료에 해당하는 기관에 대한 전수 의무기록 기반 전문심사 및 전문가 중심 audit 수행 ④ 낭비적 운영에 대한 규제적 방문심사 · 남용(abuse)이 의심되는 기관에 대한 규제적 방문심사(현지조사 등) ○ 임상적 과잉진료에 대한 심사를 통해 의료의 자율성을 보장하고 기준공개와 전문가 중심 audit을 통해 의료의 질을 보장함. 낭비적 운영에 대한 규제적 방문심사의 법적 근거가 검토되어야 하며, 경찰효과 강화를 통한 진료비 관리가 가능함
제3장 MRI(자기공명영상진단) 진료비 관리방안
1. 건강보험 청구자료 기반 MRI 의료이용 및 장비 현황
○ 2016년 기준 MRI 검사 진료비 현황 - 건강보험과 의료급여를 포함한 청구자료 상의 MRI 연간 진료비는 조영제 포함 연 3,891억원이며, 외래 비중이 입원보다 높음(54.3%). 의료기관 종별로 구분해 보면 상급종합병원은 외래진료비 비중이 60%에 가깝고 종합병원과 병원은 외래보다 입 원 비중이 더 높음 - 이러한 단순한 현황자료는, 종합병원과 병원에서 발생하는 MRI 검사를 외래진료중 심으로 유도할 수 있는 가능성을 보여줌 구분 소계 (%) 상급종합병원 종합병원 병원 의원 치과병·의원 전체 389,109 (100.0) 201,374 (51.8) 142,958 (36.7) 31,654 (8.1) 12,914 (3.3) 208 (0.1) 입원 177,657 (45.7) 81,832 (40.6) 77,142 (54.0) 18,352 (58.0) 295 (2.3) 36 (17.3) 외래 211,452 (54.3) 119,543 (59.4) 65,816 (46.0) 13,302 (42.0) 12,619 (97.7) 172 (82.7) <표 5> MRI 요양급여 비용(2016) (단위: 백만원) 자료: 2016년 진료비통계지표. 건강보험심사평가원 ○ 2016년 진료일자 기준 연간 MRI 검사가 포함된 청구명세서 총 1,040,723건 중 의- MRI 촬영횟수는 명세서 진료내역의 (1일 실시횟수) × (총 투여일수)로 산출되는 총 사용량(실시횟수)을 MRI 촬영 횟수로 정의함 - 입원(43.2%)에 비해 외래(56.8%)에서 MRI를 촬영하는 비율이 높음 - MRI 검사 횟수는 약 백만 회, 총 비용은 2,957억 원임(외부판독료, 조영제 비용, 의료급여와 신포괄수가 청구금액 제외) 구분 청구건수(%) (천건) 환자수(%) (천명) 입내원 일수 (천일) 총 검사횟수 (천회) 진료비 (백만원) 환자당 MRI 진료비(원) 환자당 검사횟 수(회) 전체 906 763 5,111 1,163 267,476 350,614 1.5 입원 392 (43.2) 352 (46.2) 4,597 542 119,797 340,019 1.5 외래 514 (56.8) 451 (59.1) 514 621 147,679 327,428 1.4 주. 총 검사횟수 = 진료내역단위 총실시횟수의 합, 환자수 763천명은 중복을 제거한 값임. <표 6> MRI 진료비 청구자료 분석 결과 (2016) ○ 진료과목별 MRI 의료이용분석 결과, 신경과, 신경외과, 내과, 정형외과, 외과 순으 로 촬영 빈도가 높음 - 신경과(27.5%) > 신경외과(20.9%) > 내과(17.4%) > 정형외과(10.4%) > 외과(7.9%) 구분 청구건수(%) (천건) 환자수 (%) (천명) 입내 원일 수 (천일) 총 검사 횟수 (천회) MRI 진료비 (백만원) 환자당 MRI 진료비 (원) 환자당 MRI 검사횟 수(회) 내과 157 (17.4) 127 (16.6) 1,157 189 47,308 373,758 1.5 신경과 249 (27.5) 236 (30.9) 1,017 385 84,074 356,393 1.6 외과 70 (7.7) 60 (7.9) 253 75 20,880 345,481 1.2 정형외과 94 (10.4) 89 (11.6) 767 100 22,070 249,078 1.1 신경외과 189 (20.9) 165 (21.6) 1,282 238 51,303 311,302 1.4 기타 146 (16.1) 130 (11.4) 636 177 41,840 321,135 1.4 계 905 (100) 763 5,111 1,163 267,476 350,614 1.5 <표 7> 의료기관 진료과목별 MRI 이용현황(2016)
○ 촬영 부위별 분석 결과, 기본검사2)가 89.5%로 대부분을 차지하고 있음 - 뇌(52.5%), 두경부(92.0%), 흉부(95.4%), 복부(88.5%). 전신(92.3%) 촬영의 경우 조영제 주입 전후 촬영 판독의 비율이 높음 - 부위별로는 뇌(31.0%), 혈관(25.7%), 척추(13.1%) 순으로 촬영빈도가 높고, 이 세 부위촬영이 약 70%에 해당함 - 척추(76.9%), 근골격계(80.9%), 혈관(60.3%) 촬영의 경우 일반촬영 비율이 높음 - 전체의 10.5%를 차지하고 있는 특수검사3)의 경우 확산(92.7%) 촬영이 대부분임 구분 촬영횟수(회) 비율(%) 전체 1,162,980 (100.0) 기본검사 1,040,917 (89.5) 뇌 323,643 (27.8) 두경부 17,706 (1.5) 척추 167,739 (14.4) 근골격계 75,735 (6.5) 흉부 44,973 (3.9) 복부 123,640 (10.6) 혈관 286,279 (24.6) 전신 1,202 (0.1) 특수검사 122,063 (10.5) <표 8> 촬영부위별 MRI 이용현황(2016) ○ 의료기관 종별 MRI 장비 보유현황을 테슬라(tesla)4)별로 분류하여 살펴봄 - 기관수 대비 장비 개수는 상급종합병원이 3.8대로 가장 많았음 - 상급종합병원은 3.0 테슬라 이상(72.2%)의 장비를 가장 많이 보유하였으며, 0.5 미만의 장비는 보유하고 있지 않음
- 종합병원(67.5%)과 병원(81.9%), 의원(79.7%)은 1.5이상~3.0미만 테슬라의 장비 를 가장 많이 보유하고 있음 - 1.5 테슬라 미만의 MRI는 전체의 약 10%인 151대이며, 이들의 대부분은 병원과 의원에서 보유하고 있음 구분 장비대수 장비보유 기관수 기관당 장비수 (최대) 테슬라(tesla) 0.5미만 0.5이상~ 1.5미만 1.5이상~ 3.0미만 3.0이상 전체 1,485(100) 1,116(100) 1.3 129(8.7) 22(1.5) 1,066(71.8) 268(18.0) 상급종합 162(10.9) 43(3.9) 3.8(13) 0(0.0) 1(0.6) 44(27.2) 117(72.2) 종합병원 409(27.5) 293(26.3) 1.4(4) 9(2.2) 3(0.7) 276(67.5) 121(29.6) 병원 656(44.2) 559(50.1) 1.2(4) 90(13.7) 9(1.4) 537(81.9) 20(3.0) 요양병원 1(0.1) 1(0.09) 1 0(0.0) 0(0.0) 1(100.0) 0(0.0) 의원 237(16.0) 201(18.0) 1.2 29(12.2) 9(3.8) 189(79.7) 10(4.2) 한방병원 20(1.3) 19(1.7) 1.1 1(5.0) 0(0.0) 19(95.0) 0(0.0) <표 9> 의료기관 종별 테슬라(tesla)별 MRI 장비 보유 현황 (2017.9.22. 기준) [그림 8] 상급종합병원의 기관별 MRI 장비 보유 현황
2. MRI 관련 문헌 검토
가. MRI 의료이용
○ OECD 자료를 기준으로 우리나라의 장비는 인구 100만명당 26.3대로 다섯 번째로 많고, 검사 건수(급여만 포함됨)는 인구 1,000명당 31.2건으로 평균 64.8건의 약 반에 해당함
자료) OECD. Health at a glance 2017
○ 한국, 대만, 일본의 MRI 촬영 건수는, 인구수가 다르고(대만은 한국의 1/2, 일본은 2.5배 수준) 자료의 기준연도가 달라 직접 비교하기는 어려움. 또한 위의 OECD 자 료와 일본의 인구수를 고려하여 추정해보면 일본의 MRI 장비는 약 6,500대, 연간 촬영건수는 약 1,400만 건에 이름
수가구조 (예시) 관리기전 일 본 ·2년마다 수가개정 ·MRI 수가는 장비의 해상도 (자장세기, 단위: Tesla)에 따라 수가를 차등 적용함 - 3.0T이상, 1.5T 이상, 3.0T 1,620占× ￥10×10.14원 =164,248원 ·정기적인 수가개정 작업을 통해 의 료기술의 변화를 즉각적으로 수가 에 반영함 <표 11> 각국의 MRI 수가구조와 관리기전 한 국 대 만5) 일 본6) · 1,303,545 건 (2016 청구자료 초기분석, 의료급여와 신포괄청구 포함) · 439,994 건(2004~05) · MRI 동일입원기간내 중복촬영률 0.04% (2001) · CT or MRI 90일내 중복촬영률 21.5% (2004~05) · 1,056,284 건(2008) · 1,123,961 건(2011) 주. 대만은 CT 혹은 MRI의 90일내 반복 촬영을 제한함 <표 10> 한국, 대만, 일본의 MRI 촬영 건수
나. MRI 수가 및 관리기전
○ MRI 수가구조 비교를 통해 우리나라 MRI 촬영에 대한 보상방식과 수준을 확인하 고, 관리기전 검토를 통해 MRI 이용 관리 방안을 모색함 - 대부분의 나라에서 촬영부위, 조영제 사용에 대해 추가적인 수가를 적용하는 것으 로 나타났으며, 일본과 호주의 경우 장비의 성능(테슬라, 사용기간)에 따라 차등수 가를 적용하고 있음 - 보상수준은 일본이 약 16만원, 호주, 미국, 대만 순으로 높게 나타남(우리나라 1회 평균 촬영비용은 약 30만원) - 각각의 나라들은 수가개정(일본), 수가차등제(호주), 사전승인(미국), 별도청구(대 만)를 통해 MRI 이용과 질을 관리하고 있음5) Chen RC, Chu D, Lin HC, Chen T, Hung ST, Kuo NW. Association of hospital characteristics and diagnosis with the repeat use of CT and MRI: a nationwide population-based study in an Asian country. Health Care Policy and Quality 2012;198:858-865.
6) Matsumoto M, Koike S, Kashima S, Awai K. Geographic distribution of CT, MRI and PET devices in Japan: a longitudinal analysis based on national census data. PLOS ONE May 6, 2015
수가구조 (예시) 관리기전 미만, 그 외의 경우로 구분 ·조영제사용과 심장 MRI 촬 영에 대해 가산 호 주 ·메디케어급여목록 (Medicare Benefits Schedule, MBS)에 따라 수가 적용 ·MRI의 경우 촬영부위와 장 비 사용기간에 따라 수가를 차등 적용함 AUD$358.40× 902.15원 =323,331원 ·장비 사용기간에 따라 수가를 차등 적용함 - MRI 유효수명은 10년, 최대 연장수 명은 15년으로 지정 - 유효수명 이상의 장비로 촬영할 경우, 본래 책정된 수가(item K, 100%)에서 감액된 별도의 수가 (item NK, 50%)를 적용함 미 국 ·메디케어(Medicare)중 진 단상의 검사비가 포함되는 Part B는 메디케어진료수 가표(Medicare Physician Fee Schedule, MPFS)를 적용함 ·MRI 수가는 동일한 수가코 드에 대하여 구성요소(전문 /기술/global) 별 차등 적 용 $356.01× 1,136.50원 =404,605원 ·고가 영상촬영 서비스의 사전승인제 도입으로 촬영횟수 및 질 관리 - Medicare Improvements for
Patients and Providers Act of 2008에서 의사가 진료시 고가 영상 촬영을 시행하기 이전에 DHHS (Department of Health and Human Services)가 지정한 기관에서 승인을 받아야 함을 규정함
대 만
·전민건강보험 의료복무급 부항목(NHI fee schedule) 에 따라 수가 적용. - 조영제사용과 특수조영 검사 시행에 대해 가산 11,500占× 37.5원 =431,250원
·Instant report policy(MRI 검사 24 시간 내 보고)를 통해 불필요한 중 복 촬영 관리 - 비용 신청 시 사전보고가 완료 되었다는 문서를 첨부해야 함. 주 1. 고성능(3T) 및 고품질의 영상장비로 spine의 한 부위를 촬영했을 경우를 산정하여 수가를 비교하였으나 정확히 일치하지 않을 가능성이 있음. 호주는 코드 63151 및 63154, 미국은 72149, 대만은 33085B를 비교함
자료: 일본: しろぼんねと from URL: http://www.shirobon.ne 호주: DoH. Medicare Benefits Schedule Book. 2017
미국: DHHS. How to Use the Searchable Medicare Physician Fee Schedule. 2016 대만: 위생복리부중앙건강보험서. 전민의료복무급부항목. 2017
다. 국내 MRI 급여기준 및 심사현황
○ MRI의 일차적인 적응증을 확인하기 위해 건강보험요양급여 기준을 검토함. MRI 검사의 건강보험 요양급여 산정기준은 크게 급여를 지급하는 질환을 정의한 것과 진단 및 추적검사 시 급여로 보장하는 촬영 횟수가 정해져 있음 - 질환은 크게 암, 종양 등 9가지로 정해져 있고, 산정 횟수는 진단시 1회 및 추적검 사 시 1개월에 1회 또는 3개월에 1회로 급여 산정이 되어 있음 - 산정 횟수의 경우 진단 시와 추적검사 시 필요성이 인정되는 경우 별도 인정하는 기준이 있음 구분 급여대상 질환 산정횟수 MRI 가. 암 나. 뇌양성 종양 및 뇌혈관질환 다. 뇌전증, 뇌염증성 질환 및 치매 등 라. 척수손상 및 척수질환 마. 척추질환 (1) 염증성 척추병증 (2) 척추골절 (3) 강직성 척추염 바. 관절질환 사. 심장질환 아. 크론병 자. 신생아 가. 진단 시 1회 인정, 진료 상 추가촬영 필요성 있는 경우 별도 인정 나. 추적검사 : 수술환자는 1개월 경과 후 1회, 방사선치료 환자는 3개월 경 과 후 1회, 항암치료 환자 등은 횟수 와 주기를 정하여 원칙으로 함. 이외 에도 환자상태 변화 또는 새로운 병 변 발생 등 진료 상 추가촬영의 필요 성이 있는 경우 인정함. <표 12> MRI 급여 기준 ○ MRI 검사와 관련된 심사는 ①정형화 가능한 심사기준을 전산으로 실행하는 심사기 준 전산심사7)와 ②명세서 또는 진료내역 단위에서 특정 조건에 한하여 심사직원이 심사하는 전문심사8)로 구분 할 수 있음 7) 심사기준 전산심사: 조영제 주입유무, 촬영판독가산, 동시부위 수가에 대해 청구되는 모든 명세서를 대상으로 함. 8) 전문심사는 다음과 같은 경우에 시행함. 가) 중복검사의 필요성 확인: 특수검사, 기본검사, 동시시행 나) 내과에서의 고비용 검사: 3차원자기공명영상, 특수검사 다) 병원이하 의료기관에서의 검사 필요성 확인 라) 특정 부위 검사의 이용량 증가(뇌, 척추부위) 마) 고액 진료비 명세서- 현재 MRI는 약 40% 촬영건이 전문심사 대상으로 관리되고 있으며 심사프로세스는 다음과 같음
○ MRI 촬영의 진료 상 필요성을 질환별로 세분화해서 고찰하기 위해 국내 임상진료 지침을 살펴봄9) - 45개 학회에서 115개의 임상진료지침을 개발하여 27개의 임상진료지침을 정보센 터에 공개하고 있음. 27개의 질환 중, MRI 검진을 실시하는 6개의 질환에 대해 CT, MRI 등 영상진단검사의 적응증을 살펴봄 ○ 질환별로 각 질환의 특성에 따라 영상진단검사의 적응증이 다르며 권고사항이 다름 - 위암과 급성췌장염 질환의 경우, MRI는 진단으로의 효능성은 인정되지만 CT보다 효과적이지 않아 사용권고 등급이 낮음 - 대장암의 경우, 국소병기 결정의 정확도를 높이기 위해 CT검사와 함께 MRI검사 시행을 권고하고 있음 - 폐암과 유방암의 경우, MRI는 효율적이지 않기 때문에 전이 및 불확실한 진료에 한해서 MRI를 권고하고 있고 그 외에는 CT 검사를 권고하고 있음 ○ 임상진료지침을 확인한 6개 질환의 경우, 크론병을 제외하고 CT의 경우 진단의 목 적으로 주로 권고하고 있으며, MRI 검사의 경우 진단이 불확실한 경우 또는 암 질 환의 전이(뇌 또는 간)를 확인하는 용도로 주로 권고되고 있음
질환 임상지침 위암 • (MRI) 호흡이나 장운동으로 인하여 제한적으로 이용 • (MRI) 원위부 전이 유무를 알아내어 위암 환자의 수술 전 병기 결정에 유효 • (MRI) 위암의 간전이를 진단하는데 일부 환자에서 도움이 됨 • (MRI) CT 검사보다 권고등급 낮음 폐암 • (MRI) 다른 검사의 문제점을 해결하기 위해 촬영
• (MRI) 대조 해상능(contrast resolution)이 우월하고 조영제를 사용하지 않고 혈관구조 영상 획득 가능
• (MRI) 공간 해상능(spatial resloution)이 불량하고 석회화는 직접 보이지 않음 • (MRI) 혈관 박동과 환자의 움직임 뿐 아니라 심장과 호흡 운동에 의한 동작에 의한 인공음여(modefied artifacts) 때문에 질이 좋지 않음 • (MRI) 뇌전이를 발견하는데는 CT검사 보다 MRI 검사를 권고(Ⅱ기 이상일 경우) • (CT) 추적 관찰일 경우, CT검사를 권고 대장암 • (CT/MRI) 직장암의 경우, 국소병기 결정의 정확도를 높이기 위해 CT검사와 함께 MRI검사 시행을 권고 • (CT) 전의가 의심되는 경우, 근치적 치료 결정을 위해 PET-CT를 권고 • (CT) 폐 전이를 확인을 위해서는 CT검사를 권고 • (MRI) 간에 국한된 전이가 의심되거나 간 절제술을 시행할 경우 권고 유방암 • (MRI) 다발성 병소를 발견하거나 병소의 번위를 정확하게 평가하기 위해 권고 (유방보존술 시행전에 추가로 시행) • (MRI) 유방촬영술과 초음파검사 소견이 불확실할때 권고 • (초음파/CT) 병기결정 목적으로 뼈스캔, 초음파, CT검사 F-FDG PET 검사를 권고 급성췌장염 • (MRI) 진단과 중증도를 평가하기 좋은 검사 • (MRI) 특히 담석성 췌장염이나 출혈성 췌장 괴사진단에 효과적 • (MRI) CT 검사보다 권고등급 낮음 크론병 • (내시경) 소장조영술이 일차적인 진단방법 • (CT) 일차적으로 권고하지 않음. 점막 양상을 직접적으로 관찰할 수 없음 • (MRI) 활동성 염증과 섬유화에 의한 협착을 감별할 수 있음. 소장조영술과 유사한 성적으로 보임 자료: 대한의학회. 위암표준진료 권고안. 대한의학회. 2012. 대한폐암학회. 폐암 진료지침. 대한폐암학회. 2010. 한국유방암학회 . 제3차 유방암 진료권고안. 한국유방암학회. 2008. 예병덕 등. 크론병 진단 가이드라인. 대한소화기학회지, 2009;53(3):161-176. <표 13> 질환별 영상진단검사의 임상진료지침
3. MRI 급여확대에 따른 촬영건수 추정(안)
○ 기준비급여 급여화에 따른 관리방안은 실제 관리하게 될 규모를 예상할 필요가 있음 - 급여화에 따라 증가하게 될 심사업무량에 대한 예측과 관리가 필요한 진료비의 범 위, 그리고 현재 비급여로 이용되는 부분과 급여화로 인해 증가한 부분에 대한 추 정을 위해 현재의 비급여 현황을 추정하여 전체 규모를 예상함 ○ 활용 가능한 자료의 범위 내에서 비급여 현황 추정(안)을 검토함 ○ 기관별 MRI 장비 현황 바탕으로 연간 촬영 가능 횟수를 산출하고, 연간 청구된 MRI 횟수에 급여 : 비급여 비율을 4:610) 또는 5:511)로 적용함 구분 현황 연간 MRI 촬영건수 추정 종별구분 장비 보유 기관수 장비수 ‘16년 촬영수(급여) 4:6 적용 5:5 적용 상급종합 O 43 162 519,284 1,188,134 1,025,391 종합 병원 O 285 401 459,794 1,134,399 918,114 X 11 - 3,056 7,639 6,111 병원 O 507 599 118,136 284,609 231,430 X 189 - 9,017 22,542 18,033 요양 병원 O 1 1 476 1,189 951 X 663 - 3,984 9,960 7,968 의원 O 169 197 47,086 116,683 94,172 X 65 - 1,742 4,356 3,485 한방 병원 O 17 18 301 751 601 X 9 - 106 265 212 2016년 MRI 미청구 94 107 전체 2,053 1,485 1,162,981 2,770,525 2,306,469 주 1. 장비보유 여부 : 2017.9.22. 기준 주 2. 촬영가능횟수 : 일당 촬영가능 횟수(종병이상 24회, 이하 8회)에 365일을 곱하여 산출함 <표 14> MRI 장비보유 현황과 청구된 급여 촬영수(2016년)를 활용한 연간 MRI 촬영 횟수 10) 길종원, 최성욱. 자기공명영상의 건강보험 적용 전·후 이용량 동향 및 요인 분석. 한국산학기술학회논문지 2016;17(8):477-484. 11) 일부 상급종합병원 실무담당자와 협의를 통해 도출한 수치임○ 진료비 실태조사 자료의 MRI 비급여 현황 결과는 다음과 같음 구 분 비급여 현황 (%) 전체 비급여 본인부담률 전체 16.5 / 입원 18.1 / 외래 23.6 (병원급 이상) 비급여 진료 중 MRI 구성비 전체 9.6 / 입원 7.2 / 외래 15.1 4대 중증질환 비급여 진료 중 MRI 구성비 전체 1.3 / 암 0.7 / 뇌혈관 3.8 심장 1.1 / 희귀난치성 3.9 자료: 이옥희 외(2016) 2015년도 건강보험환자 진료비 실태조사. 국민건강보험공단 <표 15> MRI 비급여 현황(2015) ○ 2016년 우리원 진료비 확인 요청건수는 21,283건, 금액은 총 47,560,370 천원임. 이중 MRI 관련 건수는 38%, 비용은 7%에 해당함 구분 계 의료기관 종별 촬영 부위별 상급 종합 종합 병원 병원 의원 기타 뇌 혈관 척추 기타 MRI가 포함된 총 건수 8,250 1,822 2,350 3,782 208 88 1,304 725 3,676 2,545 진료비 확인 MRI 총 횟수 8,732 1,928 2,385 4,109 215 95 1,268 684 3,949 2,831 MRI 비급여 본 인부담금 총액 (백만원) 3,387 753 969 1,560 65 40 522 246 1,506 1,114 1회당 평균 MRI 비급여 진 료비(천원) 388 390 406 380 304 422 412 359 381 393 <표 16> MRI 관련 진료비 확인 요청 현황(2016) ○ 장비 현황, 진료비 실태조사, 진료비 확인 요청 자료를 통해, 비급여를 급여화했을 때 의료기관 종별로는 종합병원과 병원, 질환(부위)별로는 척추질환의 MRI 검사건 수가 급여권으로 대폭 포함될 것이 예상됨
4. MRI 기관단위 경향심사 적용 방안(안)
가. 기관단위 경향심사를 위한 의료이용 모니터링 기준(안)
○ 기관단위 심사 기준 개발은 앞서 제시한 모니터링 기준의 내용과 유형, 형식 등을 반영하여 후보 기준을 설정함. 기준 설정 방법은 기존의 문헌과 현황분석 자료를 바탕으로 함 - 기준의 영역은 ⅰ) 기관의 전반적인 과다이용 모니터링 기준, ⅱ) 환자/질환 단위 로 과다이용이나 적응증 관련 기준, ⅲ) 운영상의 낭비와 관련된 기준으로 구분하 여 제시함 ○ 1차 선정한 12개의 후보지표에 대해 자료분석과 실무자의견 수렴, 정책 및 임상 전 문가 의견수렴을 거쳐 경향심사 기준(안)의 1차 선정 및 적용방안을 모색함 - 영역별로 제안된 후보 지표를 활용 목적에 따라 다시 두가지 유형으로 구분함. 즉, 의무기록 기반 전문심사 의료기관을 선정하는 기준과 불필요한 의료이용 발생 원 인을 파악하는 기준으로 구분함 ○ 영역별 모니터링 후보 기준과 1차 선정된 기준(안)은 다음과 같음영역 단위 모니터링 기준
임상적 과잉진료
기관 ① (상대적 과잉) 기관별 MRI 고가도 지표 (Costliness Index) ② (상대적 과잉) 기관별 MRI 이용도 지표 (Utilization Index)
환자/질환
③ (과다검사) 특수&기본검사 동시 시행 비율 ④ (과다검사) 다부위 촬영 비율
⑤ (적응증) 척추부위 CT, MRI 중복 검사 비율 ⑥ (적응증) 위암·급성췌장염 환자의 MRI 촬영 비율
⑦ (적응증) 요통(Low back pain) 환자에서의 MRI 촬영 비율 ⑧ (중복) 질환별 평균 F/U 주기(반복적 재촬영) 낭비적 운영 기관 ⑨ (중복) 기관이동에 따른 재촬영 비율 ⑩ (예방가능 입원) MRI 검사 단순 입원 비율 ⑪ (자원연계) MRI 장비 대비 촬영횟수 초과비율 환자/질환 ⑫ (과다검사) 질환별 열외군 환자 진료비율 선정 결과 지표 판단 근거 기관 선정 지표
① (상대적 과잉) 기관별 MRI 고가도 지표 (Costliness Index) ② (상대적 과잉) 기관별 MRI 이용도 지표 (Utilization Index) ⑤ (적응증) 척추부위 CT, MRI 중복 검사 비율 ⑨ (중복) 기관이동에 따른 재촬영 비율 - 기관 전체의 과다 이용 현황 파악 원인 파악 기준 ⑥ (적응증) 위암·급성췌장염 환자의 MRI 촬영 비율
⑦ (적응증) 요통(Low back pain) 환자에서의 MRI 촬영 비율 ⑧ (중복) 질환별 평균 F/U 주기(반복적 재촬영) ⑩ (예방가능 입원) MRI 검사 단순 입원 비율 ⑫ (과다검사) 질환별 열외군 환자 진료비율 - 자료 누적 및 경 향 파악 후 재검 토 필요 - 임상진료지침 확 정 후 반영 제외 ③ (과다검사) 특수&기본검사 동시 시행 비율 ④ (과다검사) 다부위 촬영 비율 ⑪ (자원연계) MRI 장비 대비 촬영횟수 초과비율 - 임상적 다양성을 지표에 반영하기 어려움 <표 17> MRI 기관단위 경향심사 모니터링 후보 기준과 1차 선정 결과
